Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Наиболее частые причины одышки Болезни лёгких Болезни дыхательных путей • Х ро ни чески й бронхит и эмфизема Бронхиальная астма Б ро н хо эк тати ч еск ая болезнь Болезни паренхимы лёгких • П н ев м они я • А львеолиты • О п ухоли л ёгки х • С ар кои доз стадии) • С ос то я ни е после обширной пульм он - эк томи и Прочие состояния • П н ев мотор ак с • Э м боли ял го ч ной артерии Заболевания ССС • С ер дечная недостаточность любой этиологии ИВС: стеногардин, инфаркт миокарда • А ритм и и различной этиологии Ми окарди ты • П о рок и сердца Патология грудной клетки • П л евр ал ьн ы й выпот Нерв номы ш еч н ы е заболевания (в том числе сопровождающейся парезом или параличом диафрагмы Анемии Выраженное ожирение Психогенные факторы М еханизм развития одышки В основе любой одышки лежит чрезмерная или патологическая активация дыхательного центра. Она возникает в результате раздражения рецепторов, расположенных вдыхательных путях, самих лёгких, дыхательных мышцах. Тем не менее в целом причины неприятных субъективных ощущений при одышке остаются неяс ными. У больных с заболеваниями лёгких одышка тесно связана сна рушением механизма дыхания, При этом большое усилие при вдохе, наблюдаемое, например, при увеличении ригидности бронхов ил гких (затруднение бронхиальной проходимости, лёгочный фиброз) или при большом объёме грудной клетки (эмфизема лёг ких, приступ бронхиальной астмы, приводит к повышению работы дыхательных мышц (в ряде случаев с включением дополнительной мускулатуры). Виды ОДЫШКИ iВариант одышки можно предположить уже при изучении анамнеза физическое обследование позволяет получить важную дополнительную информацию. Различают инспираторную (затруднение вдоха, экспираторную (затруднение выдоха) и смешанную одышку Система органов дыхания Инспираторная одышка возникает при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отек голосовых связок, опухоль, инородное тело в просвете бронхов). • Экспираторная одышка наиболее характерна для эмфиземы лёгких или бронхоспазма (например, при приступе бронхиальной астмы. При эмфиземе одышка связана с так называемым экспираторным коллапсом бронхов так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объёмом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, что очень типично для эмфиземы лёгких, они спадаются, а это приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением вовремя выдоха давления воздуха на уже суженные (спазмированные) бронхи среднего и мелкого калибра. • Смешанный вариант одышки наблюдают наиболее часто он характерен для хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности, развивающейся на поздних стадиях болезней органов дыхания и кровообращения. Специально выделяют особый вариант одышки, называемый удушьем, — приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени. Наиболее часто такая одышка сопровождает приступ бронхиальной астмы и острую левожелудочковую недостаточность сердечную астму). Следует назвать ещё одну разновидность нарушений дыхания — его временную остановку (апноэ), что наблюдают иногда у тучных людей обычно вовремя сна, что сопровождается сильным храпом (пнквикский синдром см. ниже, раздел «Пиквикский синдром и синдром ночного апноэ*-), ^ го состояние возникает обычно при отсутствии первичной болезни лёгких и связано с глубокой гиповен- пшшией альвеол вследствие крайне выраженного ожирения. Субъективные проявления одышки В типичных случаях больные характеризуют одышку как: • затруднение дыхания; • чувство стеснения в груди и нехватки воздуха при вдохе; • невозможность глубокого вдоха и/или полного выдоха. Характерно чувство общего дискомфорта в связи с недостаточным насыщением кислородом крови и тканей. Больные описы ва 162 Глава ют свои ощущения, связанные с одышкой, по-разному — не хватает воздуха, чувство сдавления в груди, за грудиной, в горле, усталость в грудине могу полностью вдохнуть, хватаю воздух открытым ртом, дышу как рыба и т.