Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Сердце обеспечивает постоянную циркуляцию крови поза мкнутой сердечно-сосудистой системе, Это было установлено II 1628 г. Уильямом Гарвеем. Сердце сокращается в течение жизни человека до 4 млрд раз. выбрасывая в аорту и способствуя поступлению в органы и ткани до 200 млн литров крови. В физиологических условиях сердечный выброс составляет от 3 дол мин. При этом кровоток в различных органах (в зависимости от напряжённости их функционирования) варьирует, увеличиваясь при необходимости приблизительно вдвое. Среди всех заболеваний ССС наиболее распространены ишемическая (коронарная) болезнь сердца (И Б С , включая инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, ревматические пороки сердца, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца ИБС — основная причина смерти в развитых промышленных странах. В России в 2000 г. более половины умерших (55,3% всех случаев смерти) окончатись от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего от ИБС. В США в возрасте старше 60 лет каждый пятый мужчина имеет клинические проявления ИБС. Однако коронарный атеросклероз как таковой развивается значительно раньше при секционных исследованиях американских солдат, убитых вовремя войны в Корее в 1950 г, атеросклеротические изменения в коронарных артериях были установлены в 40% случаев. Также в США только от инфаркта миокарда ежегодно умирают до 65 тыс. человек, причём половина из них — внезапно. Кроме того, до 200 тыс. лиц умирают от мозгового инсульта, развивающегося чаше всего вследствие артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов мозга. Важным обстоятельством служит то, что атеро 252 Глава склеротические поражения сосудов сердца и мозга могут длительно протекать без клинических проявлений и их не обнаруживают при обычном обследовании. Поданным г, Россия по смертности от инсульта вышла на первое место в мире. • Артериальную гипертензию выявляют приблизительно у 20% населения (причём значительно чаще у пожилых лиц. Её относят к одному из главных факторов риска атеросклероза коронарных, мозговых и других артерий она также часто приводит к сердечной недостаточности. Частота серьёзных сердечно-со судистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) при артериальной гипертензии существенно выше, а продолжительность жизни (выживаемость) меньше, чему людей с нормальным АД. • Частота ревматизма и, соответственно, ревматических пороков сердца уменьшилась за последние десятилетия, хотя их ещё продолжают регистрировать. Инфекционный эндокардит диагностируют реже, чем другие заболевания сердца. Его ранняя диагностика достаточно сложна, но необходима, так как при своевременном назначении адекватной антибактериальной терапии возможно полное излечение больного без каких-либо последствий для его здоровья. Учение о факторах риска, выявляемых при обычном клиническом и дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании, имеет огромное значение для развития профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Такую профилактику, как первичную, таки вторичную (при наличии признаков патологии сердца — подробнее см. Введение, раздел Основы профилактики болезней, понятие о факторах риска внутренних болезней, в виде борьбы с имеющимися факторами риска должен проводить каждый врач в своей повседневной деятельности у каждого конкретного больного кроме того, необходимы социально-ориен- тированные мероприятия. Положительное влияние профилактики путём воздействия на факторы риска (например, прекрашение курения, нормализация массы тела при ожирении, снижение повышенного АД и уровня холестерина в крови) уже показано в крупных международных контролируемых исследованиях (на десятках тысяч больных) в виде увеличения продолжительности жизни н уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений. Болезни СС С часто приводят к снижению работоспособности больных, требуют дорогостоящего обследования и лекарственной Сердечно-сосудистая система терапии, что важно учитывать при планировании и организации здравоохранения. Однако большие материальные затраты (впер вую очередь лля профилактики болезней ССС) окупаются благодаря имеющимся возможностям повышения качества и увеличения продолжительности жизни больных. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЗОР МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Признаки поражения СС С выявляют прежде всего при обследовании сердца и сосудов, в том числе с использованием инструментальных и лабораторных методов, однако большое количество симптомов можно обнаружить при обшем систематическом обследовании больного. • Первостепенные по важности методы диагностики болезней ССС — расспроси физическое обследование. Во многих случаях диагноз можно выставить уже на этом этапе. • При наличии патологии СС С или подозрении на неё необходимо детальное лабораторное обследование выявление нарушений липидного состава крови [обший холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (Л П Н П ), липопротеинов высокой плотности (ЛП ВП ), липопротеины очень низкой плотности (Л ПО Н П ), триглицериды и пр, изменений углеводного обмена — гипергликемии (особенно у больных с ожирением. При подозрении на инфаркт миокарда и неясных ЭК Г-призна- ках (инфаркт миокарда без зубца Q) диагностическое значение имеет нарастание в ближайшие часы после появления болевого приступа титра M фракции креатинф осфокиназы (МВ- КФК), а также тропонина Т и тропонина ЭКГ — метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля. Прибор для записи ЭКГ был разработан и сконструирован Виллемом Эйнтхове ном в 1903 г. 