учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства, повышающие (восстанавливающие) свертываемость кровиДля профилактики и лечения острых и хронических кровотечений и крово- точивости прибегают к назначению средств, усиливающих гемостаз. Нарушения гемостаза могут возникать вследствие генетически обусловленного дефицита факторов свертывания крови (гемофилия и др.), резкой активации процессов фи- бринолиза, подавления адгезии и агрегации Тц, после травматичных операций, особенно на легких и органах малого таза, при заболеваниях печени, белковом го- лодании, шоке, лучевой болезни, интоксикациях, под влиянием ряда лекарствен- ных веществ. В качестве гемостатических веществ используют следующие группы пре- паратов. Коагулянты: прямого действия для местного применения — препараты тромбина и фи-бриногена, губка гемостатическая, содержащая тромбин + фибриноген (тахокомб); непрямого действия — препарат витамина K менадионанатриябисульфит (викасол). Факторы свертывания VIII и IX применяются для лечения наследственных заболеваний — гемофилий A и B (соответственно); назначаются, дозируются и контролируются только профессионалами-гематологами. Ингибиторы фибринолиза — аминокапроноваякислота, транексамоваякис- лота, аминометилбензойная кислота (амбен), апротинин (контрикал, трасилол, гордокс, ингитрил, апротекс). Другие гемостатические средства системного действия — этамзилат (дици- нон), серотонин; Гемостатические средства растительного происхождения — настойки, экс- трактыи настоилагохилуса, водяногоперца, кровохлебки, арники, калины, крапи- выи других растений. КОАГУЛЯНТЫПРЯМОГОИНЕПРЯМОГОДЕЙСТВИЯ Препараты конечного звена коагуляционного каскада или обеспечивающие син- тез факторов свертывания. Тромбинифибриноген.В виде порошка тромбинполучают из плазмы чело- веческой крови в форме протромбина, который искусственно активируется тром- бопластином и ионами Ca2+ (последние находятся и в готовом препарате). Он превращает фибриноген в фибрин-мономер и активирует фибрин-стабилизиру- ющий фактор (XIII). Последний вызывает полимеризацию фибрина, который и образует основу красного тромба. Тромбин обладает очень мощным и быстрым ферментативным действием; парентеральное введение его недопустимо, так как он вызывает свертывание крови в сосудах и множественные тромбозы. Выпускается в виде порошка во флаконах, которые содержат в своем составе не менее 125 единиц активного вещества, или в ампулах по 10 мл. Перед примене- нием порошок растворяют физиологическим раствором. Применяется только местно в виде смоченных раствором салфеток. Наклады- вают или наносят слоем на кровоточащую ткань при операциях на паренхиматоз- ных органах (обычно — печень), кровотечениях из костной ткани, десен, особен- но у больных с нарушениями свертываемости крови. Фибриноген получают из плазмы донорской крови и выпускают в форме гемо- статической губки в комбинации с тромбином (тахокомб). При нанесении на кро- воточащую поверхность фибриноген под влиянием тромбина быстро формирует тромб, и кровотечение останавливается. Противопоказания к применению: тромбофлебиты, послеоперационные тром- бозы, инфаркты миокарда, декомпенсация сердца. Менадиона натрия бисульфит (викасол) — водорастворимый аналог жиро- растворимого витамина K1, обозначается как витамин К3. Механизм его участия в процессах свертывания был описан выше (см. «Непрямые антикоагулянты»). В организм витамин K поступает из двух источников: в больших количествах он содержится в зеленых листьях овощей (витамин K1, или фитоменадион) и син- тезируется бактериями кишечника (витамин K2, или менахинон). Собственно, витамин K — собирательное название для группы производных нафтохинона с одинаковыми функциями (витамины K1—K7). Всасывание витамина требует обя- зательного участия желчных кислот и может сильно страдать при различных за- болеваниях печени. Дефицит его часто возникает на фоне парентерального пи- тания, комплексной антибиотикотерапии. Витамин K участвует в синтезе многих факторов крови: II, VII, IX, X. Нарушения его функции и избыточный дефицит этих факторов чаще всего возникают в результате передозировки непрямых анти- коагулянтов. Он часто встречается и у новорожденных, особенно при недоношен- ности. Витамин K и его препараты неэффективны при гемофилии. Менадиона натрия бисульфит (викасол) сначала трансформируется в печени в витамины K1 и K2. Повышение коагуляции после его применения независимо от пути введения развивается медленно (максимальный эффект наступает через 24 ч и более). Показаниякприменению: кровотечения, вызванные дефицитом витамина K (причины указаны выше) или подавлением его функции антикоагулянтами не- прямого действия; при патологических состояниях, сопровождающихся гипо- протромбинемией и кровоточивостью, в том числе при гепатитах, паренхиматоз- ных и капиллярных кровотечениях, после ранения или хирургических операций, кровотечениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ге- моррое, длительных носовых кровотечениях и т. п. Кроме того, назначают перед тяжелыми операциями для уменьшения кровоточивости. Применяют препарат внутрь по 15—30 мг/сут (таблетки) и внутримышечно по 10—15 мг/сут (1 % рас- твор 1 мл в ампулах). Перед операциями, сопровождающимися сильными паренхиматозными кро- вотечениями, рекомендуется начинать прием препарата за 2—3—4 дня до опе- рации. Критерием эффективности является падение протромбинового времени и кровоточивости. Противопоказанияк назначению те же, что и для фибриногена. ФАКТОРЫСВЕРТЫВАНИЯVIIIИIX Препаратыэтихфакторовпредназначеныдлялечениябольныхгемофилией и назначаются специалистом-гематологом, под наблюдением которого эти боль- ныесостоят. Дефицит этих факторов имеет наследственную природу и связан с выпадением соответствующих генов. Отсутствие фактора VIII (антигемофильный глобулин) вызывает «классическую» форму гемофилии A, болезнь Виллибранда, отсутствие фактора IX (компонент плазменного тромбопластина) — гемофилию B, болезнь Кристмаса. В том и другом случае кровь полностью утрачивает свертываемость, так как коагуляционный каскад оказывается разорванным. Степень дефицита факторов может быть различной; считают, что функционирование каскада коа- гуляции вполне удовлетворяется, если содержание VIII и IX факторов составляет 25—30 % нормы (собственно, тогда и болезни нет). Для восстановления безопас- ного уровня свертывания достаточно 30 и 10 % (перед операциями, при травмах) соответственно, а в более спокойных условиях — 10 и 5 %. Введение же каждой единицы действия стандартизованных препаратов повышает активность на 1,5 % (фактор IX) и на 2 % (фактор VIII). В зависимости от ситуации срочное введение производят в течение 3—10 дней, причем перед оперативным вмешательством да- ется нагрузочная доза до 100 % нормы. Препараты факторов VIII и IX получают из большого объема плазмы до- норской крови в форме криопреципитатов (хранят в замороженном виде), лио- фильных концентратов, получаемых с соблюдением мер защиты от содержания вирусов СПИДа, гепатитов B и C. Они очень дороги и используются только по специальным показаниям. Сейчас получены методами генной инженерии реком- бинантные факторы, которые проходят широкое испытание, но вряд ли будут де- шевле. Выпускаются и комбинированные препараты (аутоплекс,фейба), которые содержат оба фактора в активированной форме и активны при наличии в крови больного антител или ингибиторов этих факторов. ИНГИБИТОРЫФИБРИНОЛИЗА Синтетические вещества и вещества животного происхождения с анти- ферментнойактивностью,снижающиефибринолитическуюактивностькрови и тканей. При некоторых патологических состояниях происходит активация системы фибринолиза, которая не ограничивается областью тромбоза, а приобретает си- стемный и весьма опасный характер. Наиболее вероятными причинами генерали- зации фибринолиза считают: индивидуальную гиперреактивность фибринолитической защитной систе- мы, которая отвечает