учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Плазмозаменители, растворы для поддержания водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия, средства парентерального питанияЛекарственные средства перечисленных групп применяются в основном в по- рядке оказания неотложной помощи пострадавшим с ожогами, открытыми трав- мами, при значительной кровопотере и в состоянии шока, в ближайшем после- операционном периоде. Реже они используются в других ситуациях, например при лечении кардиогенного шока и ишемического инсульта, для парентерального питания тяжелых больных. Применение их нередко оказывается спасительным и производится даже в процессе эвакуации пострадавших в оборудованных для этого машинах скорой помощи. Плазмозаменители и растворы солей электролитов (кристаллоидов)Плазмозаменители используются для выполнения лишь одной функции плаз- мы — создания необходимого ОЦК; выполнить другие функции они не могут (это нереально в принципе). Растворы кристаллоидов вводят для устранения дегидра- тации, нарушений баланса электролитов. Плазмозаменители должны иметь следующие свойства: размеры молекул не должны позволять им преодолевать гистогематический барьер и выходить из сосудистого русла в ткани; обладать стабильным и достаточным осмотическим давлением раствора; отсутствием антигенных свойств и пирогенности; медлен- ной биотрансформацией с образованием либо нейтральных конечных продуктов, либо вступающих в нормальный обмен, либо хорошо фильтрующихся с мочой; стойкостью при хранении и дешевизной. Далеко не все потенциальные плазмоза- менители удовлетворяют этим требованиям. Плазма донорской крови (нативная, замороженная, сухая) является естествен- ным плазмозаменителем. Она содержит все составляющие жидкой части крови здорового человека: белки, липиды, гормоны, факторы свертывания и их антаго- нисты, электролиты и т. п. Замороженная плазма может храниться в морозильни- ке до 6 мес., сухая — несколько лет. Однако препараты плазмы дороги, не могут обеспечить в нужном объеме потребности травматологии, требуют особых спосо- бов хранения и могут быть небезразличными в антигенном отношении. Поэтому создание искусственных плазмозаменителей исключительно актуально, хотя они не воспроизводят все свойства нативной плазмы. Тем не менее различные плаз- мозаменители выполняют главную функцию: возмещают дефицит ОЦК при мас- сивной кровопотере, плазмопотере, дегидратации. Кроме того, они обычно улуч- шают текучесть крови (реологические свойства) при ее сгущении и уменьшают опасность тромбообразования. Декстраны. К ним относят растворы полисахаридов (на изотоническом рас- творе натрия хлорида или глюкозы), получаемые из культур определенных бакте- рий и лишенные антигенных свойств (у некоторых больных аллергические реакции все же возникают). Фармацевтически готовые к применению препараты декстранов представляют собой смеси полисахаридов с разной молекулярной массой: полиглю- кин(молекулярная масса 40 000—100 000 Да, средняя 60 000 Да) и реополиглюкин (молекулярная масса 10 000 Да и более, средняя 35 000 Да). Благодаря меньшей мо- лекулярной массе реополиглюкин («низкомолекулярный полиглюкин») благопри- ятно сказывается на реологических свойствах крови, существенно снижает агрега- цию тромбоцитов, риск возникновения или прогрессирования тромбозов. Поэтому вливания ограниченных объемов реополиглюкина (порядка 400 мл) производят при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда (кардиогенный шок), а также в по- слеоперационном периоде, когда ожидаются тромбозы (пластические и рекон- структивные операции, значительная кровопотеря в ходе вмешательства, перито- нит и пр.). В последних случаях вливание декстранов (предпочтительнее реополи- глюкина) производят по ходу операции, затем в том же объеме на 1—2—4—7—10-е сутки послеоперационного периода, что позволяет предупредить гиперкоагуляцию и уменьшить вероятность тромботического процесса и эмболий. В зависимости от показаний общее количество введенного раствора декстрана может составлять до 2,5 л/сут (массивная кровопотеря, травматический и ожоговый шок и т. п.), чаще же вводят по 400—1200 мл/сут. В начале вливания обязательно проводят пробу на переносимость (аллергию). Декстраны подвергаются частичному гидролизу в ор- ганизме, но в основном выводятся почками (за сутки до 70 % реополиглюкина), в связи с чем почечная недостаточность является относительным противопоказа- нием к их применению: можно вводить лишь в ограниченных объемах по жизнен- ным показаниям и на протяжении одних суток. Применение декстранов противо- показано