Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Величина пульса Величину пульса определяют на основании обшей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. По величине различают пульс большой (pulsus magnus) и пульс малый (pulsus parvus). Малый пульс наблюдают после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках. В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы — ровный пульс (pulsus aequalis). В патологических условиях пульсовые волны могут иметь разную величину (амплитуду) — неровный пульс {pulsus inaequalis), что зависит от разницы а величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желу дочка. Симметричность пульса В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных артериях (симметричный пульс. Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе pulsus difference (лат. difference — различный. Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии на пути прохождения пульсовой волны. Значительное одностороннее ослабление пульса может быть связано с расслаиваю щей аневризмой аорты, периферической эмболией или васкулитом, включая поражение аорты (чаше всего аортит) на разном уровне. Исчезновение пульсации на лучевой артерии наблюдают при синдроме Такаясу, когда возникает постепенное стенозирование аорты и отходящих от некрупных артерий. Форма пульса Ф орму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом характеризуют как скорый (pulsus celer) или подскакивающий. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, реже — при значительном нервном возбуждении. В последнем слу Сердечно-с осуди стая система чае пульс будет не только скорым, но и высоким {pulsus altus, те. пульс, характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны. Для противоположной формы пульса — медленного {pulsus iardus) — характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты. Характеристики пульса здорового человека В типичных случаях у здорового человека регистрируют ритмичный пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон. Различные виды артериальных пульсов ♦ Пульс при бигеминии {pulsus bigem inn s\ лат. bigeminus — двойной) характеризуется постоянным чередованием короткого интервала с длинным между последовательными колебаниями сосудистой стенки наблюдают при желудочковой экстрасисто- лии. • Дикротический пульс (ды- + греч. krotos — удар) характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее чётко); его наблюдают при сниженном тонусе периферических сосудов. Такой дикротический характер свойственен и нормальному пульсу, что можно зарегистрировать на сфигмограмме. При пальпации такой пульс определяют редко. Появление дикротической волны объясняют тем, что вначале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении к сердцу) и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар со здаёт новую периферическую волну, следующую заглавной Нитевидный пульс {pulsusfiliformis) — малый пульс, с трудом определяющийся пальпаторно; наблюдают, например, при шоке, острой сердечной недостаточности. • Альтернирующий пульс (pulsus altemans) — ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Его констатируют при правильном ритме в сочетании с существенными колебаниями в величине сердечного выброса. Причина альтернирующего пульса — быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы (энергии хватает только на одно первое сокращение, при втором сила ослабевает. Это явление наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности как признак неблагоприятного прогноза 302 Глава Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения вовремя вдоха наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (конс- триктивный перикардит, тампонада сердца. Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе. Артериальное давление АД — давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на её стенку. Величина АД зависит от величины сердечного выброса, обш его периферического сосудистого сопротивления ОП С С ) кровотоку. Это давление несколько меньше в периферических сосудах и колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла. В период систолы при подъёме пульсовой волны определяют максимальное (систолическое) АДа в период диастолы, когда пульсовая волна спадает, — минимальное (диастолическое) АД. Разность между максимальными минимальным давлением называют пульсовым давлением. АД можно приблизительно оценить по напряжению пульса чем больше напряжение пульса, тем выше АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым методом, вводя иглу, соединённую с манометром, непосредственно в сосуд. На практике АД обычно определяют с помощью сфигмомано- метра с одновременным выслушиванием тонов Короткова. В 1896 г, С, Рива—Роччи описал аппарат для измерения АД, включавший ртутный манометр и манжету. Метод, предложенный Рива- Роччи, позволял регистрировать только систолическое АД на основании пальпации пульса (АД регистрировали в момент его появления. Русский врач Николай Сергеевич Коротков в Санкт-Петербурге в 1905 г. предложил при использовании аппарата Рива—Роччи при- НС. Коротков менять аускультацию артерий, что Сердечно-сосудистая система * позволило регистрировать как систолическое, таки диастолическое АД. Метод был обоснован НС. Коротковым в экспериментах на собаках. Выделяли подвздошную и бедренную артерии и изучали в них кровоток при