на тромбоз неадекватной реакцией — такую реакцию трудно или невозможно прогнозировать заранее; освобождение избытка тканевых активаторов фибринолиза при обширных повреждениях ткани легких, почек, желез, стенок вен; септицемию с освобождением микробных токсинов и ферментов типа стрептокиназы. Во всех случаях генерализованного фибринолиза показана экс- тренная терапия ингибиторами процесса и фибриногеном, вливание плазмы. Синтетические ингибиторы фибринолиза. К ним относят аминокапроно- вую, транексамовую и аминометилбензойную кислоты. По своей стереохими- ческой конфигурации они близки к аминокислоте лизину. В составе плазминогена лизин маскирует его активный центр и должен быть удален активатором фермен- та, чтобы последний вступил в реакцию протеолиза фибрина тромба. Синтетиче- ские ингибиторы выступают в качестве конкурентов с лизином и блокируют реак- цию активирования плазминогена соответствующим активатором. Более широко и уже давно в качестве ингибитора фибринолиза используется аминокапроноваякислота(АКК). Она хорошо всасывается и может назначаться как внутрь (10—15 г/сут в 4—6 приемов), так и внутривенно в виде разведенного 5 % раствора капельно по 1 г с интервалами в 4 ч (быстрое введение вызывает падение АД). Порядка 85 % введенной тем или иным путем дозы препарата выво- дится почками в неизмененном виде, Т1/2 составляет 1—2 ч. Внутривенное вливание раствора АКК производят при угрожающих крово- течениях, генерализованном фибринолизе; пероральный путь используют в не- критических случаях; иногда прибегают к местному применению раствора АКК в каплях, тампонах. Лечение проводят под контролем содержания фибриногена в крови и фибринолитической активности. Побочные эффекты. Из побочных реакций чаще всего наблюдают тошноту, по- нос, головокружение, сонливость, изжогу, преходящие нарушения цветового зре- ния. При уменьшении дозировок эти явления обычно проходят. Противопоказания: тромбозы, тромбоэмболия, нарушения мозгового и коро- нарного кровообращения. Ингибиторы фибринолиза животного происхождения. К ним относят высокомолекулярные полипептиды, выделяемые из разных тканей убойного ско- та: из поджелудочной железы (гордокс),околоушных желез (трасилол), легких (контрикал). Общее название препаратов апротинин. Эти полипептиды связывают уже ак- тивный плазмин. Образующийся комплекс не обладает фибринолитической ак- тивностью, достаточно стоек и подвергается незначительной диссоциации. Кроме того, полипептиды угнетают проактиватор плазмина и процесс активирования плазминогена. Спектр действия ингибиторов распространяется и на другие проте- олитические ферменты (см. «Ингибиторы протеолитических ферментов»), в част- ности на калликреин, под воздействием которого образуются кинины — брадики- нин и каллидин (принимают участие в развитии воспалительных и аллергических реакций, а также в активации процесса фибринолиза). Эти ингибиторы вводят только внутривенно одномоментно медленно или капельно, при приеме внутрь они разрушаются. Дозируются в единицах действия (ЕД), количество их в еди- нице объема или массы различно (указывается на этикетке), как и антипротео- литическая активность (1 ЕД). Поэтому дозирование производят с учетом реко- мендации в приложенных инструкциях (они содержатся и в справочниках). В свя- зи с довольно быстрой элиминацией для надежного ингибирования фибринолиза после введения ударной дозы в первые сутки переходят на поддерживающие дозы и их снижение в последующем. Их Т1/2 составляет 60 мин, через 2—4 ч они уже не определяются, подвергаясь полной инактивации. Показаниямикприменениюингибиторовфибринолизаявляются: генерализованный или определенно избыточный фибринолиз различного происхождения, который ведет к опасным кровотечениям, не устраняемым обыч- ными методами; передозировка фибринолитических препаратов или избыточная реакция на них; с профилактической целью при травмах (в том числе оперативных) орга- нов, богатых активаторами плазминогена (легких, матки, поджелудочной, пред- стательной желез); отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода; массивные переливания крови, экстракорпоральное кровообращение; сеп- тические состояния; лучевая болезнь; легочное кровотечение при туберкулезе, бронхоэктазиях, митральном сте- нозе; желудочные кровотечения при язвенной болезни, кровотечения из вен пи- щевода, кишечные кровотечения. ДРУГИЕГЕМОСТАТИЧЕСКИЕСРЕДСТВАСИСТЕМНОГОДЕЙСТВИЯ Этамзилат (дицинон) оказывает умеренное гемостатическое и ангиопро- тективное действие. Стимулирует образование тромбоцитов из мегакариоцитов и выход их из депо в кровь, способствует образованию тканевого тромбопласти- на. Ингибирует гиалуронидазу и препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки, в результате уменьшается проницаемость и хрупкость капил- ляров, повышается их резистентность. Ускоряет образование тромба в области повреждения сосуда. Весьма умеренно и кратковременно повышает время свер- тывания крови. Показания к применению: паренхиматозные кровотечения, связанные с ангио- и капилляропатиями, тромбоцитопенией; профилактика и остановка послеопера- ционных кровотечений; носовые кровотечения, геморрагические диатезы. Назначают внутривенно, внутримышечно и перорально. При внутривенном введении начинает действовать через 5—15 мин, эффект сохраняется до 4—6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 3 ч. Для профилактики послеопе- рационного кровотечения за сутки до операции вводят внутримышечно или вну- тривенно 500—1000 мг или дают внутрь 500—2000 мг. Для остановки кровотече- ния вводят парентерально, а затем внутрь по 250—500 мг 4 раза в сутки в течение 7—14 дней. Серотонин(динатон)обладает гемостатическим и сосудосуживающим дей- ствием. Способствует агрегации тромбоцитов, потенцирует действие факторов агрегации, ускоряет формирование тромбоцитарного тромба. Суживает мелкие сосуды, что также способствует остановке кровотечения. Применяется при гемор- рагических синдромах, возникающих на фоне различных патологических состо- яний: гипо- и апластической анемии, тромбастении, после лечения цитостатиче- скими средствами, при онкологических заболеваниях и т. д. При выраженной кро- воточивости вводят внутривенно капельно (1 мл 1 % раствора разводят в 150 мл физиологического раствора), затем переходят на внутримышечные инъекции, суточная доза составляет 15—20 мг. Лечение продолжают до 10 дней. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием. Эм- пирический опыт народной медицины свидетельствует о наличии кровооста- навливающего действия у многих растений: листьев крапивы, листьев и цвет- ков лагохилуса опьяняющего, травы водяного перца, цветков арники, горцев перечного и почечуйного, софоры японской и ряда других растений. Механиз- мы коагуляционного эффекта плохо изучены. Это действие связывают с содер- жащимися в растениях определенными флавоноидами, витаминами K, C и P, дубильными веществами. Препараты некоторых растений (экстракты, настой- ки) производятся фармпромышленностью, а простые формы (настои, отвары) готовятся самими больными. Сведения об этих растениях и способах их при- менения в тех или иных случаях можно найти в справочниках и руководствах по фитотерапии. При сколько-нибудь массивных кровотечениях эти растения неэффективны, но, безусловно, обладают полезным капилляроукрепляющим действием, могут суживать мелкие сосуды кровоточащей слизистой, а при ма- точных кровотечениях — повышать тонус матки, способствуя пережатию со- судов. Применяют лекарственные растения при несильных желудочных и дуоде- нальных кровотечениях (язвенная болезнь), кишечных и геморроидальных кро- вотечениях (язвенные колиты и др.), маточных в менструальном и послеродовом периодах, капилляротоксикозах. Они не всегда достаточно эффективны, но всег- да безопасны, в том числе у людей преклонного возраста. При генерализованном фибринолизе и гемофилии лекарственные растения неактивны. |