при черепно-мозговых травмах с повышением внутричерепного давления, при кровоизлияниях в мозг (геморрагический инсульт). Поливидон(гемодез)представляет собой раствор синтетического низкомоле- кулярного поливинилпирролидона с набором фракций разного молекулярного веса (молекулярная масса 12 000—27 000 Да, в среднем порядка 15 000 Да). Рас- творителем является сбалансированный полиэлектролитный раствор, содержа- щий катионы натрия, кальция, магния, калия, анионы хлора и бикарбоната. Пре- парат уменьшает дефицит ОЦК, улучшает реологические свойства крови, отчасти мобилизует в сосудистое русло интерстициальную жидкость, увеличивает диурез. Предполагается, что гемодез способен сорбировать различные токсины, циркули- рующие в крови, и стимулировать их выведение почками. В этой связи его рассма- тривают скорее как средство детоксикации, нежели как плазмозаменитель. Основнымипоказаниямикприменениюявляются: интоксикация при ожого- вой болезни, тяжелых дизентерийных, амебных и других энтероколитах, сепсисе, перитоните; посттравматические и послеоперационные интоксикации, тяжелая диспепсия у детей и т. п. Поскольку низкомолекулярный поливинилпирролидон быстро покидает организм (до 80 % введенной дозы экскретируется почками в те- чение 4 ч), он увлекает и сорбированные токсины, оказывает дегидратирующее действие при черепно-мозговых травмах с симптомами отека мозга. Побочные эффекты. Гемодез обычно хорошо переносится, но иногда отмечают снижение АД (необходим контроль), тахикардию, затруднение дыхания, что тре- бует коррекции. Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлиянии в мозг. Растворы солей электролитов (кристаллоидов). Несколько вариантов та- ких растворов стандартного состава предназначены для внутривенного вливания с целью устранения явлений дегидратации. Интенсивная потеря жидкости имеет место при многих патологических состояниях; особенно легко она возникает у детей, а также у пожилых людей с возрастным уменьшением общего объема жид- кости в организме. Дегидратация может быть следствием упорной диареи (холе- ра, дизентерия, пищевые токсикоинфекции), неукротимой рвоты (чаще у детей), усиленного испарения с легких при длительных операциях, в послеоперационном периоде, с обожженной поверхности, результатом массивной кровопотери и т. п. Для предупреждения опасных для жизни последствий дегидратации и кровопо- тери необходима срочная и адекватная (без перегрузки жидкостью) их компен- сация, в том числе растворами кристаллоидов. Переливание крови и плазмоза- менителей отнюдь не исключает необходимости последующего вливания таких растворов с целью восполнения потери жидкости и улучшения реологии крови. Если же ни крови, ни плазмозаменителей нет, то своевременное вливание раство- ров кристаллоидов (даже простейшего из них — раствора натрия хлорида) может спасти жизнь. В тех же случаях, когда кровопотери нет, а налицо «чистая» деги- дратация, применение растворов кристаллоидов является необходимым и доста- точным. Фармпромышленность выпускает готовые к применению растворы кристал- лоидов разной сложности, а некоторые соли в таблетках и стерильных порошках (во флаконах или специальных упаковках) для приготовления стерильных раство- ров во внутрибольничных аптеках. Некоторые из растворов имеют и более узкое назначение (коррекция ацидоза или определенного электролитного дисбаланса и др.). Перечень основных растворов кристаллоидов приведен в табл. 90. В тех случаях, когда условий для внутривенных вливаний на месте происшествия и при эвакуации нет, при отсутствии противопоказаний (проникающие ранения живота, перфорация или разрывы кишечника, желудка, бессознательное состояние, рвота) показано пероральное введение через катетер или питье (не форсировать, чтобы не вызвать рвоту) солевого раствора с достаточным объемом жидкости (1—1,5 л). Для этого выпускается в пакетиках оральнаярегидратационнаясоль(натрия хло- рид и гидрокарбонат, калия хлорид, глюкоза); содержимое пакетика перед при- емом растворяют в 1 л воды; по возможности в раствор для улучшения вкуса и про- филактики рвоты можно перед приемом добавить 0,3—0,5 г лимонной кислоты. Для вливаний растворов, не содержащих калия, противопоказаниями явля- ются гипернатриемия, гипокалиемия, а для растворов, обогащенных ионами ка- лия, — гиперкалиемия, недостаточность почек. Напротив, гипокалиемия и признаки передозировки сердечных гликозидов являются показаниями для применения таких растворов. Наличие в растворах натрия бикарбоната и натрия лактата (лактосол) позволяет уменьшить явления метаболического ацидоза, обычно