Мед. Генетика Горбунова. Учебник для студентов медицинских вузов и слушателей последипломного образования
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
Глава 2.3. Хромосомные болезни Аутосомные синдромы разделяют на три группы: полные трисомии, частичные анеуплоидии и микроцитогенетические аномалии. Достаточно широко распространены числовые аномалии половых хромосом, включая полиплоидии и моносомии. Аутосомные полиплоидии и моносомии всегда летальны, и они обнаруживаются только в материале абортусов. 2.3.1. Трисомии Трисомии среди живорожденных описаны лишь для 8, 9, 13, 18, 21 и 22 хромосом, по остальным хромосомам они летальны. Из них наиболее частым и клинически значимым является синдром Дауна. С меньшими частотами встречаются синдромы Эдвардса (трисомия 18) и Патау (трисомия 13), причем продолжительность жизни таких больных, обычно, не превышает года. Остальные аутосомные трисомии являются еще более редкими, и их носители погибают в раннем неонатальном возрасте. Наиболее частой причиной трисомии является нерасхождение хромосом в гаметогенезе родителей. Нерасхождение хромосом в мейозе резко возрастает с возрастом матери, при этом возраст отца практически не имеет значения. Это связано с особенностями мейоза у женщин. Женские половые клетки – предшественники яйцеклетки (ооциты) – образуются на третьем месяце эмбриогенеза, когда происходит первое деление мейоза. Затем мейоз блокируется и завершается только после оплодотворения. С возрастом происходит угасание овуляторной репродуктивной функции, способствующее перезреванию фолликул. Одним из следствий этого перезревании является нарушение равномерного распределения хромосом во время деления. У мужчин обе фазы сперматогенеза происходят каждые 70- 72 дня. 2.3.1.1. Синдром Дауна К наиболее известным числовым аномалиям хромосом относится синдром Дауна, одна из форм умственной отсталости, обусловленная присутствием дополнительной 21 хромосомы – трисомия по 21 хромосоме. Впервые это заболевание в 1866 году описал врач психиатрической больницы в г. Эрлсвиде (Англия, графство Сурей) Джон Даун. Частота патологии в среднем равна 1:700 новорожденных, в популяции – 1: 4000. Среди больных олигофренией синдром Дауна является самой распространенной формой и составляет около 10%. Критическим сегментом для клинических проявлений синдрома Дауна является дистальный отдел длинного плеча хромосомы 21 – 21q22, в котором локализован ген ключевого фермента антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы. При трисомии происходит гирерэкспрессия этого фермента с последующим нарушением регуляции активных форм кислорода. Гиперпродукция свободных радикалов приводит к нейродегенеративным процессам в ЦНС, преждевременному старению и другим клиническим проявлениям синдрома Дауна. Диагноз синдрома Дауна должен быть предположен неонатологом сразу после рождения больного ребенка, а затем это предположение должно быть подтверждено анализом кариотипа. Больные синдромом Дауна отличаются своеобразными фенотипическими особенностями, прежде всего лицевыми аномалиями, хорошо известными любому медицинскому работнику: косой, идущий снаружи и сверху внутрь и вниз разрез глаз, нередко эпикант (вертикальная кожная складка, прикрывающая медиальный угол глазной щели), короткий нос с широкой переносицей, маленькие деформированные уши, часто полуоткрытый рот с высунутым языком и с выступающей нижней челюстью, сухие в трещинах губы, проблемы с сосанием из-за гиперглоссии, «карпьего рта», общей гипотонии и адинамии. Фигура больного расслаблена, походка и движения неловкие, голос грубый, речь односложная, косноязычная. Кроме того, в 60% случаев у больных наблюдается одна большая поперечная борозда на ладони, нередко на двух. Отметим, что в 3% случаев такая борозда присутствует и у здоровых людей, причем иногда она наследуется по аутосомоно-доминантному типу. Поэтому только на основании этого признака нельзя предполагать синдром Дауна у новорожденного, тем более сообщать о своем предположении матери без получения данных кариотипа. К сожалению, мы встречали подобные казусы в практике начинающих неопытных врачей, что кончалось прекращением лактации у матери. Нередко у больных синдромом Дауна наблюдаются врожденные пороки сердца, желчно-выделительной системы, лейкоз. У всех больных наблюдается врожденное слабоумие. В младенческом возрасте больные синдромом Дауна апатичны и анормально спокойны, никогда не плачут, у них резко понижен мышечный тонус. Известный специалист по хромосомным болезням И.