учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
РЕЦЕПТУРАОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯР е ц е п т у р а — раздел курса лекарствоведения (фармакологии), в котором излагаются правила выписывания рецептов на разнообразные лекарства, спосо- бы их изготовления в аптечных условиях, хранения и отпуска потребителю. В бо- лее глубоком и специальном плане этим занимается ф а р м а ц и я — наука, со- держанием которой являются: технология заводского и аптечного изготовления лекарств, разработка методов их химического анализа и правил, законодательно регламентирующих движение лекарств от завода и аптеки до больного. Понятие о лекарствахВ учении о лекарствах различают следующие основные понятия: лекарствен- ное вещество, лекарственное сырье и лекарственная форма. Понятие лекарственное вещество конкретно. Это химическое соединение установленной структуры, которое в определенных количествах (дозах) облада- ет лечебным или профилактическим действием при том или ином заболевании. Некоторые (немногие) лекарственные вещества используются и в диагностиче- ских целях. В тех случаях, когда лекарство содержит сумму действующих веществ разного или неустановленного строения, как, например, в растительном сырье, следует применять термин лекарственное средство. Источники и способы получения лекарственных веществ (средств) разно- образны и многочисленны. Даже краткое рассмотрение их дает представление о возможностях современной науки. Многие средства получают из природного лекарственного сырья растительного, животного, микробного или минераль- ного происхождения. Наиболее древним и широко используемым является лекарственное сырье рас- тительной природы. Интерес к нему значительно возрос в последние годы в связи с возвращением к ценностям и опыту народной (традиционной) медицины1, в ко- торой большое место занимают методы фитотерапии (лечение лекарственными травами). Наряду с организованной заготовкой утвердившихся в практике дикорасту- щих трав в специальных хозяйствах производится культивирование наиболее важных и редких из них. В высушенном и измельченном виде растительное сырье в пакетах или коробках поступает в аптеки; на фармацевтических предприяти- ях делают также водно-спиртовые извлечения из этого сырья (настойки и др.). В России есть специальный Всероссийский научно-исследовательский институт лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР), который занимается изуче- нием химического состава, фармакологических свойств, условий культивирова- ния, лечебного действия растений из огромного многовекового опыта народной медицины, поскольку в медицине официальной («узаконенной») используется не более 5 % известного их арсенала. Важным источником лекарственных веществ являются органы и ткани живот- ных(гормоны, ферменты и др.), а также продуктыжизнедеятельностиопределен- 1 В медицинской литературе и обиходе ее почему-то часто именуют нетрадиционной. Это неверно в принципе. Именно народная медицина в ее современном значении уходит корнями в многовековые традиции целительства. Под многие методы и средства традиционной медицины сейчас подведена на- учная база, и они очищены от наслоений примитивного знахарства. Определение «нетрадиционная» лучше и правильнее не употреблять в медицине вообще. ныхвидовбактерийигрибов(антибиотики и др.). Химическое строение гормонов и антибиотиков установлено, и на их основе химическим путем получены новые, не встречающиеся в природе и превосходящие их по эффективности лекарствен- ные вещества. В последние годы некоторые особо сложные и ценные вещества биологической природы (полипептиды и др.), промышленное производство ко- торых или технологически недоступно, или чрезвычайно дорого, стали получать методами генной инженерии. При этом гены, ответственные за биосинтез таких веществ, выделяют из клеток человека и переносят в клетки бактерий (обычно — кишечной палочки). Бактерии размножаются и продуцируют данное лекарствен- ное вещество (человеческий инсулин, интерфероны, интерлейкины и др.). Его выделяют из культуральной среды, очищают и концентрируют. Метод довольно дорог, но позволяет получить уникальные лекарственные вещества, свойственные именно человеку и направленно регулирующие нарушенные функции. Такие ве- щества обычно называют р е к о м б и н а н т н ы м и. Еще одним источником лекарств является минеральноесырье, которое в том или ином виде (измельченные в порошок минералы, минеральные воды) также издавна применялось в народной медицине, особенно восточной. Из минерально- го сырья получают в виде солей необходимые медицине макроэлементы (натрий, калий, кальций, железо, магний, серу) и недостающие организму микроэлементы (марганец, йод, бром, цинк, селен и др.). Наконец, самым важным сегодня способом получения лекарственных веществ является химический синтез их «в колбе». Благодаря бурному развитию в XX в. синтетической химии, химикам в содружестве с фармакологами удается получить