Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Неспецифические лекарственные синдромы • Лихорадка • Кожный синдром — дерматит, крапивница, панникулит, узловатая эритема, сосудистая пурпура • Суставной синдром Гематологический синдром — цитопении, агранулоцитоз, анемия • Бронхообструктивный синдром • Моноорганное поражение — нефрит, хронический активный гепатит, фиброзирующий альвеолит • Системные проявления — СКВ, узелковый периартериит - КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА П оявление клинической фармакологии способствовало формированию системы принципов, нашедших своё выражение в положениях так называемой G C P (good clinical practice — качественная клиническая практика, касающихся организации, ведения, этики и деонтологии клинических исследований. На этих принципах в международной клинической практике основано испытание новых ЛС. Чёткое определение показаний к лечению, те. диагностика основного клинического синдрома или заболевания с оценкой противопоказаний, фиксируется в специальном протоколе исследования, посвящ ённого испытанию нового препарата. При этом Введение необходима объективизация эффекта препарата, те. опенка динамики болезненного процесса и сопоставления имеющихся показателей с показателями специально подобранной группы сравнения. Испытание новых JIC проводится в четыре фазы. Первая фаза предполагает оценку действия препарата на экспериментальных моделях. Вторая фаза принципиально важна для исследования новых лекарств и обычно проводится на здоровых добровольцах. В четвёртой фазе главное внимание уделяют побочным явлениям, поскольку влечение включаются большие группы больных. Важнейшим принципом G C P является соблюдение этических норм. При этом исходят из того, что больной или испытуемый здоровый доброволец) в соответствии с общепринятыми нормами прав человека должен быть информировано методах диагностики и лечения и вероятном риске этих мероприятий, что позволяет ему самому решить, обоснован ли этот риск. В соответствии с этим в некоторых странах больным предлагают давать письменное информированное согласие на проведение ряда потенциально опасных диагностических, а также лечебных процедур, например велоэргометрической нагрузки с динамической регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ, позволяющей оценить нарушения коронарного кровообращения. При испытании новых Л С, высокая активность которых доказана в предварительных исследованиях, прежде всего экспериментальных, необходимо одобрение так называемого этического комитета лечебного учреждения. МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ Внедрение принципов G C P стало важным фактором развития так называемой медицины, основанной на доказательствах {evidence-based medicine). Под этим термином понимают точное и осмысленное использование результатов лучших клинических исследований для выбора тактики лечения конкретного больного. Ешё Сергей Петрович Боткин писал Индивидуализация. каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и, вместе стем, самое твёрдое основание лечения». Современная эпоха характеризуется лавинообразным нарастанием объёма информации (часто противоречивой) в различных облас- ЗО Введение тях знаний, ив том числе в области клинической медицины. При этом постоянно появляются новые сведения об этиологии и патогенезе различных заболеваний, а также новые лекарственные и другие методы лечения, что может изменить и подходы к терапии. Преимущества новых методов исследования и лечения перед уже существующими, показания к их использованию и возможные пределы их применения могут вызывать много вопросов и сомнений. В связи с этим важно не только установить истину, те. правильно оценить новые методы, но и добиться максимально широкого практического использования достижений медицины на пользу больных. Решению этой задачи в наибольшей степени способствуют многоцентровые контролируемые (при необходимости с плацебо) рандомизированные исследований, проводимые одновременно во многих (десятках и даже сотнях) лечебных учреждениях с участием сотен, тысячи даже десятков тысяч пациентов на основании принципов G C P. В результате создаётся научная база для применения новых методов диагностики и лечения, накапливаются доказательства не только их эффективности, но и безопасности. Одновременно даётся толчок к широкому использованию нового метода, чему, в частности, служат публикации в научных изданиях по медицине, выступления на заседаниях научных общества также маркетинговая деятельность фирм, производящих