Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
(fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoratis), — резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных, ощущаемая пальпирующей рукой (рис. 5-5). Особенно хорошо голосовое дрожание ощущается при произнесении слов, содержащих звук Р (например, тридцать три, тридцать четыре. Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхами трахее, где и возникает эта вибрация. Рис. 5-5. Оценка голосового дрожания а — положение рук б — точки, в которых оценивают дрожание Система органов дыхания Усиление голосового дрожания обычно наблюдают при возникновении условий для лучшего проведения вибрации, те. при уплотнении лёгочной ткани и повышении её однородности (пневмония, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз лёгкого). ♦ Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс, повышении воздушности лёгочной ткани (эмфизема). При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении (сухой плеврит). Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях лёгкого, туберкулёзе), оценивают состояние кожи (тургор, влажность, подкожной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, в межреберьях). Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе ощущение похрустывания или потрескивания под паль цами. ПЕРКУССИЯ Перкуссия — постукивание по участкам поверхности тела с целью оценки (на основании возникающих при этом звуков) физических особенностей (соотношения плотных и воздухоносных элементов) подлежащих органов, тканей и различных образований полостных (воздушных, плотных (в том числе жидкостных) и смешанных. В связи с этим перкуссия грудной клетки, содержащей различные по анатомическому строению органы, занимает особое место в обследовании дыхательной системы. Общие сведения, касающиеся перкуссии, приведены в главе 2 раздел Выстукивание перкуссия. Там же приведены сведения относительно методики перкуссии и наиболее часто совершаемых при перкуссии ош и йок (см. также рис. Как было сказано выше, в норме над здоровыми лёгкими вы- шяют ясный лёгочный звук — громкий, достаточно продолжительный и низкий. Тем не менее нужно учитывать, что ясный лё гочный звук может изменяться в зависимости от толщины грудной стенки улиц астенического телосложения со слабым развитием 178 Глава скелетной мускулатуры ясный лёгочны й звук может иметь лёгкий коробочный оттенок, тогда как улиц атлетического телосложения перкуторный звук может быть чуть приглушенным. При проведении перкуссии лёгких больной должен сидеть илисто ять (если это возможно. При перкуссии лёгких со спины можно попросить больного обнять себя руками за плечи — при этом лопатки смешаются по направлению к боковой поверхности грудной клетки, открывая для исследования обычно прикрытые ими участки лёгких. Для того чтобы выявить изменения физических свойств органа или его части) и определить границы органа или зоны изменён ных физических свойств при перкуссии грудной клетки, применяют сравнительную и топографическую перкуссию. Сравнительная перкуссия При проведении сравнительной перкуссии сопоставляют характер звуков, получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область сердца. Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон в направлении сверху вниз (рис. 5-6). При этом нужно учитывать, что глубина перкуссии Рис, 5-6. Точки для проведения сравнительной перкуссии лёгких: а — попе редней поверхности грудной клетки (палец-плессиметр нужно ставить вертикально б — по задней поверхности грудной клетки. (Из Василенко В.Х., Гребенев А Л ., Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, 1989; с изменениями Система органов дыхания зависит от силы перкуторного улара. Чем он сильнее, тем глубже проникает звуковая волна и тем больше толщина перкутируемого слоя. Необходимо помнить, что при громкой перкуссии ответный звук исходит от всего слоя тканей, через который прошёл звуки поэтому звук от небольших поверхностно расположенных участков уплотнения будет маскироваться звуком от остальных подлежащих слоёв. Некоторую асимметрию звуковых данных можно обнаружить при сравнительной перкуссии верхушек лёгких (над- и подключичные пространства) — перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый вследствие большего развития мыши правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха. Следует отметить, что в прошлом выстукиванию верхушек лёгких придавали особое значение в силу высокой распространён ности туберкулёза легких (для него характерна эта локализация). Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений лёгочного звука, обозначаемого как: • тупой (те. приглушённый: от притупления до абсолютной ту пости); • тимпанический; • коробочный. Тупой перкуторный звук Притупление (укорочение, приглушение) перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок и чем меньше его воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань). При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости над нижними отделами лёгких перкуторный звук становится тупым. При этом обычна должно накопиться не менее 500 мл жидкости, нос помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить и меньшее количество жидкости (обычно скапливающейся в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления имеют диагностическое значение. • При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид косовосходящей линии с вершиной по задним подмышечным линиям — линия Эллиса—Дамуазо—Соколова (рис, При сочетании гидроторакса с пневмотораксом, например при проникающем ранении грудной клетки, уровень жидкости становится горизонтальным 180 Глава Притупление перкуторного звука над лёгкими типично для начальных стадий инфильтра- тивного процесса (пневмония, а также других вариантов уплотнения лёгочной ткани (обширный ателектаз, особенно обтурацион- ный, инфаркт лёгкого, опухоль лёгкого, утолщение плевральных листков, при которых по мере нарастания уплотнения перкуторный звук приобретает всё более тупой характер. Коробочный перкуторный звук Это громкий низкий перкуторный звук, сходный со звуком, возникающим при поко- лачивании по пустой коробке. Практически полную имитацию коробочного звука можно получить при перкуссии обычной подушки. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности лёгочной ткани и истончением альвеолярных перегородок, что возникает при эмфиземе лёгких. Тимпанический перкуторный звук Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью содержащей воздух. При перкуссии лёгких перкуторный звук приобретает отчётливый тим панический характер при наличии в лёгком полого образования (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие брон- хоэктаэы, большие эмфизематозные буллы) или появлении свободного газа в плевральной полости. Особенности изменений перкуторного звука более подробно рассмотрены при описании лёгочных синдромов. Топографическая перкуссия Её проводят для определения границ лёгких, а также выявления в лёгких патологических образований. Используют тихую перкус Рис. 5-7. Линия Эллиса—Дамуазо— Соколова при экссудативном плеврите (указана стрелкой) проходит от позвоночника латерально и вверх до задней подмышечной линии, затем вниз и кпереди до среднеключичной линии. (Из Василенко В.Х., Гребе- нев А Л, Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, 1989; с изменениями Система органов дыхания сию пор брам и межреберьям, при этом палец-плессиметр располагают параллельно перкутируемой границе. Определение границ лёгких Нижний край лёгкого справа и слева расположен на одинаковом уровне. Ввиду того что к передней грудной стенке слева прилегают сердце и селезёнка, границы левого лёгкого определяют начиная с передней подмышечной линии. • Правая парастернальная линия — верхний край VI ребра Правая среднеклю чичная линия — шестое межреберье. • Передние подмышечные линии — VII ребро. • Средние подмышечные линии — VIII ребро. • Задние подмышечные линии — IX ребро. • Лопаточные линии — X ребро Задняя срединная линия — XI грудной позвонок. Счёт ребер спереди ведут, начиная со II ребра (место его прикрепления к грудине находится на уровне её угла, те. вместе соединения рукоятки грудины се телом I ребро лежит под ключицей, поэтому пропальпировать его обычно неуда тся. Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (остистый отросток VII шейного позвонка выступает при наклоне головы впе рёд) и нижний угол лопатки, расположение которого соответствует VII ребру. Определение подвижности нижнего края лёгких Определив положение нижнего края лёгкого, важно также оце- ш ъ амплитуду его движений придыхании (экскурсию. В норме лёгочный край по средней подмышечной линии при глубоком вдохе по отношению к VIII ребру опускается на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см таким образом, дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края по этой линии составляет 8 см. Если больному трудно сделать глубокий вдохи задержать дыхание, данный показатель определяют, используя серию обычных для больного очередных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего края лёгких; при этом получают представление об объёме его экскурсии. Смещение границ лёгких При скоплении в плевральной полости жидкости и газа, атак же при высоком стоянии диафрагмы (значительное ожирение, бе 182 Глава 5 ременность, выраженный асцит, метеоризм) наблюдают смещение нижнего края лёгких кверху. Подобное смещение сопровождается уменьшением объёма лёгких и, соответственно, снижением жизненной ёмкости лёгких (Ж Л, что может привести к возникновению гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и развитию дыхательной недостаточности. Стойкое смещение нижней границы лёгких книзу наиболее часто происходит при эмфиземе лёгких, реже — в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию и обусловлено увеличением воздушности лёгких. Во втором оно возникает в результате острого расширения лёгких вследствие характерного для бронхиальной астмы затруднения выдоха и увеличения остаточного объёма лёгких. Нередко наблюдают сочетание смещения нижней границы лёг ких и уменьшения объёма движений (экскурсии) нижнего лёгочно го края. Определение границы нижнего лёгочного края и степени его смешения придыхании важный приём раннего выявления эмфиземы лёгких, имеющий особую ценность при динамическом наблюдении за пациентом, особенно на начальных этапах болезни. Проекция лёгких им еж долсвы х щелей нагрудную стенку Лёгкие, долил гких и междолевые щели могут быть спроеци рованы нагрудную стенку (рис. 5-8). Спереди верхушка каждого легкого располагается на 2—4 см выше проксимальной трети ключицы. Нижняя граница лёгкого пересекает V] ребро по средне клю чичной линии и VIII ребро — по средней подмышечной линии. Сзади проекция нижних краёв лёгких соответствует уровню остистого отростка X грудного позвонка (по лопаточной линии). Правое лёгкое делится на верхнюю, среднюю и нижнюю доли, а левое только на две — верхнюю и нижнюю. Косая горизонтальная щель разделяет каждое лёгкое на две половины. Направление этой щели приблизительно соответствует линии, проведённой от остистого отростка III грудного позвонка косо вниз вокруг грудной клетки до VI ребра по среднеключичной линии. Правое лёгкое разделено ещё и горизонтальной шелью, уровень которой спереди соответствует IV ребру. Уровень слияния горизонтальной щели с косой соответствует V ребру по среднеклю чичной линии Система органов дыхания • 183 Гк. 5-8. Проекция лёгких и междолевых щелей нагрудную стенку, а — вид спереди 1 , 9 — верхушка лёгкого; 2 — треугольная плошадка, непокрытая меврой на передней поверхности, 3 — место непосредственного прилегания перикарда к передней грудной стенке 4 — реберно-диафрагмальный синус 5 - нижняя доля лёгкого; 6 — косая междолевая борозда 7 — средняя доля хпсого; 8 — верхняя доля лёгкого, б — вид слева 1 — верхушка лёгкого; 2- верхняя доля лёгкого; 3 — косая междолевая борозда 4 — нижняя доля такого 5 — реберно-диафрагмальный синус, в — вид справа 1 — верхушка лёгкого; 2 — верхняя доля 3 — горизонтальная междолевая борозда средняя доля лёгкого; 5 — косая междолевая борозда 6 — нижняя доля того 7 — ребер но-диафрагмальный синус, г — вид сзади I, 10 — верещал гкого 2, 9 — верхняя доля лёгкого; 3 ,8 — косая междолевая щель 4,7- нижняя доля лёгкого; 5, 6 — рёберно-лиафрагмальный синус. (Из Циников А Л. Пропедевтика внутренних болезней. М Медгиэ. 1956.) 184 « Глава 5 АУСКУЛЬТАЦИЯ Общие сведения относительно аускультации приведены в главе 2 раздел Выслушивание (аускультация. Ещё раз напомним о том, что именно Рене Л аэннеку, по-видимому, впервые применившему опосредованную аускультацию, удалось обнаружить и описать множество аускультативных признаков, из которых большая часть и сегодня не потеряла своей актуальности. Несмотря на то что в последнее время наметилась тенденция частичного пересмотра механизмов образования дыхательных шумов, классическое их понимание, предложенное Л аэннеком , сохраняет своё зна чение. Аускультацию проводят, сравнивая звуковые феномены над симметричными участками лёгких (рис. 5-9). Структура органов дыхания создаёт весьма своеобразные условия для возникновения звуковых явлений при прохождении воздуха через голосовую щель, трахею, бронхи разного калибра и его попадании в альвеолы. Эти феномены лучше всего слышны на вдохе, но важна также характеристика выдоха. Звуковые явления, возникающие в лёгких придыхании, подучили название дыхательных шумов. Их подразделяют на основные и дополнительные. Рис, 5-9. Точки аускультации лёгких: а — по передней поверхности грудной клетки б — по задней поверхности грудной клетки. (Из Василенко В.