Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ - компрессионный ателектаз (спадение, коллапс лёгкого); - гиповентиляция (например, гиповентиляиия средней доли вследствие уменьшения проходимости среднедолевого бронха за счёт бронхопульмональных лимфатических узлов, фиброзной ткани как известно, срелнедолевой бронхи в норме недостаточно полно вентилирует среднюю долю). • Опухоль лёгкого. • Застойная сердечная недостаточность (застой крови в нижних отделах лёгких), Локализация Очаги уплотнения могут иметь различную локализацию (нижние отделы, верхушки лёгких, средняя доля и т.п.), что имеет диф ф е ренциально-диагностическое значение. Выделяют субплевральную локализацию очага уплотнения, сопровождающуюся, как правило, вовлечением висцерального, а затем и париетального листка плевры (присоединение плеврального синдрома. Уплотнение может возникнуть за короткий срок (острая пневмония, инфаркт лёгко го) ил к развиться постепенно (опухоль, ателектаз). Признаки • Одышка. • Боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, особенно при суб- плевральном расположении очага уплотнения Асимметрия движений грудной клетки придыхании. При больших размерах очага уплотнения и поверхностном его расположении нередком ожно обнаружить выбухание* и отставание этого участка грудной клетки при дыхании. • Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения. • Притупление перкуторного звука (или абсолютная тупость. При наличии инфильтрата (пневмония, в начальной стадии ив период рассасывания, когда альвеолы частично свободны от экссудата, а дренирующие бронхи сохраняют полную проходимость (а значит, содержат воздух, перкуторный звук может приобретать тим панический оттенок. Такой же притуплённо- тимпанический перкуторный звук можно определить в начальной стадии развития компрессионного ателектаза, когда альве * При большом об тур аіш он ном ателектазе возможно втяж ен и е участка грудной к кл си Глава 5 олы ещё содержат воздух и сохранено сообщение с приводящим бронхом. В дальнейшем при полном рассасывании воздуха перкуторный звук становится тупым. Над опухолевым узлом выявляют тупой перкуторный звук. • Изменения везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания, усиления бронхофонии. — При пневмонии в начальной и конечной стадиях, когда экссудата в альвеолах мало и они расправляются при поступлении воздуха, в зоне инфильтрата выслушивают ослабленное везикулярное дыхание и крепитацию. В разгар пневмонии альвеолы заполнены экссудатом, поэтому везикулярное дыхание заменяется бронхиальным В начальной стадии ателектаза (стадия гиповентиляции), когда в зоне спадения еще сохранено небольшое количество вентилируемых альвеол, можно определить ослабление везикулярного дыхания. Затем, после рассасывания воздуха, дыхание становится бронхиальным остающийся проходимым для воздуха бронх проводит бронхиальное дыхание, распространяющееся на периферию уплотнённым поджатым участком лёгкого (в случае компрессионного ателектаза, те. сдав- ления лёгкого извне При обтурационном ателектазе (закрытие просвета вентилирующего бронха эндобронхиальной опухолью, инородным телом, сдавление бронха извне) в стадии полной закупорки бронха над безвоздушной зоной никакого дыхания выслушиваться не будет. Дыхание также не выслушивается над опухолевой тканью. Бронхофония выявляет усиление проведения звука над участками уплотнения лёгкого. • Крепитация выслушивается при воспалении альвеолярной стенки не только в начальной и конечной стадиях пневмонии, но и на протяжении всего времени существования диффузного альвеолита и интерстициального фиброза (фиброзирующий альвеолит), а также иногда при застойной сердечной недоста точности. • Разнокалиберные влажные хрипы, поскольку при различных вариантах уплотнения в процесс нередко вовлекаются бронхи. Особое диагностическое значение имеет выслушивание звонких мелкопузырчатых хрипов, что свидетельствует о наличии вокруг мелких бронхов зоны инфильтрации, усиливающей проведение звуковых колебаний Система органов дыхания Рентгенография позволяет получить представление о форме и размерах очага. Участок уплотнения лёгочной паренхимы выглядит как локальное затенение. При субплевральном расположении инфильтрата или опухоли, а также при инфаркте лёгкого определяется шум трения плевры. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В общем понимании под плевральным синдромом подразумевают совокупность симптомов, характерных для поражения плевральных листков и/или накопления в плевральной полости жидкости или газа. Иногда воспаление листков плевры предшествует появлению жидкости. Собственно плевральный синдром Плевральный синдром в собственном понимании — совокупность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении. Причины • Непосредственное поражение плевры воспаление (плевриты, опухоли метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры. • Раздражение плевры содержимым плевральной полости транссудат, экссудат, кровь, гной, газ. • Реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли. Признаки • При сухом плеврите возникает выраженный болевой синдром со стороны поражённой половины грудной клетки, в связи с чем больной зачастую принимает вынужденное положение — лежит на больном боку или сидит, наклонившись в поражён ную сторону. При наличии выпота в плевральной полости болевой синдром отсутствует. • При сухом плеврите вовремя дыхания отмечается отставание поражённой половины грудной клетки (вследствие выраженного болевого синдрома). • Аускультативно над пораж ённой половиной грудной клетки выслушивают грубый шум трения плевры, одинаково громко зву- 210 Глава 5 чаишй на всём протяжении вдоха и выдоха и перекрывающий везикулярное дыхание иногда трение плевры хорошо ощутимо при пальпации. Синдром скопления жидкости в плевральной полости Гидроторакс — скопление повышенного количества жидкости в плевральной полости. Состав жидкости зависит от характера патологического процесса, его стадии и выраженности. По составу жидкости выделяют экссудат и транссудат. Также в плевральных полостях могут скапливаться гной (в этом случае говорят о пмото ра ксе. эмпиеме плевры, кровь (гемоторакс. Выпот может иметь смешанный характер. Причины • Собственно поражение плевры Воспаление (плеврит) с образованием экссудата, что может быть обусловлено как микробным фактором, таки иммунными механизмами (неспецифическое воспаление как проявление ревматизма. СКВ и других заболеваний Туберкулёзный процесс чаше возникает паратуберкулёзная неспециф ическая экссудативная реакция плевры, реже — собственно туберкулёзное ее поражение Опухоль плевры (например, мезотелиома) или метастазы в плевру. • Нагноительные процессы, в том числе при септицемии. • Прорыв гноя (или крови) из близлежащих очагов в лёгочной ткани. • Травма (ранения) грудной клетки. Признаки • Жидкость в плевральной полости сдавливает лёгкое, приводя к появлению одышки. • Скопление большого количества жидкости сопровождается сглаживанием межрёберных промежутков, выбуханием поражённой половины грудной клетки, отставанием её при дыхании. • Голосовое дрожание над жидкостью не определяется или резко ослаблено. • В проекции скопления жидкости при сравнительной перкуссии определяют притуплённый или абсолютно тупой перкуторный звук. Над верхней границей жидкости плохо вентилируемое Система органов дыхания поджатое лёгкое располагается вблизи бронхов, содержащих воздух, что по закону компрессионного ателектаза придаёт перкуторному звуку притуплённо-тимпанический оттенок. При топографической перкуссии выявляют особенности верхней границы притупления (которая может иметь разное направление ь зависимости от характера жидкости, а также значительное ограничение подвижности нижнего края поджатого лёгкого. - При наличии воспаления экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии (линия Э л ли са-Д ам у азо - Соколова) с вершиной по подмышечным линиям , что характерно для неравномерного подъема уровня жидкости- Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному. • Над зоной тупости аускультативно выявляют резкое ослабление везикулярного дыхания или чаще его отсутствие, выше этой зоны — ослабление везикулярного дыхания. При косом направлении верхней линии зоны тупости (например, при экссудативном плеврите) часть более поджатого лёгкого (ближе к позвоночнику) прилежит к крупным бронхам, поэтому образуется участок, где на фоне притупленно-тим панического перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание — треугольник Гарленда (рис. Снизу он ограничен верхней границей тупости над экссудатом, сбоку — позвоночником, а сверху — перпендикуляром к позвоночнику, проведённым из наивысшей точки верхней границы тупости. При экссудативном плеврите иногда выделяют ещё один небольшой участок, прилежащий к позвоночнику в нижней части зоны тупости уже на здоровой Рис. 5-14, Треугольник Гарленда аи треугольник Раухфуса—Грок- ко (б) при экссудативном плеврите. Объяснение в тексте. (Из Василенко В.