Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Болезни, ассоциирующиеся сформированием пальцев Гиппократа Болезни органов дыхания • Бронхогенный рак • Хронические нагноения (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, эмпиема) • Фибро і и ру ю щи Л альвеолит • Асбестоз Заболевания ССС » Врождённые пороки сердца (синего типа) • Подострый инфекционный эндокардит • Аневризма подключичной артерии Заболевания Ж К Т • Цирроз печени • Язвенный колит • Болезнь Крона Семейные (врождённые) изменения фаланг Гипоксия высокогорья При длительном недостатке железа ногти могут становиться плоскими, а затем — ложкообразными (тип дистрофии ногтей, называемый койлонихией), что нередко обнаруживают при железо дефицитной анемии Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела Возможно появление ломкости ногтей при трофических нарушениях при грибковых поражениях ногти становятся утолщ ённы ми, огрубелыми, расслаиваются. При травматическом повреждении дистальной фаланги пальцев возможно образование подногтевой гематомы. Подноггевые гематомы и даже некрозы могут быть признаком капилляритов при различных системных васкулитах. Пальпация кожи Ощупывание кожи производят обычно одновременно се осмотром. При этом можно обнаружить повышенную сухость или, наоборот, влажность кожи, оценить её упругость (тургор) ил о кальную температуру. Повышенная влажность кожи Повышенная потливость может быть обусловлена следующими причинами. • Конституциональные особенности. • Лихорадка: при некоторых болезнях повышенное потоотделение возникает только в период снижения температуры тела крупозная пневмония, сепсис, малярия. Для туберкулёза и ВИЧ-инфекции характерен симптом ночных проливных потов, связанный с длительной субфебрильной лихорадкой. Этот симптом наблюдают также при инфекционном эндокардите. И наоборот, при скарлатине, брюшном тифе повышение потоотделения нехарактерно. • Гипертиреоз (повышение содержания в крови гормонов шито видной железы). • Гипогликемия — чрезмерная влажность кожи служит одним из дифференциальных признаков гипогликемической комы от других ком при сахарном диабете (с повышенным содержанием в крови глюкозы). • «Приливы» у женш инв климаксе. • Состояния, сопровождающиеся повышением тонуса симпатического отдела нервной системы психическое возбуждение, боль, страх. • Сосудистый коллапс с артериальной гипотензией. • Выраженная гиперкапния — при удушении, выраженной одышке, в агональных состояниях 128 Глава При лихорадке пот горячий и выступает обычно на гипереми- рованной коже, тогда как при состояниях, сопровождающихся ги- псрсимпатикотонией, артериальной гипотензией, пот холодный, липкий, а кожа бледная. Иногда с усиленным потоотделением появляется особая сыпь потница) в виде везикул величиной с маковое зёрныш ко, покрывающих кожу, подобно росе. Потница обусловлена закупоркой выводных протоков потовых желёз. Сухость кожи Сухость кожи может быть как отражением физиологических изменений организма (например, старения, менопаузальных изменений вследствие значительного снижения содержания в крови эстрогенов, таки болезненных состояний. Среди них наиболее важны следующие. • Состояния, сопровождающиеся обезвоживанием острые кишечные инфекции с потерей жидкости при рвоте и диарее, длительное применение диуретиков или слабительных средств, ожоги с потерей плазмы с ожоговой поверхности, обезвоживание вследствие недостаточного поступления воды в организм, при диабетических комах, обусловленных повышенным содержанием в крови глюкозы (кетоацидотическая и некетоацидоти- ческая комы). • Гипотиреоз (недостаточное содержание в крови гормонов щитовидной железы, часто у женщин старше 40 лет. • Лихорадочные состояния, сопровождающиеся сухостью кожи в период подъёма температуры тела. • Сухость кожи возможна при различных дерматитах. • Отравления атропинсодержащими средствами, например кра савкой. Оценка упругости (тургора) кожи Тургор кожи зависит от содержания в ней жидкости и свойств входящих вне составляющих (в первую очередь белков соединительной ткани. Тургор проверяют, собирая кожу в складку и наблюдая за её расправлением. Нормальный тургор характеризуется достаточной упругостью кожи, когда отпущенная кожная складка мгновенно расправляется. Тургор зависит от возраста — у детей и людей молодого возраста тургор кожи выше, чему пожилых. У последних тургор кожи Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела значительно снижен, кожа растяжимая, складка кожи расправляется с задержкой. Кроме того, снижение тургора возникает при многих заболеваниях. Особенно резко упругость кожи снижается при болезни Эле р са - Данло (генетически обусловленной рис. 4-3). Также снижение тургора может быть связано с обезвоживанием любой этиологии. Классический пример — холера, когда вследствие выраженной диареи и обезвоживания тургор настолько снижается, что кожа становится моршин истой (классический симптом рук прачки»). Оценка температуры кожи Локальное повышение температуры кожи, обнаруживаемое при ощупывании, может быть связано с усиленным кровотоком при воспалении, например рожистом, при остром тромбофлебите глубоких вен голеней. Понижение температуры конечностей (холодные конечности) наблюдают при нарушении артериального кровотока, например при тяжёлом атеросклеротическом поражении крупных магистральных сосудов. Исследование пота Пот содержит многие электролиты, нов концентрации, значительно меньшей, чем плазма. Иногда изучение состава пота позволяет получить ценную диагностическую информацию. Приму- ковисцидозе исследование потовой жидкости служит основным лабораторным диагностическим методом — характерно повышение концентрации ионов хлора, при сахарном диабете — увеличение содержания глюкозы, что, как считают, предрасполагает к гнойничковому поражению. Рис. 4-3. Фотография больного с синдромом Элерса-Данло. (Из Бочков Н.П. Клиническая генетика. М ГЭОТАР-МЕД, 2001.) 130 Глава ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА Подкожный жировой слой исследуют практически одновременно с кожей. При обследовании подкожной жировой клетчатки оценивают: • степень развития; • наличие отёков. Степень развития подкожной жировой клетчатки При оценке состояния подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень её развития и изменения в динамике. Степень развития подкожной жировой клетчатки обычно находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка, а также под лопатками и с внутренней стороны плеча и бедра прирезком её уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира это часто неуда тся сделать. Как избыточное развитие жировой клетчатки, таки похудание могут развиваться постепенно или ускоренным темпом, что важно с позиций диагноза и прогноза (например, быстрое и резкое похудание при гипертиреозе и злокачественных опухолях). Избыточное развитие жировой клетчатки При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, нов большей степени в области живота. О значении выявления центрального (абдоминального) типа ожирения, оценки степени развития жировой клетчатки, равно как и о клиническом значении ожирения было сказано в главе 3 раздел Клиническая антропометрия. При некоторых состояниях возможно аномальное (неравномерное) распределение подкожной жировой клетчатки. Например, при увеличении содержания в крови глюкокортикоидов возникает так называемая кушингоид ная внешность лунообразное липо (округлённое за счёт отложения жира на шеках), бизоний горб (отложение жира на задней поверхности шеи, отложение жира в верхней части туловища, тогда как в подкожной клетчатке ног жир не откладывается. Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синю ш ного цвета (стрии; рис. 7 на вклейке, в отличие от белёсых участков атрофии кожи от растяжения после родов, при выраженном асците и ож и Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела рении. Повышение содержания в крови глюкокортикоидов может быть связано сих пероральным приёмом, а также с чрезмерным синтезом в организме (вследствие АКТГ-продуцируюшей опухоли гипофиза или при наличии опухоли коры надпочечников). Недостаточное развитие жировой клетчатки Возможно возникновение липодистрофии, характеризующейся обшим или местным уменьшением объёма жировой ткани в подкожной клетчатке. При генерализованной липодистрофии обычно говорят о похудании. • Прогрессирующее похудание и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и внутрибрюшной жировой клетчатки) может возникать при многих тяжёлых заболеваниях, после больших оперативных вмешательств (особенно на Ж КТ), при голодании Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных сахарным диабетом в местах введения инсулина. Нередко одновременно уменьшается и мышечная масса тела. Крайнюю степень истощения организма называют кахексией, она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом. Кахексия особенно характерна для раковых заболеваний (рис. Наиболее частые причины снижения массы тела Недостаточное питание. Часто возникает у следующих категорий пациентов; • пожилых, • лиц, злоупотребляющих алкоголем; • людей с расстройствами психики (нервная анорек сия, депрессия); • пациентов со слабоумием. Заболевания Ж К Т (диарея, синдром мальабсорбции, в том числе вследствие глистных инвазий). Рнс- Кахетичный больной 132 Глава 4 3. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз. Уменьшение выраженности отёков. 5. Злокачественные новообразования. Заболевания, протекающие с сердечной или лёгочной недостаточностью (терминальная стадия болезни, активное лечение мочегонными средствами. Хронические заболевания (ХОБЛ, туберкулёз, ревматоидный артрит и пр.). При пальпации в подкожной клетчатке можно выявить безболезненные ограниченные, как бы осумкованные участки уплот нённой жировой ткани — липомы , а также чувствительные при пальпации образования с гиперемией кожи над ними — паннику- лит (гнойный или асептический). Отёки Отек {oedema) — избыточное накопление внеклеточной (интерстициальной) жидкости в тканях организма. Отёки возникают прежде всего в подкожной клетчатке, особенно там, где она более рыхлая. Механизмы и причины развития отёков Ж идкость поступает в интерстициальное пространство в результате фильтрации крови через стенки капилляров при этом некоторая её часть возвращается в кровоток через лимфатические капилляры и по лимфатическим сосудам. • Переход жидкости из сосудов в интерстициальное пространство фильтрация) происходит под влиянием гидростатического давления крови в сосудах и коллоидно-осмотического давления напряжения) интерстициальной жидкости. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, что создаёт условия для появления лёгких отёков ног к концу дня у некоторых людей. • Ж идкость в сосудах удерживает, в первую очередь, коллоидно осмотическое давление плазмы крови ив меньшей степени — давление интерстициальной жидкости. • Третий фактор, способный напрямую влиять на фильтрацию жидкой части крови, — состояние проницаемости капиллярной стенки Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела При нарушении какого-либо параметра описанного динамического равновесия происходит усиление фильтрации жидкости из кровеносного русла с накоплением её в интерстициальном про странстве. • Повышение гидростатического давления крови и, следовательно, увеличение фильтрации возникают при повышенном венозном давлении. Причинами последнего могут быть следующие состояния- Местное нарушение венозного оттока при недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении, а также сдав лении вен снаружи, тромбозе вен приводит к повышению венозного давления в соответствующей области, что вызывает застой крови в микроциркуляторном русле и появление отёка. Наиболее часто тромбоз вен нижних конечностей развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности- Системная венозная гипертензия при сердечной недостаточ ности. • Снижение онкотического давления крови, также увеличивающее фильтрацию, возникает при любом состоянии, сопровождающемся гипопротеинемией. К гипопротеинемии могут приводить следующие причины- Недостаточное потребление белка (голодание, неадекватное питание- Нарушения пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например при хроническом панкреатите, других пищеварительных ферментов- Нарушение пищеварения с недостаточным усвоением белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т.п.). - Нарушение синтеза альбумина (заболевания печени- Значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме (см. главу 9, раздел Методы исследования. Исследование мочи- Потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии). • Повышение давления интерстициальной жидкости может возникать при нарушении лимфатического оттока. При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются из интерстициальной ткани в капилляры, однако белки, профильтро 134 * Глава 4 вавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость, остаются в интерстииии, что сопровождается задержкой воды. Подобные явления наблюдают при лимфатической обструкции любой этиологии Так называемая слоновость (значительное увеличение за счёт лимфостаза объёма нижних конечностей, иногда мошонки и половых губ, сопровождающееся склерозом и трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки реже термин слоновость используют для описания лимфостаза любой другой локализации) возникает при рецидивирующих эпизодах рожистого воспаления, при котором поражаются лимфатические сосуды Лимф остаз сотками верхней конечности при одностороннем удалении подмышечных и грудных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы Лимфатические отёки в результате обструкции лимфатических путей ф иляриями (филяриатоз — тропическая болезнь. При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в поражённой области становится грубой, утол щ ённой (один из вариантов слоновости). • Увеличение