БОЛЬНОГО
Зрелый врач-клиницист, постоянно общающийся с больными медицинской литературой сутками не выпускающий больных из головы умеющий следить за течением болезни видеть мельчайшие её проявления и правильно их оценивать способен предвидеть встречу с новой болезнью
Е.М. Тареев
Учись видеть, учись слышать, учись чувствовать учись обонять и знай, что только через практику ты можешь стать специалистом.
Сэр У. Ослер
Несмотря на появление большого числа новых методов исследования, прежде всего методов инструментальной диагностики, классическое обследование пациента, обязательно включающее как применение физических методов, таки расспрос, не потеряло своей актуальности и остаётся основой для постановки диагноза.
Сразу же следует предостеречь будущего врача от пренебрежения традиционными способами диагностики, потому что только владение всем комплексом методов обследования бального, хорошее знание клинической картины и основных закономерностей развития болезни может быть тем фундаментом, на основании которого формируется узкий специалист, хотя в настоящее время всё чаще, особенно у начинающих врачей, появляется желание пойти более лёгким путём и быстро овладеть узкой специальностью (например, ЭхоКХ).
72 Глава 2 РАССПРОС Специальные исследования показали, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса, с которого обычно начинается обследование больного. Вовремя беседы у врача должно появиться предположение о возможном заболевании или клиническом синдроме, что делает дальнейший расспроси обследование уже более целенаправленными. Ниже приведены только общие сведения, касающиеся расспроса. Результат расспроса больного — анамнез, поэтому довольно часто в качестве синонима термина расспрос применяют термин сбор анамнеза. Таким образом, анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых прим едицин ском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, — непросто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента. Данные анамнеза (жалобы, анамнез настоящего заболевания, иногда некоторые данные анамнеза жизни, а также наиболее важные симптомы, основные методы лечения) целесообразно обобщить, представив в виде графика (см, пример подобного графика в главе 5, рис. Исторические сведения Расспрос как один из важных методов диагностики был воз ведён в ранг основополагающего диагностического приёма Григорием Антоновичем Захарьиным — одним из выдающихся отечественных клиницистов, чей приоритет в этой области признан во всём мире. В предисловии к французскому переводу лекций ГА. Захарьина крупный французский клиницист Анри Ю шар напишет Слава этого метода и широкое его использование были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения...» Этиологию болезни, результаты тщательного изучения среды, окружающей больного, во многом можно уточнить за счёт детализации расспроса как самого больного, таки его родственников, Профессиональные факторы, особенности образа жизни, привы ч Методы обследования больного • 73 ки (например, пристрастие к чаю или кофе, степень физической активности и сейчас, как и во времена ГА. Захарьина, входят в обязательный перечень выясняемых врачом обстоятельств, важных для понимания сущности болезни у конкретного пациента. Основные составляющие расспроса Знакомство с больным начинается с уточнения его анкетных данных фамилия, имя и отчество, возраст, профессия, место работы. Желательно также уточнить этническую принадлежность, поскольку некоторые заболевания чаще возникают улиц определён ных национальностей. Расспрос складывается последовательно из следующих частей. • Жалобы. • Анамнез болезни ( anamnesis morbi) — история настоящего заболевания Анамнез жизни больного (anamnesis Нередко к расспросу приходится возвращаться (и неоднократно) в процессе дальнейшего наблюдения и общения с больным, особенно в связи с результатами проводимого обследования, атак же потому, что расспрос должен касаться не только ощущений больного в настоящее время, но и имевших место в прошлом. Не каждый больной может достаточно точно описать детали своих ощущений, вспомнить, что было ранее, по памяти восстановить последовательность событий, их взаимосвязь, поэтому следует с самого начала оценить личность больного и его способность адекватно отвечать на поставленные вопросы.
Цели изучения анамнеза больного
• Получение информации, необходимой для диагностики.
• Оценка вероятной тяжести заболевания.
• Установление других возможных источников информации родственники, другие врачи и т.п.).
• Установление доверительных взаимоотношений с бальным.
• Оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни).
Жалобы
Беседа с больным начинается с вопросов о жалобах. Ниже приведены наиболее типичные варианты вопросов врача к больному.