п. Очень важная клиническая характеристика одышки — её связь с физической нагрузкой. Если на начальных стадиях заболевания одышка возникает только при значительном физическом усилии например, быстром подъёме по лестнице на несколько этажей, тов развёрнутых стадиях она появляется уже при повседневных простых действиях (например, завязывании шнурков, брить) и даже в состоянии покоя. Одышка может возникать при хронических заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся отделением мокроты, — в этом случае одышка связана со скоплением мокроты вдыхательных путях и после перехода в вертикальное положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания уменьшается. Патологическое дыхание Важно уметь диагностировать разные варианты так называемого патологического дыхания, которое обычно не связано с каким- то заболеванием лёгких. Выделяют четыре типа патологического дыхания (рис. 5-2). 6 ■ и ш — ш Рис. 5-2. Типы патологического дыхания (спирограммы а — Куссмауля; б — Грокко; в — Чейна—Стокса; г — Биота Система органов дыхания Дыхание Куссмауля — равномерные дыхательные циклы (шумный глубокий вдох, усиленный выдох) при нарушенном сознании. Возникает при диабетических комах (кетоацидотеческой — в сочетании с запахом ацетона изо рта, молочнокислой — без запаха ацетона, уремии, печёночной недостаточности, отравлении метиловым спиртом. Дыхание Куссмауля указывает на тяжёлое состояние Дыхание Грокко имеет волнообразный характер с чередованием периодов слабого поверхностного и более глубокого дыхания, отмечается на ранних стадиях коматозных состояний Дыхание Ч ейна- Стокса характеризуется периодами апноэ (от нескольких секунд до минуты, после которых появляется поверхностное дыхание, нарастающее по глубине до шумного км у вдоху, затем оно постепенно убывает и заканчивается следующим периодом апноэ. Такой тип дыхания характерен для комы вследствие поражения дыхательного центра, выраженного отёка лёгкого, общего переохлаждения. • Дыхание Биота проявляется равномерным чередованием периодов дыхания с ритмичными глубокими дыхательными движениями и периодов апноэ до 20—30 сек. Дыхание Биота наблюдают при органических поражениях головного мозга, тяжёлых расстройствах мозгового кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжёлых состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга. Вопросы, которые следует задать при выявлении у больного одышки Как давно появилась одышка Одышка постоянная или возникает время от времени Что вызывает или усиливает одышку? • Какова выраженность одышки Насколько она ограничивает физическую активность? • Что облегчает одышку? Боль в грудной клетке Боль в грудной клетке может быть обусловлена заболеваниями сердца (и отходящих от него крупных сосудов, дыхательной системы, пищевода и собственно грудной стенки (мышцы, рёбра и нервы. В настоящем разделе описан только болевой синдром, связанный с патологией дыхательной системы 164 Глава Вдыхательной системе относительно немного болевых рецепторов. Большая часть из них локализована в листках плевры, поэтому появление при патологии органов дыхания болевого синдрома в грудной клетке следует в первую очередь расценивать как признак раздражения или растяжения плевры (вследствие воспа ления). Плевральные боли Плевральные боли носят острый (изредка кинжальный) характер. Типична чёткая связь с актом дыхания (резкое усиление на высоте вдоха, при кашле, чихании) и положением тела (усиление при наклонах тела в здоровую сторону и ослабление при иммобилизации грудной клетки или при положении больного лёжа на стороне поражения. Усиление болей в указанных ситуациях связано с трением и, следовательно, раздражением париетального и висцерального листков плевры. После появления в плевральной полости жидкости (экссудат, транссудат) болевые ощущения уменьшаются или исчезают, так как соприкосновение (трение) листков плевры прекращается. • Наиболее часто плевральные боли обусловлены сухим плевритом. Для экссудативного плеврита боли нехарактерны. • Плевральные боли также возникают при субплеврально расположенном патологическом процессе в лёгких: - появление болей в грудной клетке при крупозной пневмонии свидетельствует о распространении воспалительного процесса до субплевральных отделов лёгкого; - субплеврально расположенная опухоль- инфаркт лёгкого. • Реже плевральные боли связаны со спаечным процессом (последствие перенесённого плеврита). • К раздражению плевры также приводит пневмоторакс, что особенно важно иметь ввиду при развитии спонтанного пневмоторакса, признаками которого являются следующие- Разрыв висцерального листка плевры вызывает острый