фильтрации жидкой части крови в интерстициальное пространство возникает при повреждении капиллярной стенки механическими, термическими, химическими, бактериальными факторами При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров, а воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате чего нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры, нарушение функции (rubor, dolor, caior, functio laesa). — Увеличение проницаемости капилляров наблюдают при аллергических реакциях. При отёке Квинке — особой форме аллергического отёка (проявляющегося на лицеи губах) — симптомы обычно развиваются так быстро, что создаётся угроза жизни вследствие отёка языка, гортани, шеи (асфиксия Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела В ответ на возникающие изменения включаются физиологические компенсаторные механизмы, направленные на задержку натрия и воды в организме. Задержка натрия и воды происходит под ш янием изменений в почках — снижения клубочковой фильтрации и увеличения канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтрация уменьшается в результате вазоконстрикции, возникающей при активации симпатического отдела нервной системы и ренин- ангиотензиновой системы. Увеличение реабсорбции воды происходит под влиянием антидиуретического гормона (АДГ). Механизмы развития и проявления отёков при отдельных заболеваниях описаны в соответствующих главах (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени. В данном разделе специально подчеркнём, что отёчный синдром при хронической сердечной недостаточности (см. также главу 5, раздел Хроническая сердечная недостаточность. Этиология и патогенез) обусловлен: • повышением венозного давления гиперальдостеронизмом; • гиперсекрецией АДГ; • уменьшением почечного кровотока в связи с венозным полнокровием почек; • в меньшей степени со снижением онкотического давления плазмы (застой крови в печени приводит к нарушению синтеза в ней альбумина кроме того, вследствие анорексии ограничивается поступление белка спи шей). При заболеваниях почек длительно существующий выраженный отёчный синдром обычно связан с сохраняющейся в течение нескольких недель большой протеинурией, при которой теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина, что приводит к гипоонкотической задержке жидкости, усугубляющейся развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Указанный механизм составляет основу отёков при так называемом нефротическом синдроме (см. главу 9, раздел Нефротический синдром, В развитии отеков при ос тронефритическом синдроме например, в разгар типичного острого гломерулонефрита; см. главу 9, раздел «Нефритический (ос- тронефритический) синдром важную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенкн), а также задержка натрия, приводящая к увеличению объёма циркулирующей крови (ОЦК). 136 * Глава Проявления отёков П оявлению клинически выраженных отёков обычно предшествует прибавка массы тела на несколько килограммов (что особенно важно, например, при хронической сердечной недостаточности, когда необходимо ежедневное взвешивание больного для выявления скрытых отёков). Кожа при отёке выглядит блестящей, лоснящейся, часто, особенно на конечностях, можно заметить признаки шелушения и цианоз вследствие застоя венозной крови. Параллельно нарастанию массы тела больной отмечает уменьшение диуреза (олигурию). Начальные отёки на ногах и пояснице можно легко обнаружить при пальпации двумя-тремя пальцами нажимают на мягкие ткани в области внутренней поверхности большеберцовой кости (там, где под кожей расположена костная площадка, и при наличии отё ков образующаяся ямка исчезает через 2—3 мин. Подобные ямки на голени образуются при надавливании в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на Слабую степень отёчности обозначают термином пастозность. Для нехарактерны едва заметные отёки нижних конечностей, практически не оставляющие ямки при нажатии. • К райняя выраженность генерализованного отёка подкожной жировой клетчатки — анасарка. При этом отёки обнаруживают на любом участке тела, даже на передней грудной стенке, что можно выявить при надавливании стетоскопом в процессе аус культации. • Скопление жидкости в брюшной полости называют асцитом, в грудной полости — гидротораксом, в полости перикарда — гид роперикардом. Накопление жидкости в серозных полостях может сопровождать анасарку. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют первичное появление отёков в низкорасположенных участках тела нижние конечности). • При болезнях сердца, сопровождающихся сердечной недостаточностью, отёки появляются чаще к концу дня, особенно при длительном пребывании больного в вертикальном положении. Помимо изменения внешнего вида конечностей, бальной может также обратить внимание на затруднения при обувании, особенно в вечернее время, или одевании кольца на палец руки. • При болезнях почек небольшие отёки чаше появляются прежде всего на липе (в области веки обычно утром (см. главу 9, раз Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела дел «Отёки»), Впервые на появление такой отёчности могут обратить внимание родственники больного. • В редких случаях отёки могут появляться у пожилых людей при длительном пребывании в вертикальном положении, что не имеет большого клинического значения (как и отёки у женщин в жаркое время года). Также важна оценка распространённости отёков. При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отёки могут носить распространённы й характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отёки более локализованы и нередко асимметричны. ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Важный диагностический признак, часто выступающий симптомом патологического процесса, — увеличение лимфатических узлов. В ряде случаев это первый и единственный признак заболевания, вот почему врач должен обследовать все группы лимфатических узлов и заносить информацию о них в медицинскую документацию. Увеличение регионарных лимфатических узлов, например шейных, а также других областей, иногда служит основной жалобой больных, приводящей их к врачу. При этом увеличенные лимфатические узлы могут быть заметными, так как деформируют соответствующую часть тела. Тем не менее основной метод исследования лимфатических узлов — пальпация. Пальпацию лимфатических узлов производят мягкими движениями кончиков пальцев, сравнивая симметричные участки головы, шеи, тела. При пальпации оценивают следующие характеристики лимфатических узлов. • Количество. • Форма. » Размер. • Консистенция. • Болезненность. • Подвижность. • Спаянность с окружающими тканями (при наличии нескольких лимфатических узлов — также между собой). Лимфатические узлы целесообразно прощупывать в определён ном порядке затылочные, околоушные, поднижнечелюстные (пе 138 Глава 4 редние и задние, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые (рис. Затылочные лимфатические узлы следует пальпировать у