Х, Гребенев A.JI., Голочевскач B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, 1989.) Система органов дыхания Основные дыхательные шумы В норме над лёгкими различают два типа выслушиваемого дыхания везикулярное и бронхиальное (рис. Везикулярное дыхание в норме определяется практически над всеми участками грудной клетки, за исключением области яремной ямки и межлопаточной области (у астеников, где выслушивают бронхиальное дыхание. Следует запомнить важнейшее правило бронхиальное дыхание, обнаруживаемое в любом другом участке грудной клетки, кроме области яремной ямки и межлопаточной области, — всегда патологический признак. Рю. 5-10. Везикулярное и другие типы дыхания а — везикулярное бос лабленное везикулярное в — усиленное везикулярное г — бронхиальное. Везикулярное дыхание Согласно традиционным взглядам, везикулярное дыхание (термин Лаэннека): * возникает в момент вхождения воздуха в альвеолы и быстрого их расправления, когда растяжение и вибрация упругих эластических стенок множества альвеол вовремя вдоха создаёт суммарные звуковые колебания (сохраняющиеся также в самом начале выдоха, воспринимаемые человеческим ухом как равномерный мягкий нежный шум. • Выслушивание над данным участком лёгкого везикулярного дыхания или его вариантов (см. далее) всегда свидетельствует о том, что этот участок лёгкого дышит и вентилирующие его бронхи проходимы. Кроме того, очень важно наличие однородности или разнород но:™ окружающей ткани, поскольку чем она разнороднее, тем меньше выражены её резонирующие свойства и тем хуже доходят яуковые феномены до поверхности тела, и наоборот. а б в г 186 Глава Изменения везикулярного дыхания Различают усиление и ослабление везикулярного дыхания, а также появление жёсткого дыхания, при этом усиление везикулярного дыхания имеет меньшее практическое значение. • Усиление везикулярного дыхания возникает при увеличении проводимости звука над выслушиваемыми участками при большой физической нагрузке, гипертиреозе. • П ри жёстком везикулярном дыхании одинаково звучен как вдох, таки выдох. При этом сам звуковой феномен более груб, так как содержит дополнительные шумовые эффекты, связанные с неравномерным утолщением (шероховатостью) стенок бронхов по оттенку он несколько похож на сухие хрипы. Таким образом, помимо усиленного (жёсткого) вдоха, жёсткое дыхание характеризуется усиленным (часто удлинённым) жёстким выдохом, что обычно наблюдают при бронхите (особенно при выраженном экссудативном воспалении и бронхоспазме). • Ослабление везикулярного дыхания может возникать вследствие различных причин Повышенное поглощение звука средой, находящейся между источником звука и ухом врача (например, слоем жидкости при гидротораксе или скоплением газа при пневмотораксе- Изменение структуры альвеолярной стенки — начинающееся воспаление, фиброзирую щ ий процесс- Потеря эластических свойств альвеол при прогрессирующей эмфиземе лёгких. — Снижение подвижности грудной клетки (высокое стояние диафрагмы при ожирении, пиквикском синдроме спаеч ный процесс в плевральной полости болевые ощущения при травме грудной клетки, переломах рёбер, межрёберной невралгии, сухом плеврите- Обтурационный ателектаз (спадение лёгкого вследствие закупорки бронха растущей эндобронхиальной опухолью, внешнего сдавления лимфатическими или опухолевыми узлами, рубцами Компрессионный ателектаз (поджатие лёгкого жидкостью или газом, скопившимися в плевральной полости). К райний вариант ослабления везикулярного дыхания — так называемое немое лёгкое — состояние, когда воздух не попадает в альвеолы и основной дыхательный шум не выслушивается вообще (например, при обширном ателектазе, выраженном отёке лёг Система органов дыхания • 187 ких, а также при развитии астматического статуса вследствие гене рализованного бронхоспазма, закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом. В этих случаях, как правило, становятся необходимыми механические способы восстановления бронхиальной проходимости (бронхоскопия с вымыванием и отсасыванием густого секрета. Возобновление везикулярного дыхания свидетельствует об эффективности этих процедур. Физиологическое бронхиальное дыхание Оно возникает при прохождении воздуха с большой скоростью при вдохе и выдохе через узкие места в начальных отделах дыхательных путей. Это вызывает одинаково звучные на вдохе и выдохе громкие звуковые феномены, не проводящиеся, однако, в норме на большую часть поверхности грудной клетки (вследствие высокой степени разнородности окружающих сред. Зона выслушивания бронхиального дыхания в норме ограничена спереди областью яремной вырезки, местом проекции трахеи, а сзади — межлопаточной областью на уровне VII шейного позвонка. Именно к этим участкам прилежат гортань и начало трахеи — место сужения на пути проходящего с большой скоростью воздушного потока через голосовую Шрль — основной источник грубых звуковых колебаний. Лаэннек так описывал бронхиальное дыхание Это звук, который вдохи выдох делают уловимым на слух в гортани, трахее, крупных бронхиаіьньїх стволах, находящихся у корней лёгких. Этот звук, слышимый при прикладывании стетоскопа над гортанью или шейным отделом трахеи, носит вполне характерные черты дыхательный шум утрачивает мягкое потрескивание, он более сухой. и можно отчётливо ощутить, что воздух проходит в пустое и довольно широкое пространство. Следует ещё раз подчеркну, что выслушивание бронхиального дыхания над любыми другими участками лёгких всегда свидетельствует о патологическом процессе. Патологическое бронхиальное дыхание Возникновение бронхиального дыхания свидетельствует она личии условий лучшего проведения грубых дыхательных шумов, образующихся в области голосовой щели и начала трахеи. Эти условия возникают прежде всего при уплотнении лёгочной ткани и сохранении воздушной проходимости вентилирующих бронхов. Причиной уплотнения может быть инфильтративный процесс 188 Глава пневмония, туберкулёз, тромбоэмболический инфаркт лёгкого) ателектаз (начальные стадии обтурационного ателектаза, компрессионный ателектаз. Причиной