• Что вас беспокоит 74 Глава Что привело вас к доктору или в больницу? • Какие у вас проблемы со здоровьем? Ж елательно дать самому больному возможность высказаться поэтому поводу в удобной для него форме. Детализация жалобНередко из-за недостатка внимания к своему здоровью или вследствие других обстоятельств пациент называет далеко не все неприятные, в том числе болезненные ощущения. Поэтому врач должен уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов, обраш ая особое внимание на период, предшествующий обращению больного к врачу, причины и цель обращения. Ниже приведены примеры детализации жалобна неприятные ощущения или неясный дискомфорт. • В какой области возникают неприятные ощущения С чем связаны неприятные ощущения? • Отмечаются ли какие-либо предрасполагающие факторы? • Какова динамика неприятных ощущений они нарастают или уменьшаются? • Какие факторы влияют на течение, усиливают либо уменьшают боли или дискомфорт? Одновременно с выявлением жалоб врач должен попытаться оценить особенности личности больного, его душевное состояние, вероятность преувеличения или преуменьшения жалоб. Также следует уточнить реакцию больного на сообщаемые им болезненные проявления — элементы внутренней картины болезни. Понятие об основных и дополнительных жалобахЗначимость той или иной жалобы часто бывает трудно оценить сразу. К главным (основным) жалобам принято относить те, которые имеют для больного наибольшее значение (те. наиболее субъективно значимы. Зачастую неприятные ощущения, даже выраженные весьма резко и эмоционально окрашенные, не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Однако в типичных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение. После рассказа больного о своих жалобах необходимо начать активный расспрос о тех жалобах, которые пациент мог не назвать случайно или преднамеренно. Например, повышенное АД может не беспокоить больного, адаптировавшегося к артериальной Методы обследования больного гипертензии. Тем не менее больной в большинстве случаев имеет представление о наиболее типичных для него повышенных значениях АД. Не следует забывать задавать вопросы о наличии общих проявлений болезни слабости, лихорадки, озноба, головных болей, раздражительности, расстройствах аппетита, жажды, потери массы тела и пр. В момент обследования больные могут и не предъявлять каких- либо жалоб, чувствуя себя здоровыми. К врачу их приводят, например, обнаруженное окружающими изменение цвета кожи, например желтуха, выявленные при диспансерном или случайном обследовании изменения на рентгенограмме лёгких, появление белка или глюкозы в моче. Врач должен проанализировать, осмыслить жалобы и составить конкретные предположения о характере заболевания. Дальнейшее изучение анамнеза и объективное обследование дают важную дополнительную информацию , позволяющую подтвердить эти предположения или сделать новые заключения. Бо.ль как наиболее частая жалобаБоши занимают особое место среди жалоб. При наличии жалобы на боли следует обращать внимание наследующие детали Локализация болей. • Возможный приступообразный характер болей и длительность приступа. • Время появления и возможная причина. • Интенсивность болей. • Факторы, усиливающие или снимающие болевые ощущения Иррадиация — распространение болевых ощущений. Особенно важна связь болей с функциональной нагрузкой на тот или иной орган. Так, при болях за грудиной ишемического происхождения (стенокардия) или в области сердца (кардиалгия) важно установить провоцирующее влияние физической нагрузки и быстрое их уменьшение в покое и после приёма нитроглицерина. При болях в надчревной области (подозрение на язву желудка) необходимо уточнить их связь с приёмом пиши, например появление спустя 30 мнн или 1,52 ч после еды (вовремя максимальной интенсивности процесса пищеварения) или натощак и уменьшение их интенсивности после приёма пищи 76 Глава Анамнез настоящего заболевания История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) тесно переплетается с изучением жалоб больного. Уточнению анамнеза настоящего заболевания способствует выяснение следующих мо ментов. • Время начала заболевания. С какого времени считаете себя больным — нередко именно этот вопрос задают первым. Врач с помощью больного должен стремиться проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени. • Периоды обострений, их частоту. • Возможные причины, вызвавшие, по мнению больного, заболевание или его обострение (перенесённая инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). • Результаты проводившегося ранее обследования, в том числе по выпискам из историй болезни. • Результаты проводившегося ранее лечения (в том числе пои с ториям болезни, препараты, которые больной принимал ранее и принимает сейчас (названия, эффективные дозы, побочные действия, переносимость, аллергические проявления, эффект проводимой терапии). • Наличие инвалидности и её давность. Нередко, особенно при неясном диагнозе, приходится возвращаться к истории настоящего заболевания, что в ряде