места прикрепления трапециевидной мыш иы в области перехода задней поверхности шеи в затылок. • Околоушные лимфатические узлы пальпируют кпереди от ко зелка ушной раковины. • Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы (в клинической практике принято не вполне корректное их обозначение как подчелюстных) следует пальпировать кпереди от подчелюстной слюнной железы. • Задние поднижнечелюстные лимфатические узлы (в клинической практике их не вполне верно называют тонзиллярными) залегают позади от подчелюстной железы вблизи угла нижней че люсти. • Подподбородочные лимфатические узлы пальпируют в подбородочном треугольнике шеи (позади тела нижней челюсти. Увеличение поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических Рис. 4-5. Лимфатические узлы области шеи. I — околоушные 2 — задний поднижнечелюстной, 3 — подподбородочный; 4 — передние поднижне ч ел юс т н ы е ; 5 — надключичный поверхностные шейные 7 — затылочные. (Из Энциклопедия клинического обследования больного Перс англ. М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998; с изменениями 6 7 Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела узлов достаточно часто возникает как местная реакция на воспалительные процессы в нёбных миндалинах и зубах. • Поверхностные шейные лимфатические узлы залегают кпереди от грудино-клю чично-сосцевидной МЫШЦЫ. • Надключичные лимфатические узлы расположены в надключичных ямках между ножками грудино-клю чично-сосцевидной мышцы. • Подключичные лимфатические узлы следует пальпировать под ключицей походу подключичной вены Грудные лимфатические узлы расположены под большими грудными мышцами. • Подмышечные лимфатические узлы пальпируют в подмышечных ямках. • Поверхностные локтевые лимфатические узлы расположены на передней поверхности предплечья на уровне медиального надмыщелка плеча походу медиальной подкожной вены руки. Пальпируемый локтевой лимфатический узел — как правило, признак системной ли мфад енопати и . » Паховые лимфатические узлы следует пальпировать в паховых областях походу паховой складки. Размеры выявленного увеличенного лимфатического узла выражают в миллиметрах. Иногда в области плотного лимфатического узла можно обнаружить рубцовые образования — следы бывших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя, другой жидкости, которые, естественно, необходимо специально исследовать (например, для выявления туберкулёза). Вне которых случаях лимфатические узлы выявляют уже при обшем осмотре (рис. Характеристика, например подчелюстной группы лимфатических узлов, будет звучать так пальпируется единичный подчелюстной лимфатический узел округлой формы , размером 7 мм, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Наиболее значимо увеличение лимфатических узлов при следующих состояниях. • Различные острые воспалительные заболевания, например острый фарингит, острый гнойный мастит. • Ранняя стадия ВИ Ч-инф екции: во многих случаях генерали зованная лимф аденопатия — единственный клинический признак заболевания 140 Глава Рис. 4-6, Увеличенные лимфатические умы, видимые уже при общем осмотре а — лимфатические узлы шеи б — подмышечные лимфатические узлы. • Заболевания крови — в первую очередь гемобластозы. • Л имфопролиферативные заболевания — лимфогранулематоз. • Системные заболевания соединительной ткани. • Опухоли с метастазами в лимфатические узлы. Классический пример — так называемый вирховский метастаз (один или несколько увеличенных, но безболезненных лимфатических узлов, пальпируемых между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-клю чично-сосцевидной мышиы) — нередкий признак метастазирования рака желудка. К сожалению, выявление вирховского метастаза при раке желудка свидетельствует о запуш енной стадии опухолевого процесса. • Некоторые инфекционные заболевания, например бруцеллёз. Для уточнения причины увеличения лимфатических узлов ПОМИМО обще клинического и лабораторного исследований проводят биопсию узла для его морфологического исследования. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Общий осмотр головы Исследование головы может иметь значение, прежде всего в связи с наличием изменений со стороны органов чувств. Возможно изменение формы головы (обычно врождённое) в виде микроцефалии и макроцефалии. Оба состояния наиболее часто обусловлены наследственной патологией Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела При различных заболеваниях наблюдают дрожание головы, например при паркинсонизме у стариков. При аортальной недостаточности возможны ритмические покачивания головой, синхронные с ударами сердца, — симптом де Мюссе. Также необходимо обращать внимание на подвижность шейного отдела позвоночника, которая может быть ограничена из-за воспалительных изменений межпозвонковых соединений, но чаше вследствие остеохондроза. Выражение лица, как уже упоминалось, часто отражает душевное состояние человека или различные болезненные ощущения см. главу 2, раздел Выражение лица»). Осмотр глаз Выявление некоторых признаков поражения глаз имеет диагностическое значение. • Расширение зрачков (мидриаз) наблюдают при отравлении атропином, а также при комах и клинической смерти неравномерность диаметров зрачков (анизокория) возникает при одностороннем поражении Ц НС, в том числе травмах, опущение верхнего века (птоз) — при параличе нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую веко, В области век возможно появление желтоватых, слегка возвышающихся пятен — упомянутых ранее ксантом (см. выше, раздел Локальные изменения кожи При оценке состояния роговицы и конъюнктивы могут быть выявлены признаки выраженной сухости, ощущение песка в глазах (ксерофтальмия, что нередко сочетается с нарушением процесса образования слёз и другими признаками сухого синдрома (синдрома Ш егрена). • Появление старческой (сенильной) дуги роговицы, о чём уже упоминалось, является признаком системного атеросклероза. Она характеризуется стойким помутнением роговицы дегенеративного характера, наблюдающимся в пожилом возрасте и имеющим форму дуги или кольца, расположенного концентрически относительно лимба (рис, 8 на вклейке. Развитие сенильной дуги связано с нарушением липидного обмена При обычном осмотре конъюнктивы можно обнаружить её бледность (выраженная анемия, наличие сети капилляров хроническое злоупотребление алкоголем, точечные геморрагии (пятна Ослера—Лукина при подостром инфекционном эндокардите, гранулематозные высыпания (саркоидоз) и пр 142 Глава Специальное офтальмологическое исследование выявляет ряд важных диагностических признаков, таких как катаракта при сахарном диабете, увеит и иридоциклит при некоторых вариантах тяжёлого ревматоидного артрита, кольцо Кайзера—Флей- шера при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона- Коновалова), а также разнообразные изменения глазного дна сетчатки) — очаги кровоизлияний, дистрофии, изменения диска зрительного нерва (отёк и нечеткость границ последнего — весьма характерный признак злокачественной артериальной гипертензии, кровеносных сосудов (степень спазма артерий и расширения вен). Осмотр губи полости рта См. главу 1, раздел Исследование полости рта и глотки. Осмотр ушных раковин При осмотре ушных раковин, кожа которых может быть синюшной (цианоз при тяжёлой застойной сердечной недостаточности, можно также обнаружить белесоватые, покрытые тонкой кожей узелки — тофусы — своеобразные скопления масс мело подобной консистенции, состоящих из аморфных солей мочевой кислоты (достоверный признак подагры). Осмотр носа При осмотре носа обращают внимание на его деформацию, в том числе в результате обширных некротических процессов — при не крот из и ру юще м гранулематозе Вегенера, сифилисе. Также следует оценить наличие и характер выделений (сукровичные сне приятным запахом при некрозе слизистой оболочки, например при гранулематозе Вегенера, опухоли. Как и на губах, на крыльях носа могут появиться герпетические высыпания. Отдельно необходимо расспросить больных о носовых кровотечениях, которые могут возникать не только при травмах и острых инфекциях, но и при артериальной гипертензии, патологии свёр тывающей системы крови, новообразованиях. Осмотр и пальпация шеи Осмотр и ощупывание шеи может выявить прежде всего увеличение ш итовидной железы и лимфатических узлов. Пальпатор- но уточняют их консистенцию и болезненность. Кроме того, при Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела осмотре шеи можно выявить полнокровные набухшие вены (затруднение притока крови к правому предсердию, например при констриктивном перикардите или значительном гидроперикар де), усиленную пульсацию сонных артерий, синхронную с работой сердца (при аортальной недостаточности, а также пульсацию вен, что имеет значение для оценки функции ССС. Определение пульса на сонных артериях (аналогично определению пульса на лучевых артериях) используют вовремя реанимационных мероприятий, когда выявить пульс на лучевых артериях неуда тся.Обследование молочных желёз Осмотр молочных желёз необходим в первую очередь для своевременного выявления опухолевых образований. Важно, чтобы женщина самостоятельно регулярно осматривала молочные же лезы. Обследование молочных желёз наиболее целесообразно проводить через 1—2 нед после окончания менструации. При расспросе необходимо выяснить, испытывает ли женщина ощущение дискомфорта в молочной железе, есть ли нарушения менструального цикла. При наличии выделений из соска необходимо выяснить, возникают они спонтанно или при надавливании. В последнем случае выделения не рассматривают как патологические. Галакторея — патологическое самопроизвольное истечение молока из молочных желёз вне связи с процессом кормления ребёнка — возникает вовремя беременности и при нарушениях менструального цикла. Односторонние выделения более характерны для опухоли молочной железы. При пальпации оценивают наличие болезненности и узловых образований. Обследование конечностей При обследовании конечностей могут быть обнаружены изменения кожи, суставов, мышц, нарушения пропорциональности конечностей относительно туловища (при синдроме М арфана) и деформации (при акромегалии и других, преимущественно наследственных заболеваниях. Повышенная склонность костей к спонтанным переломам возникает при опухолях (первичных или метастатических, нарушающих саму костную структуру, множественной миеломе, а также при нарушениях кальциевого обмена 144 Глава что наиболее характерно для женщин в постменопаузальный период, особенно пожилых (в связи с выраженным остеопорозом и типичными переломами головки бедренной кости). Обследование суставов и костно-мышечной системы См. главу Признаки злоупотребления алкоголем На прямой вопрос относительно злоупотребления алкоголем больной может ответить отрицательно, однако с помощью специального вопросника (C A G тест см. главу 2, раздел Вредные привычки и пристрастия) можно получить полезную информацию уже вовремя сбора анамнеза. При общем осмотре следует обратить особое внимание на важность выявления ряда признаков, которые традиционно расценивают как маркёры злоупотребления алкоголем. К ним относят сле дующие. • Своеобразный багрово-синю ш ный цвет лица. • Инъецированные склеры, • Значительное двустороннее увеличение околоушных слюнных желёз (гигантский паротит). • Избыточная масса тела или, наоборот, её значительный дефицит. • Контрактура Дю пюитрена (уплотнение ладонного апоневроза с ограничением разгибания пальцев рук см. рис. Обильный сосудисто-капиллярный рисунок кожи верхней части туловища. • Транзиторная артериальная гипертензия. • Поражение нервной системы полинейропатия, энцефалопатия, тремор пальцев рук. • М ышечная атрофия. • Гипергидроз. • Гинекомастия. • Кушингоидные признаки. • Гепатомегалия. • Высокое содержание трансаминаз [AJIT, ACT, но особенно у-глутамилтранс пептидазы (ГГТП)]. • Увеличенный средний эритроцитарный объём (СЭО). • Диспалотрансферрин. Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела При наличии 5—6 из указанных признаков наличие злоупотребления алкоголем можно считать весьма вероятными это может существенно помочь в понимании этиологии таких заболеваний, как хронический гепатит и цирроз печени, хронический панкреатите синдромом нарушенного всасывания, дилатационная кардио- миопатия с аритмиями и хронической сердечной недостаточностью, артериальная гипертензия 148 • Глаеа В настоящее время большое внимание уделяют не только органическим, но и функциональным нарушениям дыхательной системы например, при оценке функций внешнего дыхания (ФВД)], физиологии дыхания, клиническим проявлениям, их значению в оценке болезней органов дыхания. ЗАЩ ИТНЫ Е МЕХАНИЗМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ П оним ание сути патологических процессов, возникающих в органах дыхания, невозможно без знания защитных механизмов, препятствующих проникновению в органы дыхания пылевых частиц, токсичных веществ, микроорганизмов, пыльцы растений и т.