наложении манжеты с одновременным выслушиванием сосудов ниже манжеты при различном уровне в ней давления. При этом выслушивали те же звуки ив том же порядке, что и у человека в тех же условиях. Аускультативный метод измерения АД применяют и сегодня во всём мире, а выслушиваемые при этом звуки во всех руководствах, в том числе и зарубежных, называют тонами Короткова. В настоящее время в качестве индикатора АД вместо ртутного манометра применяют механический мембранный, который более удобен в обращении (риса б Рис. 6-30. Сфигмоманометры: а — мембранный 6 — ртутный. Принцип регистрации артериального давления На предплечье накладывают манжету и, накачивая вне воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии, которое можно зарегистри 304 Глава 6 ровать пальпаторно на лучевой артерии. Манжета соединена с манометром, по которому оценивают величину давления в манжете приблизительно равного систолическому АД) вовремя восстановления кровотока. Пальпаторное определение систолического АД, принцип которого разработал Рива—Роччи, применяют изредка ив настоящее время, однако определение АД с применением аускультации позволяет получить более полную информацию. Аускультативный способ измерения АД, разработанный НС. Ко ротковым, состоит в том, что приуменьшении давления в манжете врач одновременно выслушивает тоны над плечевой артерией. При снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Короткова (I фаза, возникновение которых связано с колебаниями расслабленной стенки артериального сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжете и выслушивании тонов на плечевой артерии I фаза сменяется II — фазой шумов, а затем вновь появляются тоны (III фаза. Далее звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза. Переход от громких тонов к тихим, те. от III к IV фазе, или быстрое ослабление громкости тонов вплоть до их исчезновения (V фаза) соответствует уровню диастолического АД (табл. Таблица 6-5. Фазы тонов Короткова Ф аза Характерные аускультативные признаки 1 С л ы ш н ы постоянные тоны, интенсивность звука нарастает по мере сдувания манжеты. Первый из двух последовательных тонов определи ют как показатель систолического АД И Появление шума и шуршащего звука при дальнейшем выпускании оздуха из манжеты I Период, вовремя которого звук напоминает хрусти нарастает по интенсивности IV Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого дующего звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД V Характеризуется исчезновением тонов АД измеряют в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое (максимальное) АД колеблется в пределах 100— 140 мм рт.ст. Диастолическое (минимальное) АД составляет 60- Сердечно-сосудистая система • 305 SO мм рт.ст. Разницу между систолическими диастолическим АД называют пульсовым АД. Кроме этого, существует представление о среднем АД — АД, которое теоретически при отсутствии насосной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с гой же скоростью, что и при его наличии. Величину среднего АД рассчитывают по формуле: Среднее АД = (диастолическое АД) + (пульсовое АД) Методика измерения давления из Доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии — Д АГ - 1, 2000) Обстановка АД следует измерять в тихой, спокойной и удобкой обстановке при комфортной температуре в помещении. Необходимо избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Подготовка к измерению артериального давления АД следует измерять через 1 -2 ч после приёма пищи перед измерением АД пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Вовремя измерения АД пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, в удобной, не стесняющей его одежде. Разговаривать вовремя процедуры не рекомендуют, так как это может повлиять на показатели АД. Пациенту необходимо объяснить процедуру измерения и предупредить, что на все вопросы доктор отве- шт позже. Перед наложением манжеты плечо больного освобождают от одежды. Размер манжеты Во избежание искажения показателей АД следует выбрать ман- хету шириной не менее 40% окружности плеча (в среднем 12— 14 см, с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, улиц с ожирением 306 Глава Положение манжеты Сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией таким образом, чтобы нижний край манжеты находился на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету Чтобы определить, насколько высоко следует поднять давление в манжете, сначала пальпаторно оценивают уровень систолического АД. Контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро надувают манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. К полученным показаниям манометра прибавляют ещё 30 мм рт. ст. Это необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала — беззвучного интервала между систолическими диастолическим АД. Положение стетоскопа Пальпаторно определяют точку максимальной пульсации плечевой артерии, расположенную обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрану стетоскопа следует плотно прижимать к поверхности плеча. Однако необходимо избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как это может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головкой стетоскопа не следует касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения сними может нарушить восприятие ТОНОВ Короткова. Накачивание и выпускание воздуха из манжеты Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и смазыванию звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем — со скоростью 2 мм рт.