Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Этапный эпикриз. Динамику состояния больного периодически {I разв дней) оценивают в так называемом этапном эпикризе, где также намечают предстоящие исследования и изменения в лечении. Выписной эпикриз. По итогам пребывания больного в стационаре оформляют выписной эпикриз, в котором отражают диагноз, краткие данные анамнеза, осмотра и обследования больного (главным образом, патологические проявления или важные для дифференциальной диагностики данные, описывают лечение, динамику состояния больного, рекомендации по лечебно-профилак- тическим мероприятиями трудоспособности. Особое значение придают краткому обоснованию диагноза и указаниям, касающимся трудностей диагностики и особенностей клинического наблюдения. В качестве примера ниже приведён вариант такого обоснования, касающегося больного ИБС. «Диагностика представляла некоторые затруднения. Боли в области сердца имели не совсем типичный для стенокардии харак 62 Глава тер и более походили на кардиалгию. Однако наличие факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, гилерхолестери- немия, курение, избыточная масса тела, положительная велоэрго- метрическая проба, хороший эффект лечения нитратами позволяют думать об ИБС. Признаков недостаточности кровообращения нет. Пациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем ЭКГ на фоне повторных проб с физической нагрузкой также необходим контроль уровня АД и содержания липидов в крови. Рекомендован амбулаторный длительный приём назначенных в стационаре антигипертензивных средств. Пациент может работать по сіюей специальности конструктора*. При выдаче выписного эпикриза на руки врач должен подробно разъяснить больному свои рекомендации. Температурный лист Очень важно чётко оформлять температурный лист, что необходимо лелать одновременно с записями в дневнике. На температурном листе помимо температурной кривой, фиксирующей обычно утреннюю и вечернюю температуру тела, отмечают красным цветом пульс, при необходимости — частоту дыхания, записывают показатели АД, суточного диуреза и количество принятой за сутки жидкости (суточный баланс жидкости, частоту стула, массу тела. Помимо этого, выносят наиболее характерные и динамичные симптомы болезни (наличие отёков, кровотечений, кожных высыпаний и т.п.) и основные назначения. Особенно важно показать влияние основного лечения на проявления болезни. Лист назначений В данном разделе врач указывает все лекарственные и другие назначения. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО Деонтология Изучению проблем взаимоотношений врача и больного посвящена медицинская деонтология (от греч. deon, deonsos — должное, надлежащее logos — учение) — совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении Общие принципы диагностики своих профессиональных обязанностей. Необходимость деонтологии в деятельности врача обусловлена прежде всего возможностью врача своими действиями или словами нанести больному вред, те. вызвать негативные ятрогенные реакции. В связи стем, что общение врача с больным может статьи с точником страха, раздражения, психоневроза, следует избегать в присутствии пациента употребления терминов и выражений, которые могут быть неправильно истолкованы или способны испугать больного. Важна правильная, адекватная оценка психологии больного, его интеллекта, степени информированности. Целесообразно уточнять внутреннюю картину болезни, те. собственную оценку больным своего состояния, серьёзности ситуации и тех или иных проявлений болезни. В случае переоценки их тяжести или искажённых представлений необходимы беседы врача с больными даже психотерапия. В некоторых странах врачи считают целесообразным предоставлять больному полную информацию о серьёзности заболевания, в том числе и о печальном прогнозе, мотивируя это необходимостью для больного сделать ряд приготовлений, в частности распорядиться своим имуществом и т.п. Всё же, как правило, подобная информация может оказать отрицательный психологический эффект, вызвать ощущение обречённости, подавленность, депрессию. Поэтому сообщать сведения, способные вызвать такие ощущения, скорее негуманно. В любом случае, даже если больной ка ким-либо образом узнал или догадался о грозящей ему опасности, врач должен максимально акцентировать его внимание на фактах, способствующих оптимистичному взгляду на создавшуюся ситуацию, появлению надежды, поднятию настроения. В таких случаях на врача ложится большая психологическая нагрузка он должен, поняв состояние больного, успокоить его, отвлечь его внимание от тревог, страха и т.