Учебник для медицинских и фармацевтических вузов Под ред. В. А. Черешнева и В. В. Давыдова. М. Издво, 2006. 1050 с
 Скачать 3.85 Mb.
|
6.4.2. Основные формы патологии дошкольного и младшегошкольного возрастаВ дошкольном и в младшем школьном возрасте, также как в раннем детском возрасте, самыми распространенными являются респираторные заболевания (острые как простые, так и обструктивные бронхиты и бронхиолиты; рецидивирующие бронхиты; пневмонии; бронхиальная астма). Почти треть детей, лечащихся стационарно, и половина детей, лечащихся амбулаторно, больны тем или иным респираторным заболеванием. Острые бронхиты - наиболее частая респираторная патология, характеризующая воспалением стенок бронхов. Возникают под влиянием самых различных вирусов (особенно парагриппов, респираторно-септициального, аденовируса, гриппа) и бактерий (особенно гемофильной палочки, пневмококка, стафилококка и стрептококка). Простой острый бронхит сопровождается воспалением бронхов без признаков обструкции дыхательных путей. Острый обструктивный бронхит - с признаками обструкции бронхов (за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи). Острый бронхиолит - с признаками обструкции, как мелких бронхов, так и бронхиол, сопровождающихся развитием дыхательной недостаточности. Рецидивирующий бронхит - часто (три и более раз в год) повторяющийся, затяжной (двух и более недельный) бронхит без признаков бронхоспазма, склеротических и необратимых изменений в бронхолегочной системе. Острая пневмония, встречающаяся в 1-3 % случаев, представляет острое воспалительное заболевание, характеризующееся инфильтративными изменениями легочной ткани, приводящими к дыхательной недостаточности. Наиболее частыми возбудителями данного заболевания являются пневмококки, гемофильная палочка, энтеробактерии, стафилококки и условно патогенная микрофлора, а также микоплазмы и вирусы (парагриппа, аденовирусы, респираторно-синти- циальные вирусы, цитомегаловирусы и др.) и даже хламидии. Факторами риска развития пневмоний являются рахит, гипотрофия, анемии, первичные дефекты иммунитета, искусственное вскармливание, нарушения обмена веществ и др. Острые пневмонии обусловлены особенностями как анатомии и физиологии органов внешнего дыхания, так и строения и функционирования иммунной системы (недостаточный синтез интерферона и секреторного IgА в слизистой дыхательных путей). В частности, в этом возрасте отмечаются более широкие и короткие трахеи и крупные бронхи, более узкие и мелкие бронхи и бронхиолы, которые содержат мало мышечных и соединительнотканных волокон, что способствует их спадению и обтурации; неравномерная степень дифференцировки бронхов и альвеол в разных сегментах легких; недостаточное содержание сурфактанта и эластичных волокон в альвеолах, что способствует развитию ателектазов и эмфиземы. Ведущими патогенетическими факторами детских пневмоний являются отечно-воспалительная обструкция дыхательных путей, процессы неспецифического воспаления, активизация процессов свободно-радикального окисления, расстройства механизмов регуляции внешнего дыхания, недостаточность дыхательных и недыхательных функций легких, метаболические и функциональные расстройства других органов и систем. Детская бронхиальная астма (БА) - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенок бронхов. БА у детей первых 5 лет жизни встречается несколько чаще (5-10 % населения), чем у взрослых (4-6 % населения), причем мальчиков, больных БА, примерно в 2 раза больше, чем девочек. Наибольшая смертность от БА (до 80 %) отмечается у детей препубертатного и пубертатного возраста (11-16 лет). Факторами риска развития БА являются аллергические заболевания, атопии, гиперактивность бронхов, наследственность. У больных БА аллергические заболевания и атопии встречаются в семейном анамнезе у 80-90 % детей. Причем неинфекционные аллергены (особенно домашняя пыль, постельные клещи, пыльца растений, пищевые продукты, перхоть и шерсть животных, лекарства) занимают ведущее положение (до 80 %), а инфекционные аллергены отмечаются примерно в 20 % случаев. У детей, как правило, возникает поливалентная аллергия. Различают несколько патогенетических вариантов течения БА у детей: атопический (самый распространенный), - иммунокомплексный, - паторецепторный, дисметаболический. Выделяют три основных степени БА у детей: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Приступы БА чаще всего возникают в связи с рецидивирующими инфекционными бронхолегочными заболеваниями или респираторными аллергозами, (особенно с ОРВИ), а также с психоэмоциональными стрессами. 6.4.3. Основные формы патологии старшего школьного возраста Патология пищеварительной системы. Возникнув в этом возрасте, заболевания пищеварительного тракта становятся хроническими у взрослых. Среди функциональной патологии глотки и пищевода у подростков часто обнаруживаются расстройства глотания, боль при глотании, боль за грудиной и в области шеи, отрыжка, изжога, срыгивание желудочного химуса, диффузный эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, острые и хронические эзофагиты. Эти нарушения чаще встречаются у лиц с психоэмоциональной лабильностью и больных неврозами. Среди функциональной патологии желудка у подростков часто выявляются гипертоническая дискинезия желудка, кардиоспазм, пилороспазм, гипотония жедудка, функциональная желудочная гиперсекреция и ахилия желудка. К наиболее частым заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки относятся: острые и хронические гастриты и дуодениты (чаще поверхностный и катаральный и реже гиперпластический или атрофический, как с повышенной, так и нормальной и даже пониженной кислотностью желудочного сока; снижение дуодено-гастрального рефлюкса; эрозии желудка и дуоденум (которые бывают острыми, хроническими, рубцующимися) и другие предязвенные состояния; язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и дуоденум (особенно при повышенной продукции глюкокортикоидов и пониженной секреции минералокортикоидов); полипы желудка. Функциональные расстройства толстой кишки проявляются в виде болей в животе, поносов (реже) и запоров (чаще), дискинезий (как гипер-, так и гипомоторных), чередование запоров и поносов (синдром раздраженной кишки). Нарушения моторики и опорожнения толстой кишки нередко приводят к задержке стула на 1-2 и даже на 3-4-5 суток. Органические нарушения толстой кишки чаще проявляются в виде колитов (неспецифических и специфических