приступ резких болен- Острое спадение части лёгкого (ателектаз) из-за сдавления воздухом, попавшим в плевральную полость, сопровождается одышкой- Гемодинамические расстройства (падение АД — коллапс) развиваются из-за смещения органов средостения Система органов дыхания • 165 - При развитии медиастинальной эмфиземы (часто сопутствующей пневмотораксу) боли могут напоминать таковые при инфаркте миокарда. • Определённую особенность имеют плевральные боли, связанные с вовлечением в процесс диафрагмального отдела плевры (диафрагмальный плеврит. В этих случаях боли могут иррадии- ровать соответственно стороне поражения в шею, плечо, атак же в живот с имитацией картины острого живота (раздражение диафрагмальной части брюшины). • Плевральные боли могут возникать при перикардите вследствие распространения воспаления на висцеральную плевру, покрывающую перикард снаружи. Другие боли в грудной клетке Причиной болей, локализующихся за верхней частью грудины, может быть острый трахеит в этом случае боли усиливаются при кашле. Распространённые загрудинные боли сжимающего, давящего характера, напоминающие сердечную боль, могут быть связаны с патологическими процессами в средостении (острый медиастинит, опухоли. Также следует помнить о возможности иррадиации в грудную клетку болей при остром холецистите, абсцессе печени, остром аппендиците, инфаркте селезёнки. Кроме того, болевые ощущения в грудной клетке могут вызывать межрёберная невралгия (резкая болезненность при пальпации межребермй, особенно у позвоночника и края грудины миозит; • воспаление надкостницы (рёберный периостит, переломы рёбер); * хондрит (воспаление рёберных хрящей, прикрепляющихся к грудине). Другие жалобы Помимо вышеперечисленных, больные с патологией системы дыхания могут предъявлять жалобы общего характера снижение аппетита, похудание, ночная потливость (нередко преимущественно верхней половины тела, особенно волосистой части головы. Дня лёгочных заболеваний типично повышение температуры тела с различным типом температурных кривых. Постоянная субфеб- рнльная или ф ебрильная лихорадка характерна для острой пневмонии эмпиема плевры и другие гнойные заболевания лёгких, особенно с деструкцией лёгочной ткани, как правило, сопровож 166 Глава даются гектическим типом лихорадки. При выраженной гипоксии наблюдается тремор рук, иногда судороги. В далеко зашедших стадиях хронических лёгочных или сердечных заболеваний из-за стойкой значительной гипертензии всосу дах малого круга кровообращения могут появиться признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсированное «лёгочное сердце) — боли в правом подреберье (быстрое увеличение печени с растяжением её капсулы вследствие застоя крови) и отёки нижних конечностей. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Анамнез настоящего заболевания При изучении истории настоящего заболевания (анамнеза) необходимо уточнить последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности течения начального периода, характер и эффективность проводившегося лечения, наличие рецидивов, их частоту и провоцирующие факторы, появление осложнений. Так, при острых лёгочных заболеваниях имеет диагностическое значение время появления недомогания, озноба, лихорадки при вирусной пневмонии они обычно возникают за несколько дней до основных проявлений болезни, а при пневмококковой пневмонии — почти одновременно сними. Быстрое развитие выраженной одышки важный диагностический признак бронхиальной астмы, острой дыхательной недостаточности, атак же пневмоторакса. Важный этап расспроса — попытка установить этиологию болезни (инфекция, профессиональные факторы, приём некоторых лекарственных препаратов и пр. Группу профессиональных заболеваний лёгких вследствие постоянного вдыхания пыли, содержащей различные неорганические вещества (двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий и пр, называют пневмоконио- зами. Некоторые профессии, связанные с постоянным контактом с продуктами органического происхождения (прелым сеном, сырым зерном и пр, предрасполагают к развитию такого заболевания, как экзогенный аллергический альвеолит («лёгкое фермера, «лёгкое сыровара», «лёгкое птицевода и т.