■
— I
I
J
I
I
I
I
I
J
I
I
!
I
I
I
I
I
I
2 4
6 8 1 0 1 2 1 4 16 сутки
Рис. 3-7. Неправильная лихорадка. Рис. 3-8. Извращённая лихорадка.
Объяснение в тексте.
Объяснение в тексте.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОМЕТРИЯ
Антропометрическая оценка включает измерение роста и массы тела, а также некоторых других показателей. Для измерения роста применяют ростомер. Для измерения массы тела используют напольные весы. Измерение роста важно для диагностики гигантизма (наследуемого, обусловленного повышенной продукцией соматотропина) и карликовости (также наследуемой или приоб
ретённой), а также определения его соотношения с массой тела.
При повторных измерениях роста на протяжении нескольких лет возможно его уменьшение, иногда существенное, в связи с имеющимся заболеванием, например деформацией позвоночника вследствие анкилозируюшего спондилоартрита (болезни Бехтерева).
В клинической практике очень важно регулярное измерение массы тела. Её повышение (часто очень быстрое) отмечают при накоплении жидкости в подкожной клетчатке, брюшной и плевральной полостях организма в связи с развитием отёчного синдрома в результате заболеваний сердца, почек, печени. Масса тела также увеличивается при избыточном питании, нарушении обмена веществ, расстройствах деятельности эндокринной системы ожирение, микседема. У больных с сердечной недостаточностью, а также заболеваниями почек необходимо ежедневное взвешивание (сведением дневника) для определения эффективности проводимого лечения, в частности необходимости уменьшения либо увеличения дозы мочегонных средств. Наиболее частые причины снижения массы тела перечислены в главе 4, раздел Недостаточное развитие жировой клетчатки 110 • Глаеа З Индекс массы тела, клиническое значение избыточной массы тела (ожирения) В настоящее время является обязательным стандартизованное определение массы тела, которое проводят с помошью вычисления индекса массы тела (ИМ Т, или индекс Кетле). Этот показатель особенно удобен при эпидемиологических (популяционных) исследованиях, а также при массовых профилактических осмотрах для выявления лии с повышенной массой тела как одного из возможных факторов риска, например, сердечно-сосудистых заболеваний, а также с целью дальнейшей её коррекции. ИМ Т — отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м. При нормальной массе тела ИМ Т составляет 20—25 кг/м 2, при начальной форме ожирения — 25—30. Если индекс превышает 30 кг/м 2, состояние соответствует ожирению, при котором необходимо проведение ряда корригирующих мероприятий (строгое ограничение энергетической ценности пиши до 1200-1600 ккал/сут, 1 -2 разгрузочных дня в неделю и т.п.). Избыточная масса тела — существенный фактор риска серьёз ных заболеваний, прежде всего атеросклероза (с развитием ИБС, ишемического инсульта и поражения нижних конечностей, артериальной гипертензии и развития сердечной недостаточности. Значительное ожирение, нередко проявляющееся постоянной выраженной сонливостью, может быть причиной значительной лёгочной альвеолярной) гиповентиляции, проявляющейся эпизодами задержки дыхания в ночное время (апноэ вовремя сна, которые могут обусловить аритмии и даже внезапную сердечную смерть. Замечательное явление, находящееся в связи с чрезмерной тучностью, состоит вне преодолимой сонливости — вроде той, что имелась у жирного мальчика из Записок Пиквикского клуба, — так писал У. Остер в своём Руководстве по внутренней медицине (русский перевод 1928 г, предложив термин «пиквикский синдром см. главу 5, раздел Пик- викский синдром и синдром ночного апноэ»). Распределение жировой клетчатки Помимо оценки количества избыточной массы тела имеет значение и характер распределения жировой клетчатки. Выявление абдоминального ожирения, основанное на результатах измерения окружности талии (> 94 см у мужчин и > 80 см у женщин, представляет особую актуальность — именно эта форма наиболее прогностичес ки неблагоприятна, поскольку ассоциирована с наибольшей частотой сердечно-сосудистых осложнений и злокачественных опухолей. Ранее применявшейся для распознания абдоминального ожирения Общий осмотр соотношение величин окружностей талии и бедра в настоящее время не используют. Следует подчеркнуть, что абдоминальное ожирение следует выявлять и при нормальном индексе массы тела. Высокий риск неблагоприятных исходов у больных абдоминальным ожирением определяется тем обстоятельством, что бурые адипоци- ты, преобладающие в пуле жировой ткани у этой категории пациентов, продуцируют ряд медиаторов (лептин, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), непосредственно участвующих в патологическом ремоделировании тканей-миш еней (сосудистой стенки, миокарда, почек) и усугубляющих обменные нарушения — инсулино- резистентность, дислипопротеидемии, гиперурикемию. Существуют убедительные аргументы в пользу того, что именно при абдоминальной форме ожирения необходимо рано начинать лекарственное лечение, не ограничиваясь только немедикаментозными методами снижения повышенной массы тела (низкокалорийная диета, интенсификация физических нагрузок). Выявлению избыточной массы тела и висцерального типа ожирения придают очень большое значение в последнее время, когда стало возможным сопоставление этих показателей с другими признаками обменных нарушений (липидного, пуринового, углеводного обмена, нередко сочетающихся и определяющих большую частоту серьёзных заболеваний, имеющих популяционное значение (ИБС, атеросклероз, сахарный диабет II типа, подагра, что нашло подтверждение в результатах Фремингемского исследования (см. Введение, раздел Факторы риска»). Патологические последствия ожирения И не улино резистентность — сахарный диабет