соответствующее оборудование или лекарства. Участие в исследованиях под руководством высококвалифицированных специалистов — хорошая школа для многих врачей, которые учатся работать по протоколу, адекватно фиксирующему не только наиболее важные особенности клинических проявлений болезни, но и критерии оценки динамики процесса. Важно отметить, что эффективность многих, прежде всего сердечно-сосудистых, препаратов оценивают по сравнению с контрольной группой, получающей пдапебо (пустышку, и при этом не столько по так называемым суррогатным критериям, сколько по жёстким критериям, включая влияние на выживаемость больных в течение определённого периода, чаще всего 3—5 лет. Одновременно оценивают качество жизни больных дои после лечения поданным заполнения больными специальных анкет, фиксирующих ряд субъективных показателей. В настоящее время использование истинного плацебо далеко не всегда возможно поэтическим соображениям, поскольку при многих заболеваниях очевиден очень высокий риск неблаго Введение приятного исхода при отсутствии активного лечения. В связи с этим во многих областях клиники внутренних болезней (кардиология, нефрология) в качестве плацебо используют определенный лекарственный препарат, опыт применения которого весьма велики эффективность и безопасность, таким образом, не вызывают сомнения. МЕДИЦИНА И ЭКОНОМИКА Важной особенностью современной медицины является постоянный рост расходов общества на здравоохранение. Он связан с необходимостью систематического обновления дорогостояшего оборудования, приобретения дорогих JIC, со строительством новых и реконструкцией старых зданий больниц и поликлиник. Всё это требует наличия экономически обоснованной системы медицинского обслуживания, способной обеспечить развитие материальной базы здравоохранения. Быстрое обогащение новыми знаниями должно найти отражение в обучении специалистов. При этом сохраняет своё первостепенное значение традиционный подход к больному, определяемый обязательным использованием классических физических методов исследования, овладение которыми и составляет основу курса пропедевтики внутренних болезней. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Гэрдитъся славою своих предков не только можно но и должно не уважать оной есть постыдное малодушие. Л. С. Пушкин Было бы ошибкой думать, что прогресс техники как таковой обеспечивает лёгкость диагноза (ЕМ . Тареев). Именно традиционные методы, на которых основывалась клиническая медицина прошлого, по-преж нему остаются незыблемыми. Опираясь на них, современный врач формирует себя как клиницист. Таким фундаментом служат, безусловно, выдержавшие почти вековое испытание временем принципы врачевания Гиппократа и Канон врачебной науки Авиценны. Этих двух основоположников меди 32 Введение цины объединяют отношение к ней не только как к ремеслу, но и как к науке и искусству, интерес к выявлению причин болезни, систематизация симптомов, философские аспекты медицины в целом, болезни и больного в частности, этические проблемы врачевания, нашедшие максимальное выражение в признаваемой во всём мире и сегодня Клятве Гиппократа». Современная диагностика с применением физических методой тес использованием органов чувств человека) берёт начало п греческой медицине, хотя некоторые зачатки её существовали п Древнем Египте, Вавилоне, Китае однако последние не получили убедительного документального подтверждения. Греческая медицина начала развиваться оченьрано, свидетельства чему находят у Гомера в «Илиаде» (приблизительно IX—VIII вв. до нашей эры). Гиппократ, живший примерно в 460—370 гг. до нашей эры, был современником мыслителей и литераторов Платона. Сократа, Эсхи ла. Софокла. Он известен не только как выдающийся врачи деятель медицины, но и автор письменных трудов, которые содержат описания многих болезней (42 клинических наблюдения, демонстрируют высокий уровень медицины той эпохи, включая тщательное изучение анамнеза, а также применение осмотра, пальпашш. прямой аускультации, исследования мокроты и мочи. Школа Гиппократа утверждала взгляд на болезни как на явления природы, которые надо изучать, предсказывать их течение, предупреждать, лечить. Однако у древних греков ещё отсутствовали систематические знания по анатомии, патологии (вскрытия не проводили) и представления о нозологии. Следующим крупным врачом, вошедшим в историю, был также грек Гален (врач римского императора Марка Аврелия), жившип во 11 в. нашей эры и оставивший многочисленные труды не только по медицине, но и экспериментальной