Х., Гребенев А,Л., Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, 1989; с изменениями 2 1 2 » Глава стороне, где в результате некоторого смешения аорты определяют притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания при аускультации — треугольник Раухфуса—Грокко, Он имеет форму прямоугольного треугольника, катетами которого являются позвоночник (ниже уровня экссудата) и нижняя граница здорового лёгкого. • Рентгенологические изменения существенно уточняют данные физического исследования. Пневмоторакс и гидропневмоторакс П невмоторакс — наличие в плевральной полости газа. Причины • Разрыв висцеральной плевры (буллёзная эмфизема лёгких, опорожнившийся абсцесс, туберкулёзная каверна). • Травма (ранение) грудной стенки. Признаки • На пораж ённой стороне при осмотре и пальпации выявляют сглаженность межреберий, отставание грудной клетки придыхании, ослабление голосового дрожания. • Перкуторный звук (в отличие отзвука при гидротораксе) носит тим панический характер при значительном пневмотораксе нижняя граница тимпанита опускается ниже обычной границы лёгких за счёт расширения плевральных синусов. При одновременном наличии газа и жидкости (гидропневмото ракс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс) над поражённой половиной грудной клетки обнаруживают сочетание тупого (в нижней части) и тимпанического (в верхней части) оттенка перкуторного звука. Аускультативно выявляют отсутствие везикулярного дыхания (или его резкое ослабление. При внутреннем клапанном пневмотораксе (наличие одностороннего сообщения дыхательных путей и плевральной полости, вследствие чего с каждым вдохом вне поступает новая порция воздуха) можно выслушать бронхиальное дыхание (в отличие от инфильтрата — только на вдохе). СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ Этот синдром связан с наличием полостных образований, имеющих плотную, более или менее гладкую стенку, нередко окружён- Система органов дыхания * 2 1 3 нуго инфильтратом или фиброзной тканью (каверна, абсцесс, киста. Симптоматика в каждом конкретном случае зависит от многих условий. • Размеры полости. • Глубина ее расположения. • Содержимое полости только воздух (пустая полость, воздух вместе с некоторым количеством жидкости (например, воздух и экссудат). • Сообщение полости с дыхательными путями (через дренирующий бронх, изолированная полость. Причины • Распадающийся (с опорожнением) инфильтрат лёгкого: - абсцедирующая пневмония- абсцедирующий инфаркт лёгкого; - туберкулёз (каверна) лёгких; - гранулематозный очаг (гранулематоз Вегенера). » Кисты (врождённые и приобретённые). Признаки » Для больших, поверхностно расположенных и изолированных гадостей вне зависимости от их содержимого характерно ослабление голосового дрожания. Если полость сообщается с бронхом и хотя бы частично содержит воздух, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. Над полостью, заполненной жидкостью, отмечают притупление или абсолютную тупость (аналогично синдрому лёгочного уплотнения). • При аускультации над изолированной воздушной полостью дыхание не выслушивается. Если полость имеет сообщение с дренирующим бронхом, выслушиваемое бронхиальное дыхание (дыхательные шумы легко проводятся от голосовой щели по дыхательным путям) в результате резонанса звука в полости может приобрести металлический оттенок (напоминает звук от удара по металлическим предметам. От металлического следует отличать амфори ческое дыхание (также возникающее при наличии полостей, нос очень гладкими стенками) — разновидность бронхиального дыхания, отличающаяся от обычного музыкальным оттенком (возникает вследствие резонанса гладких стенок полостей. Звук, напоминающий амфорическое дыхание, можно воспроизвести, если дуть над горлышком ттустой или полупустой бутылки 214 Глава Полость, частично