'МВ-фракиия — произносят как «эм -бе» 254 Глава Динамическое наблюдение — монитерирование ЭКГ по Холте- ру, ценность которого значительно возросла после разработки программы для компьютерного анализа ЭКГ. • ЭхоКГ (Эдлер И, Херн К, 1954f — неинвазивный высоко- информативный метод исследования сердца с помощью ультразвука, дающий возможность уточнения толщины стенок и размеров полостей сердца и разные фазы сердечного цикла, изменений клапанов и наличия жидкости в полости перикарда, выявления снижения сократительной активности, нарушений диастолического расслабления. С помощью допплеровской Эхо КГ возможна регистрация нарушений тока крови. • МРТ и КТ с высокой точностью позволяют оценить морфологические изменения в сердце. • П ризнаки нарушения кровоснабжения сердца можно выявить с помощью радионуклидных методов исследования — сцинти- графии миокарда с таллием Т в покое и при физической нагрузке. Кроме того, этот метод применяют для определения жизнеспособности миокарда после его ишемического повреждения (позволяет отличить гибернированный миокард от полностью нежизнеспособного), • Рентгеновская контрастная ангиокардиография и измерение давления в полостях сердца — инвазивные методы исследования, при которых необходима пункция артерий с введением в их просвет катетера. Коронарная ангиография крайне важна для диагностики атеросклероза коронарных артерий. • М едицина вплотную приблизилась к лабораторной оценке характера генетических отклонений и установлению генетических маркёров (прежде всего в виде аллелей отдельных генов) повышенного риска сердечной патологии. Несмотря на возможность применения высокоинформативных инструментальных методов решающими в диагностике болезней сердца остаются изучение анамнеза и физические методы иссле дования. ЖАЛОБЫ При расспросе у кардиологического больного необходимо выяснять наличие следующих симптомов. Боли Сердечно-сосудистая система • 255 2. Одышка. Кашель и кровохарканье. Сердцебиение и перебои в работе сердца. Эпизоды с потерей сознания. Быстрая утомляемость. Боли и тяжесть в правом подреберье. Изменения АД анамнестические данные). Боли в грудной клетке Первое, на что необходимо обращать внимание при обследовании ССС и сборе анамнеза, — жалобы на боли в области сердца или за грудиной. Даже при отсутствии объективных клинических проявлений сбор анамнеза часто позволяет диагностировать типичные проявления ИБС: стенокардию, реже — инфаркт м ио карда. Боли в области сердца или за грудиной — наиболее частые жалобы. Причем обычно больные, не вполне точно предсташшя анатомическое расположение сердца, боли за грудиной (особенное нижней третью) не связывают с сердечной патологией. При сборе анамнеза желательно показать больным, как расположено сердце (рис. Следует различать ишемические боли, обусловленные недостаточностью коронарного кровообраш ения стенокардия, инфаркт миокарда, и кардиалгии, связанные с неиш емическими изменениями в сердце, патологией перикарда и другими причинами. Дополнительно следует выделить группу заболеваний, при которых приступообраз ные, интенсивные, продолжительные боли за грудиной или в левой половине грудной клетки сопровождаются Рис. 6-1. Положение сердца в грудной клетке здорового человека нормосте нической конституции. Очевидно, что большая часть сердца расположена практически по средней линии за грудиной 256 « Глава другими серьёзными симптомами (прежде всего снижением АД. Это относят к болям при инфаркте миокарда, ТЭЛА, расслаиваю щей аненризме аорты. Необходимо учитывать, что между интенсивностью болей и тяжестью (опасностью) заболевания чаше всего нет прямой зависимости . те. сильные (по словам больного) и длительные боли могут козникнуть у человека без серьёзной патологии, и наоборот — незначительные болевые ощущения могут быть симптомом тяжёло го заболевания. Ишемические боли Механизм развития Болевой ишемический приступ связан с несоответствием потребностей миокарда в кислороде и его доставкой. Наиболее часто приступы возникают при увеличении ЧСС на фоне физической нагрузки или стресса при условии недостаточного кровоснабжения. Чувствительность к ишемии больше по утрами вхолодную погоду, особенно при развитии сопутствующих состояний в виде пароксизмальной аритмии или повышения АД. Причинами несоответствия потребностей в кислороде и его доставки могут выступать следующие состояния. • В основе классической стабильной стенокардии напряжения обычно лежит атеросклеротическое сужение коронарной артерии (одной или нескольких) — через суженный просвет артерии притекает недостаточно крови для обеспечения увеличившихся потребностей, прежде всего при физической нагрузке. • О тносительная недостаточность коронарного кровообращения при неизм ененны х коронарных сосудах масса миокарда настолько велика (вследствие гипертрофии, что поступающие кислород и питательные вещества неспособны перекрыть повышенные потребности. Типичный пример — выраженное утолщение стенок левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что приводит к стенокардии напряжения, лаже при отсутствии выраженного атеросклероза коронарных артерий. • Спазм коронарных артерий при наличии дисбаланса между ва зо констрикторными и вазодилатирующими факторами лежит в основе так называемой вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). В данном случае боли также носят ишемический характер, однако возникают в других ситуациях (на Сердечно-сосудистая система * пример, ночью в покое. Их появление на фоне увеличения ЧСС нехарактерно. Клиническая характеристика Ишемические боли характеризуются следующими признаками (за исключением болей при вазоспастической стенокардии). • Локализуются за грудиной. • Возникают в виде приступов при физической нагрузке, действии холода, сильных эмоциях, обильном приёме пищи (атак же ходьбе против ветра, курении). • Характер боли — сжимающий или давящий, иногда жгучий. Появление ноющих и колющих болей нетипично для стенокардии. • Боль быстро исчезает при приёме нитроглицерина (под язык) или прекращении физической нагрузки. • Продолжительность боли при стенокардии составляет от 3 домин, причём боль имеет нарастающий характер. При длительности болевого синдрома свыше 30 мин следует предполагать инфаркт миокарда. • Иррадиация болей (их распространение) при