воспалительно-дистрофических заболеваний), болезни Крона (неспецифического гранулематозного поражения кишечного тракта, включая толстую кишку), дивертикулов (выпячиваний стенки кишки), полипов (одиночных, множественных) или диффузного полипоза. Шизофрения. Данный возраст (особенно 15-18 лет) рассматривается как период высокого риска (причем в несколько раз большего, чем предшествующие и последующие периоды жизни) начала развития психопатий , преходящих или устойчивых неврозоподобных и психопатоподобных нарушений поведения. Центральное место среди них занимает шизофрения. У подростков мужского пола риск развития шизофрении в 1,5-1,7 раза больше, чем у подростков женского пола. До 18-летнего возраста заболевают шизофренией около 40 % лиц мужского пола и около 25 % лиц женского пола. В возрасте 10-14 лет в 36 % случаев развивается простая форма шизофрении, в 44 % - злокачественная юношеская, в 26 % - вялотекущая психопатоподобная и неврозоподобная, в 24 % - приступообразная форма. С увеличением возраста до 17-18 лет повышается удельный вескак вялотекущей, так и прогредиентной формы шизофрении. Развитие шизоаффективного психоза отмечается двумя пиками: в 14 и 17 лет ( при некотором спаде в 15 и, особенно, в 16 лет). При различных видах шизофрений выявляются разнообразные виды расстройств: - психопатоподобные (включающие разные синдромы: эпилептоидные, и стероидные, неустойчивого поведения); - неврозоподобные (включающие разные синдромы: дисморфоманический- мания физического недостатка; гипо- или анорексический; астенический; метафизической интоксикации - избыточные размышления о философских и социальных проблемах); - аффективные (либо маниакальные, либо депрессивные, либо смешанные); паранойяльные и параноидные. В подростковом возрасте ведущими провоцирующими развитие шизофрении являются: 1) биологические факторы (в частности, бурные нейроэндокринные перестройки в связи с активным половым созреванием; развитие лихорадочных заболеваний, особенно вирусных инфекций; прием большой дозы алкоголя или другого токсического наркотического вещества или соединения; черепно-мозговая травма любой степени тяжести и др.); 2) психические (психо-эмоциональ ные) травмы; 3) социальные факторы (личностные и групповые особенности: выход из-под опеки родителей, взрослых, старших; рост различных видов увлечений: игровых, сексуальных и др.; ломка жизненного стереотипа в связи: с переездом на новое место, с новой компанией сверстников, с учебой в новых школах, с поступлением и учебой в новых учебных заведениях (колледжах, вузах и т.д.), с началом трудовой деятельности, с появлением и усилением той или иной акцентуации личности (характера) и т.д. Аддитивное поведение (addictive behavior) - злоупотребление различными веществами и соединениями (алкоголем, табаком и др.), изменяющими психическое состояние и формирующими зависимость организма от их приема. Английское слово addiction означает пагубная привычка, пристрастие к чему-либо, порочная склонность. Аддитивное поведение чаще связывается с сексуальной расторможенностью. Если аддитивное поведение начинается с подросткового возраста, то риск формирования наркоманий и токсикоманий оказывается высоким. 49 % больных алкоголизмом начинают пьянствовать в подростковом возрасте. 72 % опийных и гашишных наркоманов начинают злоупотреблять приемом опия и гашиша еще будучи подростками. У подростков быстрее, чем у взрослых формируется как психическая, так и физическая зависимость от приема наркотиков и токсических веществ. Это значительно задерживает гармоническое физическое развитие и половое созревание. На фоне нарушений взаимоотношений в семье или школе, акцентуации характера, психопатий формируется и усиливается разное аддитивное поведение: реакции эмансипации (уход из-под контроля, опеки, покровительства, руководства родителей, родных, учителей, старших лиц); реакции консолидации, группирования со сверстниками, поведение которых нередко может быть антисоциальным и даже бунтарным; реакции увлечения (хобби) литературой, поэзией, рисованием, философией, религией, курением, приемом алкоголя, наркотиков и др.; половая расторможенность, стремление к гетеро- и гомосексуальной жизни; мотивации использования различных допингов; стремление принадлежать (в зависимости от своих потребностей или условий жизни) определенным группам молодых людей, в частности: «хиппи» (группа людей, отличающаяся свободной, независимой, миролюбивой, ненавязываемой другим людям жизнью, пассивно протестующая как жизни, так и идеям общества и старшего поколения); «панки» (группа людей, отличающаяся вызывающим поведением и внешним видом, половой распущенностью, нецензурной бранью, насилием; активно, зло и агрессивно протестующая существующему обществу, строю жизни); «металлисты»; «попперы»; «мажоры»; «брейкеры»; «рокеры»; «неонацисты»; «люберы»; «фанаты» и др. Важно отметить, что у социально-дезадаптированных лиц любого периода детского возраста (живущих в неблагоприятных жилищно-бытовых и антисанитарных условиях, имеющих дефицит питания и ухода и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками) отмечается более частое возникновение, более тяжелое течение и значительно худший исход и инфекционных, и паразитарных, и травматических, и нервно-психических и соматических заболеваний. Летальность в разных периодах детского возраста колеблется от 1 до 3 %. 6.5. Роль пожилого и старческого возраста в развитии патологии и Особенностей их основных видов 6.5.1. Старение. Понятие. Виды. Характеристика. В нашей стране, как и по данным ВОЗ, термин «пожилые» условно трактуется как возраст выхода на пенсию и возможности получения социальных льгот (обычно от 60-65 до 74 лет). К старым относят людей, возраст которых колеблется от 75 до 90 лет, к престарелым - тех, возраст которых превышает 90 лет. Современная геронтология предполагает, что генетически продолжительность жизни людей составляет 100-130 лет. Согласно регуляторно-адаптационной теории старения В.