содержащая жидкость, нередко становится источником образования влажных хрипов, которые, как правило, носят звонкий характер, так каких проведение усиливается окружающей уплотнённой инф ильтрированной тканью. • Аускультативно можно уловить самостоятельный стенотичес- кий шум, усиливающий бронхиальное дыхание и возникающий вместе сообщения полости (каверны) с дренирующим бронхом. • Рентгенологические изменения. Именно при проведении рентгенографии наиболее часто выявляют полости в лёгком. КТ позволяет обнаружить характерные множественные небольшие полости (кисты, формирующиеся на поздней стадии фибрози- рующего альвеолита (сотовое лёгкое»). Следует отметить, что все указанные симптомы, характеризующие синдром полости в лёгком, весьма динамичны, поскольку в развитии полостного образования обычно имеется стадийность. Особенно показательна динамика симптомов при абсцессе легкого накопление жидкости сменяется частичным или полным опорожнением и сопровождается соответствующим изменением сим птоматики. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Бронхообструктивный синдром — синдром нарушения бронхиальной проходимости, проявляющийся при хроническом течении тяжёлым продуктивным, реже непродуктивным кашлем, а также развитием эмфиземы лёгких. При остро развившейся бронхиальной обструкции возникают признаки острой дыхательной недостаточности, что расценивают как ситуацию, требующую оказания неотложной медицинской ПОМОЩИ . Причины При синдроме бронхиальной обструкции возникающие изменения касаются преимущественно мелких бронхов. Наиболее часто причиной являются воспаление и отёк слизистой оболочки бронхов (хронический бронхит, аллергические реакции, бронхоспазм, обычно вместе сот ком слизистой оболочки (например, при бронхиальной астме, реже — диффузный перибронхиальный фиброз, сдавливающий бронхи извне, а также механическое сдавление бронхов снаружи при эмфиземе лёгких (на выдохе давление воз Система органов дыхания * 2 1 духа в альвеолах увеличивается, в результате мелкие бронхи сдав- ливаются). Признаки • Жалобы: кашель, одышка, носящая экспираторный характер. При длительном течении бронхообструктивного синдрома следует отметить особое клиническое значение кашля не только как жалобы больного и признака поражения бронхов, но и как фактора, который сам по себе усугубляет изменения лёгочной паренхимы Аускультация ж ёсткое везикулярное дыхание суд ли н ен и ем выдоха, хрипы , причём по особенностям хрипов можно судить не только о степени сужения бронхов, но и об уровне обструкции. Нарушение соотношения вдоха ивы доха и появление уд ли н н н ого грубого выдоха — важный аус культативный показатель бронхиальной обструкции. При выраженной, остро развившейся бронхиальной обструкции возникает картина немого лёгкого», когда проходимость бронхов нарушена настолько, что дыхательные шумы не выслушиваются совсем ФВД: снижение индекса Тиф ф но менее 60% , снижение ОФВ,, снижение показателей пневм отахом етрии. Синдром гипервоздушности лёгких, тесно связанный с брон- нюбструктивным синдромом, описывается в разделе, посвящ ён ном ХОБЛ, — см. ниже раздел Хроническая обструктивная бо- лшь лёгких». ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность — патологическое состояние организма, при котором нарушено поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счёт напряжения компен- шорных механизмов внешнего дыхания. Синдром дыхательной вдосгаточноети — один из самых важных пульмонологических синдромов, поскольку его возникновение свидетельствует о нарушении основной функции органов дыхания — газообмена. Процесс газообмена состоит из двухосновных компонентов. • Вентиляция — поступление воздуха из окружающей среды вдыхательные пути и альвеолы 216 Глава Оксигенация внутрилёгочный газообмен венозная кровь высвобождает Си насыщается 0 2 (диффузия и перфузия). При нарушении газообмена нормальный газовый состав крови изменяется. На первых этапах это компенсируется усилением работы системы внешнего дыхания и сердца. В последующем при несостоятельности компенсаторных механизмов возникают типичные клинические проявления. Причины • Сниж ение р 0 2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте). • Альвеолярная гиповентиляция вследствие поражения лёгких — рестриктивная и обструктивная. • Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии- Анатомические нарушения поражение дыхательного центра, деформации и повреждения трудной клетки (кифосколи оз, переломы рёбер и т.