Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ В связи с большой распространённостью остеоартроза, ревматоидного артрита и подагры в разделе частной патологии приведено краткое описание именно этих нозологических форм, но кроме того мы сочли необходимым дать общее представление об остеопорозе ещё более распространённом в популяции состоянии, в понимании которого за последние годы появилось много нового. ОСТЕОПОРОЗ О стеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой структуры и генерализованной потерей её объёма, приводящая к сни Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 819 жению прочности кости, что обусловливает выраженную подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме. Наиболее типичные места остеопоротических переломов — тела позвонков, дистальная часть предплечья и кости запястья, но особенно — проксимальная часть бедренной кости. Именно переломы проксимального отдела бедренной кости являются индикатором распространённости остеопороза в популяции. Они встречаются в 2 раза чаще уж енщ ин, что связано с большей утратой плотности костной ткани в постменопаузе, а также у городских жителей большая частота падений. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости во всём мире неуклонно растёт. Наибольшую смертность также наблюдают при этом виде остеопоротичес ких переломов 10 — 2 0 % женщин погибают в течение года. Частота развития остеопороза и риск развития переломов увеличиваются с возрастом как у женш ин, таки у мужчин, что связано не только с возрастными изменениями костной ткани, но и с большей частотой падений в пожилом возрасте (причина 90% всех переломов и прежде всего — проксимального отдела бедренной кости. У женщин потеря костной массы особенно ускоряется в течение 5^10 лет после наступления менопаузы. Остеопороз — системное мультифакториальное заболевание. Выделяют следующие факторы риска развития остеопороза. • Ж енский пол. • Возраст старше 75 лет. • Ранняя (преждевременная) менопауза (в возрасте до 45 лет). • Первичная или вторичная аменорея. • Курение. • Злоупотребление алкоголем, кофе. • Синдром нарушенного всасывания, в том числе при заболеваниях печении кишечника. • Д еф ицит кальция в пище, длительное парентеральное питание. • Д еф ицит витамина Н ейромыш ечные заболевания. • Наруш ения зрения, болезнь П аркинсона и другие состояния, при которых часто наблюдают падения. • Лечение глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 7,5 мг/сут и более в течение 6 меси дольше). • Наличие в семейном анамнезе случаев перелома шейки бедра. • Предшествующие переломы, связанные со сниженной плотностью костной ткани 820 Глава Низкая минерализация плотной костной ткани. • Первичный гипогонадизм. • Г ипертиреоз. • Г иперпаратиреоз. • Длительная иммобилизация. • Н изкий индекс массы тела (менее 19 кг/м Все эти факторы сами по себе выступают также показаниями к проведению денситометрии. В настоящее время диагностика остеопороза основывается на измерении минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости. Эти показатели важно сопоставлять с результатами выявления клинических факторов риска, что и лежит в основе эффективного способа скрининга остеопороза и, следовательно, определения подходов профилактики остеопоротичес- ких переломов. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением суставов, а также других органов почек, сердца, лёгких, глаз, мышц, периферических нервов. Рецидивирующий полиартрит с припухлостью и болями в суставах постепенно приводит к их деформации и ограничению подвижности, инвалидизации больных. Ревматоидный артрит наблюдают примерно у 1-2% населения, чаще всего у женщин. Распространённость этого заболевания увеличивается с возрастом. Этиология и патогенез П ричина заболевания остаётся невыясненной, однако не исключают инфекционную этиологию или какое-либо другое воздействие, ведущее к появлению реакции гиперчувствительности с аутоиммунным механизмом. Доказательствами этиологической роли инфекции при ревматоидном артрите считают обнаружение на ранних стадиях болезни в синовиальной оболочке вирусоподобных частиц и развитие полиартрита при ряде вирусных и других инфекционных заболеваний. Тем не менее прямых доказательств инфекционной этиологии заболевания не существует. Среди ф ак Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни торов, провоцирующих начало заболевания, известны эмоциональный стресс, травматическое повреждение. В происхождении болезни определённую роль отводят наследственности, на что указывает более частое обнаружение у больных ревматоидным артритом некоторых Аг системы HLA (локусов D и Воспалительная реакция в области суставов начинается с усиления местного кровотока. При этом клетки иммунной системы и АТ, доставляемые током крови в ткани-м иш ени, реагируют с Аг, вызывая периваскулярную инфильтрацию синовиальной ткани с развитием синовита. Продукты этого взаимодействия стимулируют синтез лим ф окинов и цитокинов, провоцируя дальнейшую миграцию клеток воспаления из крови в ткани-м иш ени, и поддерживают воспалительный процесс. Разрушение суставного хряща происходит главным образом за счёт распространения воспалительной грануляционной ткани (паннуса) на соседние участки хряща и кости с возникновением эрозий, внутрисуставных сращений и впоследствии анкилоза. Остеопороз, подвывихи и изменения внутрисуставного давления приводят к деформации сустава. Внесуставные системные проявления болезни развиваются в основном вследствие отложения иммунных комплексов в стенках сосудов. Клинические проявления Течение ревматоидного артрита — длительное волнообразное с периодами ремиссий и более или менее выраженных обострений. Д ля начала заболевания характерно появление признаков полиартрита (чаще всего поражаются проксимальные мелкие суставы кистей истопи лихорадки. В клинической картине заболевания доминирует суставной синдром, но поскольку ревматоидный артрит — системное заболевание, у многих больных возникают различные внесуставные проявления, некоторые из которых наблюдаются уже в дебюте заболевания и могут (хотя и очень редко) превалировать в клинической картине болезни. К внесуставным (системным) проявлениям ревматоидного артрита, которые обычно отражают активность болезни, относят общие неспецифические симптомы — лихорадку, снижение массы тела, анемию , лимфаденопатию , выраженность которых соответствует тяжести течения болезни, а также ревматоидные узелки, поражение сердца, лёгких, почек, глаз и др 822 Глава Поражение суставов Во время обострения заболевания возникают припухлость и болезненность суставов (интенсивность болей возрастает во второй половине ночи и утром, ограничение их подвижности. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп (чаще всего проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговы е, плюс- нефаланговые), что приводит к значительным структурным изменениям костно-суставного аппарата и атрофии межкостных мышц см. рис. 12-2, 12-3, 12-4). В патологический процесс также могут вовлекаться такие крупные суставы, как лучезапястные, голеностопные и каленные, а при прогрессировании заболевания — практически все суставы (в том числе позвоночника) с развитием деформации, тугоподвижности и анкилозов. Характерный признак — скованность в суставах по утрам, продолжающаяся менее 1 часа, усиливающаяся при обострении заболевания и уменьшающаяся под действием соответствующих лекарственных препаратов. Внесуставные проявления • Важным симптомом считают обнаружение подкожных ревматоидных узелков различной величины , локализующихся на разгибательных поверхностях (чаще всего в области локтевых суставов). • Поражение сердца прежде всего характеризуется нарушением сердечной проводимости, реже — эндокардитом с возможным формированием порока сердца (недостаточность митрального клапана, перикардитом. • Возможно развитие фиброзирующего альвеолита с рентгенологической картиной сотового лёгкого», характеризующегося дыхательной недостаточностью рестриктивного типа. В рамках полисерозита возникает плеврит, протекающий с образованием спаек и выпота. • Поражение почек характеризуется развитием амилоидоза или гломерулонефрита с возникновением протеинурии, гематурии и нефротического синдрома. Прогрессирование процесса приводит к ХП Н. Следует иметь ввиду возможность лекарственного поражения почек (лечение НПВС, солями золота, D -пени- цилламином). Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни Поражение глаз проявляется признаками кератита, конъюнктивита, а также эписклерита. • Возможно поражение периферической нервной системы суме ренны ми расстройствами болевой чувствительности. • У 1/4 больных наблюдают лимфаденопатию (иногда значительную. Сочетание артрита с лимфаденопатией, спленомегалией и лейкопенией выделяют в синдром Ф елти — один из вариантов ревматоидного артрита. • Поражение мышц проявляется мышечной слабостью, обычно связанной с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов или периферической невропатии. Выраженная атрофия межкостных мышц в сочетании срезкой деформацией суставов создаёт типичный вид кистей при ревматоидном артрите. Диагностика ревматоидного артрита А мериканская ревматологическая ассоциация (ARA) в 1987 г. предложила следующие диагностические критерии ревматоидного артрита. • Утренняя скованность в суставах, сохраняющаяся по крайней мере в течение 1 ч. • Хронический (более 6 нед) артрит трёх суставов и более. • Артрит суставов кистей. • С имметричность артрита. • Ревматоидные узелки. • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови. • Типичные рентгенологические признаки, которые обязательно включают околосуставной остеопороз. В диагностике ревматоидного артрита имеет значение тщательное общ еклиническое изучение больного (особенности суставного синдрома, внес уставных системных проявлений, рентгенологические признаки, данные лабораторных исследований). При исследовании крови часто определяют гипохромную анемию, нейтроф ильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ и повышение уровня показателей, отражающих воспалительный процесса- глобулинов, глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена. Диагностическое значение имеет также обнаружение ревматоидного фактора в крови. Рентгенография суставов позволяет выявить характерные изменения эрозивны й артрит с развитием краевых эрозий (узур), ос 824 Глава Больная В, 52 г, педагог Температура тела Возраст Инвалидность Общая слабость Боли в суставах лучезапястных, межфаланговых, голеностопных, л люснефалан говых) Утренняя скованность ГС 39 38 37 .tK .31 гаа................... 46 леї___ ...........................И нр ^Ц/ р .5Я сода. _ ив. J гр-. Острый Рецидивирующий моноартрит полиартрит Ульнаркая девиация Контрактуры РФ: +Рентгенография околосуставной остеопороз. сужение суставных щелей, подвывихи, анкилозирование Рис. 12-5. График-схема истории болезни при ревматоидном артрите. теопорш с последующим сужением суставной щели, подвывихов суставов, сгибательные контрактуры, костные анкилозы. Обычно рентгенологические изменения появляются лишь через несколько месяцев от начала заболевания. Пример истории болезни при ревматоидном артрите представлен на рис. 12-5. Лечение Лечение должно быть направлено на подавление воспалительного процесса и предупреждение деформации суставов. В связи с этим больным важно регулярно проводить лечебную гимнастику, включающую движения в поражённых суставах для предупреждения их тугоподвижности. Для уменьшения многих проявлений воспаления применяют НП ВС (индометацин, ибупрофен, диклофенак), при этом следует помнить о возможных побочных эффектах этого лечения, прежде всего — возникновении желудочно-кишечных кровотечений, а также поражения почек Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни При выраженной активности ревматоидного артрита и явных признаках васкулита внутренних органов рекомендуют глюкокор- тикоиды (которые целесообразно вводить в том числе непосредственно в поражённые суставы, а также другие, так называемые базисные препараты — цитостатики (метатрексат), сульфасалазин, пенициллам ин, препараты золота, которые, по современным представлениям, следует назначать с самого начала заболевания. ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз — самая распространённая суставная патология, выявляемая при обследовании у 10—15% людей всех возрастов. Частота заболевания увеличивается в возрасте сгарше 50 и особенно старше 60 лет. Остеоартроз часто служит причиной нетрудоспособности. Характерны дистрофия и деструкция суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием остеофитов, те. вторичными изменениями подлежащей костной ткани се разрастанием. Может возникать воспалительный синовит. Причина заболевания остаётся невыясненной. В развитии остео артроза придают значение избыточной механической нагрузке на суставную поверхность хряща и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Ключевую роль в