физиологии, которые сохраняли своё значение на протяжении 15 веков, до Андрея Везалия. Последний составил анатомические описания, основанные нам но гочисленных вскрытиях и ставшие прочным фундаментом дальнейшего развития физических методов исследования в диагностике. Дальнейший прогресс медицины тесно связан с развитием истории народов и государств, отражая в известной степени и развитие науки, и знания вообще. Так, следует упомянуть англичанина Томаса Сиденхэма. который в XVII в. изучал течение ряда инфекционных заболеваний и их эпидемий, таких как чума, холера, описан подагру как особую форму болезни, отличающуюся от других болез Введение • 33 David Teniers (младший. Сельский врач. XVII в. (Вран рассматривает на просвет мочу больного.) ней суставов. Он также сформулировал принципы выделения отдельных нозологических форм болезней, основанные на существенных объективных признаках и критериях. Морганьи в XVIII в. в Италии прочно внедрил метод клинико анатомических сопоставлений и оставил рад первых описаний таких форм болезней, как рак желудка, сифилитическая аневризма аорты, крупозная пневмония. Последующее развитие диагностики связано с открытием ряда методов физического исследования и формированием национальных клинических школ, в которых всегда были лидеры — выдающиеся врачи. Как правило, ими сделаны и научные обобщения, но чаше это были выдающиеся сами по себе личности, лечившие известных исторических деятелей того времени — политических лидеров, полководцев и т.п. К методам исследования, внедрён ным в последние три века, относят: • перкуссию, предложенную Леопольдом Ауэнбруггером в 1761 г. и широко популяризированную Жаном Корвизаром — выдающимся французским врачом, лечившим Наполеона Бонапарта; • аускультацию с помощью стетоскопа, предложенную Рене Л а эннеком, написавшим книгу по применению этого метода. Хотя измерение температуры тела практиковалось в различном Рене л аэннек 34 ■ Введение виде в течение веков, серьёзным толчком в его развитии стала разработка Цельсием температурной шкалы в 1743 г. Подробное изучение температурных кривых при различных патологических процессах было осуществлено в Германии Вундерлихом. Впервые измерение артериального давления (АД) было проведено в Кембридже С. Хейлсом в 1733 г. прямым методом. Для клинической практики это исследование стало возможным после появления манжетки, в которую накачивали воздух, и ртутного манометра, предложенного Рива-Роччи в 1896 г, но особенно после открытия НС. Коротковым в 1904 г. сосудистых тонов, что позволило не только точнее оценивать систолическое АД, но и измерять диастолическое АД на локтевой артерии. Помимо упомянутых выдающихся врачей-учёных следует отдельно назвать сэра Уильяма Ослера (1849—1918), родившегося в США и работавшего в Канаде и Великобритании, создавшего первое современное фундаментальное руководство для врачей и студентов и описавшего впервые ряд важных симптомов внутренних болезней. Отечественная врачебная школа В развитии принципов врачевания особая роль принадлежит отечественной врачебной школе. У её истоков стоят С.Г. Зыбелин, НМ. М аксимович-Амбодик, ФИ. Иноземцев и другие, но особое место в её становлении и интенсивном развитии занимают выдающиеся клиницисты Матвей Яковлевич Мудров, Григорий Антонович Захарьин и Сергей Петрович Боткин. Матвей Яковлевич Мудров (1776—1831) относится к выдающимся представителям отечественной клинической школы сего именем, как и с именами ГА. Захарьина и С.П . Боткина, связывают начало оригинальной отечественной клинической мысли. М.Я. Мудров заложил основы клинического обследования больного, формирующие весь диагностический поиск, те. по существу врачебное мышление. Именно М.Я. Мудров сформулировал постулат о необходимости тщательного изучения состояния всех органов и систем больного, в том числе и тех, которые кажутся не вовлечёнными в болезнь, нач ми основывается лечение больного, а не болезни. Поверьте, — говорил М.Я. Мудров, — что врачевание состоит не влечении болезни. Я вам скажу кратко и ясно врачевание состоит влечении самого больного. Вот вами вся тайна моего искусства, какое оно есть. Тшательность обследования больного, включая расспрос, была обязательным условием Введение диагностического поиска уже во времена М.Я. Мудрова. Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного когда болезнь посетила в первый разв каких частях тела показала первые ему утеснения, вдруг ли напала, как сильный неприятель, или приходила, как тать в ноши где она первое показала своё насилие в кровили. в чувствительных жилах, в орудиях пищеварения или в оболочках, одевающих тело снаружи». Именно после такого скурпулёзного знакомства с историей заболевания и тщательного осмотра больного формируется первое диагностическое предположение. Следует учиться умению уловить наружный вид больного и положение его тела, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и даже живописуется образ болезни. Подобные афоризмы М.Я. Мудрова были популярны многие десятилетия. Венец всего творческого поиска врача — история болезни, скорбный лист, к написанию которого М.Я. Мудров относился особенно ответственно Историю болезни должно писать рачительно, те. главные и важные явления, на коих основывается план лечения, ставить впереди, но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему в лице человека...» Период расцвета клинической медицины в России — вторая половина XIX в. Именно в это время сформировались крупные клинические школы в Московском университете — школа Григория Антоновича Захарьина и Алексея Александровича Остроумова, в медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге — школа Сергея Петровича Боткина. С именем Григория Антоновича Захарьина (1829-1897) связан очень важный этап развития клинического мышления в России. Его вклад в клиническую медицину имеет непреходящее значение и сегодня разработанные ГА. Захарьиным принципы диагностики составляют основу профессиональной деятельности врача. Прежде всего это относится к схеме обследования боль 36 Введение ного, в которой особое место принадлежит расспросу с детальным изучением истории настоящего заболевания (анамнеза) и истории жизни больного с выявлением возможных причинных факторо» болезни, в том числе ив окружающей его среде. При ГА. Заха рьине факультетская терапевтическая клиника Московского университета стала образцовым лечебным учреждением, получившим европейскую известность. Своим учителем ГА. Захарьина назвал выдающийся французский терапевт Анри Юшар. Клиническая концепция Сергея Петровича Боткина (1832—1889) — дальнейшее развитие врачебного мышления, шлифовавшегося М.Я. Мудро- вым и ГА. Захарьиным. Именно С.П. Боткина следует считать основоположником столь характерного для отечественной терапевтической школы функционального напрам ения и научного подхода к диагностическому процессу. Он писал Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от лишних угрызений совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный. который не должно оставлять, приступая к практической медицине. С.П. Боткин, будучи блестящим клиницистом, представил нозологические формы с позиций функционально-ди намической оценки любого проявления болезни. В своём определении болезни С.П. Боткин подчёркивает значение этиологии, а также общность симптомов заболевания с физиологическими реакциями организма, роль компенсаторных реакций. С,П. Боткин придавал большое значение изучению отдельных симптомов, данных расспроса, в частности жалоб больного, как он это сделал, например, водной из своих первых опубликованных лекций, говоря об унтер-офицере, страдавшем пороком сердца, описывая подробно его жалобы на одышку и боль в правом подреберье, отёки, задержку мочи и возможные механизмы их развития. Но одновременно Введение • 37 С.П. Боткин сформулировал принцип научного анализа практических данных, ибо, как писал он, чтобы. принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный. Гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше было данных, на основании которых она была построена, и чем научнее была их критическая оценка». Сегодня не вызывает сомнений постулат о том, что научные исследования — обязательная составная часть деятельности врача, так как сегодня уже недостаточно только лечить болезни — современный врач должен быть внимательным слушателем, отзывчивым собеседником, квалифицированным клиницистом и вдумчивым исследователем (Эдинбургская декларация, 1988 г.). Алексей Александрович Остроу мов (1844-1908) возглавлял госпитальную терапевтическую клинику Московского университета, которая при нём обрела своё историческое здание на Девичьем поле. Он был выдающимся врачом и создал, по общему признанию , собственное клиническое направление, именуемое биологическим. А.А. Остроумов обращал особое внимание на изучение влияния окружающей среды на больного. В тоже время он высоко ставил значение наследственности в развитии патологии внутренних органов, обсуждал возможность наследственной передачи ряда болезненных призна- д.