ст. от тона к тону. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД поначалу фаз Короткова. Точность определения АД зави- Сердечно-сосудистая система сит от скорости декомпрессии чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт.ст., хотя в настоящее время всё чаше предпочитают это делать в пределах 2 мм рт.ст. Общее правило измерения артериального давления При первой встрече врача с пациентом рекомендуют измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт.ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД. Истинное значение АД определяют поболее высоким показателям, определённым на левой или правой руке. При заболеваниях, сопровождающихся существенной разницей и показателях АД между правой и левой рукой (более 10 мм рт.ст.), более высокое АД, как правило, регистрируют на правой руке. Систолическое артериальное давление Систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. Диастолическое артериальное давление Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт.ст. аускультацию следует продолжать ещё в течение 40 мм рт.ст., в других случаях — 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала. Повторные измерения артериального давления Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1—2 мин после полного выпускания воздуха из манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма. Измерение артериального давления в других положениях При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но ил жа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипо 308 Глава 6 тензии (сохранение сниженного на 20 мм рт.ст и более систолического АД через 1—3 мин после перевода пациента из положения лёжа в положение стоя). Особые ситуации, возникающие при измерении артериального давления Аускультативный провал При измерении АД следует иметь ввиду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают, те. регистрируют так называемый аускультативный провал — период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт.ст.; наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД. Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен бесконечного тона») Оно возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. При этом тоны Короткова иы- слушивают до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этик случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова. У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны /V фазы (те фаза отсутствует) определяют до снижения в манжете давления до нуля, что следует учитывать, отмечая в качестве диастолического АД именно момент резкого снижения ГРОМКОСТИ тонов. Измерение артериального давления у пожилых С возрастом наблюдают утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, иона становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий (выше артериального) уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД. Псевдогипертензию позволяет распознать пальпация пульса на лучевой артерии — при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АДу пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД. Следует информировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем Сердечно-сосудистая система * Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мус кулатура) У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, при которой сложно добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжету соответствующего размера, следует попытаться измерить АД сначала с применением пальпации лучевой артерии, а затем — аускультации в локтевой ямке. При различии показателей более 15 мм рт.ст. АД, определённое ш ьпаторно, точнее отражает его истинное значение. Суточное мониторирование артериального давления При разовых измерениях АД возможны искажения за счёт феномена белого халата, кроме того, сложно составить представление о суточных колебаниях АД. ЕМ. Тареев писал (1948): Случайное измерение давления часто не даёт правильного представления о тяжести заболевания. Весьма важно знать размах колебаний как систолического, таки диастолического давления в течение суток при обычных для больного бьттоаых условиях». В настоящее время всё более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Рекомендуемая программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные границы нормального АД в дневное и ночное время составляют 135/85 и 120/70 мм рт.ст. соответственна, те. степень снижения АД (суточный индекс) в ночные часы составляет Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст, среднедневном АД 140/90 мм рт.ст., средне нотном АД 125/75 мм рт.