II типа (особенно при абдоминальном ожирении)
• Расстройства репродуктивной функции
• Расстройства дыхания (синдром ночного апноэ, гипервентиляция, лёгочная гипертензия)
• Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии
• Желчнокаменная болезнь
• Остеоартроз
• Стеатоз печени
• Злокачественные опухоли (толстая кишка, молочная железа, тело матки, предстательная железа Тромбозы и тромбоэмболии
ОГЛАВЛЕНИЕ
Жалобы........................................ Осмотри пальпация кож и.........114
Цвет кожных покровов. Бледная и гиперемированная кожа. 114
Цианоз........................................115
Центральный цианоз. Периферический цианоз. Другие изменения цвета кожи 17 Ограниченные изменения цвета кожи..............................118
Терминология.......................... Наиболее частые локальные изменения кожи...................119
Изменения кожи при гиперчувствительности к лекарственным средствам ... 124 Оценка волосяного покрова. Осмотр ногтей. Пальпация кожи.......................127
Повышенная влажность кож и.........................................127
Сухость кожи. Оценка упругости (тургора)
кож и.........................................128
Оценка температуры кожи. 129 Исследование пота...................129
Подкожная жировая клетчатка. 130 Степень развития подкожной жировой клетчатки. Избыточное развитие жировой клетчатки. Недостаточное развитие жировой клетчатки. От. Механизмы и причины развития отёков........................132
Проявления отёков................... Пальпация лимфатических узлов................................................137
Обследование отдельных частей тел а.....................................140
Общий осмотр головы................140
Осмотр глаз. Осмотр губи полости рта...........142
Осмотр ушных раковин..............142
Осмотр носа...................................142
Осмотр и пальпация шеи Обследование молочных желёз...........................................143
Обследование конечностей. Обследование суставов и костно-мышечной системы. 144 Признаки злоупотребления алкоголем. 144
Глава ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Ж АЛОБЫ Состояние кожных покровов нередко является причиной возникновения жалоб, заставляющих больных обратиться к врачу. К этим жалобам относят различные высыпания, изменения цвета кожи (см. ниже, раздел Цвет кожных покровов) и зуд (Появление зуда возможно при сухости кожи, поэтому указанную причину зуда необходимо исключить в первую очередь. Обычно одновременно с зудом при осмотре кожи обнаруживают ряде изменений, прежде всего следы расчёсов. Зуд может быть также проявлением различных заболеваний внутренних органов, например болезней печении жёлчных путей, лимфогранулематоза. Появление зуда может быть первым признаком непереносимости J1C, пищевых продуктов, других аллергических состояний (крапивница). Зуд наиболее часто возникает при следующих заболеваниях внутренних органов Обструкция (закупорка) жёлчных путей, когда зуд является следствием желтухи с гипербилирубинемией, что весьма характерно для синдрома холестаза различного происхождения особенно при первичном билиарном циррозе печени, лекарственном её поражении. Зуд возможен также у беременных при развитии так называемого холестаза беременности (зуда бе ременности). • При ХПН зуд — один из симптомов терминальной её стадии уремической интоксикации). • Сахарный диабет Опухолевые заболевания (лимфомы, в том числе лимфогранулематоз опухоли органов брюшной полости и т.п.). • Болезни крови (эритремия 114 Глава Не следует забывать, что зуд может быть следствием гельминтоза, чесотки, педикулёза, а также иметь психогенную природу — так назынаемый психогенный зуд при стрессе. Кож ный зуд может быть настолько нестерпимым, что лишившиеся сна больные прибегают к самым крайним мерам, возможны даже суицидальные попытки. При длительном выраженном зуде на коже обычно обнаруживают следы расчёсов. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ кожи Осмотр кожи — один из важнейших компонентов физического обследования, которому часто не уделяют достаточного внимания, теряя тем самым ценную информацию. Осмотр кожи проводят одновременно с пальпацией. Обследуемый должен быть раздет. Кроме того, необходимо полноценное освещение, лучше всего — дневное. Оценивают следующие характеристики кожи. • Цвет, наличие сыпей (в том числе исчезающих при надавливании, пятен, папул, везикул и других местных образований. • Влажность. • Упругость (тургор). • Температура кожных покровов. Цвет кожных покровов Изменения цвета кожи могут носить местный или распро странённый характер. Бледная и гиперемированная кожа При повышении температуры тела кожа обычно слегка розовеет за счёт расширения мелких артерий и артериол, что способствует увеличению теплоотдачи. Иногда при лихорадке вследствие генерализованного спазма кожных сосудов кожа может бледнеть так называемая бледная лихорадка. При бледной лихорадке недопустимо применение физических методов охлаж