стенокардии представлена на рис. Ряс. 6-2. Наиболее частые области иррадиации болей в сердце ишемического характера а — вид спереди б — вид сзади 258 Глава Приступы стенокардии могут сопровождаться другими клиническими проявлениями в виде бледности кожных покровов, потливости, чувства страха, тошноты. Эти проявления обычно связаны с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловленным болью или уменьшением сердечного выбросав результате временного снижения сократительности миокарда. При вазоспастической стенокардии боли аналогичны таковым при стенокардии напряжения, однако возникают они чаще ночью или в ранние утренние часы, могут длиться и более 15 мин. Анализируя особенности ишемических болей, необходимо своевременно выявить резкое ухудшение течения И БС — нестабильную стенокардию (неотложная ситуация, при которой требуется быстрая госпитализация, так как высока вероятность инфаркта миокарда подробнее см. ниже, раздел Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия»). Вопросы, которые необходимо задать при выявлении болей в грудной клетке • Какова локализация болей (неприятных ощущений) в грудной клетке (за грудиной Есть ли боли в руках, шее? • Каков характер боли — сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и т.п.? • В каких ситуациях возникает боль (при ходьбе, после еды, н состоянии покоя и т.п.)? • Какова продолжительность болевого приступа? • Как часто возникают боли (несколько разв день, в неделю)? • Не замечал ли больной за последние дни учащения и усиления болей Не отмечал ли больной увеличения потребности в нит роглицерине? • П ринимает ли больной при приступе нитроглицерин, с какой эффективностью , как быстро развивается эффект, сколько таблеток (или доз аэрозоля) нитроглицерина больной принимает в течение дня (недели)? Кардиалгии Кардиалгия — боль, локализуемая самим больным в области проекции сердца на переднюю грудную стенку. По существу, термин «кардиалгия» применяют для обозначения всех других болей в области сердца, кроме ишемических. Кардиалгии характеризуются Сердечно-сосудистая система локализацией в области левого соска (или верхушки сердца, те. там, где больные обычно ощущают своё сердце; • возникновением в связи с самыми разнообразными факторами причиной редко служит длительная нагрузка); • колющим, ноющим, режущим характером; • длительностью от нескольких секунд до многих часов и даже суток; • неэффективностью приёма нитроглицерина. Кардиалгии, как. и ишемические боли, могут иррадиировать в левое плечо, руку, лопатку. Это обусловлено распространением болевых импульсов по нервным путями их проекцией в головном мозге. Тем не менее далеко не каждый болевой синдром в области сердца следует относить на счёт И Б Св настоящее время насчитывают десятки болезней, при которых возникают боли в сердце, что необходимо учитывать прежде всего в клинической практике. • Боли, напоминающие по характеру стенокардию, но обычно более короткие или длительные, могут возникать при поражениях миокарда некоронарогенного характера, например прим иокар дитах, перикардитах. » К внесердечным причинам (табл. 6-1) относят болезни лёгких и плевры (пневмония с вторичным плевритом, пневмоторакс, периферической нервной системы (межрёберная невралгия, системы пищеварения (рефлюкс-эзофагит), воспалительные изменения в соединениях хрящей рёбер и грудины. Невроз с признаками депрессии (при отсутствии органического поражения сердца и других органов) служит одной из частых причин кардиалгий. Следует отметить, что шейный остеохондроз особенно часто вызывает болевой синдром в прекардиальной области. Сравнительная характеристика кардиалгических и стенокарди- ческих болей представлена в табл. Таблица 6-1. Причины и характеристика приступообразных болей в области сердца внесердечного происхождения Причина Характеристика боли Плеврит Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, чаще сочетается с признаками плеврита Невроз Боль связана с эмоциями, локализуется в области верхушки сердца, имеет разнообразный характер и длительность (отсек до нескольких часов 260 Глава Окончание табл. 6-1. Заболевание Жжение за грудиной, чаше ночью о постели, пищевода устраняется после приёма пиши, а также (спазм, рефлюкс- нитроглицерина эзофагит) Шейный Частая причина болей в области сердца; остеохондроз провоцируется движениями (наклонами, поворотами туловища) и пальпацией позвонков и сохраняется длительно после окончания движений Заболевания Провоцируются при движении и пальпации грудной клетки грудной клетки (особенно рёберных хрящей), (мышечные, имеют продолжительный характер костно-суставные) Таблица 6-2. Сравнительная характеристика кардиалгических и стенокар- дических болей Характер болей в грудной клетке, более типичных для стенокардии Характер болен в грудной клетке, более типичных для кардиалгий Давление, стеснение, тяжесть, сжатие, ощущение наполнения, дискомфорт, жжение, заложенность, как зубная боль, как тиски, распирание, сдавление, нарушение пише варения, неудобство, удушье, тупая боль Колющая, ноюшая, прокол, зудящая, простреливающая, внезапная острая, режущая, как судорога, как острый удар Изменения артериального давления Несмотря на то что измерение АД — часть объективного обследования, бальные, особенно длительно страдающие артериальной гипертензией, обычно хорошо осведомлены относительно изменений своего АД. Необходимо выяснить следующие моменты. • Сопровождается ли повышение АД неприятными ощущениями. • Какие максимальные значения АД когда-либо регистрировались Сердечно-сосудистая система Б Какие препараты принимает больной для снижения АД, насколько регулярно, с каким эффектом, каких переносит. При постановке диагноза необходимо учитывать сопутствующие симптомы. Одышка Одышка ( dyspnoe) — нарушение частоты, ритма, глубины дыхания с повышением работы дыхательных мышц, сопровождающееся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания (патологическое ощущение