ст. Многочисленные данные подтверждают существование более тесной корреляции между степенью поражения органов-миш еней (например, степенью гипертрофии яевого желудочка сердца, тяжестью ретинопатии, степенью повышения креатинина сыворотки крови при вовлечении в процесс почек) при артериальной гипертензии и данными суточного мониторирования АД по сравнению с разовыми измерениями АД. При оценке регресса поражения органов-миш еней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, суточное мониторирование более информативно, чем обычное разовое измерение АД 310 Глава В настоящее время суточное мониторирование АД не относят к обязательным методам исследования, однако его проведение считают необходимым в следующих ситуациях: • у пациента отмечают необычные колебания АД вовремя одного или нескольких визитов к врачу; • подозрение на гипертензию белого халата повышение АД только в присутствии врача наблюдают приблизительно в 20% случаев повышенного АДу больных с низким риском сердеч но-сосудистых заболеваний; • присутствие у пациента симптомов, позволяющих заподозрить наличие эпизодов артериальной гипотензии; • артериальная гипертензия, рефрактерная к. лекарственной тера пии. И зм ерение артериального давления на нижних конечностях Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18x42 см, причём накладывают её на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. Другой вариант — лежащему на спине больному необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. Тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на І мм рт.сг. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается. У больных с коарктацией аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже, что имеет диагностическое значение. Повышение и снижение артериального давления Даже у здорового человека АД подвержено существенным ко лебаниям. • П овы ш ение АД констатируют при физической нагрузке, психическом стрессе, после приёма пищи, тонизирующих напитков крепкий чай, кофе, алкоголя, а также при неумеренном курении, что необходимо учитывать при измерении АД. • Наиболее низкое АД регистрируют утром, натощак, в период пребывания человека в постели сразу после сна. Такое АД называется основным, или базальным. Снижение АД наблюдают также на вдохе, обычно в пределах 10 мм рт.ст. Сердечно-сосудистая система * 3 1 Величина АД зависит от сердечного выброса и минутного объёма :ердиа, а также от состояния периферических сосудов (ОП СС). 1 Повышение АД отмечают при распространённом спазме периферических сосудов или недостаточном расширении артериол на фоне увеличения сердечного выброса. Повышение АД наблюдают при гипертонической болезни, заболеваниях почек (гломерулонефрите, пиелонефрите и т.п.), болезнях эндокринной системы. Возможно повышение только систолического АД, например, при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, у пожилых лиц с атеросклерозом аорты Снижение АД отмечают при так называемой ортостатической (постуральной) гипотензии, некоторых эндокринных заболеваниях (например, болезни Аддисона). У больных с перикардитом (констриктивным или экссудативным) или при тампонаде сердца можно обнаружить снижение АД на вдохе более чем на І 0 мм рт.ст. Выраженную артериальную гипотензию как проявление шока наблюдают при инфаркте миокарда, тяжёлой травме, анафилаксии, сепсисе, большой кровопотере. В основе такой артериальной гипотензии обычно лежат значительное уменьшение О ЦК или снижение сердечного выброса, при этом ОПСС может быть даже повышено, ноне в такой степени, чтобы обеспечить нормальное АД, Венозное давление Венозное давление — давление, которое кровь, находящаяся в просвете вены, оказывает на её стенку. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутри грудного давления. Центральное венозное давление (ЦВД) — венозное давление в верхней и нижней полых венах. В норме ЦВД составляет 4— 10 см вод.ст. (равно давлению крови в правом предсердии или незначительно превышает его) и возрастает при правожелудочковой недостаточности любой этиологии (особенно при пороках трёх створчатого клапана, констриктивном перикардите). Венозная система обеспечивает приток крови к правым отделам сердца, поэтому при повышении давления в правом предсердии соответствующего ЦВД) в связи с сердечной недостаточностью наблюдают расширение (набухание) периферических вен (прежде всего яремных вен на шее 312 Глава Общие моменты при определении венозного давления П риблизительную величину венозного давления можно оценить по набуханию периферических вен. например, кисти. Отчёт ливое набухание вен кисти возникает в положении на уровне или ниже левого предсердия. При поднятии кисти выше уровня левого предсердия (особенно более чем на 10 см) наблюдают заметное уменьшение кровенаполнения вен. Для измерения венозного давления возможно применение фле ботонометра, представляющего собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Исследуемый находится в положении лёжа. Прибор устанавливают так, чтобы нулевое деление шкалы располагалось на уровне правого предсердия, приблизительно у нижнего края грудной мышцы. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Уровень жидкости в стерильной трубке устанавливают на нулевом делении шкалы. Нижний конец системы резиновых трубок соединяют с иглой, которую вводят в локтевую вену, где измеряют давление. При этом давление в вене ив системе трубок выравнивается. У здоровых людей оно колеблется в пределах 60—100 мм вод.