многочисленные лекарственные вещества с заданным видом лечебного действия и необходимыми потребительскими качествами. При этом опираются на струк- туру уже известных средств, совершенствуя ее, на строение хорошо изученных физиологических регуляторов и посредников (гормонов, нейромедиаторов и др.). Не остается в стороне и счастливый случай в результате проверки на фармаколо- гическую активность соединений новых химических классов (скрининг). Понятием лекарственная форма в рецептуре и фармации обозначают ту форму, которая придается лекарственному веществу на фармацевтических заво- дах (чаще) или в аптеках (сейчас значительно реже) и которая необходима для его практического применения в соответствии с фармакологическими свойства- ми, целями назначения и способами введения больному. Лекарственных форм довольно много, причем имеется тенденция к увеличению их числа за счет но- вейших, с улучшенными свойствами. С определенной долей условности их делят в зависимости от консистенции на три группы: Т в е р д ы е ф о р м ы — порошки, гранулы, таблетки, драже, капсулы, плен- ки, пилюли, сборы. Ж и д к и е ф о р м ы — растворы, суспензии, настойки, настои, отвары, сли- зи, экстракты, эмульсии, микстуры, липосомы, аэрозоли. М я г к и е ф о р м ы — мази, пасты, линименты, кремы, гели, суппозитории, пластыри. Разделение лекарственных форм внутри групп несколько различается у раз- ных авторов: капсулы, пилюли, липосомы иногда относят к мягким; линимен- ты — к жидким; аэрозоли рассматривают как самостоятельную форму и т. д. Эти классификационные различия не имеют сколько-нибудь принципиального зна- чения и не влияют на прописывание или приготовление лекарств. Тем более что большинство лекарственных средств сегодня производится в разных формах на фармацевтических заводах и в готовом виде лишь отпускается аптеками. Лекар- ственное средство в определенной лекарственной форме, удобной для примене- ния пациентом, называется лекарственным препаратом (или лекарством). Одно и то же лекарственное вещество может быть отпущено аптекой в раз- ных лекарственных формах в соответствии с требованием (рецептом) врача или фельдшера. Выбор зависит от целей и способа применения (в вену, внутрь, на кожу и пр.). Лекарственная форма может содержать одно лекарственное вещество или несколько веществ (например, микстура). Состав лекарства также определяет врач, хотя многие хорошо зарекомендовавшие себя в практике комбинации из- готовляют заводским путем и присваивают им название (корвалол, викалин, три- ампур и др.). В фармакологии, медицинской литературе и обиходе термином «лекарствен- ное вещество» пользуются редко и обычно употребляют термины «лекарствен- ный препарат», «лекарственное средство» (или просто «препарат», «средство»), распространяя их и на лекарственные вещества, и на изготовленные из них ле- карственные формы. Именно в таком расширительном значении они и будут ис- пользоваться далее в курсе фармакологии. Понятие «лекарство» является как бы обобщающим и обиходным. Это формальное смешение понятий не вызывает ка- кой-либо путаницы, так как за ним всегда стоит описание характера и механизма действия конкретных веществ, их определенной комбинации или природной сме- си. Поэтому к терминологии не следует подходить излишне строго. Официальные регламентирующие издания и основная справочная литератураОсновным официальным изданием, регламентирующим требования к каче- ству лекарств, способы аптечного изготовления лекарственных форм, высшие ра- зовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих препаратов и ряд других стандартов и положений, является Государственная фармакопея (ГФ). В Фарма- копею включены лишь те лекарственные средства, которые выпускаются отече- ственной промышленностью и широко используются в медицинской практике. Она имеет законодательный характер и может служить главным аргументом при рассмотрении спорных случаев в профессиональном, административном или су- дебном порядке. Периодически Фармакопея переиздается, к сожалению, с боль- шим отставанием от развития науки и реальной жизни. В России первая Общегражданская фармакопея появилась на латинском язы- ке в 1778 г. Первая Государственная фармакопея на русском языке издана в 1866 г. В каждое новое издание вносят поправки: исключают устаревшие средства, вво- дят новые, уточняют методы качественного и количественного анализа препара- тов и т. д. В настоящее время остается действующей Государственная фармакопея СССР 1968 г., порядковое 10-е издание (сокращенно ГФ Х; 1968). Введены в дей- ствие 2 части 11-го (1987 и 1990 гг.) и 2 части 12-го изданий (2010 и 2012 гг.). Продолжается работа над 13-м изданием Фармакопеи, в которую будут включены фармакопейные статьи на лекарственные вещества (средства) и фармацевтиче- ские субстанции, освоенные промышленностью и введенные в практику в нашей стране в последние годы. В период бурного развития фармакологии во второй половине XX — начале XXI в., когда новейшие