учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Влияние на психическую сферу. Психотропные свойства опиоидных аналь- гетиков (главным образом агонистов) являются основной причиной развития за- висимости и отнесения этих препаратов к наркотическим средствам. Выделяют три последовательно сменяющие друг друга фазы действия опиоидных анальге- тиков на психическую сферу. Особенно ярко эти фазы выражены при применении морфина. Фаза морфинной эйфории у ненаркомана выражена слабее и меньше длится (рис. 15). Она проявляется в приглушении отрицательных эмоций, тревоги, стра- ха, в переключении внимания на переживания и мысли приятной или нейтраль- ной окраски, в некоторой спутанности мышления. Эйфоризирующий эффект мор- фина вносит вклад в феномен аналгезии, особенно у тревожных, возбужденных больных, однако прямой зависимости в ряду опиоидных анальгетиков не имеет- ся. У больных, впервые получающих морфин, выраженная эйфория встречается довольно редко — примерно в 8 % случаев; у больных, впервые получающих три- меперидин (промедол), — в 22 % случаев. Фаза морфинного сна более ярко выражена у ненаркомана. Сон сопровожда- ется приятными, иногда фантастическими сновидениями и необходим больным, которые из-за болей измучены и не в состоянии заснуть. Фаза морфинной абстиненции может быть скрытой или отсутствовать у не- наркомана и обычно носит тяжелый характер у пристрастившегося. Она прояв- ляется в обострении болевой чувствительности, возобновлении тревоги, страха, отрицательных эмоций, в появлении ряда нежелательных вегетативных сдвигов (нарушения сердечного ритма, тахикардия, тошнота и др.). Эти сдвиги могут быть опасными у больных с инфарктом миокарда, после операций. Антипсихотические средства, бета-адреноблокаторы, клонидин, центральные М-холиноблокаторы сглаживают симптомы абстиненции.  Рис.15.Относительная выраженность фаз действия морфина у лиц, впервые принимаю- щих препарат (1) и пристрастившихся к нему (2), по В. А. Горовому-Шалтану У опиоидных анальгетиков агонистов-антагонистов (буторфанол, налбуфин) иной характер действия на психические функции. Эйфории они практически не вызывают, характерна, наоборот, дисфория (отрицательные эмоции, психи- ческий дискомфорт); седативный эффект и фаза сна умеренно выражены, фаза абстиненции сглажена. Зависимость от этих препаратов возникает медленнее, чем от препаратов группы морфина. Слабо выражена или отсутствует эйфория и при применении трамадола. Влияние на дыхание. При введении морфина и других опиоидных анальге- тиков всегда имеет место угнетение дыхания той или иной степени. Оно проявля- ется в уменьшении частоты и глубины дыхания. Чувствительность дыхательного центра к углекислоте резко снижается. В связи с гиповентиляцией отмечается на- копление CO2 в альвеолярном воздухе и крови; возникает дыхательный ацидоз. Все это приводит к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления. У бодрствующих больных угнетение дыхания при введении терапевти- ческих доз анальгетиков обычно невелико, но оно резко увеличивается при погру- жении в сон, наркоз, в бессознательном состоянии. По времени пик угнетающего действия морфина на дыхание проявляется на 7—10-й минуте после внутривенной инъекции, на 30-й минуте после внутримышечного и на 60—90-й минуте после подкожного введения в терапевтических дозах. Активность дыхательного центра и минутный объем вентиляции полностью восстанавливаются через 4—5 ч. К со- жалению, практически все лекарственные вещества, усиливающие опиоидную аналгезию, потенцируют и угнетающее действие препаратов на дыхательный центр. Опиоидные анальгетики хорошо проникают через плацентарный барьер и могут оказать неблагоприятное действие на дыхательный центр плода. Это сле- дует иметь в виду при обезболивании родов, поскольку применение анальгетиков (особенно агонистов) увеличивает частоту асфиксии новорожденных. Угнетение морфином дыхания находит лишь одно полезное применение: он вводится при резко выраженной одышке (сердечная астма, отек легких), в резуль- тате которой воздух в основном «гоняется» в мертвом долегочном пространстве и резко расстраивается газообмен. Большинство опиоидных анальгетиков в равнозначных по болеутоляюще- му эффекту дозах практически в такой же степени, как и морфин, угнетают ды- хательный центр. Лишь у некоторых новых препаратов удалось достичь диссо- циации обезболивающего действия и влияния на дыхание, в терапевтических дозах они мало влияют на легочную вентиляцию (буторфанол, трамадол). Это, по-видимому, не относится к больным и пострадавшим с уже имеющимися рас- стройствами дыхания. Морфин является анальгетиком, оказывающим слабое влияние на функции сердечно-сосудистой системы. Даже при внутривенном введении отмечается