случаев позволяет получить новую информацию , которая может стать реш а ющей. Анамнез жизни История жизни) включает сведения общего характера месторождения, образование, место и условия жизни в прошлом ив настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение кроме того, необходимо получить сведения об интересах, увлечениях, привычках (в первую очередь вредных, проведении отдыха, степени физической активности. Перенесённые заболеванияНеобходимо расспрашивать не только о перенесённых заболеваниях, но и об их течении. При зтом возможно выявление хронических патологических процессов, имеющих значение для больного ив настоящее время, поэтому информацию о них следует Методы обследования больного перенести в другой раздел анамнеза — историю настоящего заболевания {anamnesis morbi). Следует отдельно расспросить опере неснных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периодах. Необходимо выяснить наличие периодов пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (например, тропики, что важно в связи с возможностью возникновения паразитарных инвазий. В истории болезни должны быть записаны ответы (как положительные, таки отрицательные) наследующие пять вопросов относительно перенесённых болезней и состояний. Есть ли какая-либо аллергия (особенно на ЛС)? 2. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «туберкулёз»? 3. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз гепатит (Если больной отрицательно отвечает на этот вопрос, необходимо расспросить о перенесённой желтухе) При положительном ответе на вопрос о перенесённом гепатите (желтухе) необходимо выяснить возможный источник инфицирования. Если выявить его неуда тся, особенно у больных молодого возраста, необходимо исключить парентеральное введение наркотических средств. Проводились ли вам переливания крови, в том числе в связи с кровотечениями, операциями и их осложнениями (Это важно с позиций возможного инфицирования вирусами гепатита В и С — причины поражения не только печени, но и многих других органов. Вопрос о перенесённых венерических заболеваниях необходимо задавать с особой деликатностью, иначе больной может дать отрицательный ответ, даже если в прошлом он обращался к ве нерологам. Наследственный анамнезНаследственные факторы могут предрасполагать к развитию заболевания. Эта предрасположенность реализуется под влиянием внешних воздействий, выступающих в роли провоцирующих факторов. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеет, например, заболевание или смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от И Б С или острого нарушения мозгового кровообращения (ОН М Ка также наличие у родственников следующих наиболее распространённых заболеваний Методы обследования больного перенести в другой раздел анамнеза — историю настоящего заболевания (anamnesis morbi). Следует отдельно расспросить опере неснных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периодах. Необходимо выяснить наличие периодов пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (например, тропики, что важно в связи с возможностью возникновения паразитарных инвазий. В истории болезни должны быть записаны ответы (как положительные, таки отрицательные) наследующие пять вопросов относительно перенесённых болезней и состояний. Есть ли какая-либо аллергия (особенно на ЛС)? 2. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «туберкулёз»? 3. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз гепатит (Если больной отрицательно отвечает на этот вопрос, необходимо расспросить о перенесённой желтухе) При положительном ответе на вопрос о перенесённом гепатите (желтухе) необходимо выяснить возможный источник инфицирования. Если выявить его неуда тся, особенно у больных молодого возраста, необходимо исключить парентеральное введение наркотических средств. Проводились ли вам переливания крови, в том числе в связи с кровотечениями, операциями и их осложнениями (Это важно с позиций возможного инфицирования вирусами гепатита В и С — причины поражения не только печени, но и многих других органов. Вопрос о перенесённых венерических заболеваниях необходимо задавать с особой деликатностью, иначе больной может дать отрицательный ответ, даже если в прошлом он обращался к ве нерологам. Наследственный анамнезНаследственные факторы могут предрасполагать к развитию заболевания. Эта предрасположенность реализуется под влиянием внешних воздействий, выступающих в роли провоцирующих факторов. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеет, например, заболевание или смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от И Б С или острого нарушения мозгового кровообращения (ОН М Ка также наличие у родственников следующих наиболее распространённых заболеваний
78 Глава Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.
• Атеросклеротическое поражение сосудов с развитием ишемии И Б С , ишемические поражения нижних конечностей и пру больного следует также расспросить относительно повышения содержания в крови у родственников липидов).
