Учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала Хирургия Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому туберкулезу, светолечению волчанки)
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
43. Основные принципы лечения переломов. Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей: 1) сохранение жизни пострадавшего; 2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз); 3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей. В историческом плане сложилось несколько основных методов лечении переломов у больных: фиксационный, экстензионный, оперативный Фиксационный метод заключается в наложении на поврежденную конечность, фиксирующей повязки, например, гипсовой или из полимерных материалов Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения Оперативный метод состоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др. 44. Вывихи. Механизм возникновения. Методы лечения. Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