А. Остроумов ков. Он писал Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Изменения в среде могут быть благоприятными для существования или вредными...» У каждого больного он настойчиво искал воздействие неблагоприятных (вредоносных) факторов внешней среды и ставил задачу по их устранению. При этом он видел связь между функционированием разных органов, особо указывая на роль нервной системы в появлении ряда жалоб 38 • Введение Диагностика каждого случая заболевания носила разносторонний характер, указывались морфологические изменения, степені, нарушения функций органа и механизм их компенсации, по возможности указывалась причина болезни. Василий Парменович Образцов (1849—1920) — ученик С.П. Бот кина и основатель Киевской терапевтической школы. Большое значение имеет разработанная им методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, позволившая дать подробное описание физических свойств прощупываемых органов. В. П. Образцовым был описан ряд важных симптомов болезней сердца. Но важнейшим, поистине историческим вкладом в мировую медицину стало первое описание В.П. Образцовым совместно сего учеником Н.Д. Стражеско клинической картины инфаркта миокарда. Доклад В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско на I съезде российских терапевтов в Москве в 1909 г. назывался К симптоматологии тромбоза коронарных артерий сердца и признан в настоящее время приоритетным (описание этой болезни было представлено позднее американцем Дж. Херриком). Очень важным было влияние на развивающиеся терапевтические шкалы исследований ИМ . Сеченова, а затем, и очень скоро. П.П . Павлова, открывших ряд основных физиологических законов, в первую очередь законов деятельности центральной нервной системы (Ц НС, значение которой в развитии внутренних заболеваний человека трудно переоценить. Клинические школы, сформировавшиеся во второй половине XIX в. в Москве и Петербурге, стоят у истоков крупных терапевтических школ советского периода, доказывая важнейшее качество истинного научного знания — преемственность. Э го прежде всего школы Максима Петровича Кончаловского и Дмитрия Дмитриевича Плетнёва, школы Георгия Ф ёдоровича Ланга, Василия Пар- меновича Образцова и Николая Дмитриевича Стражеско. М аксим Петрович Кончаловский (1875—1942), возглавлявший клинику и кафедру факультетской терапии Московского университета, был одним из самых популярных клиницистов своего времени, что определялось как его профессиональными качествами, таки широтой интересов, выдающимися организаторскими способностями и высокой общей культурой. Его интересовали проблемы ревматизма, туберкулёза, эндокринологии, а также онкологии и профессиональной патологии. М П. Кончаловский много сделал для развития в нашей стране службы переливания крови среди Введение • ЗЭ М.П. Кончаловский общих вопросов патологии он занимался проблемами аллергии и реактивности организма, биологических ритмов, предболезни. М П. Кон чаловский считал терапию основной специальностью, поскольку она формирует клиническое мышление любого специалиста-медика, потому что именно в клинике внутренних болезней будущий специалист учится видеть больной организм как целое, единое, и поэтому, как писал М П. Кончаловский: Врач должен быть ближе к больному, знать большие и малые симптомы, как они группируются в синдромы, ибо клиника отходит от чисто анатомического понимания болезни». Именно в этих условиях ВЫСОКОЙ культуры и трудолюбия сильного коллектива, где врачи учатся друг от друга, что является лучшим путём укрепления самостоятельности клинициста, и начал творческий путь Евгений Михайлович Тареев, которому было суждено стать не только лучшим учеником и продолжателем школы М П. Кончаловского, но и создателем и лидером своего направления, ставшего яркой вехой развития отечественной медицины. Георгий Фёдорович Л анг (1875-1948) — выдающийся представитель отечественной терапевтической школы, много лет работавший в Ленинграде (Санкт-Петербурге). Наибольшее значение имели работы Г.Ф. Ланга в области кардиологии, прежде всего в изучении изменений миокарда различной природы, которые он именовал дистрофическими, подчёркивая, что морфологические изменения не должны обязательно носить грубый гистологический характера могут иметь в своей основе биохимические или физико-химические нарушения, нередко обратимые. Он разработал классификацию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности. Г.