небольшое и преходящее снижение АД, уменьшение ЧСС, что в сочетании с дру- гими свойствами препарата (противотревожное действие, надежная аналгезия) делает его одним из анальгетиков выбора при инфаркте миокарда. Более зна- чительное влияние на сосудистый тонус оказывают анальгетики группы фенил- пиперидина (тримеперидин, фентанил). Мало меняя уровень АД в нормальных условиях, они способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным ОЦК, сердечно-сосудистой недостаточностью. Фентанил вызывает выраженную бради- кардию. В механизме сосудорасширяющего действия анальгетиков определенную роль играет их способность высвобождать гистамин из его депо в тучных клетках. Опиоидные анальгетики группы агонистов-антагонистов (буторфанол, в меньшей степени налбуфин) повышают АД и давление в легочной артерии, уве- личивают ЧСС, повышают потребность миокарда в кислороде, особенно у боль- ных с гипертензией и при сужении периферических сосудов. Бупренорфин и тра- мадол мало влияют на показатели гемодинамики. Спазмогенное действие. В целом опиоидные анальгетики (в наибольшей степени морфин) повышают тонус многих гладкомышечных органов, что должно расцениваться как недостаток этих препаратов. Отмечается сокращение сфинкте- ров ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, сужение бронхов. В результате спазма начального отдела двенадцатиперстной кишки эвакуация содержимого желудка вместо обычных 3—4 ч растягивается на 8—12 ч. Гладкомышечные элементы тол- стого кишечника под влиянием опиоидов сокращаются. Все это ведет к задержке пищевых масс в кишечнике и усиленному всасыванию воды. Рефлекс на опорож- нение кишечника угнетается (обстипация, или «запирающий» эффект). Запира- ющий эффект самого опия (порошок опия, сухой экстракт, настойка) ранее ис- пользовался для симптоматического лечения неинфекционного поноса (диареи) и после оперативных вмешательств на прямой кишке. В настоящее время для этих целей применяется синтетический заменитель опиатов (производное фенилпи- репирина) — лоперамид (имодиум) — с избирательным действием на ЖКТ (при приеме внутрь он не всасывается из ЖКТ). Применение таких средств при диарее не исключает соответствующей противомикробной терапии. В терапевтических дозах морфин вызывает также спазм сфинктера Одди и значительное повышение давления в общем желчном протоке (в 10—15 раз про- тив нормы). Спазм желчных путей продолжается свыше 2 ч. Столь же интенсивно спазмогенное действие опиоидов проявляется по отношению к мочевыводящим путям. Выделение мочи задерживается, хотя позывы на мочеиспускание имеют место. Уменьшение диуреза отчасти связано с повышенной секрецией антидиуре- тического гормона гипофиза. Механизм спазмогенного действия опиоидных анальгетиков обусловлен: повышением тонуса парасимпатической иннервации (вероятно, за счет рас- тормаживания центров вагуса); прямым тоногенным действием на стенку гладкомышечных органов через имеющиеся там опиатные рецепторы. При использовании морфина и других опиоидных анальгетиков для купиро- вания болей спастического происхождения их следует обязательно комбиниро- вать с препаратами, блокирующими постганглионарные парасимпатические си- напсы (атропин и другие М-холиноблокаторы), и миотропными спазмолитиками. Другие эффекты опиоидных анальгетиков. Морфин вызывает тошноту (у 20—40 % больных) и рвоту(у 10—15 % больных), что обусловлено возбуждаю- щим влиянием препарата на хеморецепторы триггер-зоны продолговатого мозга. Другие опиоидные анальгетики реже вызывают эти побочные эффекты. Тошнота и рвота чаще встречаются при использовании анальгетиков в амбулаторных усло- виях и при эвакуации пострадавших транспортом, что объясняется вовлечением в реакцию вестибулярного аппарата. Повышением его чувствительности к раздра- жителям объясняется и другой часто встречающийся побочный эффект — голово- кружение (у 60—85 % больных). Морфин и другие опиоиды сильно угнетают кашлевый центр, что значитель- но ухудшает дренаж дыхательных путей и вредно в послеоперационном периоде (увеличение частоты ателектазов и пневмоний). Активное откашливание боль- ными мокроты и настойчивая ингаляционная терапия считаются необходимыми. Однако противокашлевое действие опиоидов (кодеин) находит применение при сухом мучительном кашле, хотя сейчас они вытесняются другими препаратами (бутамират, глауцин и др.). Возбуждая центр глазодвигательного нерва, опиоидные анальгетики способ- ны вызывать значительное сужение зрачка (миоз), что может иметь диагностиче- ское значение при отравлениях, наркомании. Опиоидные анальгетики в терапевтических дозах вызывают покраснение кожи, ощущение тепла (особенно морфин), при этом иногда отмечается кожный зуд и усиление потоотделения. Связаны названные явления