повышенной проводимости лё гочной ткани может также быть наличие полости (каверна, опорожняющийся абсцесс, сообщающейся с бронхом и окружённой более плотной лёгочной тканью. Подобные же условия для проведения бронхиального дыхания создаются при наличии болыию сухих бронхоэктазов. Иногда над поверхностно расположенной полостью, особенно если стенка её гладкая и напряжённая, бронхиальное дыхание приобретает своеобразный звонкий металлический оттенок (так называемое амфорическое дыхание, напоминающее звук, получаемый при вдувании воздуха в полупустую бутылку с узким горлышком. Подобные шумы иногда выслушивают и над областью пневмоторакса. При злокачественных новообразованиях лёгких (опухолевая ткань, как правило, имеет большую платность и сдавливает вентилирующие бронхи) бронхиальное дыхание обычно не выслушивается. Удлинение выдоха При аускультации оценивают соотношение времени (продолжительности) вдоха и выдоха. Как уже отмечалось, в норме вдох всегда слышен на всём его протяжении, выдох — только в самом начале. Всякое удлинение выдоха (выдох равен вдоху или выдох длиннее вдоха) — признак патологии, обычно свидетельствующий о затруднении бронхиальной проходимости. Аускультативный метод позволяет приблизительно определить время форсированного выдоха. Для этого стетоскоп прикладывают к области трахеи и просят пациента сделать глубокий вдох, в затем — резкий выдох. В норме время форсированного выдоха составляет не более 4 сек увеличение его свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. Время форсированного выдоха увеличивается (иногда значительно) при всех вариантах бронхообструктивного синдрома (хронический обструктивний бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, а также при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани различной этиологии). Дополнительные дыхательные шумы Дополнительные дыхательные шумы всегда являются признаками патологических процессов вдыхательной системе. К ним от Система органов дыхания носят хрипы, крепитацию , шум трения плевры и плевроперикар диальный шум. Каждый из этих дыхательных шумов имеет строго определённое происхождение и источник, поэтому их диагностическая ценность весьма велика. Так, хрипы образуются только вдыхательных путях (бронхи разного калибра, крепитация — исключительно альвеолярный феномен. Шум трения плевры отражает вовлечение в процесс листков плевры. Каждый из указанных шумов лучше всего выслушивается в определённые фазы дыхания хрипы — преимущественно вначале вдоха ив конце выдоха, крепитация — только на высоте вдоха в момент максимального наполнения альвеол воздухом, шум трения плевры — практически одинаково вовремя вдоха и выдоха на всём их протяжении рис. Шум трения плевры he. 5-11. Патологические звуковые лёгочные феномены и время их ношения в зависимости от фазы дыхательного цикла 190 Глава 5 Хрипы Хрипы (rhonchi) — дыхательные шумы, обусловленные сужением дыхательных путей или наличием в них патологического содержимого. Хрипы возникают главным образом в бронхах, реже — в псшостях, имеющих бронлиальное сообщение (каверна, абсиесс). Т ак как возникновение хрипов обусловлено быстрым движением воздуха, они лучше выслушиваются вначале вдоха ив конце выдоха. Механизм возникновения хрипов складывается из двух компонентов Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струй Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их просвета. например сужение бронхиального просвета, которое может быть следствием воспалительного процесса и спазма. Этим обстоятельством можно объяснить частое появление хрипов при бронхитах, бронхообструктивном синдроме и бронхиальной астме. Рене Л аэннек описывал явление, названное им хрипами, так: «За отсутствием более специфического термина я употребил это слово, обозначив как хрипы все шумы, производимые вовремя дыхания прохождением воздуха через все те жидкости, которые могут присутствовать в бронхах или ткани лёгкого. Эти шумы также сопровождают кашель, когда он есть, но всегда удобнее исследовать их придыхании Вне зависимости от вида хрипьг образуются вовремя вдоха и выдоха и меняются при кашле. Различают следующие разновидности хрипов. • Сухие: низкие, высокие. • Влажные: мелкопузырчатые (звонкие и незвонкие), среднепу зырчатые, крупнопузырчатые. Сухие хрипы Сухие хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется достаточно плотное содержимое (густая вязкая мокрота, а также через бронхи ссуженным просветом вследствие набухания слизистой оболочки, спазма ГМК бронхиальной стенки или роста опухолевой ткани. Хрипы могут быть высокими и низкими, носить свистящий и жужжащий характер. Они всегда слышны на всём протяжении вдоха и выдоха. По высоте свистящих хрипов можно судить об уровне и степени сужения бронхов. Более высокий тембр звучания (rhonchi sibilantes) Система органов дыхания характерен для обструкции мелких бронхов, более низкий (rhonchi sonori) отмечают при поражении бронхов среднего и крупного калибров. При этом разница тембра хрипов при вовлечении бронхов разного калибра объясняется разной степенью сопротивления проходящей через них струе воздуха. Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма, поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими. Определение односторонних сухих хрипов над определённым участком, особенно в верхних сегментах, как правило, указывает на наличие полости в лёгком чаще всего каверны). Влажные хрипы При скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отёчная жидкость, когда проходящая через них воздушная струя производит характерный звуковой эффект, традиционно сравниваемый со звуком лопающихся пузырьков при продувании воздуха через трубочку, опущенную в сосуд с водой, образуются влажные хрипы. Характер влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где они возникают. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, возникающие соответственно в бронхах мелкого, среднего и крупного калибров. При вовлечении в процесс бронхов разного калибра выявляют разнокалиберные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, а также в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы при этом мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы бывают незвонкими, поскольку происходит снижение их звучности при прохождении через разнородную окружающую среду. Важное значение имеет обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелко пузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесса лучшее проведение возникающих в бронхах звуков на периферию обусловлено в этом случае уплотнением (инфильтрацией) лёгочной ткани. Это особенно важно для выявления очагов инфильтрации в верхушках лёгких (например, при туберкулёзе) ив нижних участках лёгких (например, очаги пневмонии на фоне застоя крови в связи с сердечной недостаточностью). Звонкие среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы выявляют реже. Их возникновение свидетельствует о наличии в лёгких частич 192 Глава но заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями. Асимметричная их локализация в области верхушек или нижних долей лёгких характерна именно для указанных патологических состояний, тогда как симметричные хрипы свидетельствуют о застое крови в сосудах легких и поступлении в альвеолы жидкой части крови. При отёке лёгкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии. Крепитация Среди множества аускультативных признаков очень важно различать крепитацию — своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание, наблюдаемый при аускультации*. Крепитация возникает в альвеолах, чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. На высоте вдоха происходит разлипание множества альвеол, звук которого и воспринимается как крепитация она напоминает лёгкое потрескивание, сравниваемое обычно со звуком, возникающим при трении волос между пальцами вблизи от уха. Выслушивают крепитацию только на высоте вдоха и независимо от кашлевого толчка. • Крепитация в первую очередь — важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepttatio indux и crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается. • Иногда крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых звонких хрипов, имеющих, как указано выше, совсем иной механизм. Для того чтобы отличить эти звуковые явления, свидетельствующие о разных патологических процессах в лёгких, следует иметь ввиду, что хрипы слышны вовремя вдоха ивы доха, а крепитация только на высоте вдоха после кашля хрипы могут временно исчезать Различают также подкожную (газовую ) крепитацию скотный звук, возникающий припал ьп ац и им ягки х тканей при подкожной эмфиземе (газовая гангрена иди проникающее ранение грудной клетки спр оры вом воздуха в подкожную клетчатку. и костную крепитацию звуковые явления, возникающие при ощупывании области переломав ранние сроки после травмы, обусловленные взаимным трением костных о тло м ко в Система органов дыхания Следует избегать употребления, к сожалению , всё ешё имеющего распространение некорректного термина «крепитируюшие хрипы, смешивающего совершенно различные по происхождению и месту возникновения феномены крепитации и хрипов. Звуковой альвеолярный феномен, весьма напоминающий крепитацию, может также возникать при глубоком вдохе и при некоторых изменениях альвеол неклассического пневмонического характера. Его наблюдают при различных вариантах фиброзиру- ющего альвеолита (идиопатическом, экзогенном аллергическом, при системных заболеваниях. В этом случае звуковой феномен сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и лети сопровождается другими признаками диффузного фиброза лёгких (рестриктивная дыхательная недостаточность). Шум трения плевры Грубые звуковые колебания, выслушиваемые (а иногда и паль пируемые) при трении друг о друга изменённых воспалительным процессом листков висцеральной и париетальной плевры, называют шумом трения плевры Наиболее часто шум трения плевры возникает при сухом плеврите, выступающем в качестве начальной стадии экссудативного плеврита Причиной появления шума трения плевры могут быть субплев рально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгко го, опухоли паренхимы легкого, а также опухоли плеврального происхождения. Шум трения плевры одинаково чётко выслушивается на всём протяжении вдоха и выдоха, в отличие от хрипов. Кроме того, он не изменяется после кашля, лучше проводится при надавливании стетоскопом нагрудную клетку и сохраняется при движении передней брюшной стенки (и диафрагмы) в условиях задержки дыхания. При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращений, а нес перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыхательными движениями, что помогает различать заболевания плевры и перикарда. Бронхофония Бронхофония — выслушивание шёпотной речи больного при аускультации его грудной клетки. В настоящее время этот метод 194 Глава широко применяемый врачами старшего поколения, используют все реже. Для оценки бронхофонии пациента просят произносить шёпотом слова, содержащие большое количество шипящих согласных, например чашка чая. При этом шёпотный голос пациента хорошо улавливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, гак как при такой громкости голоса звуковые колебания, в норме не передающиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или другой плотный очаг, связанный с проходимым для воздуха бронхом. Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко расположенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание уловить невозможно. Ослабление бронхофо- нии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота. Приёмы, облегчающие аускультацию Существует ряд методических приёмов, позволяющих в некоторых случаях более точно оценить выявляемые аускультативные феномены. • Для более точной локализации участка, над которым выслушивают те или другие патологические звуки, целесообразно с каждым вдохом передвигать стетоскоп от зоны нормального к зоне изменённого дыхания. • При наличии выраженных плевральных болей, затрудняющих глубокое дыхание, сначала следует оценить голосовое дрожание и бронхофонию. Затем над областью, где эти феномены изменены, при одном-двух глубоких вдохах можно установить тот или иной аускультативный признак (например, бронхиальное дыхание в области усиленного голосового дрожания). • Проведение аускультации после кашля позволяет отличить хрипы от крепитации и шума трения плевры, а также исключить ложное ослабление или даже отсутствие дыхательных шумов над лёгочным сегментом в связи с закупоркой бронха секретом после откашливания дыхательные шумы проводятся лучше). КЛЮ ЧЕВЫ Е МОМЕНТЫ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Диагностическое значение каждого из четырёх основных методов исследования системы органов дыхания трудно переоценить Система органов дыхания хотя особое внимание при выявлении заболевания этих органов традиционно уделяют перкуссии и аускультации. При всём разнообразии данных, получаемых с помощью этих методов, необходимо выделить следующие узловые моменты. При осмотре наиболее важная находка — асимметрия грудной клетки и неравномерное участие её отделов в акте дыхания. При пальпации уточняют асимметрию участия различных отделов грудной клетки вдыхании, а также выявляют особенности проведения голосового дрожания (усиление и ослабление. Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различные отклонения от ясного лёгочного звука, зависящие от преобладания в данной зоне воздухосодерж ащ их или плотных элементов. При аускультации определяют тип дыхания и его изменения, оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры) и соотношение длительности вдоха и выдоха. Всё это вместе с результатами дополнительного обследования позволяет диагностировать тот или другой лёгочный синдрома затем провести дифференциальную диагностику. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дополнительные методы клинического обследования имеют большое значение как для уточнения диагноза, таки для определения активности лёгочного процесса и функционального состояния системы органов дыхания. К ним относят следующие. • Исследование мокроты, промывной жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, и плевральной жидкости. • Рентгенологические и радиологические методы — рентгеновская томография и КТ, рентгеноконтрастные (ангиопульмоно- графия) и радионуклидные методы исследования. • Инвазивные методы — эндоскопическое исследование (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия, пункционная биопсия лёгких, лимфатических узлов средостения, разнообразные специальные цитологические исследования. • Особое внимание уделяют изучению ФВД. Значение дополнительных методов исследования существенно увеличивается в случаях, когда общий осмотри обследование фи Глава 5 зическими методами не позволяют выявить патологические изменения (особенно на ранней стадии болезни, достаточные для постановки диагноза. Новые возможности в распознавании лёгочных заболеваний открывает КТ высокого разрешения, прежде всего в диагностике диссеминированных поражений. Этот метод полезен также визу чении особенностей очаговых образований ил гочных инфиль тратов, изменений в плевре и бронхах. Суть КТ высокого разрешения состоит в уменьшении толщины томографического слоя до J - 2 мм, ограничении поля изображения только зоной измен нного участка лёгочной ткани, реконструкции томограмм с помощью специального алгоритма высокого разрешения. Исследование мокроты После проведения макроскопической оценки мокроты, рассмотренной выше (см. раздел Жалобы. Кашель. Изучение мокроты, для более детального изучения её качественного состава проводят микроскопическое исследование (рис. Микроскопическое исследование мокроты производят после окрашивания мазков мокроты по Граму. Данное исследование позволяет определить: • клеточный состав мокроты — наличие и количество эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, альвеолярных макрофагов и других клеток; • наличие эластических волокон; • наличие кристаллов различных веществ характерной формы и цвета; • наличие микроорганизмов; • наличие частиц пыли. Помимо микроскопии мокроты производят ее бактериологическое исследование — посев на питательные среды с последующей индикацией и идентификацией микроорганизмов с определением их чувствительности к антибиотикам, что позволяет назначить более целенаправленное этиотропное лечение при воспалительных заболеваниях (в первую очередь при пневмонии. При подозрении на туберкулёз проводят неоднократное исследование мокроты микроскопия с применением метода окрашивания по Ц илю - Нил ьсену, посевы на специальные питательные среды. И зменения качественного и количественного состава мокроты могут свидетельствовать о различных заболеваниях Система органов дыхания • 197 1 2 Рис. 5-12. Изменения, выявляемые при микроскопии мокроты. L — макрофаг, 2 — нейтрофилы, 3 — кристаллы Шарко—Лейдена, 4 — спираль Куршманна, 5 — эозинофилы, 6 — пласт эпителия, 7 — бактерии. • Обнаружение в мокроте преимущественно нейтрофилов указывает на возможную бактериальную инфекцию (пневмония, бронхоэктатическаи болезнь и пр, наличие которой участи больных подтверждается в дальнейшем при посеве мокроты ростом микробов. • Выявление эозинофилов считают характерным признаком бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний лёгких. • При бронхиальной астме в мокроте, помимо эозинофилов, можно выявить спирали Куршманна (слизистые слепки спастичес ки суженных бронхов) и кристаллы Ш арко—Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). • Наличие в мазке эритроцитов свидетельствует о примеси крови — признак бронхиального или лёгочного кровотечения. • Обнаружение альвеолярных макрофагов свидетельствует о том. что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей 198 Глава При содержании в альвеолярных макрофагах большого количества дериватов гемоглобина их называют сидерофагами. Наличие таких клеток говорит о возможном застое крови в малом круге кровообращения, например при декомпенсированны х пороках сердца (клетки сердечных пороков) или других видах сердечной недостаточности. • Наличие в мокроте эластических волокон — признак разрушения (распада) лёгочной ткани (абсцесс и гангрена лёгких, ту беркулёз). Исследование лаважной жидкости Ш ирокое распространение получило микроскопическое исследование жидкости — смыва со стенок субсегментарных бронхов — так называемой бронхоальвеолярной лаважной жидкости от англ. lavage — смыв. Нормальный клеточный состав лаваж ной жидкости у некурящих представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90%), палочкоядерными лейкоцитами ( I —2%), лимфоцитами, а также клетками эпителия бронхов (1-5% Изменения клеточного состава лаважной жидкости, активности альвеолярных макрофагов и ряда других иммунологических и биохимических показателей имеют важное диагностическое значение. Например, при саркоидозе (диффузное поражение лёгких) в бронхоальвеолярной промывной жидкости отмечают преобладание лимфоцитов над нейтрофилами. Обнаружение в лаважной жидкости грибов, пнеямоцист и других микроорганизмов позволяет диагностировать редкие варианты бронхолёгочной инфекции например, пневмоцистную пневмонию при ВИ Ч-инф екции). Исследование плевральной жидкости Во многих случаях важное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. В норме в плевральных полостях жидкости немного и получить её при пункции невозможно, поэтому наличие в плевральных полостях большего, чем в норме, количества жидкости — всегда признак какого-либо патологического процесса. Оценивают внешний вид плевральной жидкости (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилёзная), запах, относительную