Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Электрокардиография Выявляют признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка (см. раздел Гипертрофия и увеличение желудочков. При выраженной митральной недостаточности характерно появление мерцания предсердий. На более поздних стадиях появляются признаки гипертрофии обоих желудочков. Эхокардиография Этот метод не позволяет обнаружить прямые признаки митральной недостаточности (в отличие от митрального стеноза. Однако могут быть выявлены расширение полости левого предсердия и левого желудочка и их гипертрофия. Тем не менее исследования с помощью допплеровскою метода весьма чувствительны и позволяют обнаружить регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие. При использовании двухмерной и пульсовой допплерографии возможна количественная опенка площади отверстия, которое перекрывается соответствующим клапаном, объёма возвращающейся крови. Последние достижения в цветном допплеровском изображении делают возможным проследить ток крови, в том числе регургитируемой. Рентгенологическое исследование При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют дилатацию левого предсердия и его ушка (третья дуга в прямой проекции) и увеличение левого желудочка (четвёртая дуга. Кардиомегалия развивается при далеко зашедшей стадии порока. Признаки лёгочной гипертензии на рентгенограмме могут отсутствовать при незначительной выраженности порока. При выраженной митральной регургитации появляются характерные признаки лёгочной гипертензии. Другие методы исследования Более точной оценки степени регургитации достигают при ан гиокардиографии с введением через зонд в полость левого желудочка контрастного вещества. Это исследование необходимо для определения показаний к оперативному вмешательству. Лечение При митральной недостаточности лечение в большей степени зависит от характера основного заболевания, а также от осложнений (прежде всего от наличия сердечной недостаточности, аритмий). Существуют различные возможности хирургического лечения недостаточности митрального клапана, включая валь- вулопластику и трансплантацию протеза митрального клапана 486 Глава 6 Пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана — прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия вовремя систолы левого желудочка. В результате пролапса развивается недостаточность митрального клапана с регургитаиией части крови в полость левого предсердия. Регургитации возникает не всегда степень её может быть различной. Этиология • Заболевания соединительной ткани (например, синдром Марф ана), приводящие к миксоматозной трансформации створок митрального клапана. • Заболевания сердца (пороки, аномалии коронарного кровообращения. болезни миокарда и пр, формирующие клапанно- желудочковые диспропорции. Клинические проявления Симптомы пролапса обнаруживают при аускультации (см. рис. 6-17) и соответствуют признакам митральной недостаточности, которые лучше выявляются в определённом положении (рис. Типично выслушивание на верхушке сердца дополнительного тона (систолического щелчка) в середине систолы и следующего за ним нарастающего систолического шума у левого края нижней трети грудины (позднего систолического шума. Пролапс митрального Рис. 6-86. Позиция, в которой лучше всего слышен шум при пролапсе митрального клапана. клапана может сопровождаться нарушениями ритма в виде экстрасистолий, па- роксизмальнойтахикардии, нарушений проводимости. ЭхоКГ позволяет обнаружить пролапс митрального клапана в виде необычного систолического движения его створок. С помощью допплеровскогометода можно оценить степень регур гитации. Сердечно-сосудистая система Сочетанный митральный порок Изолированный митральный стеноз наблюдают лишь в 1/3 случаев ревматического митрального порока. Значительно реже возникает изолированная митральная недостаточность. У большинства больных ревматизмом отмечается сочетанный митральный порок сужение митрального отверстия и недостаточность митрального клапана (те. створки клапана не только сращиваются, но и деформируются). При этом пороке имеет место затруднение тока крови от левого предсердия в желудочек, ив тоже время происходит регургитация части крови из левого желудочка в левое предсердие в период систолы желудочков. В отличие от изолированного митрального стеноза помимо гипертрофии левого предсердия возникает также гипертрофия и увеличение левого желудочка. Клинические проявления При обследовании больного обнаруживают усиление верхушечного толчка, смещающегося кнаружи. При аускультации на верхушке сердца помимо диастолического шума отмечают дующий систолический шум, обычно достаточно продолжительный. Шумы могут сопровождаться феноменом кошачьего мурлыканья — систолическим или диастолическим дрожанием. Очень важным считают решение вопроса о преобладании стеноза или недостаточности. О преобладании стеноза свидетельствует громкий, хлопающий I тон сердца, а при рентгенологическом