п. (рис. І. Среди механизмов, обеспечивающих зашиту органов дыхания, наиболее важны следующие. • Анатомические и физиологические барьеры гортань, надгор танник, многочисленные разветвления и постепенное сужение бронхиального дерева, богатая васкуляризация слизистой оболочки бронхов, эпителиальный барьер. • П олноценная вентиляционная способность лёгких. • Кашлевой и чихательный рефлексы. • Образование трахеобронхиального секрета, содержащего биологически активные вещества (лизоцим, а,-антитрипсин) и синтезируемые плазматическими клетками иммуноглобулины всех классов, в первую очередь Система мукоцилиарного транспорта, осуществляемого реснитчатыми клетками дыхательных путей. Благодаря подвижности ресничек этих клеток, (так называемому биению ресничек) осуществляется продвижение слизи с завязшими в ней посторонними частицами по направлению к верхним дыхательным путям. При наличии большого количества слизи, характерного для патологического процесса (например, бронхита, биение ресничек существенно усиливается, обеспечивая отхождение мокроты. • Ф акторы иммунной защиты на уровне терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол — в первую очередь макрофаги, играющие центральную роль на самых первых этапах борьбы с микроорганизмами и пылевыми частицами, попадающими Система органов дыхания Мерцательный эпиталий дыхательных путей Ли мфагический узел Лимфатический проток Воздухоносные пути Макрофаг Дыхательная поверхность Комплемент Слизистая плёнка Полиморфно ядерный лейкоцит Рис. 5-1. Система лёгочной зашиты. В норме удаление микроорганизмов из воздухоносных путей и с поверхности альвеол реализуют следующие механизмы (I) осаждение микроорганизмов в слизистой плёнке, находящейся на поверхности эпителия воздухоносных путей, и удаление опёнки из воздухоносных путей при помощи механизма мукоцилиарного клиренса (2) фагоцитоз микроорганизмов альвеолярными макрофагами, удаляемыми при помоши механизма мукоцилиарного клиренса (3) фагоцитоз микроорганизмов нейтрофильными лейкоцитами, поступающими в полость альвеол из межальвеолярных перегородок (4) облегчение фагоцитоза может происходить с помощью опсонина СЗЬ в результате активации по альтернативному пути компонентов комплемента, поступающих из межальвеолярных перегородок (5) микроорганизмы, в том числе фагоцитированные и разрушенные альвеолярными макрофагами и кейтрофильными лейкоцитами, могут поступать в лимфатические узлы и инициировать иммунные ответы (сенсибилизация 150 Глава вдыхательные пути с вдыхаемым воздухом. Макрофаги участвуют в фагоцитозе, обладают антимикробной и противоопухолевой активностью, опосредованной кислородными радикалами, протеазами и цитокинами. Помимо макрофагов, иммунная система вдыхательных путях представлена антигенпредставля- ющими клетками — дендритными клетками и клетками Лан- герганса, а также другими иммунокомпетентными клетками — Т- и В-лимфоцитами (в частности, выделяющими лимфокины . активируюшие макрофаги, плазматическими клетками, синтезирующими и секретирующими lgG , IgE, IgA (имеющий наибольшее значение для обеспечения местной защиты слизистой оболочки). • Сурфактант — важный компонент защитной системы лёгких. Он предотвращает непосредственный контакт альвеолоцитов с инородными частицами инфекционными, пылевыми, попадающими в альвеолы с вдыхаемым воздухом, обволакивает их. Кроме того, сурфактант способен активировать альвеолярные макрофаги и регулировать их количество при миграции в альвеолы из интерстициальной ткани. Сурфактант также принимает участие в опсонизации бактерий, что усиливает способность альвеолярных макрофагов фагоцитировать их. Функционирование перечисленных механизмов защиты органон дыхания в настоящее время необходимо изучать у каждого конкретного пациента, что вместе с другими данными комплексного обследования позволяет более детально представить особенности развивающейся болезни и, следовательно, определить наиболее рациональную тактику лечения. Ж АЛОБЫ При заболеваниях органов дыхания среди жалоб, предъявляемых больными, наиболее обычны следующие. • Кашель: - без выделения мокроты (сухой, непродуктивный- с выделением мокроты (продуктивный- кровохарканье. • Одышка. • Боль в грудной клетке Система органов дыхания Указанные жалобы обычно больше выражены при острых заболеваниях дыхательной системы, тогда как при хроническом течении лёгочного процесса, особенно на ранних стадиях или вне обострения, выраженность этих проявлений обычно минимальна, поэтому без целенаправленного обследования своевременная постановка диагноза может быть затруднена. При знакомстве с анамнезом отдельно необходимо расспросить о носовом дыхании и наличии носовых кровотечений (при патологии верхних дыхательных путей нужна консультация Л О Р-специ- аляста). Попутно оценивают голос и его изменения охриплость, носовой оттенок (те. больной говорит внос. Охриплость — качественное изменение голоса, при котором он становится низким, грубым, сиплым, что возникает как при заболеваниях гортани, таки сдавлении её нервов (часто возвратного гортанного нерва) патологическими образованиями (опухолями или инфильтратами). Наиболее частые причины охриплости — перенапряжение голосовых связок и острые инфекции. Кашель Кашель ( tussis) — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел. Механизм развития Кашель возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, слизистой оболочке разных отде ловдыхательных путей, но прежде всего — трахеи и бронхов (особенно в зоне бифуркации трахеи, разветвлений бронхов, а также листках плевры. Раздражение кашлевых рецепторов вызывает глубокий вдох, после чего голосовая щель закрывается и напрягаются дыхательные мышцы и мышцы брюшного пресса, что создаёт высокое положительное внутригрудное давление и, следовательно, высокое давление вдыхательных путях. При этом задняя мембрана трахеи прогибается внутрь её просвета. Затем резко открывается голосовая щель, и разница давлений приводит к созданию потока воздуха, скорость которого на разных уровнях бронхиального дерева может колебаться от 0,5 дом сек (скорости урагана. Воздушный поток подобной силы способствует удалению слизи и инородных тел 152 Глава Причины кашля Раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические, химические и термические воздействия, а также воспалительные изменения, прежде всего дыхательных путей, в том числе развивающиеся под действием вышеперечисленных факторов. • Воспаление приводит к раздражению кашлевых рецепторов за счёт отёка, гиперемии, экссудации с выделением широкого спектра биологически активных вещества также за счёт находящихся в просвете дыхательных путей секрета клеток слизистой оболочки, слизи, крови, гноя — наиболее частых факторов раздражения кашлевых рецепторов. Воспаление при этом может затрагивать как дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи, бронхиолы, таки альвеолы (например, пневмония, абсцесс лёгкого). • М еханические раздражители — пыль и другие мелкие частицы, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток ГМ К) их стенок- Опухолевые образования средостения, лёгких, увеличенные лимфатические узлы средостения, аневризма аорты, эндо- бронхиальные опухоли вызывают сдавление бронхов и трахеи извне, приводя к появлению кашля Значительное увеличение левого предсердия (обычно связанное с пороком сердца) приводит к раздражению возвратного гортанного нерва Механическое раздражение оказывает также сокращение ГМ К дыхательных путей, например при приступе бронхиальной астмы- К механическому раздражению гортани и трахеи может приводить увеличенная шитовидная железа. • Химические раздражители — вдыхание различных веществ с сильным запахом, включая сигаретный дыми слишком интенсивный запах духов. Кроме того, химическое раздражение возможно при рефлю кс-эзофагите, когда содержимое желудка попадает в гортань и трахею (аспирация). • Термическое