Ф. Ланг был пионером в изучении артериальной гипертонии, имеющей в настоящее время популяционное значение. Им была создана первая концепция гипертонической болезни как своеобразного невроза 40 • Введение В период учёбы в Киевском университете Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952) стал учеником В.П. Образцова. Его формированию как выдающегося клинициста и учёного способствовала работа в Санкт-Петербурге в лаборатории И.П. Павлова, где им было усвоено функциональное физиологическое и биохимическое направление научного поиска, а также работа в клиниках Франции и Германии. Н.Д. Стражеско активно развивал клинико-физиологическое направление в медицине и описал ряд новых симптомов, например так называемый пушечный тон при полной атриовентрику лярной (АВ) блокаде сердца. Развивая идеи и работы своего учителя, Н.Д. Стражеско написал книгу Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости». Помимо участия в первом описании клинической картины инфаркта миокарда Н.Д. Стражеско вместе со своим учеником В.Х. Василенко предложил классификацию проявлений сердечной недостаточности, которая используется в нашей стране ив настоящее время. Дмитрий Дмитриевич Плетнёв (1873-1941) был одним из наиболее талантливых представителей отечественных клиницистов в Трагическая судьба Д.Д. Плет нёва и многолетнее замалчивание его заслуг делают особенно актуальным представление он м как о современнике М П. Кончалов ского, Г.Ф. Ланга, Н.Д. Стражес ко, причём столь крупном, ярком и популярном, что многие считают Д.Д. Плетнёва первым в этом ряду лидеров отечественной терапии. Д.Д. Плетнёв получил всестороннее образование, поработав в ряде отечественных и зарубежных клиники был не только клиницистом- естествоиспытателем, но и клини- цистом-экспериме нтатором. Д.Д. Плетнёв одним из первых стал применять в России рентгенографию и ЭКГ для исследования сер Введение • 41 диа. Он внёс большой вклад в изучение патологии сердца, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, аневризму сердца, сифилитические поражения и особенно неврозы сердца, что нашло отражение в его монографии Болезни сердца, ставшей настольной книгой для врачей. Современники отмечают широту его диагностических взглядов и обобщений, энциклопедичность знаний внутренней медицины. В послевоенное время активно работали замечательные терапевты нашей страны В.Х. Василенко, В.Н. Виноградов, МС. Вовси, И.А. Кассирский, ПЕ. Лукомский, НС. М олчанов, АИ. Нестеров. Но именно Евгению Михайловичу Тарееву вместе с Александром Леонидовичем М ясниковым предстояло возглавить отечественную терапевтическую школу этого периода, сыграть выдающуюся роль в её развитии, получить международное признание. Евгений Михайлович Тареев (1895-1986) и его ученики изучали широкий круг проблем внутренних болезней, таких как нефрология, гепатология, ревматология и диффузные заболевания соединительной ткани, гематология, профессиональные болезни, паразитарные заболевания и пр. Какой бы проблемы ни касался ЕМ. Таре- ев, это были всегда глубокие исследования на основе тщательного клинического наблюдения больных с пристальным интересом к этиологии и эпидемиологии болезни, анализом синдромов, адекватной оценкой естественного течения внутренних болезней и значения внешних факторов, в том числе ятрогенных. К наиболее важным исследованиям ЕМ. Тареева в области этиологии относится изучение роли вирусов в возникновении ряда внутренних болезней, им были исследованы особенности вирусного (сывороточного) гепатита, роль вируса гепатита В в этиологии системных заболевании, в частности узелкового периартериита. Показана роль вируса в последовательном развитии хронического гепатита, цирроза и рака печени, роль алкоголя враз Введение витии поражений печени, сердиа и других внутренних органов. Впервые благодаря ЕМ. Тарееву в нашей стране было привлечено внимание к большой опасности лекарственных осложнений вплоть до развития большой лекарственной болезни. Работы ЕМ. Тареева по изучению диффузных заболеваний соединительной ткани, таких как СКВ, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит, вошли в золотой фонд отечественной клинической медицины. ЕМ. Та- реев также доказал, что к числу системных заболеваний следует относить ревматоидный артрит и хронический активный гепатит. Трудно переоценить вклад ЕМ. Тареева в развитие отечественной нефрологии детальное изучение больших нефрологически.ч синдромов (нефротического, гипертензивного, включая его злокачественный вариант, острой и хронической почечной недостаточности, этиологии и лечения заболеваний почек и т.п. Е.