п.). Нередко отмечают возникновение диффузных лёгочных изменений у больных, получающих цитостатики, нитрофураны, отдельные препараты других Система органов дыхания групп (амиодарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию. Обращают внимание на частую возможность ухудшения течения бронхиальной астмы при применении ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Историю развития настоящего заболевания на примере правосторонней нижнедолевой пневмонии иллюстрирует следующий пример (рис. Больной О, 32 года Дни болезни Боги в груди Одышка Кашель с мокротой АД, им рт.ст. Анализ крови лейкоциты юные нейтрофилы (%) палочкоядерные нейтрофилы (%) СОЭ, мм/час Диагноз Течение t.'C 39 38 1 | 3 I 5 I 7 I 9 I 11 I 1 5 I 21 * Ознобы . - ^ШГШПШгттт^............. 1 3 0 / 9 0 . 2sJg;io 5 6 ____ _30.___ 1 7 . 80/40. .110/70,_ 120/80. . 15,0*1 ________________ _2 ____________________ . 7 ___________________ Правосторонняя нижнедолевая пневмония Пенициллин 500 004 ЕД/сут й/м 4 раза в сутки Рйс. 5-3. График-схема истории болезни больного с крупозной пневмонией. Больной О ., 32 года, инженер, поступил в клинику марта с жалобами на лихорадку до 39 С , сопровождающуюся озноб ам и , боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, кашле, резкую общую слабость. Заболело ст ро I марта. При осмотре обращали на себя внимание умеренная гиперемия кож - 168 Глава 5 ных покровов, л ё г кий цианоз носа, губ, одышка с частотой дыхательных движений доим инуту, тахикардия, правая половина грудной клетки отставала придыхании, голосовое дрожание в нижних отделах справа было усилено, там же пер ку тор но определялся притупленно -тимпан и чески й звук, аускультатив- нон еж н ая крепитация. Рентгенологи чески картина правосторонней ниж н едолевой пневмонии, ван али зах крови увеличение содержания лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СО Э . Начато лечение пенициллином по млн ЕД ежедневно. В течение нескольких дней состояние больного оставалось тяж л ы м : сохранялись лихорадка до С со зн об ам ивы раже н на я тахикардия, одышка, несколько раз отмечалось появление ржавой мокроты кровохарканье, сохранялся лейкоцитоз, увеличенная СО ЭК- му дню болезни у пациента зарегистрировано снижение АД до 8 0 /4 0 мм рт.ст., что совпало срезки м снижением температуры тела до 37,7 СВ последующем состояние и самочувствие пациента постепенно нормализовались Семейный анамнез Существует определённая генетическая предрасположенность к некоторым лёгочным заболеваниям, например бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни. Наследственную природу имеют такие заболевания лёгких, как недостаточность а,-антитрипсина причина первичной эмфиземы лёгких), муковисцидоз. При сборе семейного анамнеза необходимо также выяснить, нет ли все мье больных туберкулёзом. Анамнез жизни У больного следует выяснить наличие вредных привычек курения, злоупотребления алкоголем известно, что пневмонии улиц, страдающих алкоголизмом, имеют склонность к неблагоприятному течению. Курение сигарет занимает особое место в истории развития лё гочного заболевания у каждого конкретного больного, так как оно оказывает значительное влияние на прогноз или может даже выступить причиной этого заболевания. Врачу важно знать количество выкуриваемых задень сигарет и стаж курения (годы сигаретной пачки. Именно у злостных курильщиков чаще всего наблюдают хронический обструктивный бронхит (так называемый бронхит курильщика) и эмфизему лёгких — тяжёлые варианты ХОБЛ. Кроме того, с курением напрямую связана вероятность развития бронхогенного рака — одной из самых распространён ных злокачественных опухолей у мужчин ив прошлом менее частой уж енщ ин (за последние годы частота бронхогенного рака уж енщ ин увеличилась Система органов дыхания Злоупотребление алкоголем — известный неблагоприятный фактор течения некоторых лёгочных заболеваний, так как хорошо известна частота гнойных осложнений пневмонии (абсцедирующие пневмонии) у этой категории больных, даже в молодом возрасте. Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивницы , вазомоторного ринита, отёка К винке, брон хоспазма) на пищевые продукты, запахи, Л Св первую очередь антибиотики, витамины). ОБЩ ИЙ ОСМОТР Важную для диагноза информацию, которую врач начинает получать уже при беседе с пациентом, дополняет общий осмотр общий вид положение (активное, пассивное, вынужденное на больном боку при плеврите или крупозной пневмонии, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах, крыльях носа, односторонней гиперемии лица — признаков, сопутствующих пневмонии. Также при общем осмотре определяют тип дыхания грудной или брюшной. Цианоз Общее представление о цианозе было приведено в главе 4 (раздел Цианоз. Лёгочный цианоз чаше всего обусловлен альвеолярной гиповентиляиией или нарушением баланса между вентиляцией и перфузией лёгких. • Для болезней лёгких более характерен центральный цианоз, развивающийся вследствие недостаточного насыщения кислородом артериальной крови и повышением содержания в крови углекислого газа, что наблюдают прежде всего при ХОБЛ, но также при пневмонии. Механизмы, приводящие к нарушению насыщения крови кислородом прил гочных заболеваниях, следующие- Снижение альвеолярной вентиляции например, при брон хоспазме, наиболее часто возникающем вовремя приступа бронхиальной астмы Перфузия не вентилируемых участков например протекание крови через не вентилируемые участки при пневмонии или отеке лёгкого приводит к острому развитию цианоза 170 Глава 5 — Снижение перфузии адекватно вентилируемых участков например, при эмфиземе лёгких вентиляция достаточна, но перфузия снижена вследствие структурных изменений альвеолярных стенок (уменьшенное количество капилляров Нарушение диффузионной способности лёгких: утолщение алевеолярно-хапиллярной мембраны, например при пнев мофиброзе любой этиологии (интерстициальные болезни лёгких — фиброзирую щ ий альвеолит, саркоидоз и пр.). • П ериферический цианоз с преимущественным изменением цвета лица, шеи, иногда верхних конечностей может быть обусловлен сдавлением верхней полой вены. Подобное сдавление например, рост опухолевой ткани при раке лёгкого) сопровождается местным отёком и появлением венозных коллатералей между системами верхней и нижней полых вен) на передней поверхности грудной клетки. Развивающийся при болезнях лёгких центральный цианоз обычно «тёплый»', те. цианотичные руки обычно нехолодные и иногда даже горячие на ощупь, что связано с гиперкапнией, провоцирующей расширение мелких сосудов, и, нередко, компенсаторным эритроцитозом (обычно сопутствует хронической лёгоч ной патологии). Другие изменения КОЖИ Некоторые изменения кожи позволяют заподозрить развитие л ё гочного процесса. Так, узловатая эритема (возникновение наго ленях и бедрах плотных болезненных узлов, кожа над которыми постепенно меняет цвет от ярко-красного до фиолетово-жёлтого) — характерный неспецифический признак саркоидоза (как и своеобразные специфические саркоидные узелки. При бронхогенном раке в коже могут выявляться метастатические узелки. Поражение лёгких при системных заболеваниях сопровождается появлением на коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.). Отёки М ногие хронические заболевания лёгких приводят к развитию лёгочной гипертензии. Последняя вызывает формирование так называемого хронического лёгочного сердца, одной из самых поздних стадий течения лёгочных заболеваний. Лёгочное сердце — вторичное поражение сердца в виде гипертрофии и или дилатации правого желудочка вследствие лёгочной Система органов дыхания гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов ил гких, лё гочных сосудов или деформациями грудной клетки. Одно из основных проявлений лёгочного сердца — правожелудочковая недостаточность, приводящая к появлению отёков, сначала на нижних конечностях, а на более поздних стадиях — генерализованных. Пальцы Гиппократа У больных с лёгочны ми заболеваниями нередко можно обнаружить изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек (пальцы Гиппократа; см. главу 4). Подобные изменения характерны для хронических лё гочных гнойных процессов (абсцесс лёгкого, бронхоэктазы), брон хогенного рака, фиброзирующего альвеолита. Данный признак (особенно применительно к бронхогенному раху) называют также лёгочной гипертрофической остеоартропа- тией, имея ввиду возможность поражения других костей (надкостницы) в сочетании с костным болевым синдромом. Следует, однако, помнить, что указанный симптом может быть связан и с нелёгочными заболеваниями (врождённые синие пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, цирроз печени, язвенный колит, хроническая гипоксия в условиях высокогорья. Известны также семейные случаи подобных изменений пальцев. Лимфатические узлы Большое значение имеет исследование лимфатических узлов увеличение надключичных лимфатических узлов может возникать при опухолях лёгких (метастазы, лимфоме, саркоидозе, тубер кулёзе и требует проведения биопсии. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Осмотр грудной клетки проводят как при обычном, таки при глубоком дыхании. Оценивают: • глубину и частоту дыхания — в норме соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) составляет соотношение продолжительности вдоха и выдоха форму и подвижность грудной клетки; • симметричность дыхательных движений грудной клетки 172 Глава Изменение частоты и глубины дыхания В основе процесса дыхания лежит изменение внутригрудного давления, вследствие чего возникает направленное движение воздуха в сторону меньшего давления. При вдохе купол диафрагмы опускается, происходит расширение грудной клетки за счёт работы дыхательной мускулатуры. В результате объём грудной клетки увеличивается, что снижает внутригрудное давление, и воздух поступает в альвеолы. В обычных условиях поступление необходимого количества кислорода и удаление углекислого газа обеспечивается при минутном объёме дыхания 4 ,5 -6 л воздуха. Ф ункция дыхательного центра напрямую зависит от содержания в крови углекислого газа и кислорода гипоксия и гиперкапния стимулируют дыхательный центр, гипероксемия и гипокапния — подавляют его активность. Следовательно, любые состояния, приводящие к нарушению газового состава крови, изменяют частоту и глубину дыхания. Д ля обозначения частоты и глубины дыхания на практике наиболее часто применяют следующие термины. • Тахипноэ — учащённое дыхание без его углубления. • Брадипноэ — редкое дыхание (с частотой 12 дыхательных актов в минуту и менее). • Апноэ — временная остановка дыхания. • Гипервентиляция (синоним гиперпноэ) — избыточная по отношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, обусловленная глубокими или частым дыханием и приводящая к сниженному содержанию в крови углекислого газа и повышенному содержанию кислорода. Тахипноэ отмечают, например, при распространённом фиброзе лёгких, болезнях плевры, повышении ригидности грудной клетки, отёке лёгких. Гипервентиляцию можно наблюдать при обычной физической нагрузке у здорового человека, а также при наличии заболеваний, сопровождающихся лёгочной и или сердечной недостаточностью естественно, что гипервентиляция возникает при гораздо меньшей физической нагрузке. Кроме того, гипервентиляиия — характерный признак любого остро возникшего ацидоза. При диабетическом кетоацидозе гипервентиляция может прогрессировать до дыхания Куссмауля. Возможно также возникновение гипервентиляции как одного из проявлений приступа истерии Система органов дыхания Поскольку частота дыхания регулируется дыхательным центром, минутная вентиляция может меняться при заболеваниях ЦНС: при менингите она обычно увеличивается, при опухолях и кровоизлияниях в головной мозг вследствие увеличения внутричерепного давления и сдавления ствола мозга — уменьшается. Угнетающее действие на дыхательный центр оказывают анестетики и некоторые другие лекарственные препараты. Брадипноэ может возникать при снижении возбудимости дыхательного центра вследствие токсических на него воздействий) или приуменьшении его стимуляции. Изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха Удлинение выдоха характерно для обструкции мелких бронхов, затруднение вдоха вплоть до свистящего, шумного, так называемого стридорозного дыхания — для сужения трахеи и крупных бронхов (втом числе вследствие попадания в них инородных тел, сдав ления извне, например опухолями, зобом, стеноза и/или отёка гортани (например, аллергического). При ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма) можно наблюдать форсированный выдох — выдох, требующий дополнительного усилия. При этом кроме увеличения времени выдоха можно заметить включение в процесс дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, межреберий). Оценка формы и подвижности грудной клетки При осмотре необходимо оценить форму грудной клетки, её подвижность придыхании (участие в акте дыхания). Различают нормостеническую, астеническую и гиперстеничес кую формы грудной клетки, что соответствует типу телосложения пациента (см. главу 3, раздел Телосложение При нормостенической форме благодаря пропорциональному