раздражение — кашель возникает при вдыхании очень холодного и очень горячего воздуха. Виды кашля В зависимости от названных причин различают непродуктивный и продуктивный кашель. Продуктивный кашель характеризу Система органов дыхания • 153 ется отделением мокроты. Для одних заболеваний типичен только непродуктивный кашель, для других, особенно воспалительных заболеваний дыхательной системы, — продуктивный, обычно сменяющий непродуктивный. В ряде случаев (например, при остром ларингите) после фазы продуктивного кашля повторно отмечают фазу непродуктивного кашля, возникающую вследствие снижения порога чувствительности кашлевых рецепторов. В последнем случае патогенетически оправдано назначение не отхаркивающих, а противокашлевых средств. Непродуктивный кашель Непродуктивный кашель — сухой, приступообразный, изнуряющий и не приносящий облегчения — характерен для ранних стадий острого бронхита, пневмонии (особенно вирусной, инфаркта лёгкого, начального периода приступа бронхиальной астмы, плеврита и эмболии лёгочной артерии. Сухому кашлю при остром бронхите нередко предшествует чувство стеснения В ф уди, затруднение дыхания. Также подобный кашель возникает вот вет на вдыхание раздражающих слизистую оболочку веществ или попадание в просвет дыхательных путей инородного тела Непродуктивный кашель сухой, неприступообразный, длительный, мучительный — обычно наблюдают при- эндобронхиальном росте опухолей- сдавлении крупного бронха или трахеи извне (например, увеличенными лимфатическими узлами средостения- лёгочном фиброзе- застойной сердечной недостаточности При крайней степени сухого непродуктивного кашля вдох между серией кашлевых толчков может напоминать стридор — свистящий шум при затруднённом дыхании вследствие резкого сужения просвета гортани, трахеи или бронхов Сердечная астма (интерстициальный отёк лёгких) характеризуется внезапным возникновением непродуктивного кашля на фоне удушья при прогрессировании отёка до альвеолярной стадии кашель становится продуктивным — начинает выделяться пенистая мокрота розового цвета Если приступ кашля затягивается, можно наблюдать набухание вен шеи, появление цианоза лица и шеи (застой венозной крови из-за повышения внутригрудного давления и затруднения оттока 154 Глава Иногда кашель сопровождается болевыми ощущениями, которые становятся выраженными при вовлечении плевры, особенно при глубоком вдохе, обычно заканчивающем приступ кашля. Среди возможных осложнений длительного приступообразного кашля следует назвать пневмомедиастинум (прорыв воздуха в средостение с последующим развитием подкожной эмфиземы ) и пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость вследствие надрыва висцерального или париетального листка плевры. Особенно опасно формирование клапанного пневмоторакса, когда при очередном вдохе часть воздуха поступает в плевральную полость, усиливая компрессионный ателектаз лёгкого. Продуктивный кашель Продуктивный кашель отличается выделением мокроты. • П овыш енное образование мокроты характерно для воспаления бронхов (бактериальной или вирусной инфекции, воспалительного инф кль грата лёгких (пневмония). • Длительные приступы кашля, заканчивающиеся отхождением мокроты, нередко очень выраженные перед сном и ещё более тяжёлые по утрам, после сна, характерны для хронического бронхита. Иногда при таком приступе кашля может произойти потеря сознания — синкопальное состояние, кашлевой обморочный синдром. • Иногда отхождение большого количества мокроты происходит одномоментно, полным ртом (опорожнение абсцесса лёгко го, крупных и множественных бронхоэктазов), особенно в оп ределённом положении тела. • Х ронический продуктивный кашель наблюдают при бронхо- эктатической болезни. При односторонних бронхоэктазах больные предпочитают спать на пораженной стороне, чтобы подавить беспокоящий их кашель. Именно в этой ситуации значение лечебной процедуры приобретает постуральный (позиционный) дренаж бронхов (усиление отхождения мокроты путём придания больному положения, при котором она отходит под действием силы тяжести. Кроме особого положения тела необходим удлинённо-ф орсированны й выдох, при котором создаётся скоростной ток воздуха, увлекающий за собой бронхиальный секрет. Несмотря на сильный кашлевой толчок, образующаяся мокрота может не отхаркиваться. Обычно это связано се повышенной Система органов дыхания вязкостью или произвольным проглатыванием. Нередко незначительный кашель и скудное количество мокроты больной не считает признаком болезни (например, привычный утренний кашель при бронхите курильщика, поэтому врачу следует самому акцентировать внимание больного на этой жалобе. Изучение мокроты Для установления диагноза лёгочного заболевания большое значение имеет изучение свойств выделяемой или получаемой специальными способами мокроты (аспирация содержимого бронхов при бронхоскопии). Свойства мокроты Необходимо обращать внимание наследующие свойства мокроты холичество; » консистенцию вид, цвет, запах наличие примесей слоистость; • учитывают также данные, полученные при микроскопическом (втом числе цитологическом) исследовании. Количество выделяемой в сутки мокроты может колебаться в больших пределах, иногда доходя дол (например, при крупных бронхоэктазах, абсцессах и туберкулёзных кавернах лёгких, кардиогенном и токсическом отеке лёгких, опорожнении через бронх плевральной полости при гнойном плеврите, бронхорее). Мокрота при гнойно-воспалительных заболеваниях лёгких может быть жидкой или вязкой в зависимости от количества в ней слизи. Чаще мокрота имеет слизисто-гнойный характер. Особенно вязкую мокроту наблюдают при острых воспалительных заболеваниях лёг ких, в начальном периоде приступа бронхиальной астмы. Режем ок рота жидкая, или серозная (преобладание белкового транссудата, например при отёке лёгких, альвеолярно-клеточном раке. Мокрота при стоянии разделяется натри слоя верхний слой — пенистая серозная жидкость, средний слой — жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный, нижний слой — гнойный (прим икроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий. Такая трёхслойная мокрота может иметь неприятный (гнилостный, зловонный) запах, что обычно характерно для анаэробной или соче 156 Глава 5 тания анаэробной и стрептококковой инфекции, а также для распада лёгочной ткани. Для бактериальной инфекции характерен желтовато-зелёный цвет мокроты. Жёлтый цвет мокроте иногда придаёт большое количество эозинофилов (аллергия. При выраженной желтухе мокрота может напоминать светлую жёлчь, а мокроту серого и даже чёрного цвета иногда наблюдают улиц, вдыхающих угольную пыль (шахтёры). При наличии продуктивного кашля следует получить материал из трахеи и бронхов (не слюну) для последующей окраски его по Граму и микроскопии. Вопросы, которые следует задать при наличии продуктивного кашля Как часто откашливается мокрота? • Каково суточное количество выделяемой мокроты? • Н асколько