сопровождающего тяжелые повреждения и ин- токсикации, но не купирует выраженные нарушения кислотно-основного состоя- ния (КОС). Общими противопоказаниями являются: недостаточность сердца, угроза воз- никновения или признаки отека легких и мозга, кровоизлияние в мозг, острые заболевания почек. Специально для коррекции дефицита ионов калия в сердце, стенке кишечника применяют реполяризующий раствор и ампулированные растворы калия и магния аспарагинат (аспаркам, панангин). Последний используется очень широко внутри- венно капельно в острых случаях (ампульный раствор разводят в 3 раза 5 % декстро- зой или изотоническим раствором натрия хлорида); в менее неотложных ситуаци- ях — внутрь в драже. Показаниями являются: нарушения сердечного ритма, в том числе при инфар- кте миокарда, передозировке сердечных гликозидов, их профилактика, послеопе- рационный парез кишечника, паралитическая непроходимость. При этой патоло- гии имеет место обеднение мышечных волокон ионами калия и магния. Аспаркам представляет собой комбинацию аспарагинатов этих катионов. Последние трудно проникают внутрь мышечных волокон (цель терапии), но в форме соли с ами- нокислотой аспарагином их вхождение существенно улучшается. В реполяризую- щем растворе той же цели служат декстроза (глюкоза) с инсулином. Противопоказанием к применению служит острая недостаточность почек. При- менение раствора калия хлорида для купирования явлений острой гипокалиемии требует большой осторожности и высокой профессиональной квалификации (возможна остановка сердца!). Важной задачей реаниматологии и интенсивной терапии является коррекция нарушений КОС — в основном метаболического ацидоза при тяжелых травмах, интоксикациях, в послеоперационном и постреанимационном периодах. Нормальное течение биохимических реакций и функций органов требует под- держания КОС и рН крови в весьма узких границах — 7,34—7,40. Снижение рН уже до 7,3—7,25 ведет к расстройствам обмена и функций органов: множествен- ному микротромбозу в мелких сосудах, усугубляющему гипоксию и провоцирую- щему дальнейший сдвиг реакции в кислую сторону, повышению проницаемости сосудистой стенки, потере клетками ионов калия и магния, железа, нарушению энергопродукции, прогрессирующим расстройствам функции ЦНС, сердца, пече- ни, почек, легких. Совместимые с жизнью патологические отклонения рН также невелики: 6,8—7,8. Для компенсации ацидоза используются растворы буферных веществ, кото- рые либо связывают ионы водорода и затем выводятся почками (трисамин,тро- метамол), либо образуют с ними слабо диссоциирующие кислоты (натрияги- дрокарбонат, натрия лактат). Вводят их внутривенно капельно (табл. 90). Таблица90 Солевые (кристаллоидные) растворы для устранения дегидратации, кратковременной ликвидации острого дефицита ОЦК, для коррекции электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса
* Перед вливанием (и во время него) растворы следует подогреть до температуры 37—38 °C. Значительно реже в неотложной практике приходится сталкиваться с мета- болическим алкалозом. Он значительно труднее поддается лечению и оказыва- ет более разрушительное влияние на функции органов и обмен веществ. Алкалоз вызывает гипокалиемию с нарушениями ритма и сокращений сердца, повышени- ем токсичности сердечных гликозидов, нарушения нервно-мышечной передачи вплоть до развития судорог, и ряд других расстройств. Для коррекции алкалоза используют раствор аммонияхлорида, ингибитор карбоангидразы ацетазола- мид(диакарб); при высоком алкалозе прибегают к осторожному вливанию рас- твора HCl на 5 % растворе декстрозы под контролем рН крови. Все мероприятия по устранению нарушений электролитного баланса и КОС проводятся в больнич- ных условиях под строгим лабораторным контролем. Средства парентерального питанияРастворы сахаров, липидов и аминокислот, предназначенные для удовлетво- рения текущих энергозатрат организма, восстановительных процессов в клетках (синтезыбелков,липопротеиновипр.),когдапитаниеестественнымпутемпотем илиинымпричинамневозможно. Причин для осуществления парентерального питания в практике интенсивной терапии достаточно много: бессознательное состояние, нарушение акта глотания, перенесенные операции на пищеводе, желудке, ближайший период после других больших и травматических вмешательств, постреанимационный период, тяжелые инфекции и интоксикации, ожоговая болезнь и т. п. Во всех случаях парентераль- ное питание — вынужденная и временная мера. С учетом возросших энергозатрат организма на борьбу с недугом необходи- мо снабдить его легкоусвояемыми источниками энергии, дающими как минимум 1800—2100 ккал/сут (взрослому). Традиционный выход видят во внутривенных вливаниях растворовдекстрозы(глюкозы). Это целесообразно и необходи- мо в наиболее остром периоде, но не решает проблемы, так как энергетическая эффективность глюкозы и углеводов вообще низкая (как и аминокислот). По- крыть энергопотребность только за счет вливания (капельно в вену, под кожу, в клизме) изотонического 5 % раствора декстрозы невозможно из-за перегрузки жидкостью, нарушений электролитного баланса, а повторные вливания кон- центрированных (25—40 %) растворов чреваты раздражением вен, флебитами и другими осложнениями. Выход из положения был найден путем создания для внутривенного введения ультраэмульсий наиболее энергоемких источников — жиров. Фармацевтические фирмы выпускают несколько препаратов жировых эмуль- сий: липофундин(интралипид)и др. Они представляют собой 10 и 20 % ультра- эмульсии очищенного соевого или хлопкового масла, в качестве эмульгаторов используют фосфолипиды сои, яичного желтка. Энергетическая ценность одного литра 20 % липофундина составляет 2000 ккал, т. е. полностью покрывает суточ- ную потребность взрослого человека. Обычно капельно за 5—7 ч вводят в сутки не более 500 мл (максимальная доза взрослым 3 г/кг/сут). Возможными побочными реакциями являются повышение температуры, озноб, тошнота. Повторные вливания ультраэмульсий производятся лишь после того, как «просветлеет» плазма больного, т. е. очистится от введенного масла. Применение жировых эмульсий в сочетании с растворами декстрозы позволя- ет в значительной мере покрыть потребности организма в калориях. Тем самым предупреждается распад белков организма и вовлечение аминокислот в энерге- тический обмен с образованием избытка азотистых шлаков. К тому же жировые эмульсии обеспечивают потребность в незаменимых (эссенциальных) полинена- сыщенных жирных кислотах, необходимых для формирования клеточных мем- бран и процессов репарации. Препараты аминокислот. Полное или дополнительное снабжение организ- ма не только незаменимыми (не синтезирующимися в организме), но и замени- мыми аминокислотами производят при подготовке к операциям и в послеопера- ционном периоде, после вмешательств на органах ЖКТ, при гипотрофии, ожого- вой болезни, после травм и для обеспечения репарационных процессов при невоз- можности энтерального питания. Парентеральный путь используется вынужден- но и временно и при первой возможности должен быть заменен на естественный, даже если для этого приходится прибегать к кормлению больного через катетер. С целью восполнения дефицита белка (аминокислот) российскими и зарубеж- ными фирмами выпускается множество препаратов разной степени готовности к включению в обмен и разной стоимости. К ним можно отнести: растворы нативных белков донорской крови (альбуминчеловеческий), ко- торый используется и как средство белкового питания, и как плазмозаменитель (ограниченные объемы), и как средство детоксикации (сорбция альбуминами чу- жеродных веществ); растворы гидролизатов (продуктов деградации) белков донорской крови, плацентарной крови, крови убойного скота, белков молока (гидролизин,гидроли- зат казеина, аминокровин, фибриносол и др.). Они не содержат цельных белков и лишены антигенных свойств, но гидролиз их неполный, поэтому в состав препа- ратов входят как заменимые и незаменимые аминокислоты в нестандартизован- ных соотношениях, так и низкомолекулярные пептиды; стандартизованные препараты аминокислот точного состава (до 12— 20 аминокислот) в оптимальных для протеинсинтезов отношениях (инфузамин, полиамин, вамин, аминозол, аминовеноз детский и др.). Оптимальное соотноше- ние аминокислот имеет большое значение, так как при относительном дефиците любой из незаменимых аминокислот страдают многие протеинсинтезы. Внутривенные вливания препаратов производят капельно в начале инфузии с малой скоростью (порядка 20 кап./мин), затем ее увеличивают до 60 кап./мин. Суточные дозы растворов зависят от конкретного показания и характера препа- рата (от 1 до 2 л) для взрослых. Побочные эффекты и осложнения: чаще отмечают тромбофлебиты в месте вве- дения, тошноту, озноб, чувство жара, покраснение кожи. Противопоказаниями являются: острые расстройства гемодинамики, шок раз- ного генеза, острая и подострая недостаточность функций печени и почек, уре- мия, ацидоз, гипокалиемия. Для биосинтезов совершенно необходимо достаточное обеспечение опти- мальным набором витаминов и микроэлементов. Для этого предназначен ряд по- ливитаминных комплексов с набором важнейших микроэлементов, в том числе для парентерального применения. |