В. Фролькиса продолжительность жизни (жизнеспособность) человека определяются взаимодействием двух основных разнонаправленных процессов: старения и витаукта. Старение - это разрушительный универсальный процесс увядания, приводящий к ограничению приспособительных возможностей организма, способствующий развитию болезней, ограничивающих продолжительность жизни и приводящий к смерти. Витаукт - это созидательный процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма за счет активации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов, замедляющий процесс старения и увеличивающий продолжительность активной жизни. Одни люди одного и того же возраста оказываются старше, а другие - моложе своего возраста (по внешним и внутренним признакам: анатомическим, физиологическим, психологическим; физической и умственной работоспособности; адаптивности и резистентности к разнообразным повреждающим факторам, стрессам, болезням). Мерой жизнеспособности, показателем здоровья является не только и не столько календарный возраст человека, сколько биологический возраст. Для оценки биологического возраста используются различные параметры и тесты, в частности: АД систолическое, АД диастолическое, АД пульсовое, скорость распространения пульсовой волны, продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха и после глубокого выдоха, ясность зрения, острота слуха, способность стоять на одной босой ноге с закрытыми глазами и опущенными руками, масса тела , субъективная оценка здоровья (с помощью анкет, состоящих из различного количества, в частности 29, вопросов). Выделяют психологический, интеллектуальный и другие возрасты. Различают физиологическое (естественное, возрастное) старение и преждевременное (патологическое) старение. Под физиологическим старением понимают естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для организма человека. С возрастом уменьшаются размеры и масса тела, нарастают атрофические процессы во многих органах (особенно в коже, почках, гонадах, структурах ЦНС и др.), ослабевают функции барьерной, пищеварительной, выделительной, детоксицирующей, нервной и даже генетической регуляторных систем. В стареющих тканях уменьшается количество воды, калия, магния, фосфора, образование и расходование макроэргов, а также увеличивается содержание натрия, калия, хлора и недоокисленных метаболитов. На фоне нарастания атрофических и дистрофических изменений в паренхиматозных органах, сердце, структурах ЦНС и др. разрастается соединительная ткань, т.е. нарастают склеротические изменения. Первичные механизмы физиологического старения связаны с возрастными изменениями в генетическом аппарате клеток. В ядре клетки находится сложный молекулярный комплекс - хроматин, в котором заключена молекула ДНК с ее генетической информацией. С возрастом изменяется структура и функция хроматина (увеличивается доля неактивного хроматина), что затрудняет считывание генетической информации и способствует постоянному накоплению повреждений ДНК.При старении уменьшается количество негистоновых белков (активирующих гены), что изменяет работу регуляторных генов. Все это изменяет соотношение синтеза как отдельных белков, так и их блоков, кодируемых различными генами. Возникающие в процессе старения нарушения регулирования генома приводят к активации «молчащих» генов, что ведет к появлению белка, ранее не синтезировавшегося клеткой. В зависимости от его типа могут возникать различные сдвиги в деятельности клетки, вплоть до ее озлакачествления и гибели. Все эти и другие изменения, возникающие в процессе старения организма, ограничивают его способность адаптироваться к постоянно меняющейся окружающей среде. Под преждевременным патологическим старением понимают любое ускорение темпа старения, характерного для средней возрастной группы людей. На старение (и физиологическое, и патологическое) влияют как внутренние, особенно генетические, так и внешние факторы. У долгожителей биологический возраст меньше календарного. При патологическом старении биологический возраст опережает календарный. Для процесса старения характерны гетерохронность, гетеротопность, гетерокинетичность, гетерокатефность. Гетрохронность - различие во времени наступления старения отдельных тканей, органов и систем. Так, гипотрофические изменения тимуса начинаются уже после 13-15 лет, половых желез - в климактерическом периоде, а гипофиза - незадолго до смерти. Гетеротопность - неодинаковая выраженность старения в разных структурах одного и того же органа или в различных органах. Гетерокинетичность - неодинаковая скорость развития возрастных изменений. Гетерокатефность - разнонаправленность возрастных изменений. Например, по мере старения снижается продукция половых гормонов периферическими железами и повышается образование гонадотропных гормонов аденогипофизом. К патологическому старению, ограничивающему продолжительность жизни и увеличивающему смертность,приводят разнообразные патологические процессы, патологические состояния, интоксикации, заболевания (главным образом хронические), переутомления, гиподинамии, дистрессы, нарушения питания, облучения, вредные привычки, отягощающая наследственность, расстройства нервной, эндокринной, иммунной систем и т.д. Патология сердечно-сосудистой системы По мере увеличения возраста, в связи с постарением населения мира, наблюдается возрастание частоты и тяжести развития атеросклероза и обусловленных им различных, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний, главным образом, ишемических заболеваний сердца (стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза, аритмии, остановки сердца), мозга, почек, конечностей и др. Развитие атеросклероза и ишемических заболеваний приводит к неуклонному росту смертности людей и в нашей стране, и за рубежом. Так, в европейском регионе России, частота тяжелых атеросклеротических поражений, приводящих к стенозу коронарных артерий, в 1,5-2 раза больше, чем в Сибири и Средней Азии, и в 4 раза больше, чем в Якутии. За последние 10-15 лет только в некоторых странах мира (Финляндии, Австралии, США и, особенно, Японии) отмечается уменьшение развитие атеросклероза и вызываемых им сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на это, в США инфаркт миокарда развивается у 1,5 млн. человек различного, но чаще пожилого, возраста, среди которых 1/3 умирает. Факторами риска атеросклероза и его основных осложнений, особенно ИБС, являются: возраст (40-90 лет), принадлежность к мужскому полу, - повы-шение липидов в крови,дислипопротеидемия (повышение ЛПОНП, ЛПНП и снижение ЛПВП в крови), артериальная гипертензия, табакокурение, - сахарный диабет и другие нарушения толерантности тканей организма к глюкозе, - ожирение, - недостаточная физическая активность, особенности личности и поведения, генетические факторы, подагра, повышенная жесткость питьевой воды. Наибольшую роль в развитии атеросклероза и