дения.
• У людей с лабильной вегетативной нервной системой поблед
нение и покраснение кожи могут чередоваться вследствие колебаний тонуса и, следовательно, кровенаполнения мелких артерий и артериол кожи Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела Постоянная и чаще всего нарастающая бледность возникает при снижении содержания гемоглобина в крови (анемия, например при острой кровопотере или различных заболеваниях крови. • Побеление кожи кончиков пальцев, обусловленное спазмом сосудов, провоцируемое холодом или отрицательными эмоциями и сопровождающееся ощущением онемения (симптом «мёртвых пальцев, наблюдают при синдроме Рейно (см. главу 6, раздел Исследование артерий рис. ] на вклейке). • При эритроцитозе кожа приобретает тём но-виш нёвы й оттенок, что связано с увеличением в крови содержания эритроцитов и удельного веса восстановленного гемоглобина (см. ниже, раздел «Цианоз»), • На ладонях возможно обнаружение ярко-красн ой эритемы в области возвышений большого пальца им изинца (так называемая пальмарная эритема, или «печёночные ладони, что наблюдают при хронических заболеваниях печени, системных васкулитах. » Гиперемия кожи, особенно местная, сопровождающаяся болью, повышением местной температуры кожи и отёчностью, — классический признак воспалительного процесса (например, рожистого). ЦианозПод цианозом (греч. kyanos — тём но-синий) понимают синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышением количества восстановленного (лиш ённого кислорода) гемоглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно цианоз наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, мочках ушей, дёснах. Цианоз возникает в двух ситуациях приуменьшении насыщения капиллярной крови кислородом и при скоплении венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроцир- куляторного русла. Наличие цианоза напрямую зависит от общего содержания гемоглобина в крови при его изменении меняется также содержание восстановленного гемоглобина. • При анемии снижено содержание как общего гемоглобина, таки восстановленного, поэтому у больных с тяжёлой анемией даже при выраженной гипоксии цианоз обычно отсутствует 116 Глава При полицитемии содержание как общего, таки восстановленного гемоглобина увеличено, поэтому больные с выраженной полицитемией обычно цианотичны. По такому же механизму возникает цианоз того или иного отдела тела при локальном застое в нём крови, что нередко сопровождается отёками. Ц ианоз может быть центральными периферическим. Центральный цианозЦентральный цианоз характеризуется синюшным оттенком как кожи, таки слизистых оболочек, возникает при недостаточном насыщении артериальной крови кислородом или при появлении в крови изменённы х форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается вовремя физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено. • Наруш ение насыщения кислородом артериальной крови возникает в следующих ситуациях- Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря- Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению альвеолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков лёгких, снижению перфузии адекватно вентилируемых участков, а также к нарушению диффузионной способности лёг ких (подробнее см. главу 5, раздел Исследование функции внешнего дыхания- Шунтирование крови при наличии анатомических аномалий, те. сбрасывание крови из венозного русла в артериальное, минуя м икроциркуляторное русло альвеол, тем самым насыщенная кислородом кровь разбавляется кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм цианоза характерен для некоторых врождённых пороков сердиа [ например, тетрада Ф алло — сброс крови справа налево через дефект межже луд очковой перегородки (ДМ Ж П) на фоне стеноза лёгочной артерии. Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных лёгочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов. • Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метге- моглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно предполагать после исключения всех других вероятных причин цианоза Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела Периферический цианоз
Периферический цианоз — результат замедления кровотока в той или иной области тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из неё извлекается большее количество кислорода, те. увеличивается локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вил цианоза возникает при вазоконстрикиии и уменьшении периферического кровотока. Ниже перечислены причины периферического цианоза.
