учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Анальгетики (болеутоляющие средства)Чувство боли выработалось в процессе эволюции как сигнал о грозящей опас- ности. В этом смысле оно играет, несомненно, положительную роль, так как за- ставляет организм сосредоточить все силы на устранении причины, вызывающей боль, а вместе с ней иногда и угрозы жизни. При определенных заболеваниях бо- левой синдром может приобретать доминирующее значение и резко утяжелять течение основного патологического процесса (инфаркт миокарда, почечная коли- ка и др.). Во всех этих случаях прибегают к назначению болеутоляющих средств. Последние принято делить на две группы: а) опиоидные (или наркотические) анальгетики; б) неопиоидные (или ненаркотические) анальгетики. Опиоидные (наркотические) анальгетикиВ эту группу входят вещества, способные при резорбтивном действии избира- тельно подавлять чувство боли за счет влияния на ЦНС, а при регулярном примене- нии — вызывать психическую и физическую зависимость (наркоманию). Болеутоляющие свойства опия — высохшего на воздухе млечного сока незре- лых головок снотворного мака (Papaver somniferum) — были известны еще древ- ним арабам. Из стран Среднего Востока эти сведения распространились в Грецию, Китай, Индию и другие государства. Вплоть до начала XIX в. в медицине приме- нялись лишь более или менее очищенные препараты опия. В 1806 г. немецкий фармацевт Ф. Сертюрнер выделил в чистом виде и описал свойства главного ал- калоида опия, после приема которого наступал своеобразный безмятежный сон. В честь древнегреческого бога сновидений (Морфея) этот алкалоид был назван морфином. Полный синтез морфина осуществлен лишь в 1952 г. Однако он оказался про- мышленно невыгодным. Поэтому во всем мире морфин продолжают получать из опия, где его содержится 10—11 %. В настоящее время из опия выделено свыше 25 алкалоидов, относящихся к двум химическим группам: производные фенантрена (морфин, кодеин и др.); производные изохинолина (папаверин и др.). Вещества последней группы аналгезирующими свойствами не обладают, но способны устранять спазмы глад- комышечных органов (спазмолитический эффект). На основе химической структуры морфина было синтезировано более 250 пре- паратов, часть из которых обладают выраженными аналгезирующими свойства- ми (бупренорфин и др.). Кроме того, вещества с подобным действием были обна- ружены также среди производных пиперидина, бензморфана и морфинана. По- иски новых болеутоляющих средств ведутся во всем мире, эта группа непрерывно пополняется препаратами. В зависимости от химического строения опиоидные анальгетики делят на несколько групп: производные фенантрена; производные фенилпиперидина; производные морфинана; препараты других химических групп (табл. 44). Таблица44 Классификация опиоидных анальгетиков
Специфическое действие наркотических анальгетиков связано с существова- нием в организме физиологической противоболевой (антиноцицептивной) си- стемы, которая сложилась в процессе эволюции для временной самозащиты от парализующего действия сильной боли. Эта система позволяет «отсрочить» все переживания, связанные с болью, ради спасения организма: продолжение борь- бы, бегство и т. п. Противоболевая система была открыта и исследована в процес- се изучения фармакологии опиоидных (наркотических) анальгетиков, обогатив физиологической и нейрохимической базой представление о механизме действия известных и новых препаратов. Анальгетическое действие. Наиболее характерной чертой в действии опио- идных анальгетиков является то, что они устраняют боль без существенного нару- шения сознания. Влияние этих веществ на восприятие боли весьма избирательно. Другие виды чувствительности страдают мало. Несмотря на длительный опыт клинического применения и многочисленные экспериментальные исследования, механизм болеутоляющего действия опиоид- ных анальгетиков полностью не выяснен. Установлено, что препараты этой груп- пы нарушают процесс внутрицентральной передачи болевых импульсов на раз- личных уровнях. Опиоиды связываются в ЦНС со специфическимитормозными «опиоидными» рецепторами (ОР) — они являются агонистами (активаторами) этих рецепторов. Наибольшее количество ОР выявлено в областях мозга, связанных с прове- дением и восприятием боли: спинной мозг (спинальный уровень), ствол мозга, таламус и гипоталамус, лимбическая система, гиппокамп, кора мозга (супраспи- нальный уровень). Располагаются ОР в синапсах преимущественно на пресинап- тической мембране, есть они и на постсинаптической мембране и, по-видимому, вне синапсов. Выяснилось, что ОР участвуют в регуляции многих функций мозга, обнаружены они и в других органах, например в ЖКТ. Выделяют четыре основных типа опиоидных рецепторов: мю- (имеют подтипы мю1 и мю2), дельта-, каппа-и сигма-. Эндогенными лигандами (медиаторами) — активаторами (агонистами) этих рецепторов — являются особые пептиды (опио- идные пептиды): мет-энкефалин, лей-энкефалин, бета-эндорфин, динорфин и др. Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается только при возникновении сильных болевых ощущений. ОР различаются по своему функциональному значению, имеют разную пре- обладающую локализацию и количественное представительство в тех или иных структурах мозга и других органах; отличаются сродством к разным эндогенным лигандам, опиоидным анальгетикам и антагонистам ОР (табл. 45). Раздел3.ЛекарственныесредстваспреимущественнымдействиемнаЦНС 305  Таблица45 Характеристика основных типов опиоидных рецепторов
По характеру действия на ОР все опиоидергические средства подразделяются на следующие группы: а) а г о н и с т ы, активирующие все типы ОР, к ним относятся морфин, кодеин, тримеперидин (промедол), просидол, фентанил, трамадол; б) ч а с т и ч н ы е а г о н и с т ы, активирующие преимущественно мю-ОР (мю1 больше, чем мю2), — бупренорфин; в) а г о н и с т ы - а н т а г о н и с т ы, активирующие каппа-и сигма-ОР и бло- кирующие мю- и дельта-ОР, — буторфанол, налбуфин; г) а н т а г о н и с т ы, блокирующие все типы ОР, — налоксон,налтрексон. На клеточном уровне активация ОР проявляется гиперполяризацией мембра- ны воспринимающей клетки за счет активации калиевых каналов и усиления вы- хода ионов калия, в результате чего тормозится активация потенциалзависимых кальциевых каналов и уменьшается поступление ионов кальция в клетку. Кроме того, происходит ингибирование аденилатциклазы и уменьшение образования цАМФ. Взаимодействие опиоидных анальгетиков и эндогенных опиоидных пеп- тидов с пресинаптическими ОР приводит к торможению высвобождения «боле- вых» медиаторов из пресинаптических окончаний (здесь наиболее значимым ме- диатором является пептид, состоящий из 11 аминокислот, — вещество Р). Акти- вация постсинаптических ОР сопровождается снижением возбудимости нервных клеток, воспринимающих болевые импульсы. Важным компонентом в механизме аналгезирующего действия опиоидов является феномен «растормаживания» под- корковых противоболевых систем и усиление нисходящих тормозных влияний к нейронам спинного мозга, участвующим в передаче боли. Обезболивающее действие опиоидных анальгетиков-агонистов (морфин и др.) связано с их взаимодействием с мю1-, дельта- и каппа-ОР, частичных аго- нистов (бупренорфин) — с мю1-ОР, агонистов-антагонистов (буторфанол и др.) — только с каппа-ОР. На системном уровне обезболивающее действие опиоидных анальгетиков ха- рактеризуется: относительно малым повышением болевого порога и низкой эффективно- стью препаратов при надпороговых раздражениях, например при разрезе кожи (требуются большие дозы); глубоким угнетением процесса суммации подпороговых болевых раздраже- ний на всех уровнях проведения боли, что, собственно, и составляет физиологи- ческую основу опиоидной аналгезии; преимущественной эффективностью при хронических болях, исходящих из внутренних органов с относительно редкими болевыми интерорецепторами, т. е. в условиях, где процесс суммации раздражений особенно важен для их проведе- ния; наличием противотревожного и эйфоризирующего действия, которое по- давляет ожидание боли, психическую «готовность» к ней, сглаживает восприятие и оценку болевых ощущений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||