трудно откашливается мокрота? • В каком положении тела мокрота откашливается лучше? • Какой цвет обычно имеет мокрота? • Имеются ли какие-либо примеси (кровь — алая или тёмная, плотные частицы)? Кровохарканье Выявление в мокроте примеси крови — кровохарканье — имеет важнейшее клиническое значение. В зависимости от содержания крови мокрота может становиться розовой, красной или бурой. В отечественной литературе для обозначения кровохарканья можно встретить термины «haemoptysis» и «haemoptoe*■. Эти термины нельзя считать синонимами в практическом отношении важно различать кровянистые примеси к мокроте (haemoptysis) ивы деление чистой алой крови (haemoptoe), имеющей, как правило, пенистый характер. При этом в мокроте (обычно слизистой или слизисто-гнойной) можно обнаружить кровь как в виде кровянистых прожилок, что характерно для haemoptysis, таки в виде отдельных сгустков или массы алого цвета с щелочной реакцией (лё гочное кровотечение — haemoptoe). О массивном haemoptoe говорят прил гочных кровотечениях в объёме более 200 мл/сут. Обычно в таком случае необходимы срочная бронхоскопия и соответствующее оперативное вмешательство — окклюзия бронхиальной артерии или бронха, резекция доли или сегмента лёгкого, лигирование артерий бронхов и т.п. Система органов дыхания • 157 Причины Причины появления крови в мокроте можно разделить натри группы. Воспалительные заболевания — бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулёз лёгких (с вовлечением бронхов или кавернозный процесс абсцесс лёгкого, пневмония (особенно вызванная клебсиеллами), ОРВИ. 2. Новообразования — рак лёгкого (прежде всего бронхогенный). 3. Другие состояния, среди которых особенно важно выделить- ТЭЛА; - инфаркт лёгкого; - острую левожелудочковую недостаточность- застойную сердечную недостаточность- митральный стеноз (приводящий к очень выраженной лёгоч ной гипертензии- травматические повреждения (включая наличие вдыхательных путях инородных тел и ушиб лёгкого); - первичную лёгочную гипертензию- лечение антикоагулянтными ЛС. Распределение причин кровохарканья по частоте приведено в табл. Таблица 5-1. Частые и редкие причины кровохарканья Редкие Частые Бронхогенный рак Бронхоэктазы особенно при отсутствии выделениям окроты ) Туберкулёз лёгких Инфаркт лёгкого Повышение инутриле ОЧНОГО давления вследствие изнуряющего кашля Абсцессы и гангрена л ёгки х Острая пневмония, чаше крупозная Острый бронхит, трахеит, ларингит при вирусном поражении Горок сердцами тральный стен о з) Застойная сердечная недостаточность Инородные тела бронхов Травма глотки и воздухоносных путей Т Э Л АС инд ром Г удпаечера В аскулнты ( грануле мато и В егенера, м икр ос копи чески й гю лиангиит) П о раж ен и ел ёгк их приди ф фу зн ы х заболеваниях соединительной ткани (С КВ Л ёгочн ы е артериовенозные фистулы Тромбоцит о иен и чес к ая пурпура Актиномикоз лёгких Гемофилия С инд ром Ран д ю О сл ера (вр о ж дн н ая телеа н ги э ктази я 158 Глава Особенности кровохарканья при различных заболеваниях При крупозной пневмонии присутствие крови в мокроте при даёт ей характерный ржавый оттенок — ржавая мокрота». • При бронхогенном раке кровохарканье обычно умеренное, но упорно сохраняющееся реже отмечают мокроту в виде малинового желе (как правило, при выраженном опухолевом поражении. При постоянном выделении небольших порций свежей крови на протяжении нескольких дней следует заподозрить вронхогенный рак, вероятность которого наиболее высока у длительно курящего мужчины. • При бронхоэктатической болезни вследствие эрозий слизистой оболочки бронхов в местах воспаления или атрофии легко повреждаются стенки мелких сосудов. • Распад лёгочной ткани (абсиесс, туберкулёзная каверна, асептический некроз при гранулематозе Вегенера, геморрагический альвеол ит при системных вас кулигах) нередко сопровождается массивным кровотечением. • При митральном стенозе (см. главу 6, раздел Стеноз митрального отверстия) высокое давление в левом предсердии и, следовательно, высокое давление в лёгочных венах способно вызывать повреждения мелких вен бронхов и кровохарканье. В случае митрального стеноза кровохарканье служит клиническим ориентиром для оценки степени лёгочной гипертензии. • При острой левожелудочковой недостаточности вследствие острого застоя крови в сосудах малого круга кровообращения (в том числе лёгочных капиллярах) развивается отёк лёгких, при котором из дыхательных путей выделяется большое количество кровянистой пенистой жидкости. • Л ечение антикоагулянтными Л С вызывает снижение свёртыва ющей способности крови. Некоторые аспекты диагностической тактики В первую очередь необходимо исключить поступление крови в мокроту износа, носоглотки, изъязвлений гортани, полипов верхних дыхательных путей, равно как и кровотечение из расширенных вен пищевода и желудочное кровотечение. Важное диагностическое значение имеет обнаружение предшествующих кровохарканью эпизодов ОРВИ или тромбоза вен (особенно глубоких) нижних Система органов дыхания конечностей (обычно он сопровождается отёком ног) с ТЭЛА и инфарктом лёгкого. Диагностическая тактика при выявлении кровохарканья требует учёта следующих моментов При обнаружении кровохарканья необходимо тщательное обследование для выявления его причины Повторное появление кровохарканья у больного может быть вызвано не только заболеванием, с которым связывали кровохарканье в прошлом, поэтому при любом эпизоде появления крови в мокроте необходимо повторное полное обследование, несмотря на недавнее обследование потому же поводу. Одышка Оценку жалобна одышку следует начинать с наблюдения за дыхательными движениями больного в покое и после выполнения физических нагрузок. Одышка ( dyspnoe) — нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания, нередко — цианозом прил гочных заболеваниях обычно «тёплым» (см. ниже, раздел Общий осмотр. Цианоз) вследствие вторичного компенсаторного эритроцитоза и дилатации мелких сосудов из-за гиперкапнии. Объективный признак одышки — учащение дыхания (более 18 в минуту. Нередко одышка ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, невозможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха при выдохе. Причины Одышка обычно начинается на фоне физической нагрузки, что характерно для ранних стадий различных заболеваний, когда легко выполнявшиеся ранее нагрузки постепенно становятся менее переносимыми. Симптом одышки часто связывают прежде всего с лёгочными заболеваниями, хотя этот клинический признак примерно с такой же частотой возникает при заболеваниях сердца (см. главу 6. раздал Жалобы. Одышка, Кроме того, одышка может возникать при ожирении, выраженной анемии, интоксикации, а также иметь психогенную природу (например, при истерии — в этом случае уместнее говорить о гипервентиляции. Следовательно, если боль 160 * Глава ной жалуется на одышку, в первую очередь необходимо выяснить, с вовлечением какой системы она преимущественно связана. |