учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Ингаляционные общие анестетикиБолее чем 160-летний опыт использования ингаляционных общих анесте- тиков определил те требования, которым должны удовлетворять вещества этой группы: Высокая наркотическая активность, позволяющая проводить наркотиза- цию малыми концентраций паров или газов с высоким содержанием (не менее 30—40 %) кислорода во вдыхаемой смеси. Большая наркотическая широта действия, т. е. максимально возможный диапазон концентраций вещества в крови, вызывающих хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ. Наступление наркоза должно быть быстрым, без возбуждения больного и неприятных ощущений. Скорость выведения анестетика должна обеспечивать быстрое пробужде- ние больного после прекращения ингаляции и допускать легкое управление нар- козом. Стойкость при длительном хранении, невоспламеняемость, взрывобезопас- ность паров. Механизм действия ингаляционных общих анестетиков остается не выяснен- ным. Существующие многочисленные гипотезы наркоза не раскрывают полно- стью причины угнететения возбудимости нейронов и торможения синаптической передачи возбуждения. Однако установлено, что активность ингаляционных об- щих анестетиков коррелирует с их липофильностью. Согласно унитарной теории, общеанестезирующие вещества растворяются в липидном слое мембран нервных клеток, в результате чего возникает дезорганизация структур мембраны и затруд- няется активация потенциалзависимых натриевых каналов (и других ионных ка- налов) мембраны, стабилизируется мембранный потенциал, повышается крити- ческий уровень деполяризации, тормозится возникновение потенциала действия и его проведение. Вероятно, обратимое нарушение свойств мембран нейронов и приводит к нарушению межнейронной передачи импульсов. Кроме того, было высказано предположение, что общие анестетики взаимо- действуют с находящимися в мембране пептидными участками многих рецеп- торов (адренергических, глутаматергических, ГАМКергических и др.), снижают чувствительность рецепторов к медиаторам и таким образом нарушают синап- тическую передачу нервных импульсов. Видимо, поэтому более чувствительны к действию ингаляционных общих анестетиков полисинаптические структуры коры мозга и ретикулярной формации (первоначально тормозятся ее восходящие активирующие функции), далее последовательно угнетаются другие отделы ЦНС (центры продолговатого мозга выключаются в последнюю очередь). Эфирэтиловый(эфир для наркоза) — самое распространенное в еще неда- леком прошлом и сравнительно безопасное наркозное средство. Сегодня к эфир- ному наркозу прибегают редко, главным образом, когда нет более совершенных средств или наркотизатор ими не владеет. Тем не менее изучение свойств анесте- тика и динамики наркоза необходимо по двум причинам: методической — на примере именно эфирного наркоза удобнее всего рас- смотреть все вопросы в наиболее демонстративном виде; эфир остается эталоном, с которым сравнивают другие ингаляционные ане- стетики, действующие и вновь поступающие в практику. Высокая активность эфира этилового при относительно малой токсичности позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфира в организм зависит от объема легочной вентиляции, скорости кровообращения и концентрации его паров во вдыхаемом воздухе. Эти факторы определяют со- держание эфира в артериальной крови, от чего в свою очередь зависит глубина анестезии. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) эфира этилового составляет 1,9 %1. Основными критериями для суждения о глубине наркоза являются: реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы; «глазные симптомы» (величина зрачка, роговичный и зрачковый рефлексы); глубина и характер дыхания; изменение тонуса скелетных мышц; ритм, наполнение, частота пульса и колебания АД. В течение эфирного наркоза (в чистом виде) отмечается определенная после- довательность выключения структур мозга. Соответственно весь процесс нарко- тизации разделяют на четыре стадии (рис. 14): 1 Оценка активности общего анестетика определяется по его концентрации, необходимой для до- стижения полной неподвижности больного при хирургических операциях. Активность измеряется в единицах МАК: 1 МАК соответствует такой концентрации ингаляционного анестетика в альвеоляр- ном воздухе, при которой у 50 % больных предотвращается двигательная реакция в ответ на стандарт- ный болевой стимул (например, разрез кожи). Чем меньше значение МАК, тем более активен инга- ляционный общий анестетик. Обычно для обеспечения общей анестезии используется 0,5—2 МАК. Cтадия аналгезии (оглушения). Cтадия возбуждения. Cтадия хирургического наркоза: 1-йуровень—поверхностный наркоз; 2-й уровень — наркоз средней глубины; 3-йуровень—глубокий наркоз; 4-йуровень— сверхглубокий наркоз. Cтадия паралича (агональная).  Рис. 14. Изменения основных показателей состояния больного в различные стадии эфирного наркоза Стадия_аналгезии.'>Стадия аналгезии. Эта начальная стадия наркоза характеризуется посте- пенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении других видов чув- ствительности и сознания. В этот момент с больным можно вступить в контакт; он правильно ориентирован в окружающей обстановке. Однако в конце стадии у него развивается амнезия (потеря памяти) на события, происходящие в этом периоде, затем утрата сознания. Продолжительность этой стадии составляет в обычных условиях 3—8 мин. Та- кое состояние может быть использовано для проведения нетравматичных опера- ций (вскрытие флегмон, абсцессов, панарициев, удаление тампонов и дренажей, болезненная смена повязок и т. д.). Стадия возбуждения. Эта стадия проявляется в виде двигательного беспо- койства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попы- ток встать с операционного стола и т. п. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены, и любое раздражение усиливает симптомы этой стадии. Тонус скелетной мускулатуры также повышен. Указанным реакциям сопутствует ряд вегетативных сдвигов. В результате возбуждения (растормажива- ния) центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина над- почечниками отмечаются: тахикардия, подъем АД, гипергликемия, расширение зрачков. Стадия возбуждения продолжается 1—3 мин. Никакое хирургическое вмешательство в этой стадии не допускается. Стадия хирургического наркоза. По мере углубления наркоза симпто- мы возбуждения постепенно ослабевают, уступая место разлитому торможению, захватывающему кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление хирургического наркоза (примерно через 15—20 мин после начала ингаляции эфира) определя- ется по следующим признакам: дыхание становится регулярным, глубоким; АД нормализуется, пульс урежается; тонус мышц снижен (поднятая рука больного свободно падает, голова без сопротивления легко поворачивается, сохраняя при- данное ей положение). йуровень(III1) — поверхностныйнаркоз.Сознание и ощущение боли утра- чены, однако сильные болевые раздражения продолжают вызывать ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное, спокойное, с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, непро- извольные движения глаз сохранены (нистагм), зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет. й уровень (III2) — наркоз средней глубины. Характеризуется дальнейшим ослаблением рефлекторных ответов на операционную травму. Глоточный и гор- танные рефлексы подавлены. Дыхание регулярное, глубокое. Достаточная глуби- на дыхания обеспечивает необходимую степень газообмена. ЧСС и АД прибли- жаются к исходным цифрам. Глазные яблоки неподвижны, роговичный рефлекс ослаблен, зрачки сужены, реакция их на свет вялая. Мышечный тонус конечно- стей значительно понижен. йуровень(III3) — глубокийнаркоз.