ИБС играет сочетание нескольких факторов риска, выявляющихся у пожилых и старых лиц, особенно гипер- и дислипопротеидемия, артериальная гипертензия и курение. Сочетание последних увеличивает частоту развития ИБС в среднем в 8 раз и смертность от ИБС - в среднем в 10 раз, по сравнению с людьми, не имеющих данных факторов риска. С возрастом, по мере нарастания сочетания различных факторов риска ИБС, не только увеличивается частота развития различных сердечно-сосудистых заболеваний (особенно инфаркта миокарда), но и ухудшается их исход. Так, по данным академика Е. И. Чазова, смертность от острого инфаркта миокарда у лиц до 65 лет составляет 12 %, у людей 65-74 лет - 35 %, у лиц 75-84 лет - 42 %, у людей старше 85 лет - 50 %. Устранение одного, нескольких или многих факторов риска, особенно таких, как артериальная гипертензия, гипер- и дислипопротеидемия, сахарный диабет, курение и др. не только ослабляют, но и предупреждают развитие ИБС. В пожилом и старческом возрасте более частому развитию и быстрому прогрессированию ИБС способствуют следующие патогенетические факторы: склеротические изменения сосудов эластического типа (аорты, венечных, мозговых, почечных артерий), а также миокарда сердца; ограничение коронарного резерва; перегрузка миокарда; задержка в стенках сосудов и в миокарде ионов Ca и Na; повышение чувствительности миокарда к катехоламинам; повышение активности свертывающей и снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови; избыток потребляемых с пищей животных (насыщенных) жиров, а также углеводов и соли; недостаток потребления с пищей ненасыщенных (растительных) жиров, а также различных витаминов и ФАВ; снижение переносимости лекарственных средств и повышение неблагоприятного их действия на организм; развитие генерализованных метаболических, деструктивных, дистрофических изменений как в исполнительных, так и в регуляторных органов. У гериатрических больных значительно чаще и тяжелее протекают различные виды аритмий сердца, нарушающие функции большинства систем и органов организма, обусловленные не только органическими атеросклеротическими изменениями (приводящие к ишемии, расстройству метаболизма и функции как проводящей системы, так и всех других структур сердца), но и часто развивающимися инфекционно-токсическими и дисгормональными заболеваниями, а также избытком приема лекарств, алкоголя, табака, кофе. Важное место в патологии сердечно-сосудистой и других систем стареющего организма занимают артериальные гипертензии (АГ), в том числе гипертоническая болезнь (ГБ). Они встречаются примерно у половины пожилых лиц. Так, в США у людей старше 65 лет АГ встречается у 50 % белой и 70 % черной расы. В РФ у лиц старше 60 лет АГ обнаруживается более чем у 70 % пациентов, впервые обращавшихся в поликлинику за медицинской помощью. В России ГБ страдают около 30 млн. человек, т.е. почти треть взрослого населения. Причем, в последние 10-15 лет имеет место рост заболевания ГБ среди лиц старше 70 лет. У пожилых и старых лиц чаще (около 90 %) развивается первичная (эссенциальная) АГ (т. е. ГБ) и реже (около 10 %) - симптоматическая (вторичная) АГ. Причем у лиц 60-90 лет наиболее часто (до 75 %) развивается изолированная систолическая АГ, реже - систоло-диастолическая и еще реже - диастолическая АГ. Так, показано, что у людей с повышением систолического АД на 20 мм. рт. ст. вероятность развитии инфаркта миокарда возрастает вдвое. На фоне ГБ и вторичных АГ чаще развиваются и тяжелее протекают и ИБС, и инсульты (как геморрагические, так и ишемические). Последние заканчиваются большим процентом смертности, особенно у мужчин (87,5 % от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний). Доказано, что длительное повышение АД (систолического, диастолического, среднего, пульсового) вызывают различные структурные, метаболические и функциональные изменения в органах сердечно-сосудистой системы, в том числе в стенках сосудов. Так, у старых лиц по мере повышения АД нарастает проницаемость различных сосудов (особенно их интимы) для многих веществ, особенно холестерина, ЛПОНП, ЛПНП, триглицеридов, иммунных комплексов и др. Показано, что прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии у гериатрических лиц проявляется: - расстройствами метаболических и механических свойств сосудов, особенно артериальных и т.д.; - уменьшением васкуляризации органов, в том числе миокарда (особенно левого желудочка сердца), мозга, легких, печени, почек и др.; - утолщением стенок как экстра-, так и интракраниальных сосудов; - снижением в стенках сосудов количества миоцитов и уве-личением числа коллагеновых волокон;- развитием инволютивных изменений стенок интрамуральных, сосудов; - уменьшением плотности кровеносных капилляров; - разрежением кровеносных сосудистых сетей; - появлением бессосудистых зон; - отчетливым разряжением лимфатических капилляров, уменьшением объема их русла, а также увеличением числа как суженных так и варикозно расширенных лимфатических капилляров. Патология системы внешнего дыхания Наиболее распространенными у лиц гериатрического возраста являются болезни органов дыхания, отличающиеся, в сравнении с молодыми и зрелыми людьми, менее выраженной симптоматикой, вялым, обычно затяжным, течением. Отличительными морфофункциональными особенностями системы внешнего дыхания у лиц данного возраста служат следующие изменения: легочная паренхима утрачивает свою эластичность, подвергается дистрофическим и атрофическим изменениям; уменьшается дыхательная поверхность легких;легочные капилляры уплотняются и становятся ломкими; утолщаются альвеолярно-капиллярные барьеры (нарушается газообмен в легких);угнетаются механизмы самоочищения бронхиол, бронхов, трахеи; ограничивается объем экскурсии грудной клетки; значительно снижается ЖЕЛ; увеличивается остаточный объем легких; уменьшается минутная вентиляция легких; растет чувствительность дыхательного центра к CO2 и pH. У пожилых и старых людей более часто развиваются и тяжелее протекают как острые, так и хронические пневмонии и бронхиты, а также бронхиальная астма, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, рак бронхов и легких, завершающиеся более быстрым развитием дыхательной и сердечной недостаточности. Известно, что 70-80 % больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом составляют пожилые и старые люди, 2/3 из которых в анамнезе имели обструктивные процессы в бронхах. У этих больных, в сравнении с атопической