• Снижение сердечного выброса, например при застойной сердечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий и артериол кожи, выступающему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов —
ЦНС, сердца ил гких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей тела вследствие венозного застоя, наиболее часто на фоне застоя крови по большому кругу кровообращения.
• Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии. Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита, что приводит кот кам и цианозу.
• Периферический цианоз при воздействии холода — результат физиологической реакции организма.
• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен лёгкий цианоз.
Во многих случаях перед клиницистом встаёт вопрос дифференциальной диагностики центрального и периферического циа
ноза,
Другие изменения цвета кожи Своеобразный бледно-коф ейны й оттенок (цвет кофе с молоком) кожа приобретает при подостром инфекционном эндо
кардите.
• При уремии кожа имеет бледно-зеленоватый цвет (анемия в сочетании с задержкой в коже пигментов урохромов).
• Желтушную окраску кожи (рис. 2 на вклейке) можно наблюдать в результате повышения в крови содержания билирубина см. главу 8, раздел Виды желтух»), при этом раньше всего жел-
118 Глава 4 тушность появляется на склерах, затем она распространяется на слизистую оболочку ротовой полости (в первую очередь подъязычной области, уздечки языка, кожу лица, ладоней, другие участки. Цвет кожных покровов может быть лимонным, шафрановым при длительной выраженной гипербилирубинемии желтушная кожа может приобретать зеленоватый или тёмный землистый) оттенок. Гипербилирубинемия возникает при заболеваниях печени (паренхиматозная, или печёночная, желтуха заболеваниях жёлчных путей (наиболее часто при обструк- тивных — механическая, или под печёночная, желтуха распаде эритроцитов (гемолитическая, или надпечёночная, желтуха). • При употреблении большого количества некоторых продуктов например, томатов, моркови, содержащих каротины) кожа также приобретает желтоватый оттенок (особенно в области ладоней и стоп, что необходимо учитывать при расспросе больного. • Приём некоторых ЛС также может вызвать изменения цвета кожи (например, амиодарон может обусловливать окрашивание кожи в серо-голубой цвет). • Гиперпигментация кожи (цвет загара) возникает при надпочеч никовой недостаточности и гемохроматозе (нарушении обмена железосодержащих пигментов с задержкой в тканях железа. Тем не менее у больного с гиперпигментацией необходимо поинтересоваться, не посещает ли он солярий. Ограниченные изменения цвета кожиБольшое диагностическое значение приобретают различные кожные высыпания. Так, при ряде инфекционных болезней они часто открывают диагноза во многих случаях помогают дифференцировать заболевания. ТерминологияПри описании элементов сыпи применяют следующие термины (более подробно различные сыпи изучаются в курсах Кожные и венерические болезни и Инфекционные болезни»), • Пятно ( macula) — элемент на коже или слизистой оболочке в виде участка с изменённой окраской Розеола ( roseola) — воспалительное пятно небольшого размера (до I см Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 119
- Эритема (erythema) — крупнопятнистая ограниченная гиперемия (покраснение) кожи (размером больше 1 см- Петехия {petechia; синонимы — петехиальное кровоизлияние, точечное кровоизлияние) — обусловленное капиллярным кровоизлиянием пятно диаметром 1—2 мм на коже или слизистой оболочке пурпурно-красного цвета, не возвышающееся над поверхностью кожи- Пурпура (purpura) — обычно множественные геморрагические пятна небольших размеров- Экхимоз (ecchymosix) — крупное геморрагическое пятно неправильных очертаний на коже или слизистой оболочке синеватого или фиолетового цвета.