высокоэффективные лекарственные средства, принци- пиально новые группы препаратов одновременно появляются в разных странах и выпускаются разными фирмами, число лекарств в мире резко возросло и до- стигает нескольких десятков тысяч наименований. Даже при самом строгом от- боре рационального списка лекарств ни одна страна не может позволить себе ро- скошь выпускать все необходимое на своих предприятиях и закупать лицензии на производство у фирм — держателей патента. Поэтому таким распространенным в мире стал импорт новейших лекарств, не выпускаемых собственной промыш- ленностью. Отбор и разрешение на использование импортных препаратов после их предварительной оценки дает Фармакологический комитет при Министерстве здравоохранения РФ. Произвольная торговля импортными средствами без такого разрешения, как и их применение, выписывание, недопустима и противозаконна. Перечни лекарственных средств, разрешенных к применению в РФ, содер- жат официальные регламентирующие издания Министерства здравоохранения РФ: «Государственный реестр лекарственных средств», «Регистр лекарственных средств России» (энциклопедия лекарств), «Синонимы лекарственных средств» (справочник). Они переиздаются достаточно оперативно. Официальный регламентирующий характер имеют также приказыМинистерства здравоохраненияРФ, касающиеся лекарственного обеспечения населения, правил вы- писывания, хранения и отпуска лекарств, ведения документации, правил обращения с наркотическими и психотропными средствами. Регулярно приказами Правитель- ства Российской Федерации и Министерства здравоохранения РФ корректируются нормативные документы: «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекар- ственных препаратов», «Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечеб- но-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соот- ветствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг», «Минимальный ассортимент лекарственных препаратов для медицинского примене- ния, необходимых для оказания медицинской помощи» и другие. Периодически издаются также очень полезные в практической работе врача и фельдшера методические указания (рекомендации) по лечению широко распро- страненных заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни серд- ца и инфаркта миокарда, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.). Они включают описание современных лекарственных средств, правила выбора и комбинирования, оптимальные дозы и способы применения, режим фармакотерапии в зависимости от динамики, стадии, фазы болезни. Такие указа- ния весьма полезны и при изучении клинической фармакологии. Чтобы обеспе- чить практикующего медика нужными сведениями, издается много рецептурных справочниковболее или менее широкого содержания, в том числе профильных (для кардиологов, неврологов, инфекционистов и т. п.). Наибольшее значение и интерес приобрели у н и в е р с а л ь н ы е с п р а в о ч н и к и. Из них целесо- образно назвать основные: — «Федеральное руководство по использованиюлекарственных средств (фор- мулярная система)» — содержит практические рекомендации по фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний и ряд официальных документов МЗ РФ. «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России» — весьма объем- ное издание, согласовано с Государственным регистром лекарственных средств. В нем можно найти необходимый минимум информации о незнакомом или за- бытом препарате по его названию. Переиздается ежегодно. Справочник «Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для вра- чей» М. Д. Машковского (выдержал 17 изданий) — один из лучших справочников, настольная книга большинства врачей. Содержит краткую фармакологическую характеристику препаратов и основные сведения о применении каждого из них, рецепты. «Справочникполекарственнымсредствамсрецептуройдляфельдшеров и медицинских сестер» Э. Г. Громовой (переиздается регулярно) — пожалуй, един- ственное издание с таким целевым назначением. Содержит краткую характери- стику групп препаратов, основные сведения о них и рецепты. Лекарственные вещества, как правило, имеют несколько наименований: Химическоеназвание— составлено в соответствии с правилами химической номенклатуры, сформулированными Международным союзом по теоретической и прикладной химии (International Union of Pure and Applied Chemistry — IUPAC). Оно отражает химическую структуру вещества и часто очень сложное. Химиче- ские названия приведены в специальных справочных изданиях, часто указыва- ются в аннотациях к препаратам. Например, 2-(4-изобутилфенил)-пропионовая кислота. В медицинской литературе и справочниках обычно указывается, к како- му классу химических соединений относится данное вещество (производное про- пионовой кислоты). Международное непатентованное наименование (МНН, International Nonproprietary Name — INN), или дженерическое («generic name»), — это назва- ние рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), дается на английском языке. В