бронхиальной астмой, в 3 раза чаще встречается легочная гипертензия и проявления легочного сердца. Патология системы пищеварения Режим питания. С увеличением возраста пожилые и старые люди все чаще и чаще допускают нарушения режима питания, количества и качества принимаемой пищи. Большинство людей потребляет больше положенного мяса (особенно жирного), сливочного масла, мучных (хлеб) и сладких (как сахара, так и конфет) продуктов. В то врем как рыбы, морепродуктов, растительного масла, зелени, овощей и фруктов потребляется меньше, чем необходимо. На фоне высокой калорийности пищи снижаются энергозатраты, обусловленные уменьшением физической активности, сидячим образом жизни, гипо- и атрофией мышц, ослаблением активности нейро-эндокринной системы, снижением синтеза многих гормонов, особенно половых, падением половых функций. В стареющем организме снижается синтез белков, ферментов (особенно каталитического действия), ресинтез тканей. У пожилых людей, в отличие от молодых, по мере уменьшения потребления белковой (в частности, мясной) пищи иммунитет (как клеточный, так и гуморальный) не уменьшается, а повышается. Частые проявления процесса физиологического старения не только старых и пожилых лиц но даже людей 45-55 лет жизни. Функциональные и структурные инволютивные изменения со стороны системы пищеварения (жевательного аппарата, слюнных желез, слизистой желудка и кишок, печени, особенно гепатоцитов, поджелудочной железы). В частности, в этом возрасте отчетливо снижается секреторная, ферментативная и двигательная активность как желудка, так и различных отделов кишок, а также выделение желчи; атрофируется ацинозная ткань; уменьшается не только высота кишечных ворсинок, но и площадь слизистой оболочки; ослабевает полостное и мембранное пищеварение, всасывание питательных веществ, двигательная активность тонкой и толстой кишок, их кровоснабжение, иннервация; нарушается состав микрофлоры; усиливаются явления диспепсии и т.д. У пожилых и старых лиц отмечается более частое, чем у зрелых и молодых людей, развитие дисфагии (различные расстройства глотания), регургитации (задержки пищевой массы в пищеводе и заброс ее в полость рта), рефлюксной болезни (основу которой составляет аномальный гастроэзофагальный рефлюкс или рефлюкс-эзофагит), проявляющейся изжогой, болью за грудиной, дисфагией, поперхиванием и нередко приводящей к аспирационной пневмонии и бронхиальной астме), грыж пищеводного отверстия диафрагмы, поздних и старческих язв желудка (отличающихся соответственно ярко выраженной и стертой клинической картиной; превалированием глубины над площадью и площади над глубиной язв; развитии поздних язв преимущественно в кардиальной, субкардиальной и верхней трети желудка, либо преимущественно в средней и нижней трети желудка), чаще возникающих после развития дуоденальных язв и сопровождающихся более тяжелым течением и различными осложнениями (кровотечения, пенетрации, перфорации, рубцово-язвенный стеноз привратника) и т.д. В пожилом и старческом возрасте значительно чаще развиваются жировой гепатоз (жировая дистрофия или стеатоз печени), особенно выраженный на фоне развивающихся ИБС, ГБ, инфекционных заболеваний, алкоголизма; острые холециститы и панкреатиты со стертостью клинических проявлений, наличием камней в желчевыводящих путях, атипичной локализацией болей и даже безболевой их формой. Патология системы крови С возрастом, особенно у пожилых и старых людей, увеличиваются патологические (дегенеративно-дистрофические) изменения в различных звеньях системы крови. В частности, снижается клеточность костного мозга и увеличивается его доля, замещаемая жировыми и другими соединительно-тканными структурами. Даже у людей до 65 лет примерно половина костного мозга, а старше 65 лет около 2/3 его объема замещена жировой тканью. В основе нарастающей цитопении лежит развитие прогрессирующих анемии и лимфоцитопении, обусловленных не только замещением костного мозга жировой тканью, но и атрофией костного мозга, а также гиперспленизмом, аутоиммунными процессами, нарушениями питания; увеличением частоты и тяжести алкоголизма, инфекционных заболеваний, септицемии, туберкулеза. При старении снижается не только содержание лимфоцитов (особенно Т-хелперов), но и их способность вырабатывать иммуноглобулины (особенно IgG и IgA, количество которых составляет около 60 % от уровня их у молодых). Кроме того при старении прогрессивно уменьшается количество не только эритроцитов, но и гемоглобина (больше у мужчин, меньше у женщин). Развивается и нарастает дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12. Увеличивается средний объем эритроцитов (особенно у лиц старше 75 лет). Нормобластный макроцитоз выявляется у многих старых людей, особенно (более 85 %) у алкоголиков. У пожилых и старых людей причинами развития железодефицитных анемий являются: снижение потребления железа с пищей; нарушение всасывания железа в слизистой тонких кишок, особенно вследствие анацидных и атрофических гастритов (сопровождающихся снижением количества как соляной кислоты, так и комплексов железа с последней); хронические кровопотери (возникающие под влиянием различных лекарств, вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественных и злокачественных опухолей, а также дефектов свертывающей системы крови и т.д.); возрастание роли инфекции и т.д. С возрастом, наряду с увеличением нормобластических анемий, нарастает количество и тяжесть мегалобластических анемий, возникающих вследствие: атрофических гастритов (обнаруживаемых у лиц старше 60 лет в 81 % случаев), еюнитов, колитов, заболевания СПРУ, гастроэктомии и т.д.; активизации аутоиммунных процессов (например, антитела к париетальным клеткам желудка возникают более чем у 80 % лиц старше 60 лет, в то время как у молодых они обнаруживаются менее чем в 20 % случаев); возрастании численности инфекции; развития хронического гипотиреоза, гипопитуитаризма, болезни Аддисона, хронической печеночной и почечной недостаточности и т.