п. Особенно затруднительно положение врача при безнадёжном состоянии пациента. И именно у постели умирающего современный врач, как и тысячи лет назад, должен поддержать надежду, ибо лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду во многих случаях это является наиболее действенным лекарством (С.П. Боткин). В целом психологический контакт врача с больным очень важен для эффективного ведения лечебного процесса. Тон беседы не должен быть откровенно поучительным, менторским. Желатель 64 Глава но обращение к больному по имении отчеству. Следует выяснить обстоятельства, травмирующие психику и, наоборот, имеющие благоприятное психологическое влияние на больного. Всегда важно найти тему для беседы, позволяющую установить с пациентом должный контакт. Не следует вступать в спор, ведущий к возникновению антагонизма и выводящий из равновесия обоих со беседников. Изучение каждого пациента — безусловно, клиническое исследование, ив нём одинаково активно участвуют и врачи боль ной. Н а всех этапах обследования пациента весьма определённо проявляется большой спектр этических проблем, хотя многие из них решаются легче (особенно на ранних этапах общения с больным, если культура общения, внешний облик врача, его манера обследования не вызывают у больного негативного отнош ения. Очень часто этические проблемы возникают при необходимости использования инструментальных, в частности инвазивных, методов исследования, а также при выборе того или другого способа лечения. Это связано стем, что даже применение неинвазивных, например рентгеноконтрастных, методов исследования может сопровождаться осложнениями. А при использовании более сложных методов (бронхография, катетеризация, различные эндоскопические исследования) тяжесть (например, разрыв и перфорация стенки органа, кровотечения, эмболия, остановка сердца) и/или частота осложнений увеличиваются, хотя и не превышают 0 ,2 -Особенно трудна ситуация, когда врачу необходимо решить вопрос о применении диагностических процедур, сопровождающихся травмой органа, например плевроцентеза, биопсии. Например, при биопсии печени весьма реален риск таких осложнений, как кровотечение, подкапсульная гематома, пневмоторакс, перитонит, плевральный шок, повреждение жёлчного протока. И лечебные учреждения, в которых используют эти методы исследования, чаще оказываются в менее выгодном положении по сравнению с учреждениями, не проводящими их и, следовательно, не рискующими. Безусловно, надо подчеркнуть, что тенденция проведения биопсии всего, что только можно проб и оп с кровать не должна быть основополагающей. Однако многолетний опыт использования этих методов в медицине, правильно установленные сих по Общие принципы диагностики мощью диагнозы у тысяч болькых и, наконец, связанная с этим возможность рационального лечения больных убеждают в целесообразности и необходимости их проведения. Яругой большой круг этических проблем в деятельности современного врача связан сего лечебной деятельностью, в первую очередь с проведением лекарственной терапии. Осложнения лекарственной терапии достаточно известны, при этом иногда ЛС могут даже индуцировать клиническую картину, сходную с такими яркими заболеваниями, как СКВ (например, при использовании но- вокаинамида), фиброзирую ш ий альвеолит (нитрофураны, узелковый периартериит (сульфаниламиды). В течение многих лет врачи следовали девизу выдающегося врача сэра Уильяма Ослера: «Aequanimitas et imperturbabilitas» (Равновесие духа и невозмутимость»). • Невозмутимость (imperturbabilitas) У. Ослер выделял особо, сопоставляя это качество с хладнокровием и самообладанием, необходимыми врачу в любых обстоятельствах, помогающими сохранить ясность суждений в моменты наибольшего напряжения ив целом обрести доверие бального. Развитию этого качества, по мнению Ослера, способствуют накопление опыта и хорошее знание различных аспектов патологии. • Равновесие духа (aequanimitas) отождествляется с жизненной философией, вырабатываемой мыслящим врачом. Его трудно достичь, но оно необходимо как во времена успехов, таки неудач. Больше терпимости — и это позволит стать выше жизненных испытаний. Призыв *Aequanimitas et imperturbabilitas» в своё время получил широкое признание врачей всего мира, он м надо помнить и сегодня. Надо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, — писал С.П . Боткин, — чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни. И далее Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближними и перед Родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни». В заключение необходимо сказать, что как бы ни была ярка клиническая картина болезни, за её симптомами нельзя терять пациента как личность. Проницательный врач всегда рассматривает разнообразные проявления болезни как признаки, относящиеся к 66 Глава патологии конкретного пациента в данный момент болезни. Стали афоризмом слова крупного отечественного патолога ИВ. Да выдовского: На больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, те. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни. Перефразируя, можно сказать, что рисунок канва) болезни намечается самой болезнью, её этиологией, закономерностями развития (патогенеза, но полностью образ болезни поэтому рисунку создаёт пациент сего индивидуальными соматическими и психическими особенностями. «Относитесь с большим вниманием к конкретному больному, нежели к специфическим чертам заболевания, — писал сэр Уильям Ослер. Таков же смысли высказывания ЕМ. Тареева: Диагноз должен быть основанием для лечения и профилактики индивидуального больного. Вот почему изучение симптоматики заболеваний только по учебнику (чем студенты нередко злоупотребляют) — большая ошибка. Смотри, а потом рассуждай, сравнивай, делай выводы. Но сначала смотри (У. Ослер). Эти слова созвучны стем, что говорили выдающиеся отечественные клиницисты Матвей Яковлевич Мудров, Григорий Антонович Захарьин, Сергей Петрович Боткин. Новейшая медицинская информация Для проведения рационального диагностического поиска и адекватного лечения врач должен обладать достаточно обширными знаниями, почерпнутыми из литературных источников и практического опыта, которые следует к тому же постоянно пополнять. Известно, что в США врач в среднем регулярно получает дона именований медицинских журналов ежегодно, содержащих часто совершенно новую информацию , касающуюся новых методов исследования (например, значительно улучшающих визуализацию различных органов) или лечения. В частности, в журналах приводятся новые сведения о возможности применения у больных препаратов, достоверно увеличивающих продолжительность жизни и улучшающих её качество. • Например, стало аксиомой то, что практически все больные, перенёсш ие инфаркт миокарда или страдающие стенокардией, должны постоянно принимать ацетилсалициловую кислоту н небольшой дозе в качестве средства, уменьшающего агрегацию тромбоцитов и предотвращающего внутрисосудистое образование тромба Общие принципы диагностики Другой пример — общепризнанная необходимость всем больным, стралаюшим сердечной недостаточностью, постоянно принимать подобранную дозу ингибитора АПФ. Необходимость приёма данного средства продиктована результатами многих исследований (на десятках тысяч больных, доказавших увеличение продолжительности жизни при сердечной недостаточности на фоне приёма препарата из этой группы. • Все врачи и пациенты должны знать о важности для больных артериальной гипертензией пожизненного приёма соответствующего антигипертензивного Л С или комбинаций ЛС. Поэтому в настоящее время следует считать ошибочной рекомендацию врача лечить артериальную гипертензию курсами только в период повышения АД, так как без поддерживающей терапии АД обычно быстро повышается, что часто неощутимо для больного, а сохраняющаяся артериальная гипертензия резко увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная сердечная смерть). Результаты завершившихся в последнее десятилетие крупных контролируемых исследований свидетельствуют о необходимости активной антигиперлипидемической терапии с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) у подавляющего большинства больных с нарушениями обмена липопротеидов, особенно при наличии других факторов риска (курение, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония. Назначение статинов с профилактической целью нередко бывает обоснованным в качестве меры первичной профилактики, то есть тогда, когда клинические признаки сердечно-сосудистых заболеваний ещё отсутствуют. К сожалению, возможны ошибки, связанные не только сне достаточной информированностью и образованностью врача (для чего необходимы журналы, книги, посещение заседаний научных медицинских обществ, но и с обычной невнимательностью, беспечностью, безответственностью, что может привести даже к судебному разбирательству. В связи с этим особенно важно, чтобы все записи в истории болезни были максимально корректны. Роль врача в просвещении больного — сотрудничество врача и больного Особое значение приобретает роль врача в предоставлении больному современной информации по его заболеванию, те. то, что в западной литературе принято обозначать термином «education» 66 Глава англ. — образование, просвещение, обучение. Широко распространены, особенно за рубежом (Европа, США, Канада, Австралия и пр, так называемые образовательные программы, целик о торых можно обозначить следующим образом. • Повышение уровня информированности пациента о его заболе вании. • Достижение и поддержание мотивации пациента к лечению и наблюдению у врача (другими словами — стойкого желания больного лечиться, так как большая часть