п.). - Нервно-мыш ечные заболевания с нарушением функций дыхательных мышц Эндокринные заболевания (гипотиреоз, ожирение Рабочая перегрузка лёгких, вслед за которой развивается ги- повентиляция, - Гипервентиляция- Увеличение энергозатрат на дыхание возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей. • Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции, возникающая при шунтировании крови (сбросе венозной крови в артериальное русло, минуя лёгочные капилляры, анемии и сердечной недостаточности. Обычно дыхательная недостаточность развивается у больных, страдающих хроническими заболеваниями лёгких (приводящими к появлению эмфиземы лёгких и пневмосклероза), однако она может возникнуть и у больных с острыми заболеваниями при выключении из процесса дыхания большой массы лёгочной ткани пневмония, плеврит. В настоящее время специально выделяют респираторный дистресс-синдром взрослых (см. ниже Система органов дыхания • 217 Обструктивная дыхательная недостаточность В основе обструктивной дыхательной недостаточности (лат. obstruclio — запирание, преграда) лежит нарушение проходимости бронхов. Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к развитию дыхательной недостаточности обструктивного типа, являются хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Важнейший клинический признак обструктивной дыхательной недостаточности — сухие хрипы на фоне удлинённого выдоха. Наибольшее значение для подтверждения и оценки динамики бронхиальной обструкции, а также для уточнения степени выраженности бронхоспазма как причины обструкции имеют определение индекса Тиф ф но и пневмотахометр ия. При проведении этих исследований необходимо помнить о том, что применение брон хорас ширяю ших средств повышает показатели, получаемые при пневмотахометрии, равно как и индекс Тиффно. Рестриктивная дыхательная недостаточность Рестриктивный механизм (лат. restrictio — ограничение) нарушения функции дыхания наблюдают при невозможности полноценного расправления альвеол при поступлении в них воздуха на фоне его свободного прохождения по дыхательным путям. Основная причина рестриктивной дыхательной недостаточности — диффузное поражение лёгочной паренхимы (альвеол и интерстиция), например при пневмосклерозе, фиброзирующем альвеолите, наличии множественных лёгочных инфильтратов, трудно расправляющегося массивного компрессионного ателектаза лёгкого. Кроме того, дыхательную недостаточность рестриктивного типа наблю- юют при плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, опухолях органов грудной клетки, резком ограничении подвижности грудной клетки при распространённом спаечном процессе в плевре ивы раженном ожирении (пиквикский синдром. При этом показатели пробы Тиф фно и пневмотахометрии, отражающие скоростные ирактеристики дыхания, не изменены. Снижены ЖЁЛ и другие объёмные показатели. Нарушение газового состава крови Несоответствие вентиляции лёгких метаболизму тканей при шхательной недостаточности проявляется нарушением газового состава крови. У больных наблюдают гиперкапнию — увеличение р(С02 свыше 50 мм рт.ст. (норма до 40 мм рт.ст.) и гипоксемию — 218 * Глава уменьшение ра0 2 ниже 75 мм рт.ст. (норма до 100 мм рт.ст.). Таким образом, гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности. Причины и проявления гипоксемии и гиперкап НИИ приведены в табл. Таблица 5 -3 . Причины и проявления гипоксемии и гиперкапнии Вид нарушения Причины Симптомы Г и по к семи яр аО гм ен ее 75 мм рт.ст. ) Н и зк о е содержание О , в воздухе альвеол ги по вентиляция низкое р 0 3 в воздухе высотная болезнь низкая концентрация О , во вдыхаемом воздухе- нарушение диффузии газов шунтирование крови- перфузия плохо вентилируемых альвеол У сталость З ато р м о жен но сть Н ару ш ен и е сознания Т ахи кар д и я А ритм ии Ц и ан о з Г и пер капни я (раС О , более 50 мм рт.