д. При старении также нарастает частота возникновения гемобластозов (как гематосарком, особенно лимфогранулематоза и миеломной болезни, так и лейкозов, в том числе эритремии). Подагра Подагра является третей после острого артрита и ревматоидного артрита артропатией, увеличивающейся во всем мире во всех возрастах, особенно, в пожилом и старческом возрасте. Подагра - хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена мочевой кислоты, приводящем к увеличению содержания в крови мочевой кислоты и отложению ее в различных тканях, особенно в синовиальных оболочках суставов стоп и рук, а также в почках. Ранняя диагностика данного заболевания затруднена. Медленно развивающееся заболевание повреждает как суставы (вызывая рецидивирующие артриты и образование подагрических узлов - тофусов), так и почки (с последующим развитием прогрессирующей почечной артериальной гипертензии, ускоряющей развитие и увеличивающей число и ишемических, и геморрагических инсультов). На фоне подагры в несколько раз ускоряется развитие и утяжеляется течение атеросклероза. Различают две основные формы подагры: первичную (наследственную, конституциональную, врожденную) и вторичную (приобретенную в результате патологии других органов и систем, в частности при хронической почечной недостаточности, эритремии, лейкозах, сахарном диабете, интоксикациях, т. е. при патологии, сопровождающейся усиленным распадом клеток, особенно клеток крови). В этиологии подагры ведущее значение отводится: избыточному потреблению мясных, а также жирных и углеводных продуктов, обладающих высокой калорийностью; длительному употреблению алкоголя; наследственной, конституциональной предрасположенности. В патогенезе подагры важную роль играет накопление в тканях организма конечного продукта расщепления пуринов - мочевой кислоты, главным образом, в результате нарушения глюкозо-6-фосфатазы и гипоксантинфосфорибозилтрансферазы, расстройств транспортных белков и нарушения процесса экскреции мочевой кислоты почками. Патология опорно-двигательного аппарата Одной из насущных проблем геронтологии является увеличение частоты развития и утяжеление течения заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно деформирующего артроза и генерализованного старческого остеопороза различных костей тела. Деформирующий артроз - хроническое заболевание суставов (особенно тазобедренных и коленных) дегенеративно-дистрофического характера с разрушением хрящей и нарушением структуры как суставных концов костей, так и синовиальных суставных оболочек. Данное заболевание приводит к нарушению функций суставов, формированию болей (особенно при ходьбе), ограничению движений, утрате трудоспособности и инвалидности. Остеопороз- это такая дистрофия и дисфункция костной ткани, которая характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, а также истончением, искривлением и даже рассасыванием части этих элементов. Прогрессивное развитие остеопороза, особенно совместно с жировой дистрофией костного мозга, приводит к угнетению костномозгового кроветворения, нарушению депонирования минералов и трофики в костной ткани, образованию кистозных полостей в костях, развитию переломов (особенно шейки бедра, лучевой кости в типичном месте, позвонков). В патогенезе этих нарушений важное место занимают снижение двигательной активности, расстройство кровообращения (системного, регионарного, микроциркуляторного), дыхания, нервной, эндокринной и иммунной систем (главным образом дефицит половых гормонов и избыток глюкокортикоидов, питательных веществ и витаминов). Патология мочевыделительной системы В процессе старения человека выраженные инволютивные изменения касаются и органов мочеполовой системы. С возрастом, особенно у мужчин, отмечается снижение как массы, так и объема почек. В различных структурах стареющих почек отмечается прогрессирующее увеличение соединительно-тканных элементов. Утолщается и уплотняется капсула почек. Поверхность почек становится бугристой. Склерозируется и уплотняется клетчатка почечного синуса, что приводит к нарушению гемо- и уродинамики почек. Развиваются и нарастают процессы гиалиноза почечных нефронов (сначала клубочков, затем канальцев), накапливаются в интерстиции коллаген, гликозаминогликаны. Постепенно уменьшаются все процессы в почках: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, процессы метаболизма. Выраженные изменения возникают и нарастают не только в почечной паренхиме, но и в сосудах почек. Это проявляется развитием атеросклеротических и артериолосклеротических их изменений, спирализацией приносящих артериол клубочков почек. В стареющем организме отмечается существенное (на 30-50 % и более) уменьшение почечного как крово-, так и плазмотока, нарушение функционирования поворотно-противоточной системы, снижение способности почек концентрировать мочу, увеличение удельного веса почек в нарастании количества внеклеточной жидкости, постепенное падение практически всех функциональных резервов почек. Ведущими старческими формами патологии являются ангионефросклероз, нефроз, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, опухоли почек (особенно гипернефромы и рак), мочевого пузыря, предстательной железы. Расстройства зрения С возрастом (уже после 40 лет и, особенно, после 60 лет) отмечается ухудшение зрения в различных группах населения как России, так и всего мира. Последнее - обусловлено тремя основными причинами: 1) нарушением фокусировки изображения на сетчатке (т.е. расстройством аккомодации); 2) помутнением оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, водянистой влаги камер глаза и стекловидного тела); 3) повреждением различных звеньев зрительного анализатора (сетчатки, зрительных путей и центров). В процессе старения развиваются следующие виды патологии зрения: - возрастная недостаточность аккомодации - некорригируемая пресбиопия (часто, но неверно, именуемая старческой дальнозоркостью), обусловленная дегидратацией тканей хрусталика и уменьшением его эластичности, а также дистрофией и снижением сократительной способности цилиарной мышцы; - некомпенсированная гиперметропия (которая в 60 лет выявляется у большинства, в среднем у 64 %, людей,), обусловленная как уплотнением хрусталика (а значит ослаблением его преломляющей способности), так и уплощением роговицы, приводящих к снижению некорригированной остроты центрального зрения; - катаракта (помутнение преломляющих сред глаза), развивающаяся у 60 %-90 % людей 60-летнего возраста. Среди разных видов катаракты чаще всего (в среднем в 86 % случаев) возникает кортикальная катаракта; - глаукома - хроническое дистрофическое заболевание глаз, проявляющееся повышением внутриглазного давления, приводящего в конечном итоге к атрофии зрительного нерва, а значит - к слепоте. У лиц 60-69 лет глаукома развивается в 1-5 % случаев, а у людей старше 80 лет - в 10-14 % случаев; - инволютивная центральная