• Алкоголизм, туберкулёз.
• Психические расстройства (в том числе депрессивные).
• Злокачественные опухоли (рак кишечника, яичника, лёгких). Болезнь может проявляться только у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передаётся от деда к внуку только через клинически Здоровую дочь*.
Профессиональный анамнез
П ри оценке профессионального анамнеза в первую очередь необходимо обратить внимание на возможные профессиональные вредности, а также на наличие клинических проявлений, подобных тем, которые обнаружены у больного, также и у других работников данного производства. Среди профессиональных факторон учитывают:
• вдыхание пыли (в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и пр.);
• воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия;
• вибрацию;
• лучевую нагрузку;
• другие факторы профессиональной вредности, относительно которых больные обычно хорошо осведомлены.
При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров, их полноту и результаты Наиболее известный в истории семейный случай гемофилии (болезнь наследуется как Х сцепленная, рецессивная гемофилия среди потомков английской королевы Виктории. Её внучка носительница дефектного гена, вступив в брак с Николаем царица Александра Ф до ровна, родила пятерых детей. Четыре дочери были здоровы, тогда как единственный сын, царевич Алексей, с раннего возраст страдал гемофилией Методы обследования больного * Вредные привычки и пристрастия
Особое значение имеет оценка образа жизни, а также так называемых вредных привычек, к которым относят употребление алкоголя, курение и становящееся всё более актуальным употребление наркотических веществ.
Курение (возраст начала курения, количество выкуриваемых вдень сигарет) больные обычно характеризуют достаточно чётко. Однако количество употребляемого алкоголя часто преуменьшается, а употребление наркотиков замалчивается вовсе. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного.
Для выявления злоупотребления алкоголем необходимо обратить внимание на наличие «маркёров» (в том числе при оценке внешнего вида больного см. главу 4, раздел Признаки злоупотребления алкоголем, главу 8, раздел Поражения печени, обусловленные приёмом алкоголя, а также на результаты специального психологического теста (вопросника CA GE), включающего четыре вопроса. Возникало ли у вас ощущение того, что следует сократить употребление спиртных напитков. Возникало ли у вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих друзья, родственники) говорил вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков. Возникало ли у вас желание принять спиртное наследующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Чувствительность и специфичность теста составляют чуть менее положительный ответ натри или четыре вопроса позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить алкогольную зависимость.
Для выявления наркотической зависимости одного лишь сбора анамнеза недостаточно. Особенно важен осмотр наиболее частых мест инъекций наркотических средств.
Также не следует забывать о пристрастии к кофе или чаю — в ряде случаев пациенты употребляют чрезмерное количество кофе или чая в небольшом объёме воды.
Сведения о функциях половой системы
Женщин расспрашивают об особенностях менструального цикла (времени начала менструаций, регулярности, обильности, бо-
80 Глава 2 лезненности. длительности, течения беременностей (количестве, исходах) иродов, времени прекращения менструаций — менопаузе и сопутствующих ей проявлениях (приливы, проявления невроза. Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце (кардиалгий). Следует расспросить о способах контрацепции, в частности о приёме пероральных контрацептивов, поскольку известна возможность серьёз ных осложнений при их использовании. Возможные половые дисфункции у мужчин и связанный сними выраженный психологический дискомфорт могут приводить к возникновению или обострению самых различных расстройств. Сведения об условиях жизниДля понимания природы болезни важно выяснение условий жизни больного. Необходимо уточнение следующих моментов. • Ж илищ но-бы товые условия (низкая температура и повышенная влажность в помещении провоцируют заболевания дыхательной системы туберкулёз, обострение бронхиальной астмы и пр.). • Особенности питания — ограничение приёма продуктов, содержащих в достаточном количестве белки, жиры, углеводы использование различных диет, «пишевых добавок. У одиноких больных пожилого возраста стремление к экономии и затруднения при самостоятельном посещении магазинов или рынков часто приводят к неполноценному питанию. • Ф инансово-эконом ические условия важно учитывать не только для выявления неполноценности питания, но также для оценки лекарственного лечения, в частности использования препаратов, имеющих высокую стоимость, что диктует необходимость подбора препаратов, которые больной сможет приобретать пос тоянно. • Уровень физической активности — важный фактор, влияющий на течение болезни его необходимо учитывать при дальнейшей Распр остр ан н н ы е ранее термины климакс и « климактерический периода в настоящее время применяют всё реже в связи сих негативным эмоциональным восприятием. Более корректный термин пери м ен оп аузальн ы й период (период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы ив клю чающий прем ен оп ау зальный период, менопаузу и 2 года п остм ен оп ау зального периода Методы обследования больного оценке состояния больного (вынужденное уменьшение физических нагрузок из-за появления одышки или загрудинных болей, а также при разработке соответствующих рекомендаций по изменению образа жизни. Важно выяснить семейное положение больного, отношения в семье. Следует уточнить, кто ведёт хозяйство, оказывает больному помощь в быту в случае необходимости. Психологическое состояние больногоПри опенке психологического состояния больного следует обратить внимание на манеру поведения (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие, реакцию больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящее заболевание — вызывает ли оно излишний страхи опасение неблагоприятного прогноза или, наоборот, имеет место недооценка серьёзности ситуации, что может привести к нарушениям режима, неаккуратному приёму лекарственных препаратов или даже его прекращению. Желательно стремиться к максимально откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, а также уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. Особая проблема — отношения больного со студентом-меди- ком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имении отчества, основных сведений о больном, его жалоба также (хотя бы кратко) — и анамнеза заболевания. Затем необходимо провести физическое обследование, иногда избирательно того или другого органа. Больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь, несмотря на возникающие при этом определённые неудобства. ПОНЯТИЕ О ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ Несмотря на очень большую, иногда решающую значимость результатов расспроса больного — начального этапа исследования, дающего информацию , нередко позволяющую приблизиться к диагнозу или сделать предварительное заключение (а при пе 82 Глава 2 реходе к объективному обследованию обратить особое внимание на состояние органов, поражение которых наиболее вероятно, — нрач должен обладать объективными данными, получаемыми при использовании физических методов исследования. К физическим относят такие методы исследования, при которых врач использует только свои органы чувств. Объективное обследование часто позволяет получить информацию, имеющую важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Тем не менее, как уже упоминалось, обнаружить некоторые симптомы можно только тогда, когда предполагают их наличие. Кроме того, нередки случаи, когда лишь динамическое наблюдение и обследование больного позволяют решить диагностические и другие проблемы, поскольку ряд признаков может проявиться на более позднем этапе болезни. Обязательно нужно учитывать возможность возникновения некоторых симптомов, связанных с проводимой лекарственной терапией. К физическим методам исследования относят следующие: • осмотр; • ощ упывание (пальпацию); • выстукивание (перкуссию); • выслушивание (аускультацию). Возможны ситуации, когда больной находится без сознания и данные анамнеза практически отсутствуют. При этом в ряде случаев может быть малорезультативным традиционное физическое исследование, а основную информацию получают при применении тех или иных дополнительных методов исследования (например, определение уровня глюкозы в крови). Анатомические ориентиры При исследовании физическими методами для обозначения положения органов или локализации выявленных изменений целесообразно использовать некоторые искусственно выделяемые точки и линии, а также естественные анатомические ориентиры. Естественные анатомические ориентиры• Ключицы. • Рёберные дуги и рёбра. • Грудина (рукоятка, тело, мечевидный отросток. Вместе соединения рукоятки грудины се телом образуется небольшой, об ращ ённы й кпереди угол (угол грудины. Этот анатомический Методы обследования больного ориентир очень важен на практике — на уровне угла грудины к ней присоединяется хряш II ребра. Таким образом, второе меж- реберье (область, важная, например, для выслушивания клапанов лёгочного ствола и аорты) расположено сразу под ребром, прикрепляющимся к грудине на уровне её угла. • Остистые отростки позвонков, счёт которых легко начинать с выступающего отростка VII шейного позвонка. • Лопатки. • Гребни подвздошных костей. Особенно чётко пальпируется передняя верхняя подвздошная ость. • Лобковое сочленение. • Яремная ямка над рукояткой грудины. • Над- и подключичные ямки, • Подмышечные ямки Межрёберные промежутки. Области передней стенки животаПереднюю стенку живота двумя горизонтальными линиями межрёберной и межостистой — делят натри этажа над- чревье ( epigastrium), среднечревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium).• Межрёберная линия соединяет нижние точки рёберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. • Межостистая линия соединяет верхние передние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка. Каждый из названных трёх этажей (областей, в свою очередь, подразделяется двумя линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, натри области, и, таким образом, на передней стенке живота выделяют девять областей (рис. І. Правая подрёберная область (правое подреберье. Собственно надчревная область (эпигастральная область. Левая подрёберная область (левое подреберье. Правая боковая область. Пупочная область. Левая боковая область. Правая паховая (подвздошная) область. Лобковая область. Левая паховая (подвздошная) область. Отдельно выделяют поясничную область 84* Глава 2 Рнс. 2 -І. Области передней стенки живота — собственно надчревная область 2 — пупочная область 3 — лобковая область 4 — правая подрёберная область 5 — правая боковая область — правая подвздошная область — левая подрёберная область — левая боковая область 9 — левая подвздошная область. Условные линии грудной клеткиПри уточнении проекции органов полости грудина грудную стенку используют условные вертикальные линии (рис. 2-2).1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior).2. Грудинная линия (linea stemalis) расположена по латеральному краю грудины. Окологрудинная линия (linea parastemalis) проходит посредине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями. Среднеклю чичная линия (linea medioclavicularis) проходит через середину ключицы. Она не всегда соответствует сосковой линии (linea mamillaris).5. Передняя подмышечная линия {linea axillaris anterior) проходит по переднему краю подмышечной впадины. Средняя подмышечная линия {linea axillaris media) проходит через середину подмышечной впадины. Задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины. Лопаточная линия (linea seapularis) проходит через нижний угол лопатки при опушенной верхней конечности. О колопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит посредине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков Методы обследования больного Рис. 2-2. Условные линии нагрудной стенке. I — передняя срединная линия 2 — грудинная (стернальная) линия 3 — окологрудинная (парастер- нальная) линия 4 — среднеключичная линия 5 — задняя подмышечная линия 6 — средняя подмышечная линия 7 — передняя подмышечная линия 8 — лопаточная линия 9 — околопозвоночная линия 10 — задняя срединная линия. (Из Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи ИВ. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М ГЭОТАР-МЕД, 2001.) J0. Задняя срединная линия (linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков. Общий осмотр Общий осмотр сочетают с местным (прежде всего кожных покровов. Подробно общий осмотр описан в главе 3. Вслед за осмотром (а также одновременно с ним) проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. Ощупывание (пальпация) Пальпация — метод диагностического исследования путём ощупывания определённой части тела. Пальпация различных органов и систем имеет свои особенности, изложенные в соответствующих разделах. Пальпируя, врач должен использовать информацию , уже полученную при расспросе и осмотре больного, а также свои знания по топографической анатомии
86 Глава Как писал А.Л. Мясников, всегда нужно призывать на пометь логическое суждение, пальпируя, думать и, думая, пальпи
ровать».
Для эффективной пальпации необходимо, чтобы больной занимал удобную позу, зависящую от заданной пели. Положение врача также должно быть удобным. Оптимально, если врач сидит справа от постели больного лицом к нему. Руки исследующего должны быть тёплыми, ногти — остриженными. В пальпации участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие движения производят пальцами.
При ощупывании брюшной полости важно использовать дыхательные движения больного.
Выстукивание (перкуссия)
Перкуссия — метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.
Метол выстукивания (перкуссии) был разработан венским врачом Леопольдом Ауэнбруггером, сочинение которого Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни (1761) было переведено LDI AUENBRUGGER
яиг*тка
лит в х THORACIS HUMAN! ОТ SIGNO
A B S T R U S O S I N T E R N I
P E C T O R I S M O R B O S
DIf * OB Леопольд Ауэнбруггер и его трактат aN H TS
пим л T l A t m i , с J
M t j l l T . АД Т | м ( М Ш .
Методы обследования больного на французский язык знаменитым лейб-медиком Наполеона I Жаном Корвизаром, благодаря которому метод перкуссии быстро внедрился в повседневную врачебную практику. При перкуссии человеческого тела возникают разные звуки, характер которых зависит от упругости, содержания воздуха и эластической ткани а подлежащем органе. Различают перкуссию непосредственную и опосредованную. Ранее опосредованную перкуссию проводили с применением специального плессиметра (пластинки, прикладываемой к коже исследуемого, по которой производили постукивание) и молоточка. В настоящее время наиболее широко используют перкуссию пальцем по пальиу, в качестве плессиметра применяют средний палец левой руки. Палец плотно, но без давления прикладывают к перкутируемому месту. Выстукивание проводят средним пальцем правой руки, который слегка согнут и не соприкасается с другими пальцами удар наносят по средней фаланге пальца-плессиметра рис. 2-3). Движение при ударе пальцем-молоточком производят в основном в лучезапястном суставе правой руки (те. всей кистью, а не в пястно-фаланговом и не в локтевом. Сила удара зависит от целей и способа перкуссии. Более громкую перкуссию называют глубокой, тихую — поверхностной. На- Рис. 2-3. Техника перкуссии. При перкуссии палец-плессиметр не соприкасается с соседними пальцами его плотно прижимают к перкутируемой поверхности. Па лец-молоточек, согнутый в меж- фаланговых суставах, ударяет по средней фаланге пальца-плесси метра. При ударе движение для размаха осуществляют не в локтевом суставе (всем предплечьем) и не в пястно-фаланговом, а только в лучезапястном (те. всей кистью. (Из Василенко В.Х., Гребенев А.Л.. Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, 1989; с изменениями
88 Глава нося удары, врач вслушивается в возникающие при этом звуки, сравнивает их и оценивает, благодаря чему можно сделать заключение о состоянии подлежащих органов и их границах.
Перкуссия бывает сравнительной и топографической.
• Сравнительная перкуссия сравнивают звуки, получаемые над анатомически симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого лёгких).
• Топографическая перкуссия при последовательной перкуссии например, сверху вниз идиот медиадьных отделов к латеральным) по изменению характера звука определяют границы различных анатомических образований.
Варианты перкуторного звука.
• Громкий, или ясный, перкуторный звук получают в норме при выстукивании грудной клетки над лёгкими (название звука — ясный лёгочный). Он формируется как за счёт воздухоносности лёгких, таки за счёт большого количества эластических эле
ментов.
• Тихий, или тупой, звук получают в норме при перкуссии безвоздушных и мягких (неупругих) органов (сердце, печень, мыш
цы).
• Также различают промежуточный по силе перкуторный звук — притуплённый, или приглушённый (укороченный. При патологии ясный звук преобразуется в притуплённый и тупой вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в перкутируемом органе.
• Тимпанический звук напоминает звук от удара в барабан (греч.
tympanon — барабан) и характеризуется большей высотой. Его получают при перкуссии содержащих воздух гладкостенных полостей и над полыми органами, содержащими воздух (желудок, киш ечник).
• Коробочный перкуторный звук характеризуют как громкий и низкий он сходен со звуком, возникающим при поколачива- нии по пустой коробке. Практически полную имитацию коробочного звука получают при перкуссии обычной подушки. Коробочный перкуторный звук характерен для эмфиземы лёгких. В норме над поверхностью человеческого тела определяется звук ясный лёгочный при перкуссии лёгких, звук тупой тихий при перкуссии печени, сердца и толстого слоя мышц и звук тим панический надбрюшной полостью (рис. 2-4).