И. Штильбанс (1965) писал: «Дети с синдромом Дауна ласковы, послушны, но временами упрямы, они пугливы и любят подражать окружающим, благодаря чему их можно приучить помогать окружающим по хозяйству, одеваться, однако к систематическому труду они не способны. Несложные житейские навыки обычно усваиваются многими из них». Однако повторим еще раз, что даже при наличии самых ярких проявлений болезни для окончательного диагноза необходимо исследование кариотипа больного. В 96% случаев кариотип у мальчика с синдромом Дауна составляет 47, ХУ (+21) и у девочки – 47,ХХ (+21). В 3-4% наблюдений регистрируется транслокационный вариант синдрома Дауна. При этом у одного из родителей при наличии полного набора из 46 хромосом имеется транслокация между сегментами 21 хромосомы и одной из других хромосом. Чаще всего наблюдается транслокация 3-го сегмента хромосомы 21 на 13-ю или 15-ю хромосомы – транслокационные варианты 21/13 или 21/15. Обмен сегментами может произойти на самой 21-й хромосоме – транслокационный вариант 21/21. При транлокации 21/21, независимо от того имеется она у матери или отца, риск рождения больного ребенка равен 100%, при других транлокациях у женщины или у мужчины этот риск значительно меньше и составляет 10% и 2-3% соответственно. В случае беременности наличие подобных транслокаций в семье является строгим показанием для проведения инвазивной пренатальной диагностики синдрома Дауна у плода. Такая диагностика в плановом порядке проводится в первом триместре беременности, обычно на сроке 9-10 недель. Третий вариант синдрома Дауна – мозаичный, когда добавочная 21 хромосома присутствует лишь в части клеток больного. Частота этого варианта – 1-2% . «Мозаики» имеют более стертые проявления синдрома, часто их интеллект сохранен, но внешние проявления заболевания остаются. Для диагностики мозаицизма бывает необходимо кариотипирование не только клеток крови, но и других тканей больного (культивируемых фибробластов, биоптатов различных органов). 2.3.1.2. Синдром Патау Трисомия по 13 хромосоме или синдром Патау был описан в 1960 году у детей с множественными врожденными пороками развития. Частота заболевания – 1:5000 – 1:7000 новорожденных. Клинические проявления синдрома достаточно специфичны и позволяют ставить диагноз уже в периоде новорожденности. К ним относятся черепнолицевые аномалии - микроцефалия, тригоноцефалия, расщелина губы и неба, микрофтальмия, узкие глазные щели, запавшая переносица и др., часто сопровождающиеся выраженными дефектами развития мозга и сочетающиеся с поли- и синдактилией кистей и/или стоп. Больные имеют дерматоглифические особенности в виде петель и дуг в пальцевых узорах, дистального ладонного трирадиуса. Часто у больных выявляются пороки развития других органов – сердца, почек, гениталий, кишечника. Наблюдаются глухота, гипотония мышц, судороги, задержка психического развития. Все это приводит к раннему летальному исходу, и продолжительность жизни таких детей редко превышает 1 год. 2.3.1.3. Синдром Эдвардса Еще одним примером числовой аберрации хромосом является трисомия 18 или синдром Эдвардса, описанная английским педиатром и генетиком Эдвардсом в 1960 году. Частота заболевания среди новорожденных, в среднем, составляет 1:7000. Для этой болезни характерны следующие симптомы: резкое отставание психического развития, микроцефалия, череп долихоцефалической формы со ступенеобразным западением лобных костей в области родничка, ушные раковины расположены низко, нижняя челюсть уменьшена в размерах (микрогения), наружное отверстие рта маленькое (микростомиия), расщелина верхней губы и неба, глазные щели узкие и короткие, спинномозговая грыжа, крипторхизм и гипоспадия у мальчиков и гипертрофия клитора у девочек, врожденный порок сердца. Продолжительность жизни не более года При мозаичных формах описаны больные в возрасте 19 лет и старше. В пренатальном периоде болезнь может быть выявлена при проведении биохимического скрининга беременных по резкому снижению в сыворотке крови уровня хорионического гонадотропина, что является косвенным признаком наличия синдрома Эдвардса у плода. В этом случае беременная женщина должна быть направлена на ультразвуковое сканирование 2-го уровня, так как при синдроме Эдвардса почти в 100% наблюдений выявляются УЗИ-маркеры хромосомных болезней. Для подтверждения диагноза и дальнейшего медико-генетического прогнозирования состояния будущего потомства родителей показано пренатальное кариотипирование плода. 2.3.2. Аномалии половых хромосом Довольно часто числовые аномалии затрагивают половые хромосомы. Так присутствие дополнительной Х-хромосомы у мужчин приводит к синдрому Клайнфельтера, а отсутствие одной из Х-хромосом у женщин – к синдрому Шерешевского-Тернера. Оба эти заболевания характеризуются бесплодием и различными отклонениями от нормального развития. 