отношению переднезаднего и поперечного размеров надчрев ный угол, образуемый рёберными дугами, равен 90°, рёбра имеют косое направление, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине. • При астеническом типе телосложения грудная клетка узкая, надчревный угол меньше 90°, рёбра расположены более вертикально, лопатки имеют вид крыльев 174 Глава Грудная клетка гиперстеников более широкая, надчревный угол больше 90’, рёбра расположены более горизонтально. Характер поражения лёгких и плевры или изменения костного скелета при сопутствующих внелёгочных заболеваниях отражаются на указанных типах грудной клетки, которые могут приобретать своеобразные патологические формы. • П аралитическая форма грудной клетки (более выраженные признаки астенического типа) наблюдается при хронических скле- розирующих процессах (обычно начавшихся в детстве) в лёгких или плевре. • Бочкообразная форма грудной клетки (рис. 5-4) характерна для эмфиземы лёгких, когда резко выражены признаки гиперстеки- Рис. 5-4. Бочкообразная форма грудной клетки. Изменение формы грудной клетки особенно заметно при взгляде на больного сбоку, так как бочкообразная форма характеризуется увеличением переднезаднего размера грудной клетки. ческой конституции развернутый рёберный угол, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, более горизонтальное, чем обычно, расположение рёбер. Такая форма грудной клетки возникает за счёт повышения воздушности лёгочной ткани (вследствие снижения количества эластических волокон в альвеолярных перегородках, потери ею эластичности и невозможности спадения лёгких на выдохе, что сопровождается снижением объёма дыхательных движений. • Неправильное формирование скелета вследствие перенесён ного в детстве рахита приводит к развитию так называемой рахитической грудной клетки с выступающей вперёд грудиной куриная грудь, киле видная форма грудной клетки). • В связи с изменениями костной системы грудная клетка может иметь воронкообразную вдавление грудины внутрь — Система органов дыхания грудь сапожника) и ладьевидную форму (широкое лодкооб разное вдавление верхней части грудной стенки спереди). • Особое значение имеют изменения формы грудной клетки при искривлении грудного отдела позвоночника чрезмерном лордозе (изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенный выпуклостью кпереди), киф озе (изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости кзади) и сколиозе (изгиб позвоночника во фронтальной плоскости. Сочетанная деформация позвоночника — киф осколиоз — может значительно нарушить то по гра ^ фо-анатомическое взаимоотношение сердца и крупных сосудов, в том числе сосудов лёгких, и привести к постепенному развитию правожелудочковой сердечной недостаточности («ки- фо скол иоти чес кое сердце»). Важное диагностическое значение имеет выявление при осмотре, особенно вовремя глубокого дыхания, асимметрии грудной клетки асимметрии формы (выбухания, втяжения) и асимметрии движения отдельных её участков. • Выбухание одной половины грудкой стенки со сглаженностью межреберных промежутков обычно развивается при наличии жидкости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс) в соответствующей плевральной полости. Подобный симптом можно наблюдать при обширном инфильтративном процессе пневмония) или опухоли лёгкого больших размеров. • Втяжение одной половины грудной клетки наблюдают при рас пространённом спаечно-ф иброзном процессе и развитии обту- рационного ателектаза (спадения) долил гкого вследствие закупорки дренирующего эту долю бронха (эндобронхиальная опухоль, сдавление извне, инородное тело в просвете бронха. Во всех этих случаях половина грудной клетки, соответствующая деформации, обычно отстаёт придыхании или не участвует в акте дыхания вообще. ПАЛЬПАЦИЯ Пальпацию грудной клетки применяют для выявления: • асимметрии движений грудной клетки; • резистентности грудной клетки; • голосового дрожания; • местных болевых ощущений 176 Глава Степень асимметрии движений грудной клетки придыхании определяют следующим образом врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины. При пальпации врач может получить представление о резистентности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) — она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гид ротораксе. Голосовое дрожание |