исследовании выявляют значительное увеличение левого предсердия с отклонением пищевода по дуге малого радиуса. Для митральной недостаточности характерны ослабление 1 тона и появление признаков выраженного увеличения левого желудочка, увеличение левого предсердия с отклонением пищевода по дуге большого радиуса. Данные ЭхоКГ позволяют установить выраженность дилатации и гипертрофии левого желудочка при применении импульсного допплеровского метода можно обнаружить регургитацию крови, а также прямые проявления митрального стеноза. Окончательное суждение о выраженности или преобладании того или иного порока выносят при проведении ангиокардиографии и зондировании сердца. Пороки аортального клапана Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты характеризуется сужением области аортального клапана. Существует также более общее понятие об обструк 488 Глава 6 ции пути оттока крови из левого желудочка, одним из вариантов которого является аортальный стеноз. К другим вариантам этой патологии относят подклапанны й и надклапанный варианты аортального стеноза (врождённые пороки сердца, а также мышечную обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию. Этиология Стеноз устья аорты может быть врождённым и приобретённым. Последний возникает в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальцинозу лиц пожилого возраста, при инфекционном эндокардите. При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэтому аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка. В пользу ревматической этиологии аортального стеноза может свидетельствовать наличие порока митрального клапана. Гэмодинамика При выраженном стенозе устья аорты для поддержания сердечного выбросав обычных пределах развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка (рис. 6-87). В результате минутный объём крови (в том числе при нагрузке) длительно остаётся близким к норме. При этом существует градиент (разность) давления между полостью левого желудочка и аортой, который обычно превышает 20 мм рт.ст., достигая иногда 100 мм рт.ст. Повышение давления в полости левого желудочка и особенно его гипертрофия, при которой снижается эластичность и податливость миокарда (те. нарушается диастолическая функция левого желудочка, приводят позднее к перегрузке левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличенным Рис. 6-87. Гемодинамика при клапанном стенозе устья аорты а — диастола б — систола. ЛП — левое предсердие, Л Ж — левый желудочек, А — аорта. (Из Внутренние болезни / Под ред. Мартынова АИ, Мухина НА, Моисеева B.C., Галявича АС. М ГЭОТАР-МЦД, 2001.) Сердечно-сосудистая система потреблением кислорода (субстрат для развития относительной коронарной недостаточности. Кроме того, сокращение гипертрофированного миокарда может сопровождаться сдавлением коронарных сосудов, что ухудшает коронарный кровоток — развивается ишемия миокарда, наиболее выраженная в субэндокардиальной области. В результате возникают дистрофические изменениям ио карда сформированием левожелудочковой недостаточности, к которой позже присоединяется недостаточность правых отделов сердца. При этом левый желудочек расширяется, сердечный выброс при нагрузке, а затем ив покое уменьшается. Клинические проявления Проявления обусловлены постепенным развитием гипертрофии левого желудочка, которая может длительно обеспечивать полную компенсацию стеноза и бессимптомное течение болезни. В этом случае диагноз впервые может быть поставлен вовремя случайного осмотра и внимательной аускультации сердца, при которой обнаруживают систолический шум во И межреберье справа от гру дины. Жалобы При выраженном стенозе, когда площадь устья аорты становится менее 1 /4 нормы, довольно быстро появляются жалобы на за- грудинные боли (ангинозного, те. стенокардитического характера, одышку, общую слабость, обмороки. • Загрудинные боли у этих больных возникают при отсутствии атеросклеротических изменений коронарных артерий в результате относительной коронарной недостаточности при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка Характерны головокружения и обмороки, обусловленные низким выбросом крови из левого желудочка с нарушением кровоснабжения мозга. Сначала они могут возникать лишь при нагрузке. Обмороки в покое могут возникать вследствие желу дочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады. • Характерны признаки левожелудочковой недостаточности одышка, сердечная астма, отёк лёгких, ортопноэ). Физическое обследование При далеко зашедшем процессе больные выглядят бледными низкий сердечный выброс обусловливает компенсаторное сужение артериол). При выраженном стенозе пульс бывает мягким, ела 490 Глава 6 бого наполнения, с медленным подъёмом (pulsus parvus ex tardus). Отмечается склонность к снижению пульсового и систолического АД. Верхушечный толчок усилен и смещ н кнаружи от среднеклю чичной линии и иногда вниз. Во II межреберье справа может определяться систолическое дрожание. Аускультативные