2.3.2.1. Синдром Клейнфелтера Синдром Клейнфелтера описан американским врачом H.F. Klinefelter в 1942 году. Характерными симптомами при этом заболевании являются бесплодие, атрофия яичек, выявляемые при исследовании спермограммы олигоспермия (маленький объем эякулята) и азооспермия (отсутствие сперматозоидов в сперме), гинекомастия и нередко умственная отсталость. Клиническая симптоматика болезни наиболее выражена в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще такие больные выявляются медицинской комиссией в военкомате при осмотре допризывников. Юноши с синдромом Клейнфелтера отличаются от сверстников высоким ростом и несоответствием роста и размера размаха рук, который иногда превышает рост не менее чем на 10 см, евнухоидным телосложением (длинные ноги, высокая талия, относительно широкий таз) со склонностью к ожирению. Половой член нормальных размеров, яички опущены в мошонку, но мягкие на ощупь и очень маленькие. Диаметр яичек редко превышает 1,5 см, в то время как у здорового юноши эта величина равна 5 см. Частота синдрома среди новорожденных мальчиков составляет 1:850, в популяции равна 1:18000 здоровых мужчин, среди мальчиков, у которых наблюдается отставание психического развития, – 1:100 и с такой же частотой среди мужчин, страдающих бесплодием. При лечении больных синдромом Клейнфелтера применяются мужские половые гормоны (тестостерон пропионат и его аналоги). При гинекомастии – хирургическое вмешательство. По показаниям могут быть рекомендованы психостимуляторы и нейрометаболические препараты, как это общепринято при других формах олигофрении. При создании семьи показано применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской спермы. В 1958 году в работе П. Е. Полани с соавторами впервые при цитогенетическом исследовании больных синдромом Клайнфелтера были выявлены две Х-хромосомы наряду с Y-хромосомой. В дальнейшем оказалось, что самым распространенным вариантом кариотипа при синдроме Клайнфелтера является 47, ХХУ, но встречаются больные, у которых число Х-хромосом доходит до 4-х и более. Таким образом, указанные выше симптомы являются основанием для исследования кариотипа пациента. Интересно отметить, что полисомия по Х-хромосоме у женщин (трисомия – 47,ХХХ, тетрасомия – 47,ХХХХ и пентосомия – 47,ХХХХХ) чаще всего не приводит к каким-либо патологическим процессам, так как добавочные хромосомы инактивируются, и при кариотипировании таких женщин выглядят как дополнительные тельца Барра. У большинства носителей подобных аномалий сохраняется нормальный фенотип. Однако в некоторых случаях полной инактивации добавочных Х-хромосом не происходит. Это может приводить к нарушениям менструального цикла, невынашиванию беременности, ранней менапаузе. У некоторых женщин отклонения выражаются в снижении интеллекта, агрессивном поведении, иногда бесплодии, наличии признаков дизморфогенеза. Частота встречаемости трипло-Х (47,ХХХ) и квадри-Х(48,ХХХХ) составляет 1:800. 2.3.2.2. Полисомии по Y-хромосоме у мужчин Появление добавочной Y-хромосомы в кариотипе мужчин (47,ХYY), как правило, не приводит к каким-либо половым аномалиям. Такие мужчины плодовиты, и вероятность рождения у них ребенка с хромосомными нарушениями не превышает нормы. Однако такие мужчины имеют высокий рост, прогнатию нижней челюсти, повышенную агрессивность и склонны к асоциальному поведению. Впервые синдром был описан при обследовании заключенных в тюрьмах США. Предполагается, что такие больные могут иметь криминогенные наклонности. 2.3.2.3. Болезнь Шерешевского-Тернера Болезнь Шерешевского-Тернера или моносомия по Х-хромосоме наблюдается только у женщин. Первым описал это заболевание наш соотечественник Н. А. Шерешевский в 1925 году, затем в 1938 году американский эндокринолог Х. Тернер. Наличие моносомии-Х можно предположить у новорожденных девочек с массой тела не более 2500 г., с крыловидными складками кожи на шее сзади и лимфатическим отеком кистей и стоп. Подобные клинические проявления наблюдается у половины новорожденных с синдромом Шерешевского-Тернера. Происхождение лимфатического отека объясняется сердечно-сосудистой недостаточностью, развивающейся вследствие врожденного порока сердца, нередко наблюдаемого у этих больных. Примерно у четверти больных диагностируются пороки развития внутренних органов, чаще всего сердца и почек. До 9-10 лет больные девочки развиваются без особенностей. Затем у них отмечается отставание в росте и легкая степень задержки психического развития. Малыми признаками дизэмбриогенеза при этом заболевании является эпикант, реже птоз (опущение верхнего века), косоглазие, помутнение хрусталика и/или роговицы глаз. Ведущим