плотность и содержание белка. Для постановки диагноза большое значение имеет определение природы плеврального выпота (экссудат или Система органов дыхания транссудат. Для экссудата, в отличие от транссудата, характерна более высокая относительная плотность и содержание белка (соответственно более 1,015 и Простой способ определения природы плевральной жидкости проведение пробы Ривальта, основанной на том, что капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере плеврального выпота образует облачко вследствие выпадения в осадок серомуцина. В настоящее время вместо пробы Ривальта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (в случае экссудата оно превышает Микроскопическое исследование плевральной жидкости позволяет оценить клеточный состав (преобладание нейтрофилов при гнойном воспалении, лимфоцитов при иммунном воспалении, эритроцитов — при гемотораксе, атипичных клеток — при опухолях плевры, например клеток, мезотелиомы), а также вид микро организмов. Лучевые методы исследования Огромное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, помогающие подтвердить диагностические предположения, возникшие на предыдущих этапах обследования. Эти методы позволяют осуществить динамическое наблюдение, а в некоторых случаях — уточнить этиологию заболевания ещё дополучения результатов бактериологического и цитологического исследований. Бесспорно значение рентгенологических методов в определении локализации лёгочных изменений и понимании сущности процесса. Полезную информацию получают также при использовании ра дионуклидных методов исследования. Рентгеноскопия Современные возможности вывода рентгеноскопического изображения на телеэкран и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов этого метода (повышенная лучевая нагрузка и пр. Главное преимущество данного метода — возможность изучения лёгких в процессе дыхания. Вовремя рентгеноскопии можно подробно рассмотреть характер движений диафрагмы, оценить состояние синусов и положение пищевода 200 Глава 5 Рентгенография Рентгенографическое исследование — один из наиболее информативных методов дополнительного исследования, позволяющий получать довольно точные данные и оценивать изменения состояния органов грудной клетки в динамике. Для скринингового обследования населения широко применяют вариант рентгенографии — флюорографию, в процессе которой получают рентгеновские снимки небольшого размера (чуть больше обычного фотографического кадра). При рентгенографии органов грудной клетки применяют прямую, косые и боковые проекции. При этом анализируют состояние легочной паренхимы, лёгочны й рисунок (получаемый за счёт лёгочной паренхимы, сосудистых и интерстициальных структур) и корни лёгких. Томография И зменения в лёгких уточняют с помощью рентгеновской томографии и КТ. Эти методы позволяют локализовать патологию бронхов, трахеи (уплотнения, полости и другие образования, расположенные на разной глубине. Особенно информативна в этом отношении КТ, дающая сведения об образованиях, трудно различимых при обычном рентгенологическом исследовании вследствие небольшого размера, близости по плотности к плотности окружающих тканей или из-за особой их локализации (более глубокое расположение). Контрастные методы исследования Контрастная ангиопульмонография основана на рентгенологическом исследовании после введения в сосудистое русло или бронхи йодсодержащих веществ. С помощью контрастной ангио- пульмонографии выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева. Радионуклидные методы исследования Суть методов состоит во введении в кровеносное русло радиоактивных изотопов и последующей оценке их распределения вор ганах грудной клетки с помощью специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция (Т с ), галлия (67Ga), Система органов дыхания • 20 f ксенона ( Хе, индия ( 133In), фосфора (Р. Радионуклидные методы позволяют оиенить лерфузионны е свойства (технеций, региональную вентиляцию (ксенон, пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий. Например, данное исследование с высокой степенью достоверности позволяет выявить нарушения перфузии участка лёгочной ткани при эмболии ветви лёгочной артерии. Активный саркоидоз характеризуется накоплением изотопа галлия в лимфатических узлах сре достения. Эндоскопические методы исследования В обследовании больных с заболеваниями легких особое место принадлежит эндоскопическим методам. Бронхоскопию применяют с диагностической и лечебной целями (табл. Диагностическая бронхоскопия позволяет визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой шел и до субсеї - ментарных бронхов, получить образцы содержимого дыхательных путей на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим забором полученной жидкости. С помощью брон хоскопа можно произвести пункционную биопсию слизистом оболочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию приле- жаших тканей (лимфатический узел, паренхима лёгкого). • Бронхоскопию применяют с лечебной целью, например для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхом, для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупоренных бронхов при не купирующемся приступе бронхиальной астмы (особенно при наличии картины немого лёгкого») и удаления инородных тел. Специально следует подчеркнуть необходимость бронхоскопии у пациентов с кровохарканьем (особенно повторным) или лёгоч ным кровотечением, так как она позволяет установить источник кровотечения (трахея, бронхи, паренхима) и его причину (бронхо- эктазы, опухоль, туберкулёз). Из других эндоскопических методов применяют торакоскопию осмотр листков плевры) и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения. Одна из основных задач этих исследований — получение материала для биопсии 202 Глава Таблица 5 -2 . Показания к бронхоскопии и цели её проведения Показания к бронхоскопии Цели К ро во харканье Установление источника кровотечения и его остановка iХронически кашель без видимой причины В ы явление возможно энд об ро н л н альн ой опухоли, невидимой нар ен тген о грамме Зам ед ленное разрешение пневмонии Исключен и елок аль ной бронхиальной обструкции Ателектаз У становление его причины Рак л ёгк ого Биопсия, оценка оп ераб ельн ости А б сцесс л ёгко го И ск л ю ч ен и е обструкции бронха, получением атери- ала для бактериологического исследования и улучшение дренажа полостного образования Б ро н хо эктазы П ром ы ван и е бронхов, введение Л С например, антибиотиков Немое лёгкое» Р азж и жени е и отсасывание слизи Инородное тело У даление Ультразвуковое