хориоретинальная дистрофия - ведущая причина потери зрения у пожилых и старых лиц. Рассматривается как хроническое медленно-прогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, основу которого составляют амилоидоз заднего сегмента глаза. Патология иммунной системы В процессе старения выраженные инволютивные изменения происходят и в органах иммунной системы как центрального (красный костный мозг, тимус), так и периферического (селезенка, миндалины, пейеровы бляшки, лимфатические узлы, аппендикс и др.) ее отделов. Более того, в паренхиме последней резко увеличивается количество волокнистой соединительной ткани. В силу прогрессирующего развития вторичных иммунодефицитов снижается клеточный и гуморальный, специфический и неспецифический иммунитет. Падает сопротивляемость организма действию различных патогенных и относительно патогенных микроорганизмов и возрастают частота и тяжесть различных инфекционных и токсических заболеваний. Для старческого возраста характерно вялое течение воспаления, лихорадки, процессов регенерации. У пожилых людей снижен метаболизм лекарств. К старости у человека ослабевают защитные механизмы, ограничиваются возможности адаптации во внешней среде. У пожилых и старых людей, заболевших туберкулезом, выявляются значительно менее выраженные, чем у зрелых и молодых больных, реакции специфического противотуберкулезного иммунитета (как клеточного, так и гуморального). У них, в частности, не увеличивается в крови ни количество B-лимфоцитов, ни иммуноглобулинов G, но отчетливо снижается фагоцитоз и синтез интерлейкина-2 и т.д. Иммунизация против гриппа. Известно, что гриппом страдает большая часть населения мира, в том числе и России. Он особенно опасен для лиц пожилого и старческого возраста, главным образом, в связи с развитием различных тяжелых постгриппозных осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом. По гриппу люди данного возраста отнесены к группе повышенного риска, прежде всего, в связи с осложнением как клеточного, так и гуморального иммунитета. С целью защиты людей старше 65 лет в цивилизованных странах мира, в том числе в России и США, проводится прививка не только инактивированной, но и холодоадаптированной реассортантной гриппозной вакциной, а также их сочетанием. Совместными исследованиями ученых этих стран показано, что при раздельной и, особенно, совместной вакцинации пожилых и старых людей (в возрасте 65-95 лет) указанными выше вакцинами в 63-75 % случаев отмечается активизация (поствакцинальная) как клеточного звена иммунной системы (судя по пролиферативной активности лимфоцитов), так иувеличением количества и секреторных антител (IgА) в секретах верхних дыхательных путей) и гуморальных антител (судя по приросту сывороточных антител, оцениваемых по реакции торможения гемагглютинации). Патология эндокринной системы В динамике старения как мужского, так и женского организма отмечается существенные, но не однотипные и инволютивные изменения эндокринной системы (включая различные ее комплексы, отделы и звенья). В наименьшей степени инволюции подвергается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый комплекс и центральные отделы различных эндокринных комплексов. В наибольшей степени - гипоталамо-гипофизарно-половой комплекс и периферические отделы разных эндокринных комплексов. Общеизвестно, что у женщин климакс или климактерический период (период жизни, в течение которого происходит прекращение генеративной функции) начинается значительно раньше (уже после 40-50 лет), чем у мужчин (у которых он возникает после 50-60 лет). В этот период у женщин значительно снижается масса матки, яичников, развивается атрофия и фиброз яичников и постепенно тормозится продукция ими эстрогенов (эстрона, эстрадиола, эстриола) на фоне сохраненного (хотя и несколько сниженного) их синтеза сетчатой зоной коры надпочечников. У мужчин также уменьшается продукция андрогенов (тестостерона, эпиандростерона), но происходит это позднее. Кроме того, у них значительно слабее и медленнее развивается инволюция органов половой сферы и довольно долго сохраняется сперматогенез и половая потенция. На фоне инволюции половых желез как у женщин, так и у мужчин отмечается регрессия вторичных половых признаков, сопровождающихся ослаблением мышечной силы, развитием не только физической, но и психической слабости и утомляемости. При старении организма развиваются структурные, метаболические и функциональные изменения и в других эндокринных железах. Отмечается уменьшение массы щитовидной железы, синтез, секреция и физиологическое действие как тироксина, так и трийодтиронина. Однако повышается чувствительность тканей к экзогенным тиреоидным гормонам. У пожилых, особенно у женщин, довольно часто развивается гипотиреоз, проявляющийся: снижением основного обмена и потребления тканями кислорода; развитием гипотермии тела; быстрой утомляемостью организма (как физической, так и умственной), нервно-психической заторможенностью; ухудшением памяти; -снижением интеллекта; возникновением различных по локализации и интенсивности болей (особенно головной); появлением отечности тканей, в том числе одутловатости лица; возникновением различных видов парестезий; - ослаблением функции сенсорных систем (обоняния, вкуса, слуха, зрения и др.), скелетных мышц, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и других систем. Причем, при развитии в организме аутоиммунных процессов гипотиреоз, как правило, нарастает. При длительном дефиците йода в пище и питьевой воде у людей, как правило, развивается гипотиреоидный зоб. У некоторых пожилых и старых лиц (особенно женщин) может развиваться тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб. Основу последних обычно составляют аутоиммунные процессы. Обычно в процессе старения выявляется также снижение массы поджелудочной железы и атрофия ее ацинозных структур. Одновременно в железе возрастает количество соединительной ткани, развиваются атеросклеротические изменения, а также жировая и/или гиалиновая дистрофия как экскреторных, так и инкреторных клеток. На фоне дефицита инсулина и/или избыточной продукции контринсулярных гормонов (СТГ, АКТГ, тироксина, трийодтиронина, глюкокортикоидов), избытка приема углеводов (в виде сахара, конфет, хлебо-булочных изделий, особенно тортов и пирожных), различных видов интоксикаций и гипоксий, снижения чувствительности инсулиновых рецепторов, развивается сахарный диабет как I, так и II типа. Причем