симптомом болезни Шерешевского-Тернера является половой инфантилизм, связанный с дисгенезией гонад, что в полной мере раскрывается в пубертатном периоде и старше. Гениталии имеют женское строение со значительной степенью недоразвития. Половой инфантилизм, первичная аменорея и бесплодие являются следствием изменений в гонадах, которые вызваны отсутствием одной Х-хромосомы. У больных не происходит нормального образования примордиальных фолликул. Герминальные и фолликулярные клетки дегенерируют и почти не вырабатывают эстрогены. Следствием этого является первичная аменорея, недоразвитость молочных желез, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. У больных наблюдается гормонозависимое снижение роста. В возрасте 16-23 лет рост больных равен в среднем 135 см (у здоровых сверстниц 158 см). Маленький рост девушки в сочетании с первичной аменореей является обязательным показанием к ее кариотипированию, при котором наблюдается отсутствие одной Х- хромосомы – 45,ХО. Частота заболевания равна 1:2000 – 1:5000 новорожденных, а при росте взрослых женщин 130 – 145 см эта частота возрастает до 1:14. Течение заболевания в значительной степени зависит от того, какая именно Х-хромосома утрачена – материнская или отцовская. При потере материнской Х-хромосомы может происходить прекращение развития зародыша и его спонтанная элиминация уже на стадии эмбриогенеза. Если этого не происходит, у плода развиваются тяжелые нарушения сердечно- сосудистой системы. В случае потери отцовской Х-хромосомы врожденные пороки, как правило, отсутствуют и умственное развитие больных девочек более сохранное, чем в первом случае. Отметим, что специальные исследования позволяют определить принадлежность Х-хромосомы. Это важно при медико-генетическом прогнозе состояния будущего ребенка и решении родителей в отношении пролонгирования беременности с плодом, у которого при пренатальном кариотипировании выявлена болезнь Шерешевского-Тернера. У части девушек, которым клинически поставлен диагноз этой хромосомной болезни, может наблюдаться мозаичный вариант заболевания. В этом случае у больных наряду с клетками, имеющими нормальный кариотип, наблюдаются клетки с патологическим кариотипом, то есть без одной Х-хромосомы. Кариотип в этих случаях выглядит так: 46,ХХ/45,ХО. Причем, указывается соотношение между числом клеток с нормальным и патологическим кариотипом. Соотношение клеток с нормальным и патологическим кариотипом коррелирует с состоянием пациентки. У некоторых женщин с мозаичным вариантом болезни Шерешевского-Тернера наблюдается нормальное развитие вторичных половых признаков, включая гениталии. Более того, такие женщины способны в отдельных случаях беременеть традиционным способом. Некоторым из них применяются методы экстракорпорального оплодотворения. Конечно, таким беременным нужно проводить пренатальное кариотипирование. 2.3.3. Структурные аномалии хромосом К структурным нарушениям хромосом относятся различные варианты делеций, инсерций, дупликаций, инверсий и транслокаций, то есть утраты сегментов хромосом, вставки, дублирования, переворота на 180 0 или слияния с другими хромосомами. Размеры этих аномалий могут варьировать в значительных пределах от целых хромосом, и в этом случае они приводят к числовым аберрациям, до микроскопических сегментов, диагностика которых может осуществляться только с использованием методов молекулярной цитогенетики. Внутригенные перестройки рассматриваются как мутации генов, и часто они являются причиной развития моногенных заболеваний. Разнообразие болезней, обусловленных структурными нарушениями хромосом, очень велико. Их клинические проявления зависят от специфики и размера участвующего в перестройке хромосомного сегмента. Однако для всех этих заболеваний характерен тяжелый синдромальный характер поражения. Как правило, это неизлечимые болезни, единственным методом профилактики которых является пренатальная диагностика. В настоящее время описано более 100 нозологически оформленных частичных анеуплоидий. В качестве примера рассмотрим синдром «кошачьего крика», обусловленный делециями короткого плеча хромосомы 5. Частота заболевания 1:50 тысяч новорожденных. Характерными признаками заболевания являются черепно-лицевые аномалии, микроцефалия, лунообразная форма лица, деформированные низко расположенные ушные раковины, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, микрогнатия. Одним из диагностических признаков является плач новорожденного, напоминающий кошачье мяуканье, связанный с недоразвитием гортани. В дальнейшем развивается глубокая умственная отсталость, имбецильность или идиотия. Витальный прогноз относительно благоприятный. |