• Папула (papula; синоним — узелок) — платное образование диаметром менее і см, возвышающееся над уровнем кожи.
• Везикула (vesicular синоним — пузырёк) — элемент сыпи в виде пузырька (до 5 мм в диаметре, наполненного серозным экссу
датом.
• Пузырь (bulla; синоним — булла) — тонкостенная полость (более 5 мм в диаметре, заполненная экссудатом.
• Пустула (pustula; синоним — гнойничок) — пузырёк, наполненный гноем.
При наличии на коже пятна необходимо выяснить его происхождение — вызвано оно расширением мелких сосудов кожи или же обусловлено повреждением сосудов с выходом в околососудис- тое пространство форменных элементов крови (геморрагическая сыпь. Для дифференциальной диагностики полезен простой тест — надавливание на пятно предметным (или другим) стеклом другой приём — растягивание кожи вокруг пятна при повреждённых сосудах пятно не бледнеет, в отличие от пятен, обусловленных локальным расширением мелких сосудов кожи. Для диагностики большое значение имеет выявление геморрагических высыпаний — первичных (болезнь Ш енлейна-Г еноха) или вторичных при хронических заболеваниях печени, опухолях, лекарственной непереносимости).
Наиболее частые локальные изменения кожи Витилиго (рис. 3 на вклейке) — де пигментированные (белого цвета) пятна различных размеров и очертаний с окружающей их зоной умеренной гиперпигментаиии, обнаруживающие тен
120 ■ Глава 4 денцию к увеличению. Это состояние носит доброкачественный характерно часто приводит к проблемам косметического плана. • Частой причиной появления депигментированных в местах загара) и гиперпигментированных пятен размером 0 ,5 -1 см на передней и задней поверхностях груди, а также в подмышечных областях выступает отрубевидный лишай (микоз кожи, вызываемый грибом Pityrosporum Родинки. Любую так называемую родинку, относительно недавно появившуюся, необходимо рассматривать как опухолевое образование (меланома, базалиома, другие более редкие опухоли, метастазы различных опухолей в кожу. Особое внимание необходимо обращать на такие изменения родинок, как кровоточивость, рост (опасность малигнизации).
• Характерный вид приобретает кожа лица у многих больных, злоупотребляющих алкоголем кожа носа и щёк имеет багрово
синю ш ный оттенок, отмечается выраженное расширение сосудов склер, кожи лица, верхней части туловища. Подобные же изменения могут возникнуть у людей, подверженных частому влиянию резких перемен погоды (те. при постоянной работе на улипе).
• Кровоизлияния и мелкие геморрагические высыпания возникают в связи с нарушениями свёртываемости крови (например, при синдроме диссеминированного внутрисосудисгого свертывания — ДВС-синдроме, тромбоцитопении), а также при вас- кулитах различного генеза (пурпура Ш енлейна—Геноха, идио- патическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственные васкулиты, хронические заболевания печени, опухоли. Поражение мелких сосудов может возникать при септицемии, инфекционном эндокардите.