ст.) П риги по вентиляции нарушение соотношения вентиляция перфузия пневмония от кл ёгко го С он ли во сть А р тер и ал ьн ая гипертензия Головные боли К ома При рестриктивном типе дыхательной недостаточности наиболее часто возникает гипоксемия без гиперкапнии. При выраженной ги повентиляции (те. в том числе и при обструктивной дыхательной недостаточности) развивается как гипоксемия, таки гиперкапния. Гипоксемия и гиперкапния особенно опасны для тканей мозга и сердца, так как могут привести к развитию серьёзных (и нередко необратимых) органических изменений и значительному расстройству их функций (глубокая кома, сердечные аритмии с летальным исходом). Степень дыхательной недостаточности П ри наличии хронической лёгочной патологии формулировку диагноза следует завершать указанием степени дыхательной недо статочности. О степени дыхательной недостаточности обычно судят по выраженности таких основных клинических признаков, как одышка, цианоз и тахикардия. Важный признак, позволяющий оценить Система органов дыхания степень дыхательной недостаточности, — снижение толерантности к физической нагрузке. Выделяют три степени дыхательной недостаточности 1 степень — появление одышки только при физическом напряжении степень — развитие одышки при незначительной физической нагрузке III степень — появление одышки в покое. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ Респираторный дистресс-синдром взрослых — остро возникающая тяжёлая дыхательная недостаточность с выраженной гипоксемией, обусловленная отёком лёгочного интерстиция и альвеол некардиогеиного происхождения другое название синдрома — синдром влажных лёгких). Этиология и патогенез Основу патогенеза синдрома составляет быстрое накопление жидкости в лёгочной ткани без признаков лёгочной гипертензии или застойной сердечной недостаточности (давление заклинивания лёгочной артерии менее 18 мм рт.ст.), но прирезком увеличении проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с последующим заполнением воздушных пространств жидкостью, плазменными белками, разрушенными клетками на фоне резкой недостаточности системы сурфактанта и внутрилё точного шунтирования крови. Указанные процессы провоцируются повреждающим мембраны действием токсинов и других агентов, в том числе цитокинов и активированных нейтрофилон. Развитие синдрома ассоциировано с сепсисом (особенно обусловленным грамотрицательными бактериями, травмой (особенно множественной, черепно-мозговой), жировой эмболией, аспирацией желудочного содержимого, утоплением, острым панкреати там, токсическим действием наркотиков (героина, уремии, некоторых Л С, а также гипертрансфузиями. Клинические проявления Характерно очень быстрое развитие дыхательной недостаточности, проявляющейся одышкой, включением в работу дополни 220 Глава тельных дыхательных мышц. Развивается картина некардиогеино го отёка лёгких с массой разнокалиберных влажных хрипов при аускультации лёгких. Рентгенологически выявляют картину интерстициального и альвеолярного отёка (диффузные инфильтратив- ные изменения. Нарастают гипоксемия и гиперкапния, присоединяются фатальная сердечная недостаточность, ДВСсиндром, инфекция, что делает прогноз крайне неблагоприятным. ПИКВИКСКИЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ Данны е синдромы обычно упоминают в разделе болезней системы органов дыхания, хотя прямого отношения к заболеваниям лёгких они не имеют в связи стем, что основные их проявления дыхательная недостаточность с гипоксией и гипоксемией) возникают на фоне отсутствия первичной патологии лёгких. Пиквикский синдром П иквикский синдром — патологическое состояние, проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью и обшей слабостью, обычно улиц с выраженным ожирением. Основные симптомы данного синдрома возникают вследствие выраженной альвеолярной гиповентиляции, с которой связаны: • гипоксия и гиперкапния (раС 0 2 выше 50 мм рт.