Характеризуется наиболее выраженным и вместе с тем предельно допустимым наркотическим торможением жизненно важных функций организма. Наступает полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится более поверхностным, частым. В связи с прогрессирующим параличом межреберных мышц оно приобретает диафраг- мальный характер. Зрачки не реагируют на свет. Этот уровень наркоза требует особого внимания, ибо он граничит с передозировкой. йуровень(III4) — сверхглубокийнаркоз. Предостерегающим признаком слу- жит внезапное изменение в ритме и амплитуде дыхания, особенно при сочетании с понижением АД. Стадия паралича (агональная). В случае передозировки эфира дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угаса- ет, нарушается согласованность в дыхательных движениях грудной клетки и диа- фрагмы. Развивается кислородная недостаточность с накоплением CO2 в крови. Кровь темного цвета. Зрачки предельно расширены, на свет не реагируют. АД прогрессивно снижается, венозное давление нарастает. Если в организм будет и дальше поступать наркотическое вещество, наступит смерть от паралича дыха- тельного и сосудодвигательного центров. Задачей наркотизатора является быстрое погружение больного в хирургиче- ский наркоз избранного уровня и удержание его без ослабления и дальнейшего углубления. Баланс между поступающим и выделяемым эфиром должен быть стабильным после достижения требуемого уровня наркоза, чему способствует ис- пользование наркозных аппаратов с дозаторами (в об. %) подачи анестетика. Выведение больного из наркоза начинается сразу же после прекращения ин- галяции общего анестетика. Период выведения из эфирного наркоза длительный (до 40 мин), за это время все стадии наркоза (включая наиболее опасную стадию возбуждения) проходят в обратном порядке. Длительность этого периода зависит от степени насыщения тканей и крови эфиром, интенсивности газообмена и ско- рости кровотока. До 92 % эфира, поглощенного организмом, выводится легки- ми; остальное выделяется кожей, почками и кишечником. Эфир довольно прочно сорбируется тканями, и полная элиминация его растягивается на несколько дней. В какой-то мере этот процесс можно ускорить усиленной вентиляцией легких. Приведенные стадии наркоза наиболее характерны для эфира, однако в той или иной мере они проявляются и при использовании других ингаляционных анестетиков. Влияние эфира на отдельные системы и органы. Дыхание. Эфир относится к общим анестетикам, которые существенно не уг- нетают функции дыхания. Более того, на 1—2-м уровнях стадии хирургического наркоза объем легочной вентиляции может даже возрастать за счет раздражаю- щего действия эфира на легочные рецепторы. В случаях передозировки наблю- даются нарастающие расстройства дыхания и, наконец, паралич дыхательного центра. Сердечно-сосудистая система. Эфир оказывает в принципе отрицательное влияние на деятельность сердца и тонус сосудов. Однако в целом организме это действие маскируется возбуждением симпатоадреналовой системы. В связи с по- следним отмечается повышение ударного и минутного объема сердца, учащение пульса, умеренное сужение периферических сосудов. Поэтому в стадии хирурги- ческого наркоза АД остается в пределах нормы и лишь при передозировке начи- нает снижаться. Печень. Эфир относится к общим анестетикам, неблагоприятно влияющим на функции печени. Однако его гепатотоксическое действие менее выражено, чем у галогенсодержащих общих анестетиков (галотана и др.). Степень отрицатель- ного влияния эфира на функцию этого органа в значительной мере зависит от его исходного состояния, глубины и длительности наркоза. Считают, что печень, бо- гатая гликогеном, более устойчива к токсическому действию препарата. У лиц со здоровой печенью преходящие функциональные расстройства обычно исчезают к 5—7-му дню после эфирного наркоза. Почки. Эфирный наркоз вызывает преходящее угнетение работы почек (умень- шение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и отделения мочи). Эти из- менения носят временный характер и самостоятельно проходят после наркоза. Обмен веществ. Ингаляция эфира, особенно длительная, сопровождается ха- рактерными сдвигами обмена веществ. В крови отмечается значительное увеличе- ние уровня глюкозы, молочной и пировиноградной кислот, реакция крови смеща- ется в кислую сторону (ацидоз). Недостатком эфира, кроме выраженной стадии возбуждения, является силь- ное раздражающее действие на слизистые дыхательных путей, что приводит к чувству удушья при введении в наркоз (при вполне достаточном содержании O2 во вдыхаемой смеси), обильной секреции бронхиальных желез (ослабляется атропином в составе премедикации), которая может стать причиной спадения ткани легкого ниже закупорки бронхов слизистой пробкой (ателектазы). У очень многих больных в послеоперационном периоде (редко — в ходе наркотизации) возникает рвота. Большую проблему составляют физико-химические свойства эфира: он легко воспламеняется (в том числе пары), а в смеси с кислородом, воздухом, динитроге- на оксидом — взрывоопасен; кроме того, эфир — нестабильное вещество, быстро разлагается при хранении. Таким образом, эфир — хорошо изученный, но далеко не идеальный общий анестетик. Галотан (фторотан) относится к наиболее сильным галогенсодержащим общим анестетикам. По своей наркотической активности он примерно в 3 раза сильнее эфира. Наркоз наступает при вдыхании 2—3 об. % галотана уже через 3—5 мин. Пери- од введения протекает спокойно и не сопровождается чувством удушья. Галотан имеет неприятный запах, но слабо раздражает слизистые оболочки, не усиливает секреции бронхиальных желез, редко вызывает кашель, не дает ларингоспазма, подавляет гортанный рефлекс. Быстрое действие и высокая наркотическая актив- ность (МАК 0,77 %), небольшая наркотическая широта галотана создают реаль- ную опасность передозировки при ингаляции его с помощью обычных аппаратов. Поэтому для него создан специальный испаритель, который позволяет точно до- зировать этот препарат в объемных процентах. Пробуждение больных после галотанового наркоза быстрое: рвота, посленар- козная депрессия, как правило, отсутствуют. Подобно эфиру, основные количе- ства поглощенного организмом анестетика выделяются легкими. До 10—20 % галотана подвергаются биотрансформации с образованием трифторуксусной кис- лоты и бромидов. Выделение последних производится почками. Влияние галотана на отдельные системы и органы. Дыхание.Галотан угнетает дыхательный центр. Это действие препарата бы- стро ликвидируется при прекращении ингаляции и активной вентиляции легких. Сердечно-сосудистая система. Галотан пропорционально глубине наркоза ослаб- ляет сократимость миокарда, уменьшает ударный и минутный объем сердца, снижает АД. Механизм гипотонии сложный — отчасти она зависит от угнетения деятельности сердца и вазомоторного центра, но главным образом связана с нарушением передачи сосудосуживающих импульсов в ганглиях и окончаниях симпатических нервов. Галотан, как и другие галогенсодержащие общие анестетики (но не эфир), повышает чувствительность миокарда к адреналину, что может стать причиной аритмии и даже фибрилляции желудочков. Поэтому применение эпинефрина и норэпинефрина при галотановом наркозе опасно. При необходимости коррек- ции АД предпочтителен фенилэфрин. Печень. Галотан неблагоприятно влияет на функцию печени. У лиц со здоро- вой печенью при правильном проведении наркоза серьезных осложнений обычно не встречается. Наблюдается лишь повышение активности трансаминазы сыво- ротки и некоторое ухудшение функциональных проб. Однако заболевания печени являются противопоказанием для галотанового наркоза. Почки. Галотан несколько уменьшает почечный кровоток, клубочковую филь- трацию и выделение мочи. Эти изменения самостоятельно проходят после пре- кращения наркоза. Обмен веществ. Поскольку галотан не активирует симпатоадреналовую систе- му, а, напротив, угнетает ее, он не вызывает характерных для эфирного наркоза метаболических изменений. К недостаткам галотана относят гипотонию (степень снижения АД пропорциональна глубине наркоза и концентрации анестетика во вдыхаемом воздухе), опасность аритмии, угнетение дыхания. Этот наркоз не считают по- казанным для больных с заболеваниями печени, почек. Отрицательное