с усилением выброса гистамина из тучных клеток, а также с центральными эффектами. Гистамин в со- четании с возросшим вагусным тонусом может стать причиной приступов брон- хиальной астмы у предрасположенных больных. Сравнительная характеристика опиоидных анальгетиков. Различия препаратов группы по некоторым позициям отмечались выше. При сопоставле- нии морфина с новейшими анальгетиками они выступают еще более рельефно (табл. 46). На основании фармакодинамических различий между препаратами осуществляется выбор наиболее подходящего анальгетика для лечения больного. Несмотря на часто постулируемые в рекламных проспектах и справочниках различия между препаратами по способности вызывать наркоманию, отношение ко всем опиоидным анальгетикам в практике должно быть одинаковым: любой из нихявляетсянаркотиком,иегохранение,отпуск,прописываниеиприменениепод- лежатодинаковымограничениям. Показания к применению опиоидныханальгетиков: Тяжелые травмы и ожоги при ограниченных и массовых катастрофах. В по- рядке оказания неотложной помощи для аналгезии и предупреждения шока на этапах медицинской эвакуации принципиально может использоваться любой из препаратов. Если угнетение дыхания отсутствует, обычно предпочитают морфин (одно-двухразовое применение). Однако включать его в повседневную практику скорой помощи с неизбежным расширением сферы обращения опасно с наркологи- ческой точки зрения. Поэтому обычно применяют тримеперидин (промедол) или просидол, хотя данные об их меньшей опасности как наркотиков сомнительны. Не- сколько лучше в этом отношении бупренорфин, буторфанол, налбуфин, трамадол, к тому же они меньше угнетают дыхание и мало влияют на гемодинамику. Может использоваться и фентанил с учетом длительности его действия (в пределах 1 ч), угнетающего влияния на дыхательный центр. Как правило, анальгетики по этим показаниям вводят подкожно или внутримышечно в средних терапевтических до- зах. Для устранения психогенного компонента шока (стресса) показано введение психоседативного препарата (диазепам, дроперидол) с учетом состояния дыхания. Перед предстоящей операцией в составе медикаментозной подготовки (пре- медикации) и в послеоперационном периоде. Здесь практически любой из аналь- гетиков в обычных дозах удовлетворяет необходимым требованиям (с учетом противопоказаний). Инфаркт миокарда — чаще используется морфин или фентанил, внутривен- ный путь введения является наилучшим. Приступы почечной колики, желчнокаменной болезни, острый панкреа- тит. Опиоидные анальгетики при болях спастической природы применяются, если приступ не удается купировать спазмолитиками и пероральным приемом неопиоидного анальгетика, теплом. При почечных коликах анальгетиком выбора считают тримеперидин (промедол). Близкий к тримеперидину просидол в виде защечных (буккальных) таблеток также действует быстро и эффективно. Может использоваться новогаленовый препарат опия — омнопон (содержит спазмоли- тический алкалоид папаверин). Сочетание с холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками все равно остается обязательным. Злокачественные неоперабельные опухоли. Опиоидные анальгетики вводят без ограничений с целью облегчить страдания больного. Здесь предпочтительнее препараты, которые эффективны при пероральном (трамадол), сублингвальном (бупренорфин), буккальном (просидол) приеме или в виде ТТС (фентанил, бу- пренорфин). По мере развития привыкания дозы препаратов приходится увели- чивать и комбинировать их с анксиолитиками, снотворными. Раздел3.ЛекарственныесредстваспреимущественнымдействиемнаЦНС 311  Таблица46 Сравнительная характеристика опиоидных анальгетиков
* Новогаленовый препарат опия — омнопон—содержит 48—50 % морфина и соответственно вдвое менее активен. Наличие большого количества алкалоидов с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.) мало сказывается на спазмогенной активности препарата — в этом отношении он слабее морфина спазмирует гладкомышечные органы. По остальным свойствам совпадает с морфином. ** Оказывает слабое спазмолитическое действие на мочевыводящие пути, расслабляет шейку матки, повышает тонус и усиливает сократительную активность миометрия. *** Выпускаются в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) — пластырь с длительностью действия 72 ч. **** Трамадол имеет слабое сродство к ОР, дополнительный механизм анальгетического действия связан с усилением влияния тормозного адренерги- ческого и серотонинергического контроля за проведением боли в ЦНС (уменьшает обратный захват норадреналина и серотонина пресинаптическими окончаниями). Выраженность эффекта: «++++» — очень сильный; «+++» — сильный; «++» — умеренный; «+» — слабый. Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваниях органов брюшной полости (до решения вопроса об операции), при черепно-мозговых травмах. В последнем случае назначение анальгетиков опасно в связи с высокой вероятностью угнетения дыхания и провокации отека мозга. Все препараты этой группы противопоказаны детям до 2,5 лет, буторфанол — до 18 лет. Острое отравление опиоидными анальгетиками. Установлено, что мор- фин в дозе 60 мг (и более) вызывает отравление у взрослого человека. Основные признаки интоксикации: спутанное сознание, поверхностное уреженное дыха- ние (иногда патологическое типа Чейна — Стокса), гипотония, резко суженные зрачки, понижение температуры тела. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. В связи с этим при оказании помощи основное внимание должно быть направлено на устранение расстройства дыхания. Специфическим полным антагонистом морфина (и других опиоидных анальгетиков) на уровне дыхательного центра и по всем другим эффектам является налоксон, конкурент- 2 но блокирующий ОР всех типов (начальная доза 0,1—0,2 мг в вену — 1/ ампулы, при недостаточном эффекте инъекцию повторяют). Одновременно проводится симптоматическая терапия, промывание желудка 0,02 % раствором калия пер- манганата, согревание отравленного, опорожнение мочевого пузыря (с помощью катетера). Для устранения спазмогенного влияния анальгетика на ЖКТ и мочевы- водящие пути рекомендуется вводить спазмолитики. Налоксон при введении опиоидзависимым пациентам вызывает синдром аб- стиненции длительностью 2—4 ч, что используют для диагностики опиоидной наркомании. Налтрексон — длительно действующий антагонист ОР (24—48 ч), назначается внутрь при комплексной терапии опиоидной зависимости. Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания). Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально воз- можно у каждого человека, если препараты принимаются длительно. У тех лиц, у которых морфин при первых же приемах дает эйфорию и приятные субъектив- ные ощущения, наркомания развивается легко. Напротив, у лиц с отрицательной эмоциональной реакцией на препарат (тошнота, рвота, головокружение и др.) зависимость развивается редко. Во многих случаях этой наркомании повинны медицинские работники, порой назначающие опиоидные анальгетики слишком щедро, без достаточных оснований и контроля и допускающие хищения препара- тов. Особенно опасна и разрушительна наркомания у детей. Жизнь состоявшегося наркомана убога и коротка. В первое время наркоманы еще сохраняют работоспособность и практически ведут обычный образ жизни. По мере прогрессирования болезни психика резко изменяется. Они становятся нервными и раздражительными, воля слабеет, теря- ется инициатива, чувство долга и собственного достоинства. Больные становятся вялыми. Круг их интересов ограничивается лишь добыванием наркотика. Физи- ческие силы истощаются, работоспособность падает, нарушается сон. Отмечают- ся расстройство кожной чувствительности, усиление потоотделения, тахикардия и другие вегетативные сдвиги. Потеря аппетита ведет к быстрому исхуданию (ка- хексия). После введения опиоида пристрастившийся к нему человек испытывает при- ятное чувство, сходное с тем, которое возникает при приеме алкоголя. Он ожив- лен, глаза блестят, движения и речь быстрые. Настроение повышено, человек ста- новится веселым, словоохотливым, смелым. Эта фаза эйфории у наркомана го- раздо ярче и длительнее, чем у человека, впервые принявшего опиат (см. рис. 15). Снотворная фаза у наркомана кратковременна. Характерной особенностью опиоидной наркомании является крайне вы- раженная и мучительная для больного фаза абстиненции. Лишение наркомана привычного наркотика вызывает тяжелые изменения психики, функций вну- тренних органов. Больные резко возбуждены, стонут, кричат, пытаются любыми путями достать наркотик. Иногда в фазе абстиненции возникает коллапс. Инъ- екция морфина или его заменителя тотчас же снимает симптомы абстиненции. Таким образом, если в начале наркомании прием наркотика осуществляется ради получения эйфории (психическая зависимость), то в дальнейшем главной целью применения опиата становится снятие абстиненции (физическая зависи- мость от наркотика). Параллельно с развитием наркомании появляется привыкание к препарату. Для получения соответствующего эффекта наркоман вынужден вводить себе все возрастающие дозы морфина или его заменителя. Описаны случаи, когда нарко- маны вводили себе по 10,0—14,0 морфина при обычной смертельной дозе 0,3. За- висимость от морфина может удовлетворяться любым препаратом этой группы. Среди опиоидных препаратов самым опасным в смысле развития зависимости яв- ляется героин. Производство и применение последнего запрещено законом. Те- рапия наркоманов осуществляется психиатрами, стойкое излечение достигается далеко не всегда. |