заболеваний, изучаемых курсом внутренних болезней, требует от больного усилий по длительному ежедневному приёму препаратов, контролю своего состояния и своевременному обращению к врачу (плановому или при изменении состояния). Очень показательным примером может служить сахарный диабет, при котором больной должен) научиться строго соблюдать диету (задача врача — предоставить необходимую для этого информацию) научиться регулировать физическую нагрузку и вести правильный образ жизни (здесь врач также должен рассказать больному, каким образом это нужно делать) ежедневно принимать пероральные сахароснижающие средства или использовать инсулин в предписанных врачом дозах (задача врача — подбор препаратов и их доз) часто контролировать содержание глюкозы в крови — при наличии домашнего глюкометра самостоятельно и зачастую ежедневно или же, при отсутствии такового, посещать поликлинику по меньшей мере ежемесячно или при появлении изменений в самочувствии) регулярно посещать врача) знать о проявлениях и способах коррекции возникающих эпизодов гипер- и гипогликемии. Таким образом, очевидно, что для получения и поддержания такого объёма дополнительных знаний, необходимых бальному сахарным диабетом, вполне оправдана организация мини-образова- тельного процесса (Школ пациента). Помимо сахарного диабета, подобные знания необходимы практически по всем хроническим заболеваниям курса внутренних болезней бронхиальная астма, И БС , гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ревматизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и многие другие, для чего и органи- Общие принципы диагностики • 69 зуются соответствующие школы для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью и т.п. Тем не менее, даже при наличии образовательных программ и специальной литературы для пациентов роль врача в просвещении больных первостепенна и очень высока. К сожалению, в настоящее время врачи зачастую пренебрегают этой стороной врачебной деятельности, что может свести на нет достигнутые, например в стационаре, позитивные сдвиги в состоянии больного, тем более, что после выписки из стационара пациенты часто по различным соображениям прекращают подобранное лечение (прежде всего медикаментозное, что делает течение болезни опасным для больного. Причины, приводящие к подобному пренебрежению к врачебным рекомендациям, различны ф инансово-эконом ические проблемы больного (препараты необходимо приобретать регулярно, и далеко не всегда их стоимость кажется больным разумной, нежелание лечиться вне стен стационара, а также многие другие, среди которых особенно важно выделить невнимательное отношение врача к процессу выдачи больному рекомендаций. Всё это приводит к нарушению сотрудничества (compliance) больного и врача. Таким образом, именно внимание врача к больному в процессе лечения, уважительное отношение к нему прежде всего как к личности со своими сомнениями и вопросами могут способствовать выработке и поддержанию мотивации пациента к лечению. Причём в этом отношении особенно важно подчеркнуть, что врач обязан независимо от уровня образования больного найти слова, понятные для него н способные вызвать з нём стойкое желание лениться ОГЛАВЛЕНИЕ Расспрос.......................................... 11 Сведения об условиях жизни... Исторические сведения............ 11 Психологическое состояние Основные составляющие рас больного................................... спроса.......................................... п Понятие о физических методах Цели изучения анамнеза исследования................................ больного...................................... 73 Анатомические ориентиры...... Жалобы.......................................... 73 Естественные анатомические Детализация жалоб................... 74 ориентиры................................ Понятие об основных и Области передней стенки дополнительных жалобах.... ,.74 живота...................................... Боль как наиболее частая Условные линии грудной жалоба...................................... ..75 клетки....................................... Анамнез настоящего Общий осм отр............................ заболевания................................ 76 Ощупывание (пальпация)......... Анамнез жизни. Выстукивание (перкуссия)....... Перенесённые заболевания. Выслушивание (аускультация)... Наследственный анамнез. Понятие об общем состоянии Профессиональный анамнез,...78 больного..................................... Вредные привычки и Понятие о дополнительных пристрастия ............................ методах исследования................. Сведения о функциях Лабораторные методы............... половой системы. Инструментальные методы Глава 2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ |