Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
КИШКА ОБСЛЕДОВАНИЕ Больные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту, изменение аппетита, что часто наблюдается при патологии других органов. Однако некоторые детали в их характеристике, как и данные физического обследования больных осмотр, пальпация живота) обычно позволяют сориентироваться в ситуации и использовать ряд дополнительных методов исследования, прежде всего рентгенологических и эндоскопических (ФЭГДС). Жалобы К основным проявлениям заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, во многом определяющим жалобы больных, относят следующие. • Боли. • Диспептические явления, • Ж елудочно-киш ечное кровотечение. • Сниж ение массы тела. Боли Боли в животе, обусловленные патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно локализуются в эпигастральной области и имеют постоянный или приступообразный характер. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приёмом пищи, появляющиеся через определённый промежуток времени. Различают ранние и поздние боли. • Ранние боли обычно связаны с патологией желудка. Они возникают вскоре после еды (обычно через 30—60 мин, продолжаются 1-1 ,5 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. • Поздние боли обусловлены патологией двенадцатиперстной кишки. Они появляются через 1,5—3 ч после принятия пищи. • Возможны также боли натощак (голодные боли, ослабевающие после приёма пищи, и ночные боли Система пищеварения Больные могут предъявлять жалобы на чувство давления или тяжести в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка. Возможны также жалобы на вздутие живота (метеоризм) из- за усиленного газообразования преимущественно в кишечнике. Снижение массы тела Похудание — частая жалоба больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с подобными жалобами необходимо задать следующие вопросы. • Как изменился аппетит — увеличен он или снижен? • За какое время уменьшилась масса тела? • Получает ли пациент удовольствие от еды? • Что пациент ест на завтрак, обед и ужин Имеются ли жалобы на боли, тошноту, рвоту, отрыжку (помимо снижения массы тела)? • Всегда ли каловые массы имеют обычный цвет и консистенцию? • Не замечал ли больной повышение температуры тела Полученные ответы помогут врачу сориентироваться в отношении локализации болезненного процесса, его длительности и сущ ности. Диспептический синдром Диспепсия — групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной (см ниже, раздел «Кишечник»), Причины Выделяют органические и функциональные причины диспеп сии. Органические причины диспепсии: • рефлюкс- эзофагит язвенная болезнь; • гастрит; • хронический панкреатит; • желчнокаменная болезнь; • рак желудка. Тем не менее перечень заболеваний и состояний, вызывающих диспепсию, выходит далеко за рамки патологии пищ еварительно 540 Глава го тракта. К диспепсии также могут приводить многие другие патологические состояния. • И нф екционны е заболевания. • И нтоксикации (включая уремическую интоксикацию при Х П Н ) Прим различных Л С (при этом диспепсия может возникать как побочный эффект или как признак передозировки). • Заболевания нервной системы (менингит и пр.). • Заболевания сердца (при сердечной недостаточности как проявление выраженных застойных явлений, в том числе ив ЖКТ с развитием отёка слизистых оболочек при инфаркте миокарда — его абдоминальном варианте — в результате иррадиации болевых импульсов через солнечное сплетение). • Некоторые патологические состояния со стороны гинекологической сферы (например, опухоль яичника больших размеров) и т.п. Функциональная диспепсия Согласно международным критериям, функциональная диспепсия — состояние, отвечающее следующим критериям. • Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии). • Отсутствие органического заболевания (в том числе и при использовании Ф ЭГДС), которое можно было бы посчитать причиной возникшей диспепсии. • Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты стула или консистенции кала (исключение синдрома раздражённой кишки). • Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год (необязательно последовательных). Таким образом, диагноз функциональной диспепсии — диагноз исключения, те. врачу необходимо иметь все основания считать, что органическая патология, которая может проявлять себя диспепсией, действительно отсутствует. Ф ункциональная диспепсия может протекать в виде трёх вариантов язвенноподобного, дискинетического, неспецифического. • Язвенноподобная диспепсия характеризуется болевым синдромом с преимущественной локализацией в эпигастральной области Система пищеварения • 541 » Диспепсия по дискинетическому варианту характеризуется сочетанием следующих признаков ощущение быстрого наполнения желудка, чувство дискомфорта в эпигастральной области, не сопровождающееся болевым синдромом, тошнота. • При неспециф ической диспепсии имеющим жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группы. Отдельные компоненты синдрома Тошнота — своеобразное неприятное ощущение в эпигастраль ной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, атак же часто возникает перед появлением рвоты. Тошнота возможна при многих других состояниях, однако при патологии Ж К Т ей обычно предшествует приём пиши. Рвота — приступообразный выброс содержимого желудка в пи- шевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мыши при закрытом привратнике часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливаиией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает. Особенно