ст. Его повышение отмечают при сердечной недостаточности со стазом крови в большом круге кровообращения. Определение центрального венозного давления ЦВД ориентировочно можно оценить следующим образом. Поскольку его выражают в сантиметрах водного столба, можно измерить высоту столба крови (приравниваемой в этом случае к жидкости) в яремных венах, из которых кровь в конечном итоге поступает в правое предсердие. Угол грудины в любом положении пациента стоял жа) находится на 5 см выше правого предсердия (где давление приблизительно равно даачению в яремных венах. Поэтому ЦВД можно измерить путём определения высоты столба жидкости (те. крови) в яремных венах над углом грудины (рис. 6-31). Пациент лежит на спине под углом, при котором наиболее отчёт ливо определяются яремные вены и их пульсация на нижней части шеи (голова пациента повёрнута в сторону, противоположную той, на которой определяют пульсацию. Обычно этот угол составляет 15-30°. С помощью вертикально расположенной линейки вычис Сердечно-сосудистая система • 313 I Б А а б в Рис. 6-31. Определение Ц ВД: а — положение больного под углом 30°; б — положение больного под углом 60°; в — вертикальное положение, А — расстояние от утла грудины до правого предсердия Б — расстояние от угла грудины до верхней точки пульсации яремной вены. В положении под углом 30° венозное давление не определяется, так как столб крови в яремных венах поднимается выше угла нижней челюсти. В вертикальном положении столб крови невысоко поднимается над ключицей, поэтому в гаком положении измерить венозное давление также сложно. В данном случае оптимально положение больного под углом 60°, при котором на середине шеи отчётливо определяется верхняя точка пульсации яремной вены (те. ЦВД приблизительно составляет 10 см вод.ст.). (Из Энциклопедия клинического обследования больного Перс англ. М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.) ляют расстояние от угла грудины до точки пересечения с горизонтальной линией, проведённой от места пульсации яремной вены. В норме это расстояние составляет менее 3 - 4 см (в сумме с 5 см от угла грудины до правого предсердия — 8—9 см). Определение ЦВД также возможно с применением системы для внутривенного вливания (капельницы ), присоединённой к катетеру, находящемуся в центральной вене (например, подключичной. С этой целью систему отсоединяют от флакона (содержащего кристаллоиди ый раствори ждут, пока уровень жидкости в системе перестанет снижаться (те. давление в вене и давление столба жидкости в системе выравниваются. Высота столба жидкости в системе, выраженная в сантиметрах (см вод.ст.), достаточно точно отражает ЦВД. Этот метод измерения ЦВД особенно 314 Глава удобен із условиях отделении интенсивной терапии, где больным, находящимся в тяжёлом состоянии, проводят катетеризацию подключичной вены. Наиболее точно ЦВД измеряют с помощью электроманометров при катетеризации правых отделов сердиа (чаше всего проводят чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вены). Венный пульс Венный пульс регистрируют обычно на яремной вене. Прежде чем снимать кривую венного пульса, необходимо убедиться в том, что регистрируемая пульсация шейных сосудов относится к венам, а не является передаточной с сонных артерий. Артериальные пульсации дают быстрый подъём и относительно замедленный спуск, пульсации вен — вялый подъём и сравнительно быстрый спуск. Кривую венного пульса определяют в положении больного лёжа на спине. Рецептор устанавливают над ключицей рядом с наружным краем грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, причём голову следует немного повернуть в ту сторону, где проводят исследо вание. Кривая венного пульса (флебограмма) состоит из трёх положительных волн (подъёмов; рис. 6-32). Самая высокая из них волна а предшествует основной волне артериального пульса (I тону сердца) и обусловлена систолой правого предсердия. Вторая волна с соответствует систоле желудочков и является результатом передачи пульсации с сонной артерии. Третья, положительная, волна v обусловлена наполнением правого предсердия и, соответственно, яремной вены в период закрытия трёх створчатого клапана. После открытия трёхстворчатого клапана давление а предсердиях и венах падает, и на кривой венного пульса отмечают диастолический спуск, так как кровь в это время из предсердий устремляется в правый желудочек. Этот спуск продолжается до новой волны а. Кривая венного пульса отражает преимущественно сократительную функцию правых отделов сердца. • Н ормальный венны й пульс носит название предсердного или отрицательного отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз (наиболее низкий отрезок, кривая венного пульса имеет наибольший подъём. • При мерцании предсердий волна а исчезает Сердечно-сосудистая система • 315 S, □ S, Тяжёлая ТИ Умеренная ТН Н езн ач и тельная ТН Нормальная волна О. 6-32. Кривая венного пульса а — в норме б — при трикуспидальной недостаточности (ТН) в зависимости от её степени в — при фибрилляции предсердий (пунктиром обозначена нормальная кривая венного пульса. S] — 1 тон сердца, S ji — II тон сердца 316 Глава 6 • Венный пульс может начинаться с высокой волны v, в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный nyhbc. Положительным он назван в связи стем, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трех- стнорчатого клапана (при интенсивном токе крови из правого желудочка в предсердие и вены). Исследование артерий Исследование артерий позволяет обнаружить признаки частичной окклюзии в результате развития атеросклероза или эмболии. В пожилом возрасте расстройства периферического артериального кровообращения в связи с ухудшением коллатерального кровотока обычно выражены сильнее. Симптомокомплекс при таком ухудшении кровоснабжения нижних конечностей складывается из описанных ниже признаков. Ж алобы и осмотр |