он развивается чаще у пожилых и реже у старых и престарелых лиц, а также чаще у женщин и реже у мужчин. Патология нервной системы Морфология нервных структур. У гериатрических людей (как здоровых так и больных), особенно в возрасте старше 75 лет, в различных образованиях нервной системы (рецепторах, нервных волокнах, ганглиях, центрах) развиваются разнообразные дегенеративные, дистрофические и атрофические изменения. В частности, почти на 1/3 снижается число нервных волокон, в том числе в составе корешков спинного мозга. Проявляются и увеличиваются участки демиелинизации нервных волокон, а также разрастания соединительно-тканных элементов в различных нервных структурах. Цереброваскулярная патология. По мере постарения населения во всех странах мира увеличивается число цереброваскулярной (особенно вертеброгенной) патологии, проявляющейся, главным образом, в развитии вертебробазилярной недостаточности и ишемии головного мозга. В генезе последних важное место занимают: - ограничение движения (гипо- кинезия); увеличение мышечной регидности; повышение спазмов ствола и ветвей позвоночных артерий; компрессия позвоночных артерий напряженными косой и передней лестничной мышцами, и образующимися и увеличивающимися при остеохондрозе позвоночника в шейном его отделе остеофитами; инволютивные изменения межпозвоночных хрящей; - дисфункции вегетативной нервной системы; - нарушения центральной гемодинамики и т.д. Часто встречаемая у пожилых и старых людей мозговая и вертеброгенная патология ограничивает различные виды деятельности людей, главным образом, за счет ухудшения мозгового и общего кровообращения, дыхания, локомоции, психоэмоционального состояния. В частности, у гериатрических лиц отмечается отчетливое сужение просвета менингеальных артерий. У пожилых и старых людей преобладают ишемические поражения мозга и наиболее тяжелая форма сосудистых поражений мозга - ишемический инсульт. По механизмам развития последнего выделяют три основных варианта: тромботический, эмболический и нетромботический (в результате атеросклероза и спазма мозговых сосудов). Геморрагический инсульт, обусловленный гипертонической болезнью, артериальной гипертензией и артериально-венозными аневризмами, встречается в 4-5 раз реже, чем ишемический инсульт. Дисциркуляторная энцефалопатия является для больных пожилого и старческого возраста наиболее характерным заболеванием. В основе последней, как правило, лежат атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а также ишемия и гипоксия мозговой ткани. Заболевание проявляется: -расстройством памяти (особенно на текущие события); -нарушением запоминания и усвоения нового материала, фамилий и имен; -снижением работоспособности и повышением утомляемости, особенно во второй половине дня; -появлением и длительным сохранением головных болей, патологических рефлексов; -снижением плавности и точности движений, развитием дизартрий, временных нарушений зрения и даже явлений паркинсонизма, мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств и др. Эпилепсия.У пожилых ведущими неврологическими проблемами кроме деменции и инсульта является эпилепсия, причем число этих заболеваний по мере старения возрастает. Так, частота возникновения эпилепсии у людей в возрасте 60-69 лет составляет 76 на 100 000 населения, в возрасте 70-79 лет - 147 на 100 000 населения и в возрасте 80 лет и более - 159 на 100 000 населения. Наиболее частыми причинами эпилепсии у пожилых и старых больных являются цереброваскулярные и дегенеративные заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, воспалительные заболевания мозга, деменция, болезнь Альцгеймера и опухоли головного мозга. Приблизительно у каждого третьего больного эпилепсией возникает эпилептический статус, требующий неотложного лечения антиэпилептическими препаратами. Смертность при нелеченных формах эпилепсии у пожилых и старых людей значительно выше, чем в других возрастных группах. Расстройства психики. В пожилом и старческом возрасте наблюдается отчетливое увеличение числа психических расстройств. Последние, с одной стороны, обусловлены непосредственно процессом старения (естественным инволютивным процессом, развивающимся в головном мозге, особенно, в коре больших полушарий), с другой стороны - интенсивностью атеросклеротических изменений сосудов мозга, а также различных соматических и инфекционно-токсических заболеваний. Наиболее типичным для стареющего организма является снижение и качественное нарушение психической активности. Так, отмечаемая у пожилых и старых лиц повышенная осторожность обычно перерастает в подозрительность, а бережливость - в скупость. С возрастом люди становятся более консервативными, ипохондричными, эгоцентричными, ворчливыми, постоянно поучающими окружающих, особенно детей и внуков. Как правило, старые люди переоценивают прошлое и в целом безучастно относятся к окружающему миру, но требуют усиленного внимания к собственной персоне, особенно, на фоне снижения функциональной активности органов чувств. В процессе старения возникают или усиливаются раздражительная слабость, эмоциональная несдержанность, нарушение ритма и глубины сна (ночью старики страдают от бессонницы, а днем - от сонливости), злоупотребление приемом лекарственных препаратов, особенно, снотворных, успокоительных и слабительных. На фоне развивающихся атрофических и дистрофических процессов и сосудистых нарушений в различных органах стареющего организма, в том числе структурах ЦНС, нарастает частота возникновения и тяжесть течения различных как функциональных, так и органических (либо кратковременных, либо затяжных) психозов. Последние сопровождаются расстройствами личности, процессов мышления, угнетением памяти и интеллектуальной деятельности и обычно завершаются развитием и нарастанием старческой деменции (слабоумия), вплоть до развития маразма, а также самыми различными синдромами и состояниями помраченного сознания (делириозного, амнестического, аментивного, онейроидного). Лечение различной терапевтической и, особенно термической, хирургической и травматической патологии) в пожилом и старческом возрасте должно начинаться после тщательного установления диагноза как можно раньше, проводиться комплексно, динамично, с учетом количества и степени выраженности главных, ведущих и второстепенных патогенетических факторов и обязательно под контролем терапевта с участием психотерапевта, эндокринолога, невропатолога и физиотерапевта. |