собственного дыхания. Одышка — частое проявление патологии сердца, связанное с ухудшением его сократительной функции (снижением сердечного выброса, те. сердечной недостаточностью. Приблизительно с такой же частотой, как при патологии СС С, одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы (подробнее см. главу 5, раздел Жалобы. Одышка, Возникновение одышки обычно связано с физическим напряжением (в первую очередь ходьбой). Механизм одышки при патологии сердца При заболеваниях сердца одышка при физической нагрузке связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате недостаточной сократительной активности левого желудочка систолическая сердечная недостаточность см. ниже, раздел Хроническая сердечная недостаточность нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность см. ниже, там же митрального стеноза (см. ниже, раздел Пороки митрального отверстия. Стеноз митрального отверстия»), В развитии одышки наиболее важны следующие механизмы Повышение давления в капиллярах лёгкого вызывает транссу дацию жидкости в интерстициальное пространство и приводит к активации расположенных там рецепторов (рецепторов, что важно при развитии приступа сердечной астмы. Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция дыхательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательного объёма в результате застоя и накопления крови в лёгких. 262 Глава На последних стадиях сердечной недостаточности одышка может быть связана с утомлением дыхательной мускулатуры из-за нарушения кровоснабжения (малый сердечный выброси централизация кровообращ ения). Проявления Важная характеристика сердечной одышки — её возникновение при физических нагрузках различной интенсивности, нач м основаны классификации сердечной недостаточности. В этом отношении уточнение анамнестических данных имеет решающее зна чение. Два варианта одышки очень важны для диагностики сердечной недостаточности — ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка сердечная астма). • Ортопноэ — вынужденное положение сидя на кровати свесив ноги или с приподнятым изголовьем, которое больной принимает для облегчения одышки. Поскольку одышка в вертикальном положении уменьшается, больные предпочитают спать в кровати с высоким изголовьем (подкладывают под голову высокие подушки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных). • Н очная пароксизмальная одышка — одышка ночью в виде приступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недостаточности (см. ниже, раздел Формы сердечной недостаточности ее типичные признаки — ночное пробуждение из-за чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное положение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. Тем не менее следует иметь в ввду, что аналог ночной пароксизмальной одышки может возникать и при хронических заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. В этом случае одышка чаше связана со скоплением мокроты вдыхательных путях, и после перехода в вертикальное положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания одышка уменьшается. П оявление одышки зависит не только от изменений функций сердца ил гких, но и от чувствительности Ц НС, воспринимающей эти изменения. Возникновение этого ощущения зависит и от обшей тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынужденных длительно соблюдать малоподвижный образ жизни, одышка возникает при меньшей нагрузке Сердечно-сосудистая система * Кашель и кровохарканье Подробно кашель и кровохарканье рассмотрены в главе 5, раздел Физическое исследование. Жалобы. Среди болезней сердца к появлению указанных симптомов могут приводить состояния, вызывающие гипертензию в венозных или артериальных сосудах малого круга кровообращ ения. • Застойная сердечная недостаточность непродуктивный кашель или покашливание) иногда предшествует появлению одышки при физической нагрузке (так называемый сердечный кашель, Сухой кашель также сопровождает интерстициальный отёк лёгкого; при альвеолярном отеке кашель становится продуктивным с появлением розовой пенистой мокроты (нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны). • Пороки сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией (например, митральный стеноз, приводящий к очень выраженной легочной гипертензии появление кровохарканья — клиническое показание для оперативного лечения Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к сдавлению трахеи, бронхов. Сердцебиение и перебои в работе сердца Сердцебиение и перебои в работе сердца возникают в связи с увеличением ЧСС или её нерегулярностью, те. аритмией. Ощущение сердцебиения, как и другие жалобы, носит субъективный характер и может возникать при очень незначительном учащении сердечного ритма в связи с усилением сердечных сокращ ений. При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать на приступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их наличии нужно подробно расспросить больного относительно времени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, позволяющих купировать приступ аритмии. К. наиболее частым причинам сердцебиения и перебоев в работе сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гипер- симпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить статус вегетативной нервной системы, тахиаритмии (трепетание и фибрилляцию предсердий, брадиаритмии, включая блокады сердца. Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение, употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеина также приём JIC (например, теофиллина 264 Глава Синкопе (обморок) Синкопе (обморок) — внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения это проявление острой гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или прекращением мозгового кровотока. Последнее может быть связано с нарушениями ритма сердца (его значительного урежения) или эпизодическим снижением сердечного выбросав аорту на фоне тахиаритмии и сужения устья аорты (или выходного тракта левого желудочка). К моменту обследования пароксизмы часто купируются, поэтому синкопальным приступам можно не придать большого значения, тогда как в действительности каждый приступ может привести к внезапной сердечной смерти. Следует обращать внимание на развитие эпизодов синкопе при перемене положения тела из положения сидя в положение лёжа, наклонах вперёд, при физическом напряжении или улиц, в семье которых наблюдались случаи внезапной смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболевания сердца. УЗ больных причину обмороков выявить неуда тся, Обмороки кардиального происхождения наблюдают в каждом пятом случае. Быстрая утомляемость Быстрая утомляемость — характерный симптом серьёзных заболеваний сердца, обычно возникающий на фоне сердечной недостаточности. Однако быстрая утомляемость может быть также следствием общей интоксикации при воспалительном процессе. При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мышцах (и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Одновременно нередко наблюдают уменьшение мышечной массы вплоть до развития сердечной кахексии. Боли и тяжесть в правом подреберье Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться сотками голеней, что возникает вследствие сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения и связано с увеличением печени. К этим проявлениям, особенно при быстром развитии сердечной недостаточности, могут добавиться тошнота и Сердечно-сосудистая система рвота, которые, кроме того, возможны вследствие передозировки некоторых сердечно-сосудистых J1C, в частности сердечных гликозидов (дигоксин и пр.). АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗ ЖИЗНИ После выяснения жалоб необходимо выяснить ключевые моменты анамнеза заболевания и анамнеза жизни. • Необходимо уточнить время появления основных симптомов и эффективность терапии. Следует выяснить частоту и время наступления периодов снижения трудоспособности, наличие инвалидности (если больной проходил медицинскую клинико экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенна в связи с гипертонической болезнью и стенокардией. • Следует выяснить результаты проводившегося в прошлом клинического обследования, оценить данные ЭКГ, ЭхоКГ, опираясь также на их интерпретацию лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам (например, перенесённому инфаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это относится также к диагнозу порок сердца (этот термин иногда употребляют сами больные для обозначения сердечного заболевания Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во многом определяет перечень вопросов при проведении дифференциальной диагностики Следует собрать анамнез (историю) жизни, включая условия труда и быта, образ жизни, вредные привычки, перенесённые заболевания, наследственность, ау женщин нарушения менструальной функции и приём пероральных контрацептивов. • Следует детализировать лечение доза (например, мочегонного препарата, длительность прима, побочные эффекты и признаки непереносимости Необходимо оиенить отношение пациента к заболеванию не только сточки зрения значения психогенного фактора в развитии болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Лечение аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит оттого, как больной её переносит, те. в патогенезе заболевания возможен психосоматический компонент 266 Глава Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникающими вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внимание больного на нежелательности избыточного питания и указывает на необходимость замены животных жиров растительными. При сомнении в диагнозе ИБС и для решения вопросов прогноза обращают внимание на так называемые факторы риска, к которым относят интенсивность курения и особенно наследственность (чем страдали ив каком возрасте умерли родители и близкие родственники. Очень важно, например, обратить внимание на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до 50 лет или развитие патологии сердца уж енщ ины в перименопа- узальный период ив начале менопаузы. Особое внимание следует уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае про грессирования сердечной недостаточности у больного с признаками поражения сердца. ОБЩ ИЙ ОСМОТР Общий осмотр может иметь определяющее значение для диаг ноза. • Положение больного сидя или в постели с приподнятым изголовьем (наиболее часто с несколькими подушками) — характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьшается венозный возврат крови из большого круга кровообращения, что позволяет уменьшить обш ий объём крови в малом круге кровообращ ения. • При наличии выпота в полости перикарда (например, выпот ном перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд. • Лихорадка — один из характерных симптомов ряда заболеваний С С С , но прежде всего инфекционного эндокардита, для которого также характерны петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи кофе с молоком». • Характерный симптом болезней сердца — цианоз синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин (акроцианоз; подробнее см. главу 4, раздел Осмотри паль Сердечно-сосудистая система • 267 пация кожи. Цианоз, Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) — характерный признак застоя в большом круге кровообращения см, главу 4, раздел Подкожная жировая клетчатка. Отёки»), Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тромбофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окружность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше (см. также ниже, раздел * Исследование вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»), • При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цирроза печени). • Ксантелазмы — слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям разгибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилло вых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной гиперхолестеринемии. • Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их родственников, страдающих ИБС, • Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение — важные факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе. • Пальцы руки ног в форме барабанных палочек наблюдают при врождённых пороках сердца синего типа, а также при подос- тром инфекционном эндокардите. • Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим типом телосложения считают более предрасположенными к развитию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрасте аортального порока, что расценивают как один из признаков синдрома Марфана (рис. 9 на вклейке 268 Глава ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСТАЛЬНЫХ СИСТЕМ И зм енения в лёгких при сердечной недостаточности выражаются в учащении дыхания и появлении влажных незвучных хрипов в нижнебоковых и задних отделах лёгких. Как проявления сердечной недостаточности иногда развиваются гидроторакс, асцит и гидроперикард. Гидроторакс можно выявить по притуплению перкуторного звука в нижних отделах лёгких и ослаблению дыхания. Он связан с наличием одновременного застоя как в малом, таки в большом круге кровообращения с усилением пропотевания жидкости из сосудов висцеральной плевры и ослаблением её оттока в капиллярную сеть париетальной плевры. Важен подсчёт частоты дыхательных движений в минуту в покое, что помогает оценить наличие сердечной недостаточности с застоем по малому кругу кровообращ ения. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что облегчает выявление различных пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие — преимущественно пальпаторно. Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. При этом могут быть обнаружены следующие изменения. • Сердечны й горб — равномерное выпячивание области сердца, связанное с увеличением камер сердца в связи сего пороком, развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё податлива. • Расш ирение вен шеи сих набуханием на вдохе (а также при разговоре) — типичный признак правожелудочковой недостаточности, когда повышение давления в момент вдоха в малом круге кровообращения препятствует поступлению крови в правое предсердие из большого круга. Методика приблизительного измерения венозного давления в наружных яремных венах описана ниже в разделе Обследование сосудов. Венозное давле ние». Более детально особенности пульсаций определяют с помощью пальпации — при этом подушечки пальцев довольно плотно при Сердечно-сосудистая система • 269 жимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсации ї области сердца. • Верхушечный толчок. • Сердечный толчок. • «Кошачье мурлыканье». • Другие виды пульсаций. Верхушечный толчок Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых людей в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеклю чичной линии, но виден он только у худощавых людей с широкими межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок не определяется совсем, так как прикрыт ребром. Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, нов большей степени с поворотом сердца вокруг своей оси и выпрямлением, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис. 6-3). Ддя определения характеристик верхушечного толчка ладонь правой руки прикладывают к указанной области далее особенности верхушечного толчка уточняют с помощью кончиков пальцев правой руки. Женщин необходимо попросить приподнять молочную железу или отвести её в сторону (этот же приём необходим при аускультации области верхушки сердца). Определяют ширину, высоту, а также резистентность (силу) верхушечного толчка. Ширина верхушечного толчка, те. площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки, обычно составляет 1—2 см 2. Высота верхушечного толчка — амплитуда колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком. Сила толчка — давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Рис. 6-3. Механизм образования верхушечного толчка. Объяснение в тексте, Пунктирной линией обозначен контур сердца вовремя систолы. (Из Мясников А Л. Пропедевтика внутренних болезней. М Медгиз, 1956.) 270 Глава б Смеш ение верхушечного толчка может быть связано: • со смешением самого сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости, а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в результате скопления в брюшной полости жидкости или газа; • с увеличением (гипертрофией или дилатаиией) желудочков при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево и вниз, иногда до шестого межреберья; - при увеличении правого желудочка верхушечный толчок смешается также влево (правый желудочек оттесняет левый, однако смещения вниз не происходит. Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диаметре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, верхушечном толчке). Сердечный толчок Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокращением всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем кушетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины. В норме сердечный толчок обычно невиден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьям и. Отчётливо он выявляется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочетающейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастраль ной области, хотя последняя может быть также связана с пульсацией аорты. «Кошачье мурлыканье» Д рожание грудной стенки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана, можно Сердечно-сосудистая система • 271 тределить при различных пороках сердца (дрожание всегда соче- -ается с интенсивным сердечным шумом громкостью 5—6 баллов, м. ниже. Это дрожание называют кошачьим мурлыканьем, так сак оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании лурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вслед- :твие затруднения движения крови через предсердно-желудочко вые и аортальное отверстия вовремя систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание (кошачье мурлыканье) может быть ;истолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивают соответствующий шум, характерный для порока. • Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при митральном стенозе (соответственно проекции клапана) одновременно с диастолическим шумом. • Систолическое дрожание возникает при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты (также соответственно проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом. Другие виды пульсации Пульсацию за рукояткой грудины можно определить при развитии аневризмы дуги аорты. Пульсацию брюшной аорты можно обнаружить у худощавых больных в эпигастральной области и ниже. Распространённую сердечную пульсацию можно определить немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмураль ным инфарктом, при аневризме левого желудочка. ПЕРКУССИЯ Перкуссия сердца дополняет пальпацию. В области прилегания сердца к передней грудной стенке перкуторно можно определить тах называемую сердечную тупость. Поскольку часть контура сердца прикрыта легкими, перкуторный звук по краям области притупления приглушён несколько меньше, чем на участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой (рис. 6-4). Поэтому выделяют относительную и абсолютную сердечную тупость (рис. Правый контур относительной сердечной тупости и сосудистого пучка образован (начиная сверху со второго межреберья) сверху верхней полой веной и снизу — правым предсердием 272 ■ Глава Рис. 6 -4 . Физические основы возникновения абсолютной и относительной сердечной тупости. Объяснение втек сте. I — абсолютная тупость 2 — относительная тупость 3 — ясный лёгочный звук. (Из Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М Медгиз, 1956; и изменениями.) Рис. 6-5. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (абсолютная сердечная тупость заштрихована. Объяснение в тексте. (Из Мясников А Л . Пропедевтика внутренних болезней. М Медгиз, Левый контур относительной сердечной тупости образован дугой аорты, ниже — лёгочной артерией, на уровне III ребра — ушком левого предсердия и, наконец, узкой полосой левого желудочка (см. ниже, раздел Характеристики рентгенологической тени сердца в норме»). • Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек. Относительная сердечная тупость Оценку относительной сердечной тупости начинают се правой границы. Для этого сначала определяют верхнюю границу печё ночной тупости, ставя палец-плессиметр параллельно межреберь ям и перкутируя сверху вниз отл гких к печени. Обычно верхняя граница печёночной тупости расположена по пятому межреберью. Затем поднимаются на одно межреберье вверх и поворачивают па- лец-плессиметр параллельно правому краю грудины. Перкутируют по направлению отл гких к сердцу, палец-плессиметр прижима Сердечно-сосудистая система ют довольно плотно, сила удара пальца-молоточка — средняя или чуть ниже средней. Границей относительной сердечной тупости считают уже начальное притупление перкуторного звука. В норме правую границу относительной сердечной тупости определяют на уровне четвёртого межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружи от правого края грудины. Для определения левой границы относительной сердечной тупости сначала пальпируют верхушечный толчок и начинают перкуссию в том межреберье, где он выявлен. При его отсутствии перкуссию проводят в пятом межреберье. Напраштение перкуссии — от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плес- симетр ставят параллельно искомой границе сердца. Аналогично перкутируют в вышележащих межреберьях. Левая граница относительной сердечной тупости располагается на I см кнутри от левой среднеключичной линии. Для определения верхней границы относительной сердечной тупости палец-плессиметр по линии, параллельной краю грудины, перемещают вверх и начинают перкутировать со П ребра, ставя палец-плессиметр параллельно межреберьям. В норме верхняя траница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю 111 ребра или третьему межреберью. Смещение границы кверхнему краю III ребра и во второе межреберье свидетельствует об увеличении левого предсердия. Абсолютная сердечная тупость Абсолютная сердечная тупость образована правым желудочком, плотно прилегающим к передней грудной стенке. Для выявления абсолютной тупости необходимо проводить так называемую пороговую перкуссию — в условиях полной тишины в комнате паль цем-молоточком производят как можно более тихие удары. Над областью абсолютной сердечной тупости звук полностью исчезает (или становится абсолютно тупым. Иногда для облегчения выявления границы рекомендуют производить перкуссию от центра абсолютной сердечной тупости по направлению кл гким. Перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически отсутствовал. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью сердца перкуторный звук становится слышимым. Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам правая — полевому краю грудины на уровне четвер- 274 « Глава того межреберья, левая — на 1 -2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя — четвёртое межреберье. Сосудистый пучок Определение границ сосудистого пучка производят на уровне второго межреберья. Па ї ей-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют и норме краям грудины. АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация — один из наиболее важных методов исследования сердца. Как показывает клинический опыт, для оптимального восприятия высокотональных звуков (I и II тоны сердца, шумы при аортальной и митральной недостаточности, шум трения перикарда) лучше всего пользоваться фонендоскопом , имеющим мембрану (при этом её следует достаточно плотно прижимать к грудной клетке, а для выслушивания низкотональных звуков (IJI и тоны сердца, шум при митральном стенозе) лучше использовать стетоскоп (последний не следует сильно прижимать к грудной стенке, так как натяжение кожи имитирует мембрану фонен доскопа). Аускультацию следует проводить прежде всего в положении больного лёжа на спине, в некоторых случаях дополняя выслушиванием в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагрузки. Все эти приёмы позволяют обнаружить ряд симптомов, имеющих важное диагностическое значение и нередко определяющих тактику ведения больного. В помещении, где проводят аускультацию. должно быть тихо. У некоторых больных выслушиванию мешает избыточный волосяной покров, в связи с этим рекомендуют смачивать его мыльным раствором. Точки аускультации сердца Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, расположенных между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выносящими сосудами. Каждому клапанному от Сердечно-сосудистая система • 275 верстию соответствует определённая область выслушивания. Эти области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по направлению тока крови. Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца (рис. 6-6). 1. Верхушка сердца — митральный клапан. Нижняя часть тела грудины — трёхстворчатый клапан. Второе межреберье слева у края грудины — клапан лёгочно го ствола. Второе межреберье справа у края грудины — клапан аорты. Так называемая пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье межреберье слева у грудины аускультация этой области позволя- Рк. 6-6. Точки выслушивания клапанов сердца и их проекция на переднюю грудную стенку. 1 — точка выслушивания клапана аорты (второе межребе рье справа от грудины 2 — точка выслушивания клапана лёгочного ствола (второе межреберье слева от грудины 3 — точка выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1—1,5 см гаугри от левой среднеключичной линии 4 — точка выслушивания трёх створчатого клапана (нижняя треть грудины. (Из Мясников AJ1. Пропедевтика внутренних болезней. М Меягиз, 1956; с изменениями 276 Глава 6 ет более отчётливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты. Тоны сердца Над областью сердца у здоровых людей выслушивают два тона тон, возникающий вначале систолы желудочков (систолический, и II тон, возникающий вначале диастолы (диастолический). М еханизм появления тонов сердиа связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда тон сердца тон возникает вначале систолы желудочков в то время, когда створки предсердно-желудочкового левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, те. в период изометрического сокращения желудочков. В механизме возникновения тона выделяют четыре компонента. • Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению створок предсердно-желудочковых клапанов, состоящих из эластической ткани, в момент, когда они уже закрыты. Закрытию створок клапанов (створки захлопываются, вызывая звуковые колебания) придают меньшее значение оно принимает участие лишь в формировании начальной фазы I тона В образовании I тона принимают участие колебания при сокращении желудочков (колебательные движения миокарда желудочков в процессе их напряжения). • Другие компоненты I тона имеют меньшее значение сосудистый компонент связан с колебаниями начальных отделов аорты ил гочного ствола при растяжении их кровью, предсердный - с сокращением предсердий тон сердца I тон возникает вначале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты ил гочного ствола. Отличия между I и И тонами сердца В обычных условиях сравнительно легко отличить I и II тоны сердца, так как между ними определяется относительно короткая систолическая пауза (рис. 6-7). Пауза между II и I тонами сердца в период диастолы значительно длиннее. Трудности в идентифи- Сердечно-сосудистая система • 277 S„ s, Ряс. 6-7, 1 и II тоны сердца отличия тонов на верхушке (а) к над основанием (б) сердца. На верхушке сердца лучше слышен I тонна основании сердца — II. Sf — I тон сердца, S jj — II тон сердца. кации тонов могут возникнуть при учащении ритма сердца. При этом следует иметь ввиду, что I тон соответствует верхушечному толчку или легко определяемой пульсации сонной артерии тони его компоненты, связанные с захлопыванием полу лунных створок клапанов аорты ил гочного ствола, всегда лучше слышны во втором межреберье слева и справа у края грудины тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивают при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины. Патологические изменения тонов сердца Об усилении или ослаблении II тона можно говорить только при выслушивании его на основании сердца (во втором межребе рье), а об усилении или ослаблении I тона — при выслушивании на верхушке сердца. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же выслушивают дополнительный компонент вслед затоном на верхушке, следует говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед затоном и связанного, очевидно, с колебаниями митрального клапана. Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Выслушивание их может быть за- іруднено при увеличении толщины грудной клетки (в частности, за счёт большой мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда или плевры, а также при эмфиземе лёгких. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме сердца (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими 278 Глава Ослабление к усиление I тона Ослабление I тона (рис. 6-8) на верхушке сердца наблюдают при поражении клапанов, прежде всего митрального, а также трёхстворчатого, что приводит к. отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счёт снижения мышечного компонента. П ричинами усиления I тона рис, 6-9) могут быть тахикардия при физической нагрузке, анемии, гипертиреозе (усиление связано с увеличением сердечного выброса. Усиление I тона за счёт его мышечного компонента наблюдают приуменьшении наполнения желудочков к началу систолы, когда I тон часто определяют как «хлопаюший» (типично для митрального стеноза). Значительные колебания интенсивности I тона наблюдают при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах и, следовательно, в наполнении левого желудочка. Кроме того, подобные же колебания могут возникнуть при полной поперечной блокаде сердца. |