М. Тареев всегда отстаивал идею важности сохранения целостной клиники внутренних болезней, что и лежит в основе школы ЕМ. Тареева. Александр Леонидович Мясников) внёс огромный вклад в развитие кардиологии, хотя известны его исследования по изучению болезней печени, поражений внутренних органов при А.Л. Мясников возглавил проводимые в стране исследования атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни. Будучи учеником Г.Ф. Лан га, А Л . Мясников последовательно развивал концепцию о неврогенной природе гипертонической болезни. Одновременно с этим А Л . Мясников убедительно доказывал тесную взаимосвязь гипертонической болезни и атеросклероза, патогенез, классификация и клинические проявления которого также детально разрабатывались А Л . Мясниковым и его учениками, что послужило основой для создания системы организации профилактики гипертонической болезни и ИБС. Выдающийся вклад А Л . М ясникова в развитие кардио Введение логи и был высоко оценён, ив гему была присуждена международная премия Золотой стетоскоп. Среди многочисленных трудов АЛ. Мясникова особое место занимают учебники по внутренним болезням, прежде всего Пропедевтика внутренних болезней». Владимир Харитонович Василенко (1897—1987) известен как один из выдающихся учеников Н.Д. Стражеско, продолживший исследования в области кардиологии, в частности проблемы патогенеза хронической сердечной недостаточности. Выделенные В.Х. Василенко совместно с Н.Д. Стражеско стадии этого состояния легли в основу классификации сердечной недостаточности, широко распространённой в течение многих лет в нашей стране. Другим важным направлением научных исследований В.Х. Васи ленко и его учеников была гастроэнтерология, особенно проблемы язвенной болезни желудка, болезней пищевода, тонкой и толстой кишки, рака желудка. Много внимания В.Х. Василенко уделял общим вопросам клинического диагноза, прогноза и лечения внутренних болезней он является автором выдержавшего несколько изданий учебника Пропедевтика внутренних болезней». В медицине продолжают работать многие выдающиеся учёные и врачи, нередко люди очень разносторонне одарённые. Евгений Иванович Чазов (родился в 1929 г) — выдающийся учёный-врач, терапевт-кардиолог и организатор медицины, общественный деятель. Им выдвинута идея и под его руководством впервые в мире с успехом проведён внутрикоронарный тромболи- зис при инфаркте миокарда, что послужило началом для широкого использования этого ценного метода в кардиологии и признания этого метода лечения российским приоритетом. В созданном Е.И. Чазовым уникальном кардиологическом центре тесно интегрированы клиническая кардиология (врачевание с применением всех современных достижений в их постоянном развитии, фундаментальная наука и профилактическое направление на базе развивающейся неинф екиионной эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Е.И. Чазов вместе с Бернардом Лауном основал движение врачей за ядерное разоружение, которое объединило усилия тысяч людей по сохранению мира на Земле, что было отмечено присуждением ему Нобелевской премии мира. Но главное — Е.И. Чазов всегда были остаётся блестящим клиницистом, врачебный талант и эрудиция которого позволяют ему принимать очень ответственные решения. Достаточно назвать драматическую ситуацию, связанную с лечением маршала Г.К. Ж уко ва, когда по инициативе Е.И. Чазова был применён тромболизис 44 Введение при ишемическом инсульте, что спасло жизнь нашему национальному герою и позволило ему в последующие годы создать вошедшие в историю мемуары. Вот как описывает это событие сам Е.И. Чазов: «Г.К. Жуков попал в больницу с нарастающим тромбозом мозговых сосудов в стволовой части мозга, где расположены жизненно важные центры. Состояние его было безысходным, оставались считанные часы. Приговор расширенного консилиума был единогласным — через несколько часов наступит смерть. Получив молчаливое согласие консилиума во главе сведущим невропатологом, мы рискнули ввести новый препарат, разрушающий тромб. Это был большой риск, ибо его введение могло вызвать кровотечение из повреждённой артерии но. буквально на наших глазах восстановились дыхание, глотание, речь. Потом, когда Жуков написал свои известные мемуары, вручая мне их на память, сказал А ведь без Вас их могло не быть”». Приведём цитату из книги С.С. Юдина, который так характеризует профессию хирурга Тут нужны чёткость и быстрота лальиек скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших художников, чувство формы и гармонии тела, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц и вышивальщиц шёлком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщиками модельным башмачникам, а главное — умение шить и завязывать узлы двумя - тремя пальцами вслепую, на большой глубине, те. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглёров. Ибо очень многие хирургические операции на конечностях уподобляются точнейшим столярным работам, а многие случаи обработки и свинчивания костей требуют непросто слесарных, а тонких механических приёмов. Операции на лице, щеках, веках подобны художественным аппликациям или инкрустациям перламутром и драгоценными породами дерева, а глазные операции буквально требуют ювелирной работы. Наконец, необычайная сложность брюшной топографии и патологии требует от абдоминального хирурга свойств, знаний и сообразительности архитекторов и инженеров, смелости и решительности полководцев, чувства ответственности юристов и государственных деятелей, высокого технического мастерства ориентировки, безупречной техники шитья и кройки и подлинного искусства при разгадке ребусов и китайских головоломок, каковыми представляются многие случаи кишечных узлообразований и заворотов*. Столь яркое описание качеств мастерства хирурга с обилием образных сравнений следует признать образцом высокохудожест Введение » 45 венной литературы. Автор — хирург мирового класса, обладавший разнообразными талантами. Конечно, профессия терапевта имеет свои отличия. Но то, что С.С. Юдин, описывая профессию хирурга, вспоминает о мастерстве скрипача и пианиста, охотника и художника, скульптора и фокусника, юриста и государственного деятеля, может быть отнесено в значительной степени и к терапевту, который должен иметь трезвое взвешенное мышление, широту кругозора, быть психологом, обладать известной фантазией. Как писал тот же С.С. Ю дин, фантазия и ограниченность кругозора — суть противоположной крайности. Из них вторая хуже, она больше вредит прогрессу умственной жизни. Правда, пытливость ума, жадность знания легко ведут к утопиям, но если последние лишь редко бывают достойны практического применения немедленно, именно фантазия плодотворнее всего стимулирует человеческую инициативу и побуждает к творчеству». Валентина Александровна Насонова (1923 г) — крупнейший терапевт-ревматолог, возглавляет много лет отечественную ревматологическую школу. Руководимый ею более 30 лет институт ревматологии стал крупным научным центром. Под руководством В.А. Насоновой исследуются этиопатогенез, диагностика, лечение аутоиммунных системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний суставов и позвоночника. В А. Насонова стала инициатором новых направлений исследований, касающихся гетерогенности ревматических болезней, изучения роли инфекций — вирусной, бактериальной, боррелиозной, проблем изучения подагры, антифосфалипидного синдрома, комплексного применения кортикостероидов и цитотоксинов в ревматологии, оценки эффективности и безопасности противоревматической терапии. Наиболее важные исследования посвящены системной красной волчанке, представлены критерии диагностики, классификации, принципы оценки активности и лечение этого заболевания, что отражено в классической монографии. В.А. Насонова — основатель ревматологической службы, много лет возглавляет ассоциацию ревматологов страны. Избиралась президентом Европейского конгресса ревматологов. Заклю чая этот краткий очерк, следует отметить, что напр о тяжении веков развитие клинической медицины было тесно связано с фундаментальными науками. Очень важно ив практической врачебной деятельности, ив преподавании, ив науке сохранить связь клинической практики с общей патологией, генетикой, фармакологией, микробиологией, биохимией и пр ОГЛАВЛЕНИЕ Знакомство с больным...................48 Порядок и полнота обследования. Диагностический процесс. Понятие о расспросе и физическом обследовании.......51 Дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные. От симптома к диагнозу. Специфичность, чувствительность и информативность методов исследования и клинических признаков. Формулирование диагноза. Медицинская документация........60 История болезни...........................60 Графическое изображение течения заболевания................60 Дневник...................................... Эпикриз. Температурный лист. Лист назначений. Взаимоотношения врача и больного. 62 Деонтология....................................62 Новейшая медицинская информация..................................66 Роль врача в просвещении больного — сотрудничество врача и больного (compliance) ...67 Глава ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ |