Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ РАССПРОС Клиническое исследование начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб. Общие симптомы В связи стем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, СК В и при, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней. • Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности нередко беспокоят больного' Эти жалобы могут отмечать больные любого возраста, при этом они особенно выражены в период обострения почечного поражения. • Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) — терминальной стадии почечного заболевания (длительного и нередко латентно протекавшего, о котором больной не знал. • Н аруш ения гомеостаза, поддержание которого, как хорошо известно, во многом зависит от деятельности почек, этого важнейшего арбитра постоянства внутренней среды организма, также могут быть причиной многих жалоб. Так, некоторые симптомы (например, отёки) связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе сними других веществ — микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб, ферментов и т.п. Система мочевыделения І Лихорадка — обш ий для очень многих болезней признак — при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите, но нередко и вследствие обшей инфекции, сепсиса (например, при инфекционном эндокардите) с вовлечением почек. Важно иметь ввиду, что иногда лихорадка имеет не- инф екиионны й характер, что наблюдают при многих системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит и пр, также протекающих с поражением почек. Для этих системных заболеваний характерны суставной, кожный, мышечный синдромы, что делает симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Особенности вне- почечных проявлений (например, особый характер суставного синдрома при подагре) позволяют правильно диагностировать и почечный процесс (уратную нефропатию). • В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, напрямую связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично например, внезапная слепота в связи со значительной артериальной гипертензией почечного происхождения злокачественная гипертензия при подостром злокачественном нефрите) заставляет пациента обратиться за помощью ко ф тальмологу, а переломы костей в связи с нефрогенным характером остеопатии приводят больного в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиение с болями в области сердца, одышка часто возникают при нефрогенной артериальной гипертензии, но их ошибочно трактуют как признак гипертонической болезни, а не заболевания почек. Отёки Отёки — признак, который традиционно часто связывают непосредственно с поражением почек. Тем не менее отёки нередко являются признаком заболеваний других органов и систем сердеч- но-сосудистой (в первую очередь при застойной сердечной недостаточности, эндокринной (например, при микседеме) и пр. Появление почечных отёков — важнейшего симптома поражения почек — Ричард Брайт впервые связал с обязательной большой альбуминурией и анатомическими изменениями в почках, выявляемыми при вскрытии. Он писал Я ещё никогда не вскрывал труп больного, имевшего отёки и коагулирующую мочу, у которого не обнаруживалось бы явной патологии почек 652 Глава По степени выраженности, локализации, стойкости почечные отёки разнообразны , но наиболее часто они возникают на лице, обычно утром. Чаше отёки развиваются постепенно, однако иногда могут возникать остров течение нескольких часов (например, при остром нефрите. Большие отёки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств — косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отёка мошонки и т.п. При анасарке, когда отмечают распространённую отёчность подкожной жировой клетчатки и водянку полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард), появляются дополнительные более серьёзные жалобы, например одышка, боли в груди и т.п. Изменения диуреза О бы чно отёки сочетаются с уменьшением образования и снижением выделения мочи. Олигурия и полиурия Сниж ение суточного диуреза менее 500 мл сут называют оли- гурией, менее І мл сут — анурией (при истинной анурии моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения её образования при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря говорят о задержке мочи). • Особое клиническое значение имеет истинная анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, обычно вследствие прекращения её образования, к чему приводит острое повреждение почек нефротоксическими факторами (различные отравления, тяжёлая интоксикация) или нарушение их кровоснабжения (шок различной этиологии, в том числе кардиогенный при инфаркте миокарда, а также острое воспаление паренхимы почек (острый нефрит. Наиболее часто истинная анурия является признаком ОПН. • В незапное снижение диуреза возникает не только при истинной анурии, оном ож ет быть связано сострой задержкой в мочевом пузыре нормально образующейся почками мочи острая задержкам очеиспускания — иш урия), что чаще всего наблюдают при аденоме или раке предстательной железы , парапроктите, заболеваниях Ц НС, применении наркотических анальгетиков, атропина, ганглиоблокаторов и других Л С. При этом обычно обнаруживают значительное увеличе Система мочевыделения • 653 ние мочевого пузыря, переполненного мочой, выявляемое с помощью перкуссии. П о ли у р и я и пол лаки у р и я П олиурия — значительное увеличение объёма суточной мочи более 3 л. П олиурия может быть связана с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, использованием мочегонных средств. Её следует отличать от учащения мочеиспускания поллакиурии (см. ниже, раздел Расстройства мочеиспускания. Хотя последнее возможно и при полиурии (те. учащение мочеиспускания в сочетании с увеличением объёма мочи, при истинном учащении количество мочи при каждом мочеиспускании сравнительно невелико. П олиурия часто сочетается с полидипси ей (патологическим увеличением количества принимаемой жид кости).К полиурии могут приводить следующие причины. • Избыточное потребление жидкости. • Гиперосмия, например при гипергликемии. • Несахарный диабет (недостаток АДГ). • Почечный несахарный диабет (тубулярная дисфункция). • Генетические дефекты тубулярных клеток рецепторов к АДГ, мутации аквапорина. • Л екарства/токсины: литий, диуретики, гиперкальциемия. • И нтерстициальные болезни почек. Никтурия Под никтурией понимают учащение мочеиспускания в ночное время иногда о никтурии говорят, когда больной вынужден просыпаться ночъю, чтобы помочиться, более одного раза за ночь. При оценке этого симптома следует выяснить, сколько раз больной мочится за ночь, имеются ли какие-либо изменения в частоте мочеиспускания за последнее время. Как и при учащении мочеиспускания, количество мочи при каждом мочеиспускании приник турии может быть значительным или небольшим. Сочетание полиурии с никтурией нередко обнаруживают у больного с хроническим заболеванием почек как признак ХПН; эти признаки могут длительное время оставаться единственным проявлением болезни 654 Глава Боли, связанные с поражением почек и верхних мочевых путей Заболевания мочевых путей могут сопровождаться болями в спине или животе. Тем не менее нередко болевой синдром может отсутствовать (например, при хроническом нефрите). • Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом. • Резкие поясничные боли, часто односторонние, могут быть обусловлены инфарктом почки или острым пиелонефритом. • Почечная колика — приступообразные, сильные (зачастую непереносимые) боли, локализующиеся водной из половин поясницы , иррадиирующие в паховую область, походу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаше микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места. В основе этих болей, по-видимому, лежат спастические сокращения почечной лоханки, обусловленные её растяжением из-за закупорки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли. Поколачивание области поясницы (равно как и резкие движения, езда в автомобиле вызывают усиление болевых ощущений. • Боли в области поясницы могут быть обусловлены нефропто- зом (блуждающей почкой) — патологическим состоянием, характеризующимся чрезмерной подвижностью почки с нарушением гемо- и уродинамики. При резких движениях почка может смешаться, вызывая болевые ощущения. • Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки — остром паранефрите эти боли усиливаются при вытянутой ноге. • Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться болью внизу живота. При остром воспалении (инфекции) мочевого пузыря боль обычно сочетается с расстройствами мочеиспускания (его болезненностью и учащением. Боль при остром пере- растяжении мочевого пузыря часто мучительная, в то время как хроническое перерастяжение мочевого пузыря обычно не вызывает болевых ощущений Система мочевыделения Боль при поражении предстательной железы локализуется в промежности (иногда в области прямой киш ки). Расстройства мочеиспускания Расстройства мочеиспускания обозначают термином «дизурия»; это всегда признак патологии мочевыделительной системы, впер вую очередь нижних мочевых путей. К нарушениям мочеиспускания относят; • болезненное мочеиспускание; • учащ енное мочеиспускание (поллакиурия); • затруднённое мочеиспускание; • недержание мочи. Наиболее часто наблюдают поллакиурию и болезненное мочеиспускание. Женщины предъявляют эту жалобу враз чаше, чем мужчины. У детей в основном наблюдают ночное недержание мочи. Затруднённое, болезненное мочеиспускание и поллакиурия Затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся спастической болью (вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки, называют странгурией. Пол лакиурия — результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре. Болезненное мочеиспускание наблюдают при воспалении или раздражении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и обычно ощущается как жжение. Кроме того, причиной болезненного мочеиспускания могут быть также мочевые камни, инородные тела или опухоли мочевого пузыря и острый простатит. • М ужчины чувствуют боль в головке полового члена или несколько проксимальнеє. • У женщин боль может носить двоякий характер — ощущаться в виде дискомфорта в мочеиспускательном канале, иногда описываемого как давление, ив виде жжения, вызываемою раздражением воспалённых половых губ мочой. Боль обусловлена тем, что моча раздражает повреждённую слизистую оболочку мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Болезненное мочеиспускание часто наблюдают у женщин в постменопаузе, когда 656 Глава снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия основания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Для воспаления нижних отделов мочевых путей характерны учащённое и болезненное мочеиспускание малыми порциями и императивные позывы на мочеиспускание. При остром уретрите боль возникает вначале, а при остром цистите — в конце мочеиспускания. Учащённое и болезненное мочеиспускание, отхождение кала и газов по мочеиспускательному каналу, выделение мочи из заднего прохода характерны для мочепузырно-прямокиш ечного свища (например, при раке предстательной железы). Недержание мочи Под недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспускание, что обычно указывает или на поражение мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала, или смежных сними органов и тканей, или нарушение механизмов нервной регуляции мочеиспускания. Симптом этот мучителен для больного не только с гигиенической, но и с социальной точки зрения. Недержание мочи может иметь место при чрезмерно сильном сокращении мышцы, изгоняющей мочу (неудержание), на фоне стресса (стрессовое неудержание мочи, а также при недостаточно высоком давлении в мочеиспускательном канале, значительном увеличении мочевого пузыря из-за поражения его выходного отдела (парадоксальная ишурия). Недержание мочи может возникать также у ослабленных больных (функциональное недержание) или под действием некоторых лекарственных препаратов. Ночным недержанием мочи называют непроизвольное мочеиспускание вовремя сна у детей старше 6 лету которых нет анатомических аномалий мочевых путей, Непроизвольное мочеиспускание по ночам более характерно для мальчиков. Если ночное недержание мочи сначала надолго исчезло, а потом появилось вновь, его называют вторичным. Чаше всего ночное недержание мочи обусловлено незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания. Внешний вид мочи Больные могут указывать на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией — примесью большого количества эритроцитов. Красная моча обычно появляется вслед за почечной коликой (при спазме мочевыводящих путей, вследствие наличия камней Система мочевыделения Отдельно говорят о моче, имеющей вид мясных помоев, когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита. Анамнез заболевания Поражение почек часто развивается после воздействия ряда факторов, к которым относят следующие ситуации и состояния. • Переохлаждение. • Стрептококковая инфекция ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит. • И нф екции вирусами гепатита В и С Аллергические реакции лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия. • Гестоз беременных. • Воздействие ЛС: препараты золота, пенициллам ин, противо- эпилептические средства. • О собенно следует указать назначение злоупотребления анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин). Безусловно, при изучении анамнеза следует учитывать тот факт, что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях (С КВ, ревматоидный артрит, циррозе печени, а также может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз, хронические гнойные (остеомиелит, бронхоэктати- ческая болезнь) и онкологические заболевания. В последнее время всё чаще наблюдают тяжёлое вовлечение почек при системных васкулитах, ассоциированных с выработкой АТ к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильных цитоплазматических АТ — АНЦА) и антифосфолипидным синдромом (наличие в крови АТ к фосфолипидам кардиолипину). Для последнего характерны повторные сосудистые (артериальные и венозные) тромбозы, инсульты, невы нашивание плода (выкидыш и). При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжёлыми и редкими металлами (ртуть, свинец, хром, кадмий, медь, уран, аминоазосоединени- ями бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, нитробензол). Имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузии, септического аборта, при Глава 9 менения нефротоксических медикаментов (антибиотики из группы аминогликозидов). Следует уточнить, не было ли в анамнезе у больного туберкулё за, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эндемических очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, шистосомо- за, малярии, при которых возможно поражение почек. Изучение семейного анамнеза больного необходимо для исключения наследственных нефритов, генетического (в первую очередь, при периодической болезни) амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий. Ф ИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Осмотр Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мыши, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счёт задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения). Сознание, поведение и неврологический статус Крайне тяжёлое бессознательное состояние обычно наблюдают у больных в терминальной стадии почечной недостаточности, когда развивается уремическая кома (см. главу 3, раздел Коматозные состояния, сопровождающаяся запахом мочи (аммиака) изо рта и большим шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция. Возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушение зрения так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертензив- ным синдромом, гиперволемией и отёком мозга) наблюдают при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, всё время меняет положение, стонет или даже кричит от боли. Положение больного в постели • Активное — в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранности их функций Система мочевыделения Пассивное — при уремической коме. • Вынужденное — при паранефрите (лёжа с согнутой в суставах ногой на больной стороне). Отёки Отёки — важный и характерный признак многих заболеваний почек (острый и хронический гломерулонефриты, нефротический синдром, амилоидоз почек и пр. Выраженность их различна от пастозности лица, стоп до анасарки и появления жидкости в серозных полостях. Характерен внешний вид больного сотками почечного происхождения — лицо бледное, одутловатое, с припухшими отёчными веками и суженными глазными щелями. Почечные отёки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обм енно-электролитны хи эндокринных. Прежде чем отёки станут проявляться клинически, в интерстициальном пространстве может накопиться дол жидкости. Для выявления таких скрытых отёков следует контролировать изменения массы тела прибавки) и сопоставлять её с изменением диуреза (в виде снижения последнего, проводить волдырную пробу Олдрича (0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, введённого внутрикож- но, рассасывается быстрее чем за 40 мин). Отёки при заболеваниях почек отличаются от отёков сердечного происхождения. • Почечные отёки нередко развиваются быстро, сразу отекает всё тело, тогда как сердечные отёки чаще всего возникают пос тепенно. • Почечные отёки обычно начинаются на лице, особенно на веках, и затем распространяются по всему телу, тогда как сердечные отёки появляются сначала на нижних конечностях. • Почечные отёки нередко водянисты, мягки и подвижны, тогда как сердечные — обычно более плотны и малосмещаемы хотя к концу дня обычно обязательно появляются и на ногах). • П ри отёках сердечного происхождения очень часто находят увеличенную печень. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек Следует обратить внимание на бледность кожных покровов, развивающуюся ещё при отсутствии анемии (обычно за счёт спазма периферических капилляров при остром гломерулонефрите или из-за выраженной отёчности подкожной клетчатки при неф роти 660 * Глава 9 ческом синдроме. Анемическая бледность, сухость ил гкий жел туш но-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечают у больных с выраженной ХП Н. Для ХПН также характерны следы расчёсов на коже, сухой обложенный язык. При амилоидозе может возникать восковая бледность кожи. Следует помнить, что при отёках сердечного происхождения, в противоположность почечным, наблюдают более или менее выраженный периферический цианоз. В связи с частым поражением почек при системных заболеваниях важно выявлять их внешние признаки — симптом бабочки на лице при С КВ, геморрагические высыпания при болезни Ш енлейна—Гено- ха, сетчатое livedo при антифосфолипидном синдроме и т.п. Иногда можно увидеть асимметрию живота (большие кисты почек, гидронефроз, большая опухоль почки) или сглаживание соответствующей половины поясницы (паранефрит, большая паранеф- ральная гематома). При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое нёбо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей, заячья губа, волчья пасть, врождённые нарушения слуха и зрения. Осмотр живота и поясницы Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лишь значительное увеличение почки (большая киста, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствующей половины поясницы. У худых людей при осмотре надлобковой области иногда бывает заметно выбухание за счет переполненного мочевого пузыря (например, вследствие острой задержки мочи при аденоме или раке предстательной железы). Пальпация Несмотря на то что в большинстве случаев почки недоступны для пальпации, необходимо постоянно пользоваться этим методом. Обнаружение увеличенной почки может оказаться очень важным. Пальпация важный физический метод обследования в Система мочевыделения нефрологии, особенно при увеличении почки, её болезненности, лёгкой смещаемости (нефроптоз). П ричинами увеличения почки могут выступать гидронефроз, киста и опухоль. Увеличение обеих почек позволяет заподозрить поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить не фроптоз (опущение почки, или блуждающая почка) — почка будет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда лаже до уровня подвздошного гребня. При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки. П альпация почек всегда бимануальная ив положении лёжа на спине (чаще, ив положении стоя, глубокая, с использованием дыхательных движений больного — с каждым дыхательным движением рука врача глубже погружается в брюшную полость, идя навстречу другой руке, фиксирующей поясничную область боль ного. Пальпация правой почки Врач располагается справа от больного, лежащего на спине. Необходимо подложить ладонь левой руки под поясничную область | ниже XII ребра, кончиками пальцев достигая рёберно-позвоноч- • ного угла. Правую ладонь помещают на кожу верхнего правого ! квадранта сбоку параллельно прямой мышце живота. Пациента і просят глубоко дышать. На высоте очередного вдоха погружённой по направлению к задней брюшной стенке правой рукой следует попытаться ощутить почку между ней и подложенной под поясницу левой рукой (поймать почку двумя руками. Затем пациента просят выдохнуть и, ослабляя давление правой руки, врач ощущает, как почка, коснувшись его пальцев, возвращается в исходное положение. Пальпация левой почки Пальпацию левой почки обычно проводят притом же положении врача и больного, только левая рука врача располагается под левой поясничной областью, фиксируя е. Правая рука осуществляет те же действия, что и при пальпации правой почки. В редких случаях правая почка располагается ближе, чем обычно, к брюшной стенке, поэтому возникает необходимость отличить её от края печени, который всегда более острый, пальпиру- 662 Глава 9 стся на значительном протяжении. Нижний полюс почки имеет округлую форму. Иногда увеличенный жёлчный пузырь может симулировать при пальпации правую почку, однако, как и селезён ка. он пальпируется более поверхностно. Перкуссия Следует различать близкие по клинической значимости симптомы «поколачивания» и Пастернацкого. • Положительный симптом «поколачивания» — возникновение болевых ощущений в соответствующей половине поясницы при умеренном поколачивании по ней рукой (ребром ладони, кулаком) через приложенную к телу ладонь другой руки врача (рис. Положительный симптом Пастернацкого — возникновение болей в поясничной области прирезком перемещении тела пациента из положения стоя на носках в положение стоя на пятках». Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаше всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз, гнойном паранефрите, реже — растяжении капсулы почки при значительном её набухании острый гломерулонефрит). Перкуторно можно определить также притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметр кладут параллельно лобку. Аускультация Аускультация живота в области почек (а также сосудов почек) может дать врачу весьма полезную информацию . Аускультацию необходимо проводить: • у всех больных с нефрологииескими заболеваниями; • у лиц с высокими значениями АД; • при выявлении асимметрии пульса на руках. Рис. 9-1, Симптом поколачивания. Объяснение в тексте Система мочевыделения Выявление стенотического систолического шума в области почек (см. главу 6 , раздел Обследование сосудов) заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врождённый или при обретённый стеноз почечной артерии) или аорты на данном участке (аортоартериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии, что затем можно верифицировать специальным ангиографическим исследованием. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Специальные, в том числе инструментальные, методы исследования подкрепляют данные общ еклинического обследования больного и позволяют прежде всего выявлять скрыто протекающие (латентные) формы болезней почек, а также оценивать степень активности процесса, анатомические особенности (в первую очередь размер почек, что важно знать при длительно существующем заболевании, асимметрию размеров и формы почек, которые могут быть обусловлены наличием кисты, опухоли, а также состояние сосудистой системы. Важнейшее место занимают методы исследования, уточняющие функциональное состояние почек. Исследование мочи Исследование мочи имеет особенное значение для диагностики болезней почек. Количество мочи Обычно у взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) может колебаться от 800 до 1500 мл. Количество мочи менее 500 мл и более 2000 мл считают патологическим. Общий вид мочи iСвежевыпущенная моча в норме прозрачна, имеет соломенно жёлтый цвет (в основном за счёт урохромов). Разведённая моча светло-жёлтая, концентрированная — жёлто-коричневая. При ХПН моча очень светлая (урохромы не выделяются. При состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, гипертиреоз, тяжёлые заболевания — инфекции, опухоли) моча может быть тём но-коричневого цвета. Окраска мочи может меняться 664 Глава при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных веществ. Так, хлорохин, как и акрихин, окрашивает мочу в ярко- жёлтый цвет, фурадонин, фурагин, рифам пииин — в оранжевый, фенилин — в розовый, метронидазол — в тём но-коричневы й. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. При большом количестве уратов осадок мочи оранж ево-красны й, фосфатов коричнево-красный. Выше уже говорилось о моче вида мясных помоев (макрогемату рия в сочетании с лейкоцитурией и наличием большого количества слизи). Реакция мочи При максимально кислой реакции мочи её pH может составлять менее 5,0, а при максимально щелочной реакции — более 7,5. Реакция мочи обычно кислая. Ощ елачивание мочи наблюдают при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, нос недостаточным содержанием мяса. Хим ический состав мочи Экскреция белка с мочой (альбуминурия, правильнее — про теинурия) соврем н Р. Брайта считается наиболее важным признаком поражения почек, хотя иногда протеинурия появляется и без заболевания почек как такового лихорадка, длительное вертикальное положение тела (ортостатическая протеинурия) и ходьба маршевая протеинурия); подробнее о клиническом значении про- теинурии (см. ниже, раздел Мочевой синдром. Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 гл. Достаточно точные результаты при количественном определении белка даёт метод с сульфосалициловой кислотой с обязательным предварительным фильтрованием мочи) с определением оптической плотности на фотоэлектроколориметре. Метод Брандберга—Робертса—Стольникова — количественное определение белка в моче, основанное на появлении через 2—3 мин кольцевидного осадка на границе слоёв азотной кислоты и раз ведённой мочи, содержащей не менее 0,033 г белка. Данный метод более прост, ноне всегда надёжен. Наиболее точные результаты получают при использовании биуретовой реакции — метод качественного и количественного определения белков и продуктов их частичного гидролиза в крови, моче и других жидкостях, заключающийся в обнаружении и колориметрии фиолетового или красно Система мочевыделения го окрашивания, появляющегося при добавлении к исследуемой жидкости сульфата меди. В последнее время большое внимание уделяют выявлению с помощью иммунохимического или радиоиммунного методов мик роальбуминурии (выделение альбуминов со скоростью от 25 дом кг/м ин) как м аркёра ранних стадий поражения почек, когда ещё неуда тся обнаружить никаких других клинических и лабораторных признаков болезни. Обнаружение микроальбуминурии позволяет диагностировать самые ранние стадии (по существу, до клинические) различных поражений почек, например диабетической нефропатии, а также оценивать риск развитая почечных осложнений при артериальной гипертензии (стратификация риска артериальной гипертензии). Особое значение имеет определение суточной протеинурии. Считают, что выделение белка в количестве более 3 ,0 -3 ,5 г/сут, как правило, быстро приводит к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии), что особенно характерно для нефротического синдрома. І Большое внимание уделяется динамическому контролю за уровнем протеинурии, прежде всего суточной. • Нарастание суточной протеинурии особенно до степени нефротической протеинурии (3 ,0 -3 ,5 г/сут и более) в подавляющем j большинстве случаев считают важным признаком активности | обострения) хронического почечного процесса Стойкое снижение протеинурии, как правило, — обнадёживаю щий признак, свидетельствующий о начале спонтанной ремиссии или эффективности проводимого патогенетического лечения (глкж окортикоидам и, цитостатиками и др. Исключение составляют ситуации, связанные с начинающейся ХПН: в большинстве случаев при хронических заболеваниях почек развитие ХПН сопровождается уменьшением протеинурии и связанного с ней отёчного синдрома. Определённое диагностическое значение имеет качественная характеристика выделяемого с мочой белка. Белок может быть представлен только альбумином, но чаще экскретируются также и крупномолекулярные глобулины, канальцевые белки (в первую очередь мукопротеин Тамма—Хорсфалла, составляющий основу мочевых цилиндров, а также трансф еррин, миоглобин и гемоглобин. Очень важно выявление в моче моноклональных белков (па рапротеинов), представленных прежде всего лёгкими цепями им 666 Глава 9 муноглобулинов, выделяемых почками, например, при миеломной болезни, что можно обнаружить с помощью реакции Б ен е-Д ж он са, но ещё надёжнее с помощью электрофореза, позволяющего констатировать наличие дополнительного компонента в различных фракциях выделяемых глобулинов подробнее протеинурии описаны в нефрологических синдромах см. ниже, раздел Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия)»). Э кскреция глюкозы см очой в норме обычно не превышает г/сут. Кетоновые тела появляются в моче здоровых людей только при голодании. Билирубин в моче в норме не определяется. При повышении уровня билирубина в крови за счёт конъюгированной фракции он фильтруется почками, и его определяют в моче. М икроскопическое исследование мочевого осадка М очевой осадок получают центрифугированием мочи при скорости 2000 оборотов в минуту в течение 10 мин. Осадок, полученный из 12 мл мочи, взбалтывают в 1 мл над осадочной жидкости и подвергают микроскопическому исследованию. При кислой реакции мочи можно выявить кристаллы цистина и мочевой кислоты. В щелочной моче могут присутствовать кристаллы фосфата и оксалата кальция. Клетки мочевого осадка При различных заболеваниях в моче обнаруживают различные клетки — эритроциты, лейкоциты и клетки эпителия (те. эпителия почечных канальцев, переходного эпителия мочеточника и мочевого пузыря, плоского эпителия мочеиспускательного канала. При этом эритроциты и лейкоциты могут поступать в мочу из любого участка мочевых путей. • Если в утренней моче обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения микроскопа, говорят об эритроцитурии (гематурии). И зм енённы е и неизменённые эритроциты лучше определяются методом фазовоконтрастной микроскопии. Часто гематурия преобладает над лейкоцитурией, а иногда и над протеинурией. — Для быстрого выявления гематурии мочу исследуют с помощью тест-полосок (на результаты исследования может влиять приём аскорбиновой кислоты- Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить неизменён ные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и изменённые Система мочевыделения эритроциты. При ложной гематурии (см. ниже, раздел «Ге матурия») эритроциты в моче отсутствуют. • В моче здоровых людей может находиться до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа, увеличение количества лейкоцитов в моче называется лейкоиитурией. При выраженной лейкоциту- рии клетки могут образовывать скопления. Пиурией обозначают макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче. • М орфологическое исследование лейкоцитов в моче, производимое путём микроскопии тонких мазков осадка мочи, окрашенных по методу Романовского—Гимзы, позволяет уточнить характер лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы (признак инфекционного воспаления) от лимфоцитов (маркёр иммунного воспаления). • В моче иногда выявляют клетки плоского (полигональные) и почечного (круглые) эпителия, не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В осадке мочи могут появляться и атипичные эпителиальные клетки, свойственные опухолям мочевых путей. Бактерии В моче могут быть обнаружены бактерии лучше всего они выявляются при окрашивании осадка по Граму. • Бактериоскопическое исследование осадка мочи — ориентировочный тест, имеющий определённую ценность лишь для выявления грибов, а также для диагностики туберкулёза мочевой системы микроскопия мазков из осадка с окраской по Цилю—Нильсену). • Важное значение имеет посев мочи для количественной оценки степени бактериурии. О наличии бактериурии говорят при выявлении в 1 мл мочи более 100 ООО бактерий. Посев мочи даёт возможность выявлять вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. При массовых обследованиях различных контингентов (диспансеризация, эпидемиологические исследования) могут быть использованы специальные бумажные пластинки. Цилиндры Цилиндры, образующиеся при различных патологических состояниях, связанных с медленным внутрипочечным током мочи или выраженной протеинурией, обозначают по наличию элементов, имеющихся в их составе 668 Глава 9 • Эритроцитарные. • Лейкоцитарные. • Содержащие клетки почечных канальцев. • Зернистые. • Г малиновые. • Восковидные. Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Цилиндры могут быть чисто белковыми (гиалиновые и вос ковидные) и клеточными (эритроцитарные, лейкоцитарные и эпителиальные цилиндры. В зернистых цилиндрах белковая основа покрыта обломками распадающихся клеток. Наиболее часто обнаруживают гиалиновые цилиндры, состоящие из прозрачного гомогенного материала без клеточных компонентов. Гиалиновые цилиндры появляются ив моче здоровых людей после физической нагрузки, большого диагностического значения они не имеют. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Количественные методы исследования мочевого осадка Эти методы, в отличие от общего анализа мочи, стандартизованы содержание лейкоцитов и эритроцитов определяют в конкретном объёме (в 1 мл мочи — по Н ечипоренко) или за конкретное время (за сутки — метод Каковского Аддиса, за минуту — метод Амбюрже). У здоровых лиц в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов и до 2000 лейкоцитов (метод Н ечипоренко); за сутки выделяется до I млн эритроцитов и дом лн лейкоцитов (метод Ка ковского-А ддиса). Оценка функционального состояния почек Определение функционального состояния почек — важнейший этап обследования больного. В повседневной клинической практике применяют простые методы количественной оценки почечных функций оценку азотовыделительной функции (содержание в сыворотке креатинина и мочевины, С К Ф ), функций осмо- и ионорегуляции. Среди этих показателей следует выделить два, имеющие первостепенное значение, — определение содержания креатинина в сыворотке крови и относительной плотности мочи в однократном анализе ив пробе Зимницкого. Основные методы функционального исследования почек Система мочевыделения Определение относительной плотности мочи в однократном анализе мочи. • Проба Зимницкого. • С пособность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи. • Определение в крови концентрации креатинина. • О пределение СКФ Определение относительной плотности мочи Огромное клиническое значение этого функционального теста стало очевидным уже довольно давно — если плотность мочи выше 1,0 2 0 (а поданным некоторых авторов, выше 1,018), в практической деятельности суммарное функциональное состояние обеих почек можно считать хорошим если относительная плотность і утренних порций мочи не превышает 1,018, необходимо проведение дальнейших функциональных исследований. Проба Зимницкого і Наиболее распространена проба, предложенная С.С. Зимниц- j ким. Он охарактеризовал ее физиологическую основу следующим образом Только концентрирование есть собственно чисто ре- нал ьная работа, это и есть в полном смысле почечная функция. Концентрация определяет нам способ и метод почечной работы». Проба Зим ницкого подразумевает сбор восьми порций мочи через каждые 3 ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не болеем л/сут с определением объёма и относительной плотности мочи каждой порции. • Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2 /3 —3/4 общего количества суточной мочи. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что свидетельствует об удлинении времени работы почек из- за падения их функциональной способности Исследуя плотность и объём различных порций, судят об их колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а максимальное значение относительной плотности — выше 1,018. 670 Глава Если в пробе Зим ницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1 ,0 1 2 и менее или есть ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Именно это состояние функции почек получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной (от греч. isos — равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, те. утрату почками концентрационной способности (старый термин — «астенурия»). Данное состояние почек обычно соответствует значительному снижению их функции и, как правило, необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постоянное выделение водянистой бесцветной (бледной) и лиш ённой запаха мочи. О нарушении функций почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Зим ницкого с колебаниями от 1,009 до Способность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи Способность к концентрации мочи определяют измерением удельного веса мочи спустя 1 8-24 ч после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей удельный вес мочи достигает 1,023. Ряд воздействий (введение допамина, пищевые белковые нагрузки) может приводить к появлению гиперфильтрации, что используют для оценки резервных функциональных возможностей почек, С этой же целью применяют пробы с сухоядением (повышение относительной плотности мочи до 1,022—1,040 после 36 ч депривации — исключения употребления жидкости). Способность к разведению мочи определяют измерением удельного веса мочи и её объёма спустя 4 ч после водной нагрузки в расчёте 20 мл кг массы тела. У здоровых людей удельный вес мочи при этой пробе достигает 1 , 0 0 1 — 1 , 0 0 2 , а объём мочи превышает 80% водной нагрузки мочи при голодании в норме ниже 5,5. Способность кобра зованию кислой мочи оценивают при введении аммония хлорида в количестве 100 мг кг массы тела при этом концентрация бикарбоната плазмы снижается (менее 20 м экв/л). При этих условиях моча в норме закисляется (те. pH мочи снижается менее 5,5). Система мочевыделения Определение концентрации в крови креатинина Содержание в сыворотке крови креатинина чётко отражает функциональное состояние почек. Следует подчеркнуть важность определения концентрации именно креатинина в сыворотке крови, так как уровень других азотистых шлаков может повышаться и при сохранившихся функциях почек (усиленный катаболизм при инфекциях, тканевом распаде, лечении глюкокортико идами, белковая нагрузка. Кроме того, при нарастающем снижении функций почек повышение содержания в крови креатинина может значительно опередить нарастание концентрации мочевины. Н ормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет у мужчин среднего возраста 88—132 мкмоль/л; » уж енщ ин среднего возраста около 10 0 мкмоль/л; » у людей пожилого возраста концентрация креатинина постепенно и умеренно возрастает. Образование креатинина коррелирует с мышечной массой. • Концентрация креатинина 135 мкм оль/л у мужчины с хорошо развитой мускулатурой необязательно связана с нарушением функций і почек. В тоже время концентрация креатинина 200 мкмоль/л уху дощавой женщины может быть обусловлена выраженной почечной недостаточностью. 