патогенезе остеоартроза играют хондроииты. Функциональная активность этих клеток тонко регулируется большим количеством биологически активных медиаторов, и сами они синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани (в норме и патологии. Под действием интерлейкина - 1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Клинические проявления У женщин чаще всего поражаются коленные суставы с развитием гонартроза, у мужчин — тазобедренные с возникновением коксартроза. Могут вовлекаться и другие суставы, что обычно наблюдают при наличии наследственной предрасположенности или предшествующих травмах. Наиболее характерный признак — суставные боли, появляющиеся при движении и уменьшающиеся в покое (механический 826 Глава Таблица 12-1. Причины болей в суставах при остеоартрозе Источник Причины болей С и нови я В о спален и е С уб хо н др аль н ая кость М икр опер ело мы О стео фиты Разд раж ен и е пери остальных нервных окончаний СвязкиН а пр я жени е К апсула сустава В о спален и е М ы ш ц ы Спазм характер боли. Причины болей при остеоартрозе довольно разнообразны (табл. 1 Значительных деформаций и анкилозов при остеоартрозе обычно не возникает, однако при поражении тазобедренных и коленных суставов болевые ощущениям оїуг быть достаточно выраженными, что приводит к существенным нарушениям их функций. Для наследственно обусловленной формы остеоартроза особенно характерно возникновение узелков Гебердена и Бушара (см, главу 4, раздел Обследование суставов»). Существенное значение могут приобретать дистрофические изменения позвоночника с возникновением остеофитов по краям тел позвонков, поражением межпозвонковых и рёберно-позвон- ковых суставов, а также межпозвонковых дисков. При этом возможно сдавление нервных корешков с развитием разнообразной неврологической симптоматики (корешковые боли, парестезии, ослабление рефлексов. Эти проявления бывают особенно выражены при поражении шейного отдела позвоночника. Диагностика Диагностика основана преимущественно на клинической картине заболевания и данных рентгенографии суставов. Рентгенологи чески при остеоартрозе первоначально отмечают неравномерное сужение суставной щели поражённого сустава, а также уплотнение и расширение костной пластинки эпифизов. Позже возникает заострение краёв суставных поверхностей с появлением остеофитов. П ри появлении более выраженных воспалительных изменений в суставах в общем анализе крови можно выявить увеличение содержания лейкоцитов и СОЭ, а при биохимическом исследова Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 827 нии — повышение концентрации фибрина, серомукоида, опаловых кислот. Лечение Рекомендуют проводить разгрузку поражённого сустава, ограничивать ходьбу и избегать длительного стояния на ногах, при наличии ожирения — нормализовать массу тела. Больным необходимо систематически заниматься лечебной гимнастикой с постепенным увеличением объёма и количества движений в суставах. При наличии болей и особенно воспалительных изменений в суставах назначают НПВС. ПОДАГРА Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена мочевой кислоты с повышением содержания её в крови и отложением в тканях уратов. В развитых промышленных странах подагрой страдают до 2% взрослого населения, а среди мужчин в возрасте 5 5 -6 5 лет около 5% имеют подагру. Распространённость её продолжает расти, что связывают со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, алкогольных напитков, хотя исходная причина нарушения обмена мочевой кислоты остаётся неясной (имеют значение генетические факторы. Очень часто подагра сочетается с избыточной массой тела, атеросклерозом и другими полиметаболическими расстройствами (сахарный диабет II типа, инсулинорезистентность). Этиология и патогенез Различают первичную и вторичную подагру. Первичная, или идиопатическая, подагра — наследственная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. В организме таких больных имеются специфические ферментные дефекты, что приводит к нарушению обмена мочевой кислоты и избыточному накоплению её в организме. Вторичная подагра может возникнуть при болезнях, сопровождающихся избыточным образованием или пониженной экскрецией мочевой кислоты. • П овыш енное образование мочевой кислоты может быть связано с нарушением её синтеза или со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, алкогольных 828 Глава напитков. Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии. • Уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой может быть связано с воздействием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, а также с заболеваниями почек (ХПН, свинцовой нефропатией). В табл. 12-2 представлены факторы, способствующие развитию гиперурикемии. Таблица 12-2. Факторы, способствующие развитию гиперурикемии Гнперпродукция Нарушение экскреции Г ен ети чески е факторы П очечная недостаточность Ожирение А ртери альн ая гипертензия Диета, богатая пуринами О жирен и е У потребление алкоголя И н ток си к ац и я свинцом Псориаз Г и п оти реоз Г ем оли з Г и пер пар ати р ео з М и ело про лиф ера ти вн ы е заболевания Ацидоз Л им ф оп роли ф ера ти в н ы е заболевания Л С : диуретики, салицилаты, цикл ос пори н , лево доп а Длительная гиперурикемия приводит к накоплению кристаллов мочевой кислоты в периферических тканях — формируются микротофусы (прежде всего в синовиальной мембране и хряще суставов, а также в других областях. Разрушение микротофусов вследствие различных факторов (травма, повышение температуры и т.д.) или гиперурикемический криз сопровождаются выходом кристаллов мочевой кислоты в суставную полость, что индуцирует внутрисуставной воспалительный процесс. Клинические проявления Классические проявления подагры характеризуются приступом острого артрита плюс нефалангового сустава большого пальца стопы (рис. 1 2 - 6 ), который провоцируется нарушением режима питания (перееданием, употреблением алкоголя. По мере про грессирования заболевания в патологический процесс постелен Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни но вовлекаются другие суставы коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. Больш инство подагрических атак возникает внезапно ночью под утро — с криком петухов) и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и крайне выраженным болевым синдромом. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождаются повышением температуры тела. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже — до нескольких недель. У 60% пациентов повторные приступы возникают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межлриступный период пациенты не предъявляют жалобно если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее и межлриступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит — в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом. Через 3 - 5 лет формируются подагрические тофусы (узелки) в области ушных раковин, локтевых суставов, пальцев кистей и стоп. На рис. 12-7 представлено схематическое изображение истории болезни при подагре. Для подагры весьма характерно вовлечение почек — острая уратная нефропатия в момент подагрической атаки с закупоркой почечных канальцев уратами (иногда развивается ОП Н ), хронический уратный интерстициальный нефрит (с постепенным разви- 830 Глава Больной П 48 лет, инженер Возраст, лет Температура тела Боли в суставе Отёк и гиперемия сустааа Нарушение функции сустава Масса тела, кг Индекс массы тела, кг/м! Окружность талии Тофусы Диагноз: . га ГС 38 Ж МА т Ж А МЛ Ї М 32,6 36,8 100,0 см 1 Урикемия: 9,6 мг % норма до 6,5) I------------------------- 11 ------------- -------- 11---------------- 1 «тиавматическийї. Ревматоидный арт™ит? артрит? Подафа Рнс. 12-7. График-схема истории болезни при подагре. тием ХП Ни уратный нефролитиаз. Нередко у больных подагрой возникают артериальная гипертензия и ИБС. Лабораторные и инструментальные исследования И з данных лабораторных исследований наибольшее значение имеет определение в сыворотке крови повышенного содержания мочевой кислоты (гиперурикемии). В период приступа у больных подагрой в крови отмечают увеличение показателей СОЭ, умеренный лейкоцитоз, положительную реакцию на С-реактивный бе лок. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить на более позднем этапе заболевания сужение суставной щели поражён ного сустава в результате разрушения хряща, округлые дефекты костной ткани вследствие образования костных тофусов. Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 831 Лечение Важное значение имеет диета с ограничением продуктов, богатых пуринами (мясные бульоны, консервы, щавель, салат, бобовые. Рыбу им ясо употребляют только в отварном виде. Рекомендуют обильное питье и полный отказ от употребления алкоголя. Торм ож ения синтеза мочевой кислоты достигают длительным приёмом аллопуринола. При выраженных признаках острого воспаления суставов используют колхицин, НПВС. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абсцесс л ёгк ого А гран улоц и тоз 736 Акинезия миокарда Акромегалия Аланин амин о трансфера за 605 Алопеция Альбуминурия А львеолит фибр о зи р у ю щи й 193. 214. 223 экзогенный аллергический Амилаза при остром панкреатите Амилоидоз А ми лорея 522 Анамнез жизни наследственный настоящего заболевания общее понятие профессиональный Ан осарка 136. 652, 689 Ангиографии кап топ р иловая коронарная Аневризма аорты 263 брюшного отделал ево го желудочка сердца Ан ем и я(и В ^ дефицитная а пластическая аутоиммунная гемолитическая бра й тиков гемолитические железо дефицитная злокачественная классификациям акр о ц и тарная м егало б л астн ы ем икр о ц и тарная норм о и и тарные пернициозная си д ер областная ф о ли е воде фи и и тн а я 754 Ани зо кори я 141 Ани зо ц н то з 734 Ан о р екси я 542 Антиген поверхностный вируса гепатита В Ан ти стр ен тоги ал урони д аза 473 Ан ти стр еп токи н аза 473 Аи ти стр еп тол и зи н 473 Антитела ан ти ми то хо н др и ал ьн ы е 606 ан тину кл еар н ы е 606 к кар диол и пи ну цитоплазматические ан тине й тр о фил ьн ы е 677, 717, Антропометрия Анурия истинная А п но э 161, 172 Аппетит извращение изменение Ар и тм и я(и ) 367 дыхательная мерцательная си ну со вая 372 Артерии исследование коронарные, расположение А ртери ограф и я почечная А ртралгии 804 Артрит ревматоидный Ар тр о скопи я 815 А сп ар татами но трансфер аза 605 Аспирация пищевых масс Асте н ури я 670 Астма бронхиальная сердечная Асцит перитонит примы для выявления Атака ревматическая Атеросклероз Аускультация артерий 3 18 живота в области почек 662 лёгки х (84 облегчающие примы общая методология печени сердца облегчающие примы Предметный указатель А халазия кар д и аль но го отдела пищевода А чодия кала 521 Ацидоз А эроф аги н Баз о фил и я 736 Бактериемия преходящая Бак тер и у р и я 667 Белки остро фазовые Б и ги м е ни я 301. 376 Билирубин конъюгированный не конь ю ги ров ан н ы й 611 несвязанный примой свободный связанный Биопсия ми о кар л а 366 печени почки Блокада а трио вен три куля р н ая 390 ножек пучка Гиса 392 сердца поперечная си но а три аль н ая 389 сустава 813 Бсш езнь(и) А д ди сон а 796 алкогольная печени базедова Бехтерева 51, 808 Бра Ига б ро н ч о эк тати ч еск ая 233 варикозная Вильсона Коновалов а 589, 597 гипертоническая Грейвса 781 желчнокаменная история документ И не н ко- Куши таи ш ем и ч еск ая сердца Кронами ело мн ая 763 мочекаменная определение профилактика Рай тера 812 Ран д ю Осле р ар евм ати чески е 803 Рейн о У ил сон а Коновал о ва 142 хроническая обструктивная лёгких Ш агаса 535 Эле р с а Дан л о 129 язвенная желудка Боли в горле в грудной клетке 163, 255 ишемические при вазосп асти ческой стенокардии в животе висцеральные о тр аж н н ы е 565 связанные с раздражением брюшины в костях 7 3 I в суставах 804 в эн и гастр и и голодные ночные поздние ранние детализация плевральные при остром панкреатите при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии печени при патологии пищевода при патологии ночек при язвенной болезни Брадикардия си н усовая 371 Б ради п но э 172 Бронхит хронический об стр у к т ив ни й 240, 242 Бронх о обструкция бронхит и ческая 240 эмфизематозная Бронхоскопия Бронх о фон и я 193 Бронх о эктазы 233 сухие 1 8 8 ,2 3 5 Булла Вал ь в улит Васкулиты геморрагический системные не кр о ти зи р у ю щи е 817 Вегетации 508 Везикула Велоэрго м етрия 341 Вен три ку ло граф и яр ад иону кл и дн ая Вены исследование Вздутие живота Витилиго Предметный указатель В н еш но сть куши н тошная Водитель ритма Волчанка системная красная Вопросник Воспаление классические признаки Время кровотечения по Д ь ю кем агн ези ал ьн о е 406 про тромбин о вое св рты ван и я крови частичное тромб о пластин о вое Выдох форсированный Выражение лица Выслушивание, общая методология Выстукивание, общая методология Гала кто рея Г астрин 513 определение содержания в крови 546 Гастрита трофический острый хронический Гематокрит Гем атури я 686 истинная ложная Гем областозы 758 Гемоглобин Н ЬА С среднее содержание в эритроцитах Гемодиализ Гемопоэз Гем осорбц и я 705 Гемофилия Гем о фильтрация Гем охром атоз наследственный Г еи ати ты ) алкогольный острый алкогольный вирусный лекарственный обусловленный химическими веществами хронические вирусные н еви русн ы е 635 Г еп атом егали я 514. 