Методы обследования больного • 89 Рнс. 2-4. Перкуторный звук, получаемый при перкуссии передней поверхности тела человека. Лёгочный звук выявляют над лёгкими, гортанью и воздухоносными околоносовыми пазухами, тимпани- ческий звук — практически над всем животом, за исключением области печени, где получают тупой перкуторный звук, также выявляемый над областью сердечной тупости и селезенкой. Бедренный перкуторный звук выявляют над мышцами и невоздухоносными участками лииа. Из Мясников А.Л, Пропедевтика внутренних болезней. М Медгш, Выслушивание (аускультация) Аускультация — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных сих де ятельностью.Основы современных представлений о значении аускультации разработал выдающийся французский врач Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1781-1826). В 1816 гон предложил использовать с этой целью специальный прибор — стетоскоп, идея создания которого возникла у Л аэннека после того, как однажды, испытывая трудности в проведении непосредственной аускультации у женщины, он взял тетрадь и скрутил её в трубку, один конец которой он прислонил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё ухо (рис. 2-5). При этом качество выслушиваемых звуков значительно улучшилось I Лёгочный Тимпанический Тупой Бедренный Глава Сначала стетоскоп для аускультации представлял собой деревянную трубку с расширениями различной формы на обоих концах. В настоящее время появились более удобные стетоскопы, в которых в качестве звукопроводящих элементов применяют эластичные трубки, заканчивающие специальными наконечниками для вставления в уши (аускультацию проводят обоими ушами). • Ф онендоскоп — стетоскоп, конец которого, прикладываемый к телу больного, затянут мембраной (чаше из пластмассы. При этом образуется небольшая камера, усиливающая звук. • В настоящее время широко распространены стетофонендоско- пы, совмещающие в одком узле стетоскоп и фонендоскоп с помощью специального переключателя можно проводить аускультацию как стетоскопом, таки фонендоскопом. К стетофо- нендоскопу предъявляют следующие требования Качественное исполнение звуковоспринимающей части отсутствие заусенцев, гладкие стенки, довольно плотная, но эластичная мембрана на фонендоскопе Наличие удобного переключающего механизма между стетоскопом и фонендоскопом Длина звукопроводящей трубки 3 0-38 см Довольно толстые стенки звукопроводящей трубки Удобные наконечники для вставления в уши, желательно эластичные, плотно закрывающие наружный слуховой проход врача. При выслушивании важно, чтобы в помещении было тихо. Стетоскоп следует прикладывать достаточно плотно (чтобы к коже прилегал весь его край. При этом необходимо учитывать возможность появления шумов, вызванных соприкосновением фонендоскопа с волосами на поверхности тела Методы обследования больного Аускультацию используют при исследовании лёгких, сердца, сосудов и кишечника, в которых закономерно возникают звуковые колебания, связанные сих функционированием. Изменения аускультативной картины, в частности появление добавочных звуков, могут иметь решающее (ключевое) значение в диагностике заболевания. При этом важно знать варианты нормы. Кроме того, существенная информация может быть получена при динамической аускультации и появлении новых звуковых феноменов.
Следует иметь ввиду, что аускультацию применяют после расспроса и осмотра больного, а также пальпации и перкуссии, которые дают значительную информацию для диагностики и определённые предположения о характере болезни. Поэтому важно, чтобы аускультация проводилась целенаправленно с учётом этих предположений.
Понятие об общем состоянии больного
На основании результатов комплексного исследования можно судить об общем состоянии больного, которое характеризуется как удовлетворительное, средней тяжести или тяжёлое. При ЭТОМ иногда самочувствие больного остаётся удовлетворительным или даже хорошим несмотря на то, что его общее состояние может быть расценено как состояние средней тяжести в связи с наличием выраженных изменений, обнаруженных, например, на ЭКГ (признаки острой стадии инфаркта миокарда) или при исследовании крови (гиперкалиемия).
ПОНЯТИЕ О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти методы исследования дополняют расспроси физические метопы обследования больного.
Лабораторные методы
Общие анализы крови и мочи — стандартные лабораторные тесты. Важно количественное определение эритроцитов, лейкоцитов, их качественного и количественного состава, измерение скорости оседания эритроцитов (СО Э ), содержания гемоглобина и некоторых других показателей. Морфологическое исследование форменных элементов крови (прежде всего лейкоцитов) имеет, в частности, решающее значение в распознавании лейкозов.
92 Глава Проводят многочисленные исследования плазмы и сыворотки крови биохимические, иммунологические, серологические и пр. Эти данные в сочетании с другими, прежде всего клиническими проявлениями, отражают течение патологических процессов, уменьшение или увеличение их активности.
Сохраняет своё значение в диагностике исследование кала, лик- вора, плевральной жидкости. При этом особо следует оговорить значимость бактериологического исследования всех перечисленных биологических материалов, которое нередко позволяет выявить этиологический фактор болезни — соответствующий микроорганизм. Меньшее значение в настоящее время имеет исследование желудочного сока и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Инструментальные методы
Диагностические исследования весьма разнообразны. Многие из них являются инвазивными, в связи с чем возникает проблема безопасности обследования. В любом случае опасность проводимых исследований не должна превышать значимость данных, которые при этом могут быть получены.
|
Скачать 22.6 Mb.