• Крупнопятнистые покраснения кожи (эритемы Узловатая эритема на передней поверхности голеней ив области коленных и голеностопных суставов с болезненным уплотнением гиперемированнога участка кожи наиболее часто возникает при- ревматизме- саркоидозе;
- туберкулёзе;
- лекарственной непереносимости (сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода и пр Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 121 - инфекционных заболеваниях инфекция, обусловленная Chlamydia pneumoniae, иерсиниоз, сальмонеллёз; - гормональных сдвигах в организме применение гормональных контрацептивов, гормональная терапия- Инфекционная эритема возникает при болезни Лайма- Фиксированная эритема — проявление гиперчувствитель ности к ЛС. При этом после приёма лекарственного препарата на коже появляются единичные или множественные красные пятна и иногда даже волдыри, которые при повторных контактах с ЛС имеют тенденцию повторяться каждый раз на том же самом месте. На месте поражений остаются пигментные пятна, сохраняющиеся несколько месяцев, иногда пожизненно. • Трофические нарушения (нарушения трофики, те. питания, периферических тканей- Пролежень — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением на них. Наиболее часто пролежни образуются у находящихся на постельном режиме больных на тех участках тела, которые подвергаются наиболее интенсивному сдавлению постелью (локти, крестцовая область и пр. Первое проявление — очаг гиперемии кожи с постепенным образованием эрозий, а затем изъязвлений вследствие некроза тканей- Хронические трофические нарушения характеризуются сухостью кожных покровов, выпадением волос, длительным заживлением любых повреждений, а также образованием трофических язв, вплоть до гангренозных изменений. Трофические нарушения возникают при недостаточном кровоснабжении (артериальная недостаточность, варикозная болезнь нижних конечностей, а также при периферических невропатиях, особенно часто при сахарном диабете (в сочетании с макроангиопатиями). ♦ Рубцы на коже могут быть исходом оперативного вскрытия абсцессов или удаления каких-либо кожных образований, а также следствием свишевых ходов (например, «звёздчатый» рубец на шее как результат длительно существовавшего свища казеозно изменённого лимфатического узла при туберкулёзном его поражении Глава Следы небольших ожогов на коже нередко обнаруживают улиц, злоупотребляющих алкоголем. • При осмотре ладонных поверхностей кистей могут выявляться грубые рубцовые изменения сухожилий пальцев и апоневроза — контрактура Дю пюитрена, нередко возникающая улиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, хотя подобные деформации могут быть связаны с ранениями (рис. При наличии татуировки необходимо учитывать возможное при её выполнении инфицирование вирусами гепатита В и С, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ (лат. синяк, кровоподтёк; синоним — мраморная кожа) — особое состояние кожи (преимущественно конечностей, но зачастую и туловища, характеризующееся ее синевато-фиолето вой (синюшной) окраской за счёт сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих через кожу сосудов (изменения становятся более выраженными после воздействия холода, например сразу после снятия одежды. Livedo связано с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или с микротром- Рис. 4 -І. Контрактура Дюпюитрена. Хорошо вкдно ограничение разгиба- тельных движений V пальца руки, обусловленное фиброзным перерождением ладонного апоневроза этот вид контрактуры часто возникает у лии, страдающих алкоголизмом Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 123 бозом венул. Наиболее частый вариант — сетчатое livedo (livedo reticularis). Оно может возникать при СКВ, синдроме Снеддо- на (сочетание рецидивирующих тромбозов сосудов головного мозга и livedo reticularis), узелковом периартериите. Кроме того, livedo может появляться и при других заболеваниях дерматоми озите, системной склеродермии, инфекциях (туберкулёз, малярия, дизентерия, но особенно при антифосфолипидном синдроме. Следует отметить значимость обнаружения в ряде случаев livedo гиперпродукции антител (АТ) к фосфолипидам мембран тромбоцитов (кардиолипину), что делает этот признак важным в диагностике антиф осфолипид ного синдрома, ведущим проявлением которого являются повторные тромбозы сосудов и тромбоэмболии, в том числе сосудов головного мозга и сосудов малого круга кровообращения, а также тромбы м икроциркуля торного русла (в первую очередь почек, невынашивание бере менности. Ксантомы и ксантелазмы (рис. 4 на вклейке) — признаки нарушения липидного обмена (в первую очередь холестерина, имеющие диагностическое значение для выявления атеросклероза в том числе семейного, а также возникающие при патологии печени (в первую очередь при первичном билиарном циррозе. Ксантомы — бугристые уплотнения в области суставов, ахилловых сухожилий. Ксантелазмы — различной формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обычно локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистой оболочке полости рта. Гистологически и ксантомы, и ксантелазмы представлены скоплениями фагоцитов, содержащих холестерин и/или триглицериды. Ещё один внешний признак атеросклероза — сенильная дуга роговицы (см. раздел Осмотр глаз*-). Подагрические узлы (тофусы) — плотные (безболезненные) бугристые образования в области ушных раковин, суставов (с чем нередко связана их грубая деформация, состоящие из отложений аморфных солей мочевой кислоты, нарушенный обмен которой лежит в основе развития подагры. Телеангиэктазии ( teleangiectasia; синоним — сосудистая звёз дочка») — локальные чрезмерные расширения капилляров и мелких сосудов (рис. 5 на вклейке. Наиболее часто они возникают при хронических заболеваниях печени (циррозы 124 Глава Изменения кожи при гиперчувствительности к лекарственным средствам Наиболее распространены следующие кожные лекарственные реакции. • Эритема, в том числе фиксированная (см. выше, раздел Локальные изменения кожи) и многоформная экссудативная (рециди вирующее появление на разгибательных поверхностях конечностей и слизистых оболочках полиморфной сетки в виде эритемы, папул, иногда везикул и пузырей, расположенных кольцами обострения сопровождаются лихорадкой и артралгией). • Наиболее часто наблюдают два крайних проявления лекарственной многоформной экссудативной эритемы синдром Стивен- саД ж онсона (образование пузырей и язв на коже и слизистых оболочках) и синдром Лайелла (внезапный распространённый бурный некроз поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных вялых пузырей на фоне эритемы, которые быстро вскрываются). • К рапивница — внезапно возникающие распространённые высыпания зудящих волдырей, окружённых зоной артериальной гиперемии (рис. 8 на вклейке). • А нгионевротический отёк (отёк Квинке) — остро развивающийся и нередко рецидивирую щ ий, обычно спонтанно проходящий отёк, кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Наиболее опасны ситуации, когда отёк локализуется на лице, губах и распространяется на ротовую полость, язык, глотку и гортань, что может привести к нарушению дыхания. • Узловатая эритема — см. выше, раздел Локальные изменения кожи». • Фотосенсибилизация — повышение под воздействием Л С чувствительности организма к действию солнечного излучения, выражающееся обычно воспалением подвергшихся воздействию света участков кожи и слизистых оболочек. Фотосенсибилизацию вызывают некоторые антибиотики, например фторхинолоны. Оценка волосяного покрова Различают оволосение по мужскому и женскому типу. Мужское оволосение характеризуется ростом длинных волос на лице (борода и усы, а также более грубыми пуш ковыми волосами на груди, спине, ногах Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела Алопеция (облысение) — отсутствие или поредение волос на коже в местах их обычного роста (чаше на волосистой части кожи головы. Причинами быстрого выпадения волос могут быть следующие состояния. • Приём Л С (например, оральных контрацептивов, антикоагулянте в). • Активная противоопухолевая терапия (рентгенотерапия, противоопухолевые препараты). • Длительный приём цитостатических препаратов при лечении неопухолевых заболеваний. • Стресс (физический или психический). • Эндокринная патология (гипо- или гипергиреоз, гипопитуига- ризм; гиперплазия коры надпочечников СКВ. » Алиментарные факторы (нарушения питания, дефицит железа, цинка). • Инфекции (в первую очередь сифилис, различные дерматоми козы). Гирсутизм (рис. 6 на вклейке) — избыточное оволосение уж ен щин, выражающееся появлением усов и бороды, ростом волос на туловище и конечностях возникает вследствие избытка циркулирующих в крови андрогенов (мужских половых гормонов. Причинами гиперандрогенемии могут быть следующие состояния. • Поликистоз яичников. • Менопауза или недостаточная функция яичников. • Вирилизирукжше (андрогенсекретируюшие) опухоли надпочеч ников. • Приём Л С прогестагены (входящие в состав гормональных контрацептивов, адренокортикотропный гормон (АКТГ), глю- кокортикоиды, анаболические стероиды, циклоспорины. Осмотр ногтей Известны изменения концевых фаланг пальцев, приобретающих вид так называемых барабанных палочек при этом ногти выглядят выпуклыми, как часовые стекла (пальцы Гиппократа; рис. 4-2), что наблюдают при хронических нагноительных заболеваниях лёгких (бронхоэктатическая болезнь, подостром инфекционном эндокардите, хронических заболеваниях печени, врождённых пороках сердца. Однако в некоторых случаях пальцы Гиппократа наследственно обусловлены и не являются признаком какой-либо патологии
126 Глава Рис. 4-2. Пальцы
Гиппократа. На рисунке представлены в сравнении палец ха о р око го человека (слева) и палеи больного бронхоэктатической болезнью слева. Хорошо заметны булавовидное утолщение концевой фаланги (за счёт чего палец становится похожим на барабанную палочку) и изменение кривизны ногтя (по форме ноготь сравнивают с часовым стеклом. (Из Затурофф М. Симптомы внутренних болезней. М Практика,
997; переработанный.)
|
Скачать 22.6 Mb.