важно выяснять у больных время возникновения рвоты, связь с приёмом пищи, болевыми ощущениями Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характерна для хронического гастрита (особенно у алкоголи ков). ♦ Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции Рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни Рвота пищей, съеденной 1—2 дня назад, крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке. Особое значение имеет характер рвотных масс Рвотные массы могут содержать кровь, что свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении при этом часто рвотные массы приобретают вид кофейной гущи (см. ниже, раздел «Желудочно-кишечное кровотечение»). і Рвота с гнилостным запахом характерна для застоя пищи в желудке при стенозе привратникового отдела желудка При наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой рвотные массы могут приобретать каловый запах, что 542 Глава обусловлено антиперистальтическими сокращениями кишечника с поступлением в желудок содержимого кишечника. Помимо обычно желудочной и пишеводной (см. выше, разделы «Пиш еводная рвота и «Диспептический синдром) рвоты, возможна рвота центрального генеза, несвязанная с патологией ЖКТ. Для нехарактерны следующие особенности возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспептических явлений, после не, в отличие от обычной рвоты, облегчение не наступает вообще либо оно непродолжительно. Рвота центрального генеза может возникать при повышении внутричерепного давления, раздражении мозговых оболочек, истерии и других состояниях, связанных с нарушением функций ЦНС. Отрыжка — внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества желудочного содержимого (регургитация). • Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывании избыточного количества воздуха с последующим его отры- гиванием при нарушенном приёме пищи, некоторых заболеваниях Ж К Т, неврозах). • При застое пиши в желудке возникаете брожение и гниение с увеличением газообразования. При брожении отрыжка либо без запаха, либо с запахом прогорклого масла. При гниении больные жалуются на появление отрыжки тухлым (за счёт образования сероводорода). • Отрыжка кислым типична для гиперсекреторных состояний. • Отрыжка горьким (жёлчью) возникает при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Иногда такая отрыжка возникает незаметно для больного, ион предъявляет жалобы на горечь во рту. Отрыжка нередко сопровождается аспирацией пищевых масс, те. попаданием их вдыхательные пути и появлением тгапёрхива- ния и кашля. Наиболее часто аспирация пищевых масс с развитием пневмонии возникает у больных алкоголизмом. Изменение аппетита довольно часто наблюдается при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной киш ки. • Сниж ение аппетита обычно отмечают у больных с хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. < • Анорексия — отсутствие аппетита — часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определённым продуктам (например, мясу, что является частым симптомом рака желудка Система пищеварения Повышение аппетита характерно для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. • Извращ ение аппетита с появлением пристрастия к определён ным несъедобным веществам. Особенно часто извращение аппетита с пристрастием к мелу возникает при беременности, анемиях (хлороз) и указывает на дефицит железа. Желудочно-кишечное кровотечение Этот симптом всегда возникает как признак серьёзной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь. Выделяют следующие причины желудочно-кишечного кровотечения. • Язвенная болезнь Гастрит или эрозия желудка Эзофагит или язва пищевода. • Дуоденит. » Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (особенно часто при портальной гипертензии). • Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (распадающиеся или разрушающие кровеносные сосуды). • Разрывы слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода (синдром М эллори-В ейсса). Наиболее часто желудочно-киш ечное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови, а также меленой (см. ниже, раздел Наличие патологических примесей в кале. Цвет рвотных масс зависит от количества крови и длительности её пребывания в желудке. Если кровь длительно контактирует с кислым желудочным содержимым, рвотные массы приобретают вид кофейной гущи коричневого цвета со сгустками крови и непереваренной пищей, так как при взаимодействии с соляной кислотой гемоглобин крови преобразуется в солянокислый гематин. При значительном кровотечении вследствие повреждения крупного сосуда в рвоте содержится большое количество алой крови. Анамнез заболевания и анамнез жизни При изучении анамнеза необходимо оценить характер питания больного. Особенно важен вопрос регулярности приёма пищи, так как отсутствие определённого режима питания — один из главных факторов, предрасполагающих к заболеваниям Ж К Т впер Глава 7 вую очередь желудка. Также важна информация о том, какую пищу предпочитает больной (жирное, жареное, острое, солёное, мучное, каково количество пиши, съедаемое за один раз, хорошо ли пиш а пережёвывается. Кроме того, следует выяснить, курит ли больной, в каком количестве принимает алкоголь, подвергается ли воздействию какой- либо профессиональной вредности. Полезной может стать оценка психологической сферы больного и его подверженности стрессам. Начало болезни может быть острым (гастрит после погрешности в диете. При