ст.); • дыхательный ацидоз; • непреодолимая сонливость в дневное время; • полицитемия; • высокое содержание гемоглобина; • эпизоды апноэ. Подобная гиповентиляция по существу — вариант рестриктив ной дыхательной недостаточности. Причиной её считают значительное ожирение с преимущественным отложением жира в области живота при небольшом росте по-видимому, имеет значение генетическая предрасположенность к определённому воздействию на организм гиповентиляции. Для больных с этим синдромом характерны продолжительный период выраженного ожирения с дополнительной резкой прибавкой массы тела, развитие «лёгочного сердца, одышка при нагрузке, цианоз, отёки ног, утренние головные боли наиболее типичный симптом — патологическая сонли Система органов дыхания • 221 вость. Больные могут заснуть вовремя разговора, за едой, чтением ив других ситуациях. Представляет интерес тот факт, что снижение массы тела приводит участи больных к обратному развитию основных признаков симптомокомплекса. Впервые на связь внезапно возникающей сонливости и периодического апноэ с массивным ожирением было указано ещё вначале в, однако широкую известность и своё название синдром получил после того, как Уильям Ослер обнаружил его симптомы у героя Посмертных записок П иквикского клуба Чарльза Д и ккен са — тучного мальчика Джо: «..,На копах сидел жирный краснолицый парень, погружённый в дремоту- Несносный мальчишка, — сказал пожилой джентльмен, — он опять уснул- Удивительный мальчик, — произнёс мистер Пикквик. — Неужели он всегда так спит- Спит — подтвердил старый джентльмен. — Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом». Пиквикский синдром, как и вообще наличие избыточной массы тела, нередко сопровождается рецидивирую щим ночным ап ноэ, Синдром ночного апноэ Ночное апноэ — синдром, характеризующийся периодически шшоряющимися вовремя сна эпизодами прекращения дыхания продолжительностью более 10 секс развитием гипоксемии, надрывным храпом. Типы В зависимости от патогенеза выделяют два типа ночного апноэ. • При центральном типе причиной апноэ являются нарушения центральной регуляции дыхания. • Обструктивний тип апноэ наблюдают при гипотонии мышц мягкого нёба, гиперплазии нёбных миндалин, аденоидах, атак же при дефектах развития нижней челюсти или языка, вызывающих временные нарушения проходимости верхних дыхательных путей. В настоящее время нарушениям дыхания вовремя сна уделяют м больше внимания. Считают, что синдромом ночного апноэ об 222 » Глава 5 структивного типа страдает около 1% населения. Периодические остановки дыхания (иногда длительностью домин) приводят к развитию гипоксии, способной привести к серьёзным церебральными сердечным нарушениям. С практической точки зрения особенно важно выяснение механизма обструкции приостановке дыхания вовремя сна, поскольку у больных с обструктивным типом апноэ (особенно в сочетании с избыточной массой тела или злоупотреблением алкоголем) значительно повышен риск внезапной сердечной смерти. Синдром ночного апноэ считают выраженными потенциально опасным при частоте более пяти приступов в час и длительностью более 10 сек каждый. Клинические проявления и диагностика Клиническая картина синдрома ночного апноэ, как уже указывалось, складывается из описанных эпизодов прекращения дыхании, громкого богатырского храпа, прерывающегося длительными паузами (иногда домин, сонливости в дневное время. Кроме того, у больных с синдромом ночного апноэ отмечают значительное снижение работоспособности, снижение памяти и внимания. Нередко наблюдают повышение АД в утренние часы, неконтролируемое обычным лечением. Синдром ночного апноэ чаще наблюдают у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, однако иногда он возникает и у детей. Следует отметить возможное сочетание гипотиреоза и апноэ обструктивного типа вовремя сна. Для диагностики синдрома используют мониторинговое наблюдение вовремя сна с записью электроэнцефалограммы, частоты и объема дыхания, ЭКГ (для регистрации возможных аритмий), ок- сигемометрию для определения уровня гипоксемии. Лечение и профилактика Для снижения риска внезапной сердечной смерти вовремя сна необходимо планомерное лечение, направленное на нормализацию массы тела. Снижение массы тела, отказ от алкоголя и седативных средств и особенно постоянное дыхание вовремя сна с помощью специальной маски, обеспечивающей поступление воздуха через нос под давлением, считают наиболее эффективными методами лечения при обструктивном синдроме но ч нот апноэ. Подбор с помощью мониторингового наблюдения оптимального Система органов дыхания уровня давления вдоха позволяет потоку вдыхаемого воздуха преодолевать сопротивление и не допускать возникновения апноэ. В большинстве случаев правильно проводимое комплексное лечение уменьшает дневную сонливость, нормализует АД. |