изменения длительное время могут быть основным признаком стеноза устья аорты (см. рис. Над аортой выслушивается грубый систолический шум (часто скребущего характера, наиболее выраженный в середине систолы. Шум проводится на обе сонные артерии. При развитии сердечной недостаточности шум слабеет. Происхождение этого шума связано с изгнанием крови через суженное аортальное от верстие. • Над аортой II тон обычно ослаблен или отсутствует тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и или сращения створок клапана. • Выявляют парадоксальное расщепление II тона (см. раздел Аускультация аортальный компонент тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем лёгочный). Аортальный стеноз может длительно протекать без существенных жалоб при сохранении достаточной физической активности. При появлении жалоб возможно довольно быстрое прогрессирова ние заболевания с развитием особенно неблагоприятной сердечной недостаточности. В связи с этим целесообразно раннее хирургическое вмешательство, которое значительно увеличивает продолжительность жизни больных и улучшает качество их жизни. П рогноз при аортальном стенозе определяется наличием клинической симптоматики и особенно признаков сердечной недостаточности, что обычно указывает на выраженный аортальный стеноз и увеличивает вероятность внезапной сердечной смерти. Инструментальные методы исследования Электрокардиография Обнаруживают признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Возможно нарушение проводимости полевой ножке пучка Гиса. В поздней стадии возможны признаки увеличения левого предсердия. Мерцательная аритмия для аортальных пороков нехарактерна Сердечно-сосудистая система Рентгенологическое исследование Выявляют увеличение левого желудочка с выраженной талией сердца — так называемая аортальная конфигурация сердца. Могут быть обнаружены кальцификаты в аортальном клапане. Для поздних стадий характерны признаки застоя в малом круге кровообращения и увеличение других камер сердца. Эхокардиография Выявляют гипертрофию стенок левого желудочка, наличие кальцифи катов в створках, а также неполное раскрытие аортального клапана. Полость левого желудочка долгое время не расширяется. Допплеровское исследование позволяет измерить градиент давления между левым желудочком и аортой. Другие методы исследования Более точно градиент давления определяют при катетеризации сердца. При одновременной ангиокардиографии можно точно определить площадь аортального отверстия, объём левого желудочка и фракцию выброса. При этом иногда бывает важно определить степень выраженности коронарной недостаточности (связь её с сужением коронарной артерии или относительный характер). Лечение Больным следует ограничить физическую нагрузку, так как возможны синкопальные состояния. Лечение сердечной недостаточности при аортальном стенозе вызывает большие трудности, так как сердечные гликозиды обычно плохо переносятся больными, а шодилататоры недостаточно эффективны. Желательно своевременное проведение оперативного лечения. Недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана характеризуется отсутствием полного смыкания створок аортального клапана в период диастолы, в результате чего возникает обратный кровоток (регур- ппация) из аорты в полость левого желудочка. Этиология Недостаточность клапана аорты может быть связана как с поражением самого клапана, такс изменениями аорты (е расширением по различным причинам — в этом случае возникает относи- гсльная недостаточность клапана аорты 492 Глава Поражение самого клапана ревматизм (наиболее частая причина, при этом недостаточность чаще сочетается с аортальным стенозом, инфекционный эндокардит, врождённая деформация, разрывы створок клапана (например, вследствие травмы). • Поражения аорты сифилис, расслаивающая аневризма аорты, кистозный медионекроз (болезнь М арфана — дилатация фиброзного кольца аортального клапана, артериальная гипертензия, воспалительные заболевания (например, анкилозирующий спондилит, аортит и пр.). Недостаточность аортального клапана может возникать как в результате поражения заслонок клапана сих склерозом, сморщиванием, таки вследствие значительного расширения восходящей аорты с относительной недостаточностью клапана. Гемодинамика В результате неполного закрытия аортального клапана вовремя диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, что приводит к увеличению его наполнения и диастолического объема (рис. 6 - 88 ). Это обусловливает повышение выброса крови из левого желудочка, часть которой в последующем в период диастолы возвращается в полость желудочка (перегрузка объёмом). В результате этого частичного возврата крови диастолическое АД на периферии снижается (иногда при этом тоны Короткова выслушиваются до снижения давления в манжете до нуля. В связи с повышением систолического выброса систолическое АД в аорте ив периферических сосудах увеличивается. Таким образом, у больных повышено пульсовое АДа его снижение указывает на нарушение систолической функции левого желудочка (ухудшение его сокра- Рис. 6-88, Гемодинамика при недостаточности аортального клапана а - диастола б — систола. ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, А — аорта. Светлой стрелкой указана струя регургитации крови из аорты в левый желудочек. (Из Внутренние болезни / Под ред. Мартынова АИ, Мухина НА, Моисеева B.C., Галя вича АС. М ГЭОТАР-МЕД, 2001.) Сердечно-сосудистая система Ранняя дилатация левого желудочка сопровождается развитием его эксцентрической гипертрофии, что позволяет длительно поддерживать достаточно высокий выброс крови в аорту. Позже повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что ведёт к перегрузке левого предсердия. Дилатация левого желудочка обычно сопровождается относительной недостаточностью митрального клапана. Перегрузка левого желудочка избыточным объёмом крови приводит в последующем к снижению его сократительной функции и ретроградному повышению давления в малом круге кровообращения (возникновению лёгочной гипертензии, а затем — к развитию правожелудочковой недостаточности. Увеличение массы миокарда левого желудочка повышает его потребность в кислороде. В этих условиях нарушается коронарное кровообращение, особенно в связи со снижением диастолического давления в аорте (так как кровь поступает в коронарные артерии в период диастолы при закрытых створках аортального клапана. Ишемия миокарда может прогрессировать при нарастании недостаточности клапана аорты в результате её растяжения. Клинические проявления Как и при других пороках, при которых основная нагрузка приходится на левый желудочек (его компенсаторные возможности в виде способности к гипертрофии миокарда выражены очень хорошо, при недостаточности клапанов аорты характерно длительное бессимптомное течение. Жалобы Больные жалуются на усиленное сердцебиение, позже присоединяются одышка при физическом напряжении, приступы сер- цечной астмы, ортопноэ, что указывает на развитие сердечной недостаточности. У 20% больных важным проявлением этого порока является стенокардия. Физическое обследование Больные с этим пороком сердца часто бледны. При осмотре заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий — наиболее характерна так называемая пляска каротид выраженная пульсация сонных артерий. Могут наблюдаться ки- шщие движения головы соответственно каждой систоле — симптом де Мюссе. Кардинальные симптомы аортальной недостаточности — повышение систолического (до 200 мм рт.ст.) и снижение диастоличес 494 * Глава кого (иногда до 0) АД. те. значительное увеличение пульсового давления. Набедренной артерии слышен двойной шум. При пальпации периферических артерий определяется скорый и высокий пульс {pulsus celer et aims). На поздних стадиях порока диастолическое АД может увеличиться, что отражает повышение конечного диастолического давления в слабеющем левом желудочке и является неблагоприятным признаком. Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка со смешением его влево и вниз в VI межребе рье. При выраженном пороке выявляют диастолическое дрожание над основанием сердца (во II межреберье справа, над рукояткой грудины. Верхушечный толчок обычно усилен и смеш н влево и вниз из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка. Границы относительной сердечной тупости расширены влево рис. Как и при других пороках, аускультативная картина обычно имеет решающее значение для диагностики. • Наиболее характерен мягкий высокочастотный убывающий диастолический шум над аортой, возникающий вслед затоном. Шум лучше слышен при наклоне больного вперёд иглу боком выдохе. Максимум этого шума чаще выслушивают в третьем межреберье слева от грудины в точке Боткина—Эрба. Шум обусловлен обратным током крови через аортальное отверстие из аорты в полость левого желудочка в период диастолы. • Над аортой часто выслушивают также систолический шум, связанный со стенозом устья аорты тон над аортой обычно ос лаблен. • Иногда слышен тон изгнания в аорту (вслед за I тоном). • Н а верхушке может выслу- Рис. 6-89. Сердечная тупость при ШИВЗТЬСЯ самостоятельный диа недостаточности аортального кла- столи чески й шум - шум Ф лин- пана. (Из Мясников А.Л. Пропе- та связанный со смещением девтика внутренних болезней. М передней створки митрального Медгиз, 1956.) клапана струёй возвращающей Сердечно-сосудистая система • 495 ся крови из аорты, тес возникновением относительного митрального стеноза. • На бедренной артерии слышен двойной тон Траубе — громкие пушечные) двойные тоны , соответствующие систоле и диа столе. Инструментальные методы исследования Рентгенографическое исследование За счёт увеличения левого желудочка возникает аортальная конфигурация сердиа (см. выше, раздел Другие инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование. На поздних стадиях возможно увеличение левого предсердия, и талия становится сглаженной. Заметна усиленная пульсация аорты, тень которой расширена. |