хроническом течении часто наблюдают обострения заболевания, также нередко спровоцированные нарушениями в диете, приёмом алкоголя. Периоды ремиссии (например, при язвенной болезни) могут быть длительными. При раке желудка болезнь обычно прогрессирует быстро. Всегда важно уточнять связь заболевания желудка с приёмом JIC (например, НПВС). Имеет определённое значение уточнение особенностей наследственного анамнеза (язвенная болезнь, опухоли). Ф изические методы исследования Обший осмотр больного позволяет выявить по х у ІМІПІС (ІЯІЛОТЬ до кахексии, бледность кожных покровов, обычно сия >;жную с анемией (характерной для атрофического гастрита, развёрнутой картины рака желудка, При осмотре ротовой полости обращают внимание на обложенность языка. Приповерхностной пальпации жиіюта нередко обнаруживают болезненность в эпигаст ральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом. Глубокая скользящая пальпация лишь иногда позволяет пропальпировать малую и большую кривизну и пилорический отдел желудка, реже — опухоль желудка при её больших размерах. Дополнительные методы исследования Рентгенологическое исследование Для исследования желудка проводят как рентгенографическое, таки рентгеноскопическое исследования. Последнее более предпочтительно, так как позволяет оценить двигательную функцию желудка. Исследование проводят натощак, в вертикальном положении больного. В качестве контраста используют взвесь сульфата бария. Исследование начинают с определения рельефа слизистой оболоч Система пищеварения • 545 ки желудка, складки которой имеют большие вариации и часто меняются в зависимости от стадии процесса пищеварения (рельефность или уплощённость). Если их ход обрывается, предполагают наличие в этом месте патологического процесса. Важный компонент исследования — изучение контуров желудка. Стойкое выпячивание его тени в определённом месте обозначают термином ниша (типичный признак язвенной болезни желудка. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называют дефектом наполнения (важный симптом новооб разования). Фиброэзофагогастродуоденоскопия С применением волоконной оптики гастродуоденоскопия получила интенсивное развитие, в настоящее время это наиболее информативный и быстрый метод диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Данный метод позволяет одновременно провести и биопсию с морфологическим исследованием полученного фрагмента ткани. Среди показаний для проведения ФЭГДС одни из основных — кровотечение из верхних отделов ЖКТ и боль в эпигастральной области. Преимуществами этого метода считают возможность применения местного лечения в случае продолжающегося кровотечения, а также обнаружение поверхностных изменений слизистых оболочек, не выявляемых рентгенологическим методом. При наличии язвы желудка, обнаруженной при рентгенологическом исследовании, эндоскопическое исследование необходимо для визуального и гистологического подтверждения отсутствия изъязвивш ейся опухоли. При любом подозрении на опухоль желудка (в том числе при наличии таких симптомов, как снижение массы тела, анемия) необходимо эндоскопическое исследование, хотя в некоторых случаях эндоскопия, в отличие от рентгенологического метода исследования, не позволяет выявить опухоль желудка, что прежде всего относится к инфильтративно- му росту опухоли, когда она прорастает в стенку желудка, оставляя слизистую оболочку практически интактной. Биопсия слизистой оболочки желудка и её гистологическое исследование Этот метод применяют для исключения или подтверждения наличия опухоли. При этом ткань для исследования берут в нескольких точках. Точность диагноза в этом случае достигает 80-90% . 546 Глава Необходимо учитывать, что возможны как ложноположительные, таки ложноотрицательные результаты. В последнее время биопсию слизистой оболочки желудка используют для выявления Helicobacter pylori. Исследование биопта- та слизистой оболочки позволяет не только своевременно выявить этот микроорганизм, но и уточнить морфологические изменения например, наличие воспаления, атрофии, метаплазии). И сследование желудочного сока Исследование проводят с помощью тонкого зонда, который вводят в желудок пациента (при этом он должен совершать глотательные движения. Порцию желудочного содержимого получают натощак и затем каждые 15 мин после введения стимулятора желудочной секреции. Базальная секреция кислоты — общее количество соляной кислоты, секретируемой в желудке за четыре минутных интервалов времени и выражаемая в ммоль/ч. Этот показатель колеблется в норме от 0 дом моль/ч, в среднем составляет 2 - 3 ммоль/ч. Стимулированную секрецию кислоты определяют после введения стимуляторов. Наиболее сильные стимуляторы желудочной секреции — гистамин и пентагастрин. Поскольку последний оказывает менее выраженное побочное действие, в настоящее время его используют всё чаще. Базальная и максимальная секреция соляной кислоты выше у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. При расположении язвы в желудке секреция соляной кислоты у больных меньше, чему здоровых. Язва желудка редко возникает у больных с ахлоргидрией. И сследование гастрина в сыворотке крови Определение содержания гастрина в сыворотке крови, проводимое радиоиммунным методом, при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь диагностическое значение. Нормальные значения этого показателя натощак составляют 100—200 нг/л. Увеличение более 600 нг/л (выраженную гипергастринемию) наблюдают при синдроме Золлингера—Эллисона и пернициозной анемии. Выявление H elicobacter p ylo Для выявления Helicobacter pylori используют тесты, основанные на исследовании материала, полученного с помошью биопсии Система пищеварения желудка (обычно вовремя проведения ФЭГДС). Удобен уреазный тест, при котором материал биопсии слизистой оболочки помешают в гель, содержащий мочевину (бактерия продуцирует уреазу. При наличии Helicobacter pylori в исследуемом материале наблюдают изменение цвета в течение нескольких минут. Культивирование Helicobacter pylori весьма затруднительно, а использование серологических методов для динамического исследования невозможно. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Гастриты Гастрит — поражение слизистой оболочки желудка преимущественно с воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями её морфологической и функциональной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении. Представления о гастритах с клинической, эндоскопической и морфологической точек зрения часто не совпадают, но всё-таки на основании клинико-морф ологических данных принято выделять острые и хронические гастриты. Острый гастрит Заболевание может развиться как без видимой причины, таки при употреблении грубой и не вполне доброкачественной пиши, инфицированной различными микроорганизмами (стафилококками, сальмонеллами, приёме J1C, в первую очередь ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Действие НПВС связано с ингибированием ими простагландинов, при этом чаще всего возникает острый эрозивны й гастрит последний может быть обусловлен также приёмом алкоголя, аллергией к некоторым продуктам питания, стрессом в связи с ожогом, травмой, операцией. Возникновение эрозивного гастрита возможно придыхательной, почечной, печё ночной недостаточности и сопутствующих нарушениях кровообращения в слизистой оболочке желудка (застойной сердечной не достаточности). Клинические проявления Острый катаральный гастрит характеризуется болями в эпигас тральной области, диспептическим синдромом (тошнотой, рвотой 548 Глава пищей с примесью слизи и жёлчи), иногда — субфебрильной лихорадкой. Симптомы обычно появляются через 6—8 ч после воздействия на слизистую оболочку желудка патогенного фактора. При Ф ЭГДС обычно выявляют диффузную гиперемию слизистой оболочки желудка. Острый эрозивный гастрит может осложниться кровотечением различной выраженности и длительности (поэтому его считают наиболее опасной формой острого гастрита. Больные отмечают лёгкую боль или дискомфорт и болезненность при пальпаиии в эпигастральной области, тошноту. Рентгенологическое исследование неинформативно. Диагноз подтверждают с помощью ФЭГДС, при которой определяют множественные эрозии слизистой оболочки и её гиперемию. Лечение В первую очередь необходимо отменить препараты, вызывающие раздражение слизистой оболочки желудка. Одновременно проводят лечение основного заболевания, на фоне которого развились эрозии, включая обезболивание и возмещение кровопотери. Рекомендуют назначать щадящую противоязвенную диету (см. ниже, раздел Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение. При необходимости проводят лекарственную терапию средствами, уменьшающими кислотность желудочного сока. Хронический гастрит Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой её структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями моторной, секреторной и других функций. Этот диагноз часто окончательно устанавливают лишь при эндоскопическом и гистологическом исследовании биопсийного материала. На начальных стадиях заболевания возникает поверхностное поражение с инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами, на более поздних стадиях поражаются железы слизистой оболочки и, наконец, при прогрессировании процесса возникает гастрит с атрофией слизистой оболочки, уменьшением её складчатости. Среди этиологических факторов необходимо назвать в первую очередь инфицирование Helicobacter pylori. а также ряд немикробных факторов (алкоголь, Н П ВС , воздействие химических агентов — рефлюкс жёлчи, лекарства) и выработку аутоан тител. Система пищеварения Клинические проявления Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Для клинической картины заболевания характерны следующие признаки Боль в эпигастральной области, чаще выраженная несильно и нечётко локализованная. • Диспептические явления распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита, вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула. Клинические проявления гастрита с повышенной или нормальной секреторной функцией существенно отличаются от проявлений гастрита с недостаточной выработкой кислоты и пепсина Для гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией наиболее характерны изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в эпигастральной области натощак и на высоте пищеварения, склонность к запорам. ♦ Для гастрита с секреторной недостаточностью более характерны распирание и тупые боли в эпигастральной области, тошнота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым, урчание, склонность к поносам. Кроме того, возникают признаки гиповитаминоза (сухость кожи, «заеды», изменения ногтей) и иногда демпинг-синдром а (после еды возникает слабость, потливость, головокружение и сердцебиение). Инструментальные методы исследования Окончательный диагноз часто устанавливают лишь при ФЭГДС нли даже гистологическом изучении биопсийного материала. Крайне важно выявление Helicobacter pylori (проведение эрадика- ционной терапии может привести к излечению. Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования с применением стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин). Проведение контрастного рентгенологического исследования нецелесообразно, так как характерных изменений оно не выявляет. Лечение В случае хронического гастрита лёгкого течения особого лечения обычно не проводят. Рекомендуют соблюдать диету, состоящую из легкоусвояемых блюди избегать плохо переносимых пациентом продуктов, а также алкоголя и НГТВС. 550 Глава При необходимости назначают витамин В ]2, а также желудочный сок или раствор соляной кислоты с пиш ей. • П р ивы явлении проводят эрадикаиионную терапию Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и пепсин. Язвенная болезнь — основная причина диспептического синдрома и длительных болей в животе. Течение заболевания — циклическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень). Этиология и патогенез Развитие язвенной болезни, по современным представлениям , обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов зашиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка. • К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, жёлч ные кислоты, инфицирование Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь. • Защ итные механизмы включают слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизистой оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети. • Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование Helicobacter Для возникновения язвенной болезни большое значение, бесспорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевания. К важным факторам образования язвы также относят неблагоприятное влияние окружающей среды стрессы, нарушение диеты, курение и пр. Соляная кислота, пепсин и жёлчные кислоты При язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кислоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания Система пищеварения большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс жёлчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника. В развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль, скорее всего, играет кислотно-пептический фактор. Га стрин и парасимпатическая нервная система Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим постгаиглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции. Гистамин Сущ ествует предположение о том , что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н рецепторов гистамина (ц им ети дина, рани ти - дина и пр.). Простагландини Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов — циклооксигеназа (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ-1 и ЦОГ-2. * ЦОГ-1 обнаружена в желудке, почках, тромбоцитах, эндоте лии. ♦ Индукция ЦОГ-2 происходит под действием воспаления экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками. Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2, а побочные их эффекты зависят от угнетения ЦОГ-1 и нарушения защитной функции слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни. Другие факторы, снижающие резистентность слизистой оболочки К снижению резистентности слизистой оболочки также приво- шгг дефицит IgA и изменение в ней м икроциркуляции с тенденцией к ишемии 552 Глава Клинические проявления Характерные признаки — боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши. • Боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадии- руют в спину, позвоночник (его поясничный отдел, что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи ранние через 30—40 мин, что характерно для язвы желудка, поздние через 3 - 4 ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока. • На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает. • Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, тес нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими). • Возможны изжога и отрыжка. При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастраль ной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки. Инструментальные методы исследования Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС — основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачественности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образования обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться злокачественными. Кроме того, вовремя проведения ФЭГДС производят забор материала для исследования на Helicobacter Исследование кислотообразующей функции желудка Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена Система пищеварения после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка при гиперкальциемии любого происхождения t после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва при панкреатите или закупорке протока поджелудочной же лезы.Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), те. синдроме Золлингера-Э ллисон а, для которого характерна высокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оценивают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое исследование При рентгенологическом исследовании (с контрастировани ем взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симптом ниши. Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен склеротический деформирующий слизистую оболочку процесс. Осложнения К осложнениям язвенной болезни (развиваются у 2 0 % больных) относят следующие. • Перфорация язвы. • Кровотечение. • Стеноз привратника. • Пенетрация в смежный орган. • Малигнизация язвы. |