600 Герпес простой Г ил ро перикард Гид роп н евм оторакс 212 Гидроторакс при сердечной недостаточности Г и неком асти я Г и п еральлостерон и зм первичный Г ил ер билирубинемия (и ) 610 семейные доброкачественные Г и пер вентиля и и я 172 Гипергликемия Г и пер калием и я 677 ЭКГ изменения Г и пер кал ь и и ем и я 800 ЭКГ изменения Гиперкапния Г и пер ко р ти ц и зм 797 Г и пер пар ати р ео з 799 Г и пер п но э 172 Г и пер сп лени зм 628 Гипертензия артериальная белого халата 421 в азо р ен ал ьн ая 413, 431 злокачественная изолированная систолическая рено паренхиматозная симптоматическая л го ч н ая 453 портальная Гипертрофия концентрическая правого желудочка. ЭКГ предсердий, ЭКГ эксцентрическая Г ип ерури кем и я 830 Г и п оальб ум и нем и я 606 Г и по калием и я , ЭКГ изменения Гипокинезия миокарда Гипоксемия Г и поп ар ати р ео з 800 Гипотензия артериальная ортостатическая Гипотиреоз Гирсутизм 125 Г лом ерулон еф ри т 709 быстро прогрессирующий п ау ц и иммунный острый подо стр ы й 716 хронический Глоссита трофический гун теровски й 730, 751 Глюкоза, содержание в крови 789 Голова Медузы Г онартроз 825 Предметный указатель Горб бизоний сердечный Границы абсолютной сердечной тупости л ёгк их проекция нагрудную стенку 182 относительной сердечной тупости 273 Грану ло ц и топ о эз 726 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Пока гон Давление артериальное измерение на нижних конечностях методика измерения принцип регистрации пульсовое 305 среднее суточный профиль венозное измерение центральное заклинивания л го чн ой артерии наполнения Дек стр ап о зи ц и я аорты 503 Деонтология Депривация Дефект меж ж елуд очковой перегородки пан си стол и чес кл й шум при тетраде Фал лом еж пред сер дно й перегородки м езо систолический шум расщепление тона наполнения Д еф игу рация сустава 810 Дефицита ан титр и псина, глюк о зо -6 -ф о сф атд еги др о ген азы 755 пульса 299 Деформация сустава 810 Диабет сахарный обучение пациента Диализ пери тон еал ьн ы й 704 Диарея острая хроническая Д и атезы геморрагические Дивертикул Дивертикул з толстой кишки Диски н езн ям и окарда 452 Диспепсия органическая функциональная Д испр от е и нем и я 606 Дистрофия геп ато церебральная Д и сф а ги я 530 Дренаж п остуральн ы й бронхов Дрожание голосовое 176 грудное 176 диастолическое систолическое Дуга роговицы сени л ьн ая 141 старческая 141 Дуги сердца в косых проекциях Дыхание амфор и ч еско е 188 Биота большое бронхиальное патологическое физиологическое везикулярное Гр о к ко К уссм ауля 163, 658, 700 стр и до ро зное Чей на- Стокса м кость жизненная л ёгк их форсированная 203 ЙСаба брюшная грудная 432 Жалоб а(ы ) дополнительные основные при заболеваниях дыхательной системы при заболеваниях С С С 254 при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии кишечника при патологии печени при патологии пищевода Предметный указатель при патологии поджелудочной железы при патологии системы крови при патологии почек и мочевы водящих путей 650 при эндокринной патологии Железо, содержание в крови Желтуха гемолитическая механическая над п ечён очная наследственная окраска кожи п еч но ч но клеточная и од п еч ночная при патологии С С С 267 хо л естати ческая 614 Живот области передней стенки Жидкость асц и ти ческа ял ав аж н ая 198 плевральная Задержка мочи 652 Заеды Закон Франка Стар ли н га Запор 568 Звёзд очки сосудистые Звон похоронный при Х П Н 700 Звук перкуторный коробочный притупление тимпан и чески й 180 тупой ясный лёго чн ы й 177 Зернистость нейтрофилов токсическая Зоб диффузный токсический Х аш им ото Зондирование дуоденальное Зубец ЭКГ РОТ и 332 Зуд 113 прил им ф о гранул ем ато зе 766 при уремии при холестазс Извращение вкуса 747 Изжога Изо стену р и я 670 Инвазивность Индекс кард и отора кал ьн ы й 353, 406 К етле ПО к о р не л ьс кий волы аж н ы й 347 массы тела 110 п ротром б и новый Тиф ф но Инсулин Интервал ЭКГ Интоксикация сердечными гликозидами, ЭКГ изменения Инфаркт миокарда без зубца |