влияние на печень испытывают и анестезиологи, систематически использующие галотан в своей практике. Галотан (и другие современные галогенсодержащие общие анестетики) не го- рит, взрывобезопасен, является химически более стойким веществом по сравне- нию с эфиром. Изофлуранявляется изомером энфлурана1. По свойствам похож на галотан, общеанестезирующая активность примерно в 1,5 раза ниже, чем у галотана (МАК 1,15 %). Наркоз наступает через 7—10 мин после начала ингаляции. Период вве- дения сопровождается непродолжительным возбуждением, аналгезия выраже- на слабо, хорошо расслабляет мышцы. Изофлуран имеет резкий эфирный запах и умеренно раздражает дыхательные пути (может провоцировать кашель), одна- ко чувства удушья не вызывает, так как обладает сильным бронхорасширяющим действием. Наркоз изофлураном хорошо управляем. Пробуждение после наркоза наступает быстро, посленаркозная депрессия отсутствует. В печени метаболизи- руется лишь около 0,2 % изофлурана, токсичных метаболитов при этом практи- чески не образуется. По сравнению с галотаном, изофлуран умеренно угнетает дыхательный центр, незначительно ослабляет сократимость миокарда, сильно понижает АД, вызыва- ет тахикардию (особенно у молодых пациентов), слабо повышает чувствитель- ность миокарда к катехоламинам (адреналину), при введении во время наркоза эпинефрина или норэпинефрина осложнения (аритмии) возникают редко. Небла- гоприятное действие на функции печени, почек, обмен веществ выражено слабо. Десфлуран— самый быстродействующий (через 1—2 мин), с большой нарко- тической широтой, но и самый маломощный фторсодержащий ингаляционный общий анестетик (МАК 6,0 %). Раздражает дыхательные пути и может вызывать кашель, ларингоспазм, повышение секреции, поэтому не рекомендуется приме- нять для вводного наркоза. Аналгезия недостаточная, хорошо расслабляет мыш- цы. Незначительно, дозозависимо угнетает дыхание (в меньшей степени, чем изо- флуран), ослабляет сократимость миокарда, понижает АД, возможна небольшая тахикардия, опасность аритмии минимальная. Метаболизируется в организме мало (0,02 %). Токсического влияния на печень, почки не оказывает. Использует- ся в основном для поддержания общей анестезии. Севофлуран— быстродействующий фторсодержащий ингаляционный общий анестетик, наркоз наступает через 2—3 мин после начала ингаляции, также быстро происходит выход из наркоза. Обладает большой наркотической широтой и хо- рошей управляемостью глубиной наркоза (МАК 2,05 %). Незначительно угнетает дыхание и сократимость миокарда, дозозависимо понижает АД, но в меньшей сте- пени, чем изофлуран и десфлуран. Не образует токсичных метаболитов и редко провоцирует аритмии. Применяется для вводного наркоза и поддержания анесте- зии как в стационаре, так и в амбулаторной практике. 1 Энфлуран менее активен и токсичен, чем галотан, значительно угнетает дыхание и кровообраще- ние, повышает судорожную готовность мозга. В настоящее время не зарегистрирован в РФ. Динитрогена оксид (азота закись). Этот газообразный ингаляционный об- щий анестетик обеспечивает почти моментальное наступление анестезии, как правило, без стадии возбуждения (иногда наблюдается у молодых физически крепких лиц и алкоголиков). Такой эффект объясняется высокой диффундиру- ющей способностью газа и низкой растворимостью его в плазме. В силу этих ка- честв также быстро происходит выделение N2O и пробуждение больного. Посленаркозный период характеризуется очень быстрым восстановлением сознания, в связи с чем N2O нередко используют при амбулаторных операциях (экстракция зубов и др.). Динитрогена оксид обладает слабым наркотическим действием (МАК 105 %) и не вызывает достаточного расслабления мышц. Для получения наркотического эффекта требуется высокое содержание N2O во вдыха- емом воздухе (табл. 37). Таблица37 Наркотический эффект динитрогена оксида в зависимости от концентрации его во вдыхаемой смеси
При ингаляции 95 % динитрогена оксида (на долю кислорода остается только 5 %) удается получить наркоз с явлениями тяжелой гипоксии. Поэтому для до- стижения хирургической анестезии безопасными концентрациями динитрогена оксида она практически всегда комбинируется с более сильными общими анесте- тиками (галотан, барбитураты и др.). По той же причине в наркотическую смесь вместо воздуха вводится чистый кислород. В этих условиях вполне удовлетвори- тельная анестезия получается ингаляцией 60—80 об. % N2O и 20—40 об. % О2. Динитрогена оксид обладает весьма высокой аналгезирующей активностью. Так, вдыхание 30 об. % этого газа равноценно по болеутоляющему действию 15— 17 мг морфина (обычная доза последнего — 10 мг). Обезболивающее действие N2O широко используется при оказании первой помощи больным с обширными травмами, инфарктом миокарда, при родах, а также при послеоперационных бо- лях. В настоящее время машины неотложной помощи оборудованы портативны- ми ингаляторами N2O. Раннее применение динитрогена оксида у лиц с тяжелыми повреждениями предупреждает развитие шока во время наложения повязок, шин и транспортировки пострадавших. Добавление 70 % динитрогена оксида к фтор- содержащим ингаляционным общим анестетикам позволяет в 2—3 раза снизить МАК последних. Влияние динитрогена оксида на отдельные системы и органы. Дыхание. Динитрогена оксид не обладает раздражающим действием на слизи- стые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез. Ингаляция этого общего анестетика не вызывает чувства удушья и других непри- ятных ощущений. Применение невысоких концентраций N2O (40—50 об. %) со- провождается некоторым увеличением минутного объема дыхания. Сердечно-сосудистаясистема.Применение динитрогена оксида не сопрово- ждается существенными изменениями функции сердечно-сосудистой системы. Лишь в больших концентрациях (порядка 80 %) отмечается некоторое ослабле- ние сократительной способности миокарда. АД при наркозе N2O не только не сни- жается, но, напротив, имеет тенденцию к небольшому повышению. Последнее от- части связано с некоторым увеличением выброса адреналина надпочечниками. Печень.Наркоз динитрогена оксидом не оказывает отрицательного влияния на функцию печени. Почки. Преходящее снижение диуреза объясняется констрикцией почечных сосудов и повышением выхода антидиуретического гормона. Обмен веществ. Динитрогена оксид не вызывает существенных сдвигов в об- мене веществ. Уровень глюкозы и молочной кислоты в крови не меняется. Система крови. Установившееся мнение о полной безвредности N2O в послед- ние годы поколеблено сообщениями о возможном неблагоприятном действии препарата на гемопоэз. При длительной ингаляции динитрогена оксида с лечеб- ной целью (более суток) могут возникнуть тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия, снижается иммунитет. В экспериментах на культурах тканей обнаружено также цитостатическое действие, связанное с нарушением об- разования активной формы витамина В12, что в какой-то степени раскрывает при- чину угнетения гемопоэза. Ксенон— газообразный общий анестетик (инертный газ), который вошел в анестезиологическую практику в конце ХХ в. и является компонентом тяжелой фракции воздуха (в 1000 м3 воздуха содержится 86 см3 ксенона). Общеанестезиру- ющее действие ксенона было изучено Н. В. Лазаревым в 40-е гг. прошлого века. По свойствам приближается к «идеальному» ингаляционному общему анестети- ку. Ксенон не имеет запаха, не вступает в химические реакции, не подвергается биотрансформации в организме, выводится через легкие в неизмененном виде. Превосходит динитрогена оксид по общеанестезирующей (в 1,5 раза), анальге- тической и миорелаксирующей активности. МАК ксенона составляет 65—70 %. Благоприятно действует на сердечно-сосудистую систему, возможна небольшая брадикардия и некоторое повышение АД. Немного урежает и углубляет дыхание. Применяется в виде кислородно-ксеноновой смеси (30 : 70), часто совместно с га- логенсодержащими анестетиками (изофлураном, севофлураном). Недостатком ксенона является его высокая стоимость. |