учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Неингаляционные общие анестетикиОпределение понятия «неингаляционный наркоз» содержится в самом назва- нии этого вида обезболивания: наркотический сон достигается введением анесте- тиков в организм любым путем, кроме ингаляционного. Чаще всего используется внутривенный путь, сравнительно редко — внутримышечный и прямокишечный. В изучении неингаляционного пути введения наркотических средств большая роль принадлежит отечественным ученым: развитие современного неингаляци- онного наркоза заслуженно связывают с именем Н. П. Кравкова. По предложению Н. П. Кравкова (1910), снотворное средство — гедонал — было с успехом испытано хирургом С. П. Федоровым в клинике. Особенно бла- гоприятные результаты наблюдались при сочетанном применении гедонала с ин- галяционными анестетиками (комбинированный наркоз). Неингаляционный наркоз отличается от ингаляционного технической простотой (необходим лишь шприц), быстрым наступлением общей анестезии без стадии возбуждения и ря- дом других достоинств. Существенным недостатком этого метода обезболивания является практическая неуправляемость эффектом. В настоящее время широко применяются в качестве неингаляционных общих анестетиков производные барбитуровой кислоты. Используются представители и других химических групп (кетамин, пропофол, натрия оксибутират). Общеанестезирующее действие неингаляционных общих анестетиков связано главным образом с аллостерическим усилением влияния тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на ГАМКА-рецепторы и функции ЦНС (барбитураты, пропофол) или прямым ГАМК-миметическим действием на ГАМ- КА- и ГАМКВ-рецепторы (натрия оксибутират). Активация постсинаптических ионотропных ГАМКА-рецепторов приводит к открытию хлорных каналов и уси- лению тока ионов хлора (Cl–) в клетки, что вызывает гиперполяризацию мембран и снижает возбудимость нейронов во всех отделах мозга. В результате этого на- рушается межнейронная передача импульсов, выключается сознание, наступает наркоз. Активация пресинаптических ГАМКВ-рецепторов (натрия оксибутират) тормозит выброс активирующих медиаторов (глутаминовой кислоты и др.) из пресинаптических окончаний и способствует развитию наркоза. Некоторые препараты (барбитураты, кетамин) блокируют рецепторы глута- миновой кислоты в определенных структурах мозга и подавляют процессы воз- буждения. Барбитураты обладают хорошей липофильностью и в больших дозах могут оказывать мембраностабилизирующее действие, как ингаляционные общие анестетики. При применении (внутривенно) неингаляционных общих анестетиков наркоз на- ступает быстро, стадия возбуждения отсутствует, отчетливой стадийности, как при ин- галяционном наркозе, обычно не наблюдается, однако центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный) также выключаются в последнюю очередь. БАРБИТУРАТЫ Сама по себе барбитуровая кислота (малонилмочевина) наркотическим дей- ствием не обладает. Эти свойства появляются при замещении водорода у атома углерода в пятом положении различными радикалами. В настоящее время в мире синтезировано и изучено свыше 2500 производных барбитуровой кислоты. Поскольку фармакологические свойства барбитуратов весьма сходны, они бу- дут рассмотрены на примере тиопентала натрия как наиболее широко применя- емого неингаляционного общего анестетика. Тиопенталнатрия.При внутривенном введении раствора тиопентала натрия действие его начинает проявляться через 10—15 с. До 80—90 % введенной дозы обратимо связывается с белками плазмы. Эта фракция вещества не проникает че- рез клеточные мембраны и в фармакологическом эффекте не участвует. Наркоти- ческое действие обусловлено свободной фракцией тиопентала в крови. Максимальное количество тиопентала сразу после его введения обнаружива- ется в органах с богатым кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки). В по- следующие 10—20 мин происходит перераспределение препарата и до 80 % его переходит в органы с относительно бедным кровоснабжением (кожа и подкожная клетчатка, соединительная ткань, мышцы и др.). В результате этого концентра- ция тиопентала в мозге резко падает и наступает пробуждение больного, а анесте- тик депонируется в жировых депо, откуда затем медленно возвращается в кровь, обусловливая посленаркозную депрессию. Действие на отдельные системы и органы. Нервная система. Тиопентал хорошо проникает через ГЭБ. Наркотический эффект его развивается быстро и незаметно для окружающих, без стадии воз- буждения. Медленно вводя раствор препарата в вену, анестезиолог внимательно следит за выражением лица и дыханием больного. Вначале исчезает мимика, вы- ражение лица становится спокойным, маскообразным, больной как бы засыпает. Он перестает отвечать на вопросы, нижняя челюсть отвисает. Введение общего анестетика прекращают. При тиопенталовом наркозе, как и при эфирном, оказываются затронутыми все отделы ЦНС, причем автоматически работающие центры продолговатого моз- га парализуются в последнюю очередь. В отличие от эфира и динитрогена оксида, тиопентал и его аналоги лишены аналгезирующего действия. Дыхание. При наркозе равной глубины тиопентал угнетает дыхательный центр сильнее, чем эфир. Степень торможения дыхания находится в прямой зависимо- сти от скорости введения препарата и примерно пропорциональна глубине нар- коза. При этом отмечается уменьшение частоты и глубины дыхания. Выраженное ваготоническое действие тиопентала может быть причиной ларинго- и бронхо- спазма, гиперсекреции желез. Сердечно-сосудистая система. Тиопентал оказывает угнетающее влияние на сосудодвигательный центр. Компенсаторные сосудистые рефлексы подавляют- ся. Расширение периферических сосудов приводит к перераспределению крови и некоторому снижению АД. Печень. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что функция печени при тиопенталовом наркозе заметно не страдает. Почки. Гистологическое изучение показывает отсутствие дегенеративных из- менений в почках при тиопенталовом наркозе. Преходящее угнетение их функции вызвано в основном рефлекторными факторами. Обмен веществ. Наркоз производными барбитуровой кислоты сопровожда- ется снижением основного обмена на 20—30 %. При достаточной вентиляции легких не отмечается метаболического ацидоза, существенных изменений уровня глюкозы и катехоламинов в крови. Кетаминотносится к широко применяемым в анестезиологии общим ане- стетикам. Он обладает быстрым и непродолжительным (15—20 мин) действием. Кетаминовый наркоз называют диссоциативной анестезией, так как в основе его лежит избирательное выключение таламокортикальных связей (блокада акти- вирующих нейроны N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов глутамино- вой кислоты) с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Функции коры больших полушарий и ствола мозга, по-видимому, непосредственно кетами- ном не затрагиваются, изменения их носят вторичный характер. При кетаминовом наркозе наблюдается хорошая аналгезия, мышечный тонус несколько возрастает, глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Выявляется активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатоадренало- вой системы: увеличиваются АД, ЧСС и минутный объем сердца, внутричерепное и внутриглазное давление. Дыхание существенно не изменяется. Кетамин оказы- вает умеренное бронхорасширяющее действие. На функции печени и почек замет- ного влияния не оказывает. Препарат подвергается быстрой биотрансформации в печени; один из его метаболитов — норкетамин — обладает длительным (до 2 ч) аналгезирующим действием. После кетаминового наркоза в посленаркозном периоде у больных нередко отмечается дезориентация, галлюцинации, возбуждение. Эти явления в значи- тельной мере ослабляются внутривенным введением диазепама или дроперидола непосредственно перед началом анестезии кетамином. Кетамин рекомендуется использовать для наркоза при кратковременных вме- шательствах (в том числе аппендэктомия и грыжесечение), не требующих вы- раженного мышечного расслабления, при обработке ожоговых ран, перевязках, абортах. В сочетании с психоседативными средствами (диазепам, дроперидол), а при необходимости — с дополнительным введением анальгетика, кетамин может использоваться и для более продолжительного наркоза. Повторные дозы анесте- тика при этом уменьшают. В комбинации с ингаляционными анестетиками (дини- трогена оксид, галотан и др.) кетамин можно применять для усиления аналгезии. Кетамин обладает потенциальным наркогенным действием, в связи с чем его хранение и отпуск должны быть достаточно строгими. Пропофол(диприван,рекофол)— производное фенола, в воде не растворяется и используется в виде эмульсии (ультраэмульсии), содержащей соевое масло, гли- церол и яичный лецитин. Применение для наркоза было начато в 1980-е гг. При внутривенном введении пропофола утрата сознания наступает очень бы- стро (через 30—60 с). Пробуждение также происходит быстро (через 4—8 мин), без последующей депрессии; после операции больные чувствуют себя лучше, чем при применении других неингаляционных общих анестетиков. Других признаков нар- коза (аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов) пропофол не вызывает. При повторном или длительном капельном введении значительной кумуляции не на- блюдается. Хорошая управляемость эффектом позволяет вводить пропофол для поддержания наркотического сна в течение всей операции, а также при проведе- нии интенсивной терапии. Во время наркоза пропофол может угнетать дыхание и снижать АД, однако эти изменения носят кратковременный и умеренный характер. При больших дозах снижение АД может быть значительным. Пропофол уменьша- ет мозговой кровоток и внутричерепное давление, что позволяет использовать его при нейрохирургических операциях. В посленаркозном периоде рвоту не вызывает. Применяется для введения в наркоз и поддержания наркоза, седации больных, на- ходящихся на искусственном дыхании во время интенсивной терапии, при проведе- нии диагностических процедур. Натрияоксибутират.Это вещество представляет собой нормальный метабо- лит мозга, родственный ГАМК — одному из медиаторов торможения. В отличие от ГАМК оксибутират натрия хорошо проникает через ГЭБ и при внутривенном введении через 7—10 мин вызывает глубокий сон без признаков стадии возбуждения. Наркоз наступает через 30—40 мин. Натрия оксибутират яв- ляется препаратом преимущественно коркового действия, обладает слабой анал- гезирующей активностью. Вызывает небольшое урежение дыхания с увеличени- ем его глубины. Нередко отмечается брадикардия и незначительное повышение АД. Препарат обладает выраженным антигипоксическим действием — повышает устойчивость организма (мозга, сердца и других органов) к кислородной недоста- точности, что важно при проведении наркоза. Применяется натрия оксибутират лишь в комбинации с сильными анальгети- ками и другими общими анестетиками в основном для базисного, реже для ввод- ного наркоза. Отличается большой длительностью общеанестезирующего дей- ствия (40—120 мин), не токсичен. ДРУГИЕНЕИНГАЛЯЦИОННЫЕОБЩИЕАНЕСТЕТИКИ Для неингаляционного наркоза за рубежом применяется ряд других произ- водных барбитуровой кислоты, в том числе метогекситал(бриетал), отличаю- щийся меньшей, чем у тиопентала, длительностью действия (7—10 мин). В анестезиологической практике для обеспечения глубокого медикаментозно- го сна и надежной амнезии, облегчения проведения наркоза широко используют- ся производные бензодиазепина — мидазолам,диазепам(реланиум, сибазон) и дру- гие, хотя истинными общими анестетиками они не являются. При внутривенном введении бензодиазепины вызывают угнетение сознания, но менее глубокое, чем общие анестетики, хорошо расслабляют мышцы, потенцируют действие общих анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, стабилизируют кровообращение. Подробнее эта группа препаратов будет рассмотрена в других главах учебника. Выбор и тактика применения общих анестетиковНаличие довольно большого арсенала средств этой группы делает возможным выбор наиболее адекватного требованиям хирургического обезболивания препа- рата в конкретном случае. Этот выбор диктуется несколькими условиями: характером патологии, объемом, предполагаемой длительностью, травма- тичностью плановой или неотложной операции; состоянием больного — возрастом, конституцией, наличием дефицита ОЦК, дегидратации, величиной кровопотери, имеющимися нарушениями кислотно-ос- новного и электролитного баланса, состоянием сердечно-сосудистой системы, со- путствующей патологией (прежде всего со стороны печени и почек); реальным наличием ингаляционных и неингаляционных анестетиков и не- обходимой наркозной техники, владением анестезиолога тем и другим, имеющи- мися вспомогательными средствами. Премедикация производится за 30—40 мин до наркоза. Цели премедикации следующие: снятие тревоги перед предстоящей операцией, облегчение введения в наркоз, потенцирование наркоза (используют психоседа- тивные средства — диазепам или мидазолам, иногда дроперидол); устранение боли (опиоидные анальгетики — фентанил); снижение секреции желез и предупрежде- ние рефлекторных вагусных осложнений (М-холиноблокаторы — атропин или ме- тоциния йодид); профилактика аллергических реакций (антигистаминные препа- раты — дифенгидрамин или хлоропирамин). Все препараты вводят парентерально. При кратковременных и относительно малотравматичных операциях и мани- пуляциях (болезненные перевязки при ранах и ожогах, сложные инструменталь- ные исследования, аборты и т. п.) предпочтение отдают неингаляционному нар- козу препаратами с коротким или средней продолжительности действием. Если по ходу операции возникает необходимость продления наркоза, по мере умень- шения его глубины препарат вводят повторно, как правило, в половинной дозе, или наркоз продолжают капельным введением разведенного раствора. Во всех других случаях вмешательств планового или неотложного характера наркоз одним анестетиком (мононаркоз) применяют сравнительно редко. Для про- ведения неингаляционного наркоза, как правило, используют два (иногда три) пре- парата с взаимодополняющими свойствами. Ингаляционный наркоз практически всегда начинают после внутривенного введения одного из неингаляционных ане- стетиков (вводный наркоз), что позволяет произвести интубацию и контролировать дыхание оперируемого, избежать стадии возбуждения при продолжении наркоза ингаляционным анестетиком (поддерживающий наркоз), уменьшить его начальные концентрации. С учетом применения других препаратов (опиоидные анальгетики, миорелаксанты, психоседативные средства и пр.) общая анестезия в клиниках, по сути, всегда является многокомпонентной.Ингаляция низких концентраций 1—2 ингаляционных общих анестетиков, как правило, сочетается с капельным или фракционным введением уменьшенных доз неингаляционных препаратов, таким образом, современный наркоз является комбинированным. Правильный выбор пре- паратов и тактики их применения позволяет анестезиологу обеспечить общую ане- стезию необходимого качества в каждом конкретном случае. В неотложной хирургии, особенно если операции проводятся в условиях, при- ближенных к полевым, общую анестезию вынужденно упрощают, но основные принципы комбинированного наркоза остаются теми же. В качестве иллюстрации анестезирующей активности различных препаратов могут служить сводные данные таблицы (табл. 38). Приведенные в ней дозы нельзя рассматривать как рекоменда- ции — это всего лишь ориентировочные цифры (!), которые подлежат обязатель- ной корректировке с учетом приведенных выше условий и опыта наркотизатора. Таблица38 Сравнительные практические характеристики (ориентировочные!) ингаляционных и внутривенных общих анестетиков
Основные осложнения при наркозеТошнотаирвотаявляются одним из наиболее частых осложнений наркоза. Особенно характерны они (40—60 %) для общих анестетиков, раздражающих слизистую оболочку верхних дыхательных путей (эфир этиловый). Этому спо- собствует попадание слюны с растворенным в ней препаратом в полость желудка при ингаляции масочным способом. Кроме того, общие анестетики могут возбуж- дать рвотный центр рефлекторно и непосредственно (со слизистых дыхательных путей и за счет сенсибилизации вестибулярного аппарата). При использовании динитрогена оксида и галотана тошнота и рвота встречаются в меньшем процен- те случаев (15—20 %). Для неингаляционных общих анестетиков это осложне- ние также характерно (кетамин). Чаще всего тошнота и рвота возникают в период пробуждения от наркоза, но могут иметь место и в стадии возбуждения. Рвота представляет опасность в связи с возможностью аспирации и при гемодинами- ческих расстройствах. С целью профилактики этого осложнения перед наркозом и в послеоперационном периоде больному вводят противорвотные препараты (метоклопрамид, ондансетрон). Осложнения со стороны органов дыхания. Не частым, но весьма опасным осложнением наркоза является ларинго- и бронхоспазм. Эти расстройства лег- че возникают у предрасположенных лиц (бронхиальная астма и др.) и имеют в основном рефлекторную природу. Для предупреждения данных осложнений перед наркозом вводят вещества, блокирующие парасимпатическую иннервацию (атропин и др.). Ингаляционные общие анестетики, которые значительно усили- вают секрецию бронхиальных желез (эфир этиловый), нередко вызывают ате- лектазы. В результате закупорки слизью бронхиол дренаж участка легкого пре- кращается, а воздух ниже места закупорки всасывается в кровь. Эта часть легко- го спадается. На почве ателектаза в посленаркозном периоде возможно развитие пневмонии. Преднаркозное применение атропина, активное дыхание и лечебная гимнастика в ближайшем послеоперационном периоде обычно предупреждают эти осложнения. С раздражающим действием ингаляционных общих анестетиков (эфир, изо- флуран, десфлуран) связаны более или менее выраженные изменения слизистой оболочки дыхательных путей. На этой почве в посленаркозном периоде могут развиваться ларингиты, фарингиты и воспалительные явления в бронхах. В начальном периоде наркотизации эфир нередко вызывает рефлекторную остановку дыхания. Она не представляет большой опасности, так как по мере на- копления CO2 в крови функция дыхательного центра восстанавливается. В отличие от эфирного наркоза, остановка дыхания при введении барбитура- тов всегда является следствием передозировки. Она связана с прямым угнетаю- щим действием препаратов на дыхательный центр. В силу малой наркотической широты барбитуратов дозы, вызывающие глубокий наркоз, относительно близки к дозам, парализующим активное дыхание. Остановка дыхания может возникнуть вследствие чрезмерно быстрого введения относительно малой дозы общего ане- стетика, и наоборот, она будет отсутствовать при медленной инъекции большей дозы. Это необходимо учитывать при практическом использовании барбитура- тов. Другие неингаляционные общие анестетики (пропофол, натрия оксибутират) менее опасны в этом отношении, хотя при передозировке и они угнетают дыха- тельный центр. Лечение состоит в прекращении инъекции препарата, немедлен- ной интубации и проведении искусственного дыхания. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Одним из наиболее грозных осложнений наркоза является остановка сердца. Это осложнение воз- никает чаще всего в периоде введения в наркоз и имеет рефлекторную природу, а при использовании барбитуратов может быть также следствием прямого токси- ческого влияния на миокард. Предрасполагающими моментами могут служить: ваготонические свойства общих анестетиков (галотан, тиопентал), гипоксия, ги- перкапния и, наконец, манипуляции анестезиолога (введение трубки в трахею). Преднаркозное применение атропина в какой-то степени уменьшает вероятность этого осложнения. В ряде случаев остановке сердца предшествует фибрилляция, связанная со значительным повышением уровня адреналина в крови и сенсиби- лизацией миокарда к нему определенными общими анестетиками (галотан). При возникновении остановки сердца решающими мерами являются массаж его с ис- кусственным дыханием, внутрисердечное введение эпинефрина и электрическая дефибрилляция. Гипотензия обычно имеет место при углублении галотанового, изофлурано- вого или десфлуранового наркоза. В связи с хорошей управляемостью наркозом уменьшение концентрации вещества во вдыхаемой смеси позволяет относитель- но легко справиться с этим осложнением. Большую трудность для терапии со- ставляет гипотензия, вызванная неингаляционными препаратами. Для коррек- ции АД здесь приходится прибегать к введению сосудосуживающих веществ (фе- нилэфрин). При применении общих анестетиков существует опасность развития реакций индивидуальной непереносимости препаратов, вплоть до анафилактического шока. В основе этих реакций нередко лежит действие растворителя. Поэтому пе- ред наркозом следует вводить антигистаминные средства (дифенгидрамин, хло- ропирамин) и иметь наготове препараты, позволяющие вести борьбу с анафилак- тическим шоком (эпинефрин, преднизолон). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||