1 Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина СК Ф отражает количество ультрафильтрата плазмы (те. первичной мочи, образующегося из крови в течение определённо го периода времени (в норме С К Ф составляет 115-125 мл/мин). В большинстве случаев при заболеваниях почек определение СКФ — точный суммарный показатель функций почек. Более тонкие методы оценки функций почек основаны на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение, депурация) — условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови, он определяется объёмом плазмы, который целиком очищается почками оттого или иного вещества за 1 мин по формуле: ще Сх — клиренс, U x и Рх — концентрации тест-вещества (х-ве- шества), соответственно, в моче и плазме V — величина минутного диуреза 672 Глава Определение клиренса в современной нефрологии — ведущий метод получения количественной характеристики деятельности почек — С К ФЕ определяют как клиренс вещества, удаляемого из плазмы, не метаболизирующегося вне почки и свободно проходящего через мембрану клубочка. Вещество, рассматривающееся в качестве маркёра С К Ф , не должно реабсорбироваться, секретиро- ваться и метаболизироваться в почечных канальцах и мочевыводя щих путях. Вот почему, исходя из постоянной концентрации данного вещества в плазме (Р) и его концентрации (U) в объёме мочи, выделившейся за определённый период времени (V), клиренс может быть определён по выш еприведённой формуле. В качестве золотого стандарта для определения С К Ф рассматривают клиренс инулина. Однако чаще всего для непрямого определения данного показателя используют содержание креатинина. Наибольшее распространение получил метод определения клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга—Тареева), не требующий дополнительного введения в организм вещества-маркёра. Креатинин, циркулирующий в крови, вырабатывается в мышечной ткани с постоянной скоростью и почти полностью фильтруется в клубочках почки. Клиренс креатанина достоверно характеризует С К Ф , так как лишь небольшое количество креатинина секретируется канальцевыми клетками, поэтому при постоянной массе мышечной ткани изменения уровня креатинина отражают изменение С К Ф . Плазменная концентрация креатинина находится в обратно пропорциональной зависимости от С К Ф — повышение уровня креатинина сверх нормального не наблюдается до тех пор, пока С К Ф не снизится приблизительно на Изолированное определение уровня креатинина может привести кош ибочным представлениям о функциях почек у пациентов с необычно малой мышечной массой, а также у детей и пожилых. Некоторые JIC (например, циметидин), ингибируя канальцевую секрецию креатинина, могут повышать его содержание в сыворотке крови. Поэтому в указанных ситуациях, а также для выявления минимального ухудшения функций почек, особенно в условиях длительного наблюдения, в качестве маркёра для определения С К Ф был предложен сывороточный цистатин С — один из ингибиторов протеаз, однако на настоящий момент окончательная оценка результатов использования цистатина Св популяционных исследованиях ещё не получена, поэтому во всём мире в качест Система мочевыделения • 673 ве важнейшего показателя функционального состояния почек по- ; прежнему используют величину клиренса креатинина сыворотки. Клиренс креатинина (С К Ф ) может быть использован для оценки функций почек в зависимости от пола, мышечной массы и возраста с помощью формулы Кокрофта—Гаулта. (140 — возраст годы х масса тела (кг) х С К Ф ------------------------------------------ т ------------- г - ------ - • креатинин (мкм оль/л) х Для женщин величина концентрации креатинина должна быть ; умножена на Повышение СКФ. В последние годы большое внимание уделяют состоянию внутрипочечной гемодинамики, в частности гипер- • фильтрации (рис. 9-2) — предельно высокому значению С К Ф для і данного индивидуума, которую обычно связывают с подключением фильтрационных резервов почки. Считается, что длительная ги перфильтрация (С К Ф болеем л/м ин) может привести к истощению фильтрационных резервов почек (почечного функционального резерва, своеобразному изнашиванию органа, те. возникновению неспособности почки повышать С К Ф в ответ на различные стимулы. В основе гиперфильтрации лежат гемодинамические механизмы — дилатация приносящих артериол клубочков почки при неизмененном или повышенном тонусе выносящих артериол, что создаёт высокий внугриклубочковый градиент гидростатического давления. Стойкая внутриклубочковая гипертензия повреждает ба- Рнс. 9-2. Схема нарушений внутрипочечной гемодинамики 674 Глава зальную мембрану клубочков, которая теряет отрицательный заряди, следовательно, становится повышенно проницаемой для белков в том числе для альбумина, которые откладываются в мезанги- альном пространстве, что приводит к его расширению, пролиферации ив конечном итоге — фокальному и сегментарному гиалинозу и склерозу. Ранними клиническими признаками такого состояния почек выступают клубочковая гиперфильтрация и истощение почечного функционального резерва. Появление микроальбуминурии, предшествующее протеинурии, как правило, совпадает со снижением почечного функционального резерва. |