исследование УЗИ можно использовать для выявления экссудата в плевральной полости и приблизительной оценки его объёма, а также для контроля продвижения иглы при проведении прицельной пункции. Внутрикожные пробы При диагностике некоторых лёгочных заболеваний применяют внутрикожные пробы, помогающие установить наличие атопии предрасполагающей к аллергическому риниту, бронхиальной астме и пр. Также крайне важно проведение туберкулиновой пробы, особенно в детской и подростковой практике. Исследование функции внешнего дыхания Важнейший этап обследования больного — оценка функционального состояния органов дыхания. Функции лёгких весьма разнообразны газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислот- но-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды Система органов дыхания Газообмен (основная функция дыхательной системы) имеет три главные составляющие. Вентиляция, обеспечивающая поступление воздуха в альвеолы. Диффузия как основа газообмена в альвеолах. Перфузия, обеспечивающая приток к альвеолам крови, насыщенной углекислым газом, и отток от альвеол крови, насыщенной кислородом (транспорт газов). Полноценное функционирование аппарата внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средами организма, благодаря чему осуществляется нормальное тканевое лыхание. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и определить при необходимости степень дыхательной недостаточности. Спирометрия Спирометрия — исследование функций внешнего дыхания (определение ЖЁЛ и других лёгочных объёмов) с помощью спирометра. Метод прости доступен. Спирометр создаёт запись (спирограмму) кривой изменения лёгочных объемов относительно оси времени (в секундах, когда пациент дышит спокойно (при измерении дыхательного объёма и минутного объёмов дыхания, производит максимально глубокий вдохи затем выдыхает воздух максимально быстро и сильно (тест Тиф фно). Многие результаты спирометрических измерений представляют в виде процентов от должных величин. Основные спирографические показатели (лёгочные объёмы) подразделяют на статические и динамические. • Объёмные статические характеристики- ЖЁЛ — максимальный объём воздуха, который может быть изгнан из лёгких вслед за максимальным вдохом (рис. 5-13). - Дыхательный объём — объём воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (норма 500—800 мл. Часть дыхательного объёма, участвующую в газообмене, называют альвеолярным объёмом, остаток (около 30% дыхательного объёма) — «мёртвым пространством, под которым понимают прежде всего анатомическую остаточную ёмкость лёгких (воздух, находящийся в проводящих воздухоносных путях). • Объёмные динамические показатели- Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖ Л) — максимальный объём воздуха, который может быть изгнан из 204 Глава 5 Рестрикция 9 Норма С Обструкция ....................... Щ Щ 1®*®........ резервный объём вдоха ........ 3100 Н+НЗ ..........................+ * ....................... L _ J 400-500........... дыхательный Объём .......... 500 L _ _ ] й ....................... 800......... резервный обьём вы дама .........1200 [gggj ............................ і ..... .............1000_____________ ___ остаточный объём ........ ... .1200 .................... + * .............. 2400................. ёмкость вдоха .................3600 I Щ Д ................. +і .........LLU1L_ _ ^ S ^ 3200......... жизненная ёмкость легких ....... 4800 K ^ v l l - н+ч ......... + 1800... фукциональная остаточная ёмкость ...2400 ■ ............... 4 >.. І-И+І 4200. ....... общая ёмкость лёгких Рис. 5-13. Объёмные статические и динамические показатели ФВД в норме, при рестриктивной и обструктивной формах дыхательной недостаточности. I — жизненна ёмкость лёгких, 2 — объём форсированного выдоха засек форсированное дыхание 4 — спокойное дыхание. лёгких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха- Объём форсированного выдоха засек (ОФВ,) — объём воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, те. часть Ф Ж Л, выдыхаемая засек. ОФВ, прежде всего отражает состояние крупных дыхательных путей. Его часто выражают как процент от ЖЁЛ (нормальное значение ОФ В — 75% ЖЁЛ). - Отношение О Ф В Ф Ж Ё Л (индекс Тиф фно) выражают в процентах (в норме не менее 70%). Индекс Тиф ф но возрастает с увеличением усилия выдоха. Это отношение важно в диагностике как обструктивных, таки рестриктивных нарушений снижение только ОФВ, (индекс Тиф ф но менее 70%) свидетельствует об обструкции если снижены И ОФ Ври Система органов дыхания • 205 ФЖЁЛ (индекс Тиф ф но равен или превышает 70%), это указывает на рестрикцию. Пневмотахометрия Пневмотахометрия — методика, позволяющая определить изменения объёмной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на протяжении дыхательного цикла. К важным динамическим показателям относят также объёмную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5 - 7 л секи объёмную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300—500 мл сек. Определяют эти показатели специальным прибором — пневмотахометром. Скорость прохождения воздуха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости снижение скорости выдоха — признак бронхиальной обструкции. Скоростные показатели дыхания изображают графически путём построения кривой «поток-объём », каждая из точек которой соответствует определённому проценту ФЖЁЛ. По оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за секунду, по оси абсцисс ОФВ (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объёмные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции лёгких она смещена вправо и по форме не отличается от нормальной. Пикфлоуметрия См. ниже, раздел Хроническая обструктивная болезнь лёгких». Другие методы оценки функций внешнего дыхания Диффузионную способность л ё г к их можно определить с помощью м оноокиси углерода СО. Для этого определяют содержание СО в крови после вдыхания смеси, содержащей известное количество СО. Диффузионная способность лёгких уменьшается (иногда значительно) при тяж ёлы х поражениях альвеолярно-к ап илл яр ной мембраны и интерстициальной ткани лёгких. Важное клиническое значение при оценке дыхательной функции имеет определение парциального давления кислорода (раОг) вуглекислого газа (раСОз), а также артериальной крови. Оценку состояния капиллярного кровотока (перфузии) производят путём определения концентрации кислорода в артери 206 * Глава 5 альной крови после вдыхания чистого кислорода недостаточное повышение рэО? свидетельствует о нарушении перф узионной способности лёгких. |