настоящее время МНН используют во всем мире для иденти- фикации лекарств по принадлежности к определенной фармакологической груп- пе, а также в учебной и научной медицинской литературе и, как правило, при вы- писывании рецептов, что позволяет избежать ошибок и разночтений. Например: ибупрофен (Ibuprofen), амиодарон (Amiodarone). При отсутствии у лекарственного вещества МНН используют его национальное непатентованное или фармакопейное наименование. Для отечественных лекар- ственных средств иногда приводятся официально принятые в России химические или группировочные наименования действующих веществ. Например: меглюмина акридонацетат (Meglumini acridonacetas), гидразина сульфат (Hydrazini sulfas). Патентованноекоммерческое(торговое)наименование(Brand Name) — это название дает фармацевтическая фирма-разработчик данного лекар- ственного вещества, начиная выпуск на аптечный рынок своего оригинального препарата. Коммерческое наименование (торговая марка) охраняется патентом. Например: вольтарен (Voltaren), фраксипарин (Fraxiparine). По истечении срока действия патентных прав это лекарство начинают произ- водить и другие фармацевтические фирмы, давая при этом свое (другое) торговое название, или выпускают его под международным наименованием (что предпо- чтительнее). Такие препараты называют воспроизведенными,дженерическими средствами, или дженериками («generic drag»). Стоимость дженериков обычно ниже, чем оригинальных препаратов, так как затрат на разработку и клинические испытания у фирм-производителей уже не было. Например, торговых названий- синонимов у лекарственного средства метопролол (МНН) более 10: беталок (ком- мерческое название оригинального лекарственного препарата), вазокардин, кор- витол, метозок, метокард, эгилок и др. В учебнике приоритет в названиях лекарственных средств отдается междуна- родным непатентованным наименованиям (МНН), приведены также наиболее известные коммерческие названия-синонимы, в том числе отечественных фарма- цевтических фирм. Правила хранения лекарственных средствВсе лекарственные вещества (средства), находящиеся в аптеке, разделяются на ядовитые, сильнодействующие и прочие. Отдельные ядовитые вещества (по- латыни именуются «Venena») относятся к списку препаратов группы «А». Неко- торые сильнодействующие (называются «Heroica») относятся к группе «Б». Пере- чень лекарственных средств, относящихся к сильнодействующим и к ядовитым, а также отдельный список лекарств, обладающих наркотическим и психотропным действием, определяются приказами МЗ РФ и постановлениями Правительства РФ. Составлены они в соответствии с федеральным законом «О наркотических и психотропных средствах» и данными Постоянного комитета по контролю нар- котиков. Все ядовитые средства списка «А» должны храниться в сейфах с обозначением на них «А» и «Venena». Надписи на штанглазах (склянках) должны быть белого цвета на черном фоне. На внутренней стороне дверцы сейфа прикрепляется спи- сок содержащихся в нем ядовитых препаратов с указанием высших разовых и су- точных доз. Сильнодействующие средства списка «Б» хранятся в отдельных, за- пирающихся на замок шкафах с надписью «Б» и «Heroica». На штанглазах долж- ны быть надписи красного цвета на белом фоне. На дверцу шкафа также крепится список содержащихся в нем препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. Это еще одно напоминание фармацевту, который подходит к сейфу или шка- фу, о необходимости проверить, не превышена ли в рецепте высшая разовая доза. В отделениях и кабинетах лечебных учреждений допускается хранение ядови- тых и сильнодействующих средств по тем же правилам, только в составе готовых лекарств, причем запас не должен превышать дневной потребности в них. Число и количество таких лекарств должны точно соответствовать врачебным назначе- ниям конкретным больным. Лекарства размещаются на разных полках в зависи- мости от способа применения (внутреннее, наружное, для парентерального вве- дения). Ключи от шкафов хранятся у лиц, ответственных (отдается приказом) за хранение ядовитых и сильнодействующих препаратов (заведующий отделением, кабинетом или старшая медицинская сестра). На ночь ключи сдаются дежурно- му врачу. Особой ответственности и надежности требует хранение лекарственных средств, отнесенных к списку наркотических, психотропных и их прекурсоров (предшественников). Прочие малоядовитые вещества («Varia») хранятся в обычных шкафах под замком с учетом общих правил для лекарственных препаратов и химических ре- активов (реактивы для анализа и других технических нужд хранятся отдельно). При хранении лекарств учитывается не только их ядовитость, но и физико-хи- мические свойства. Ряд препаратов требует защиты от воздействия света, другие подлежат хранению без доступа воздуха. Огнеопасные препараты (эфир и др.) должны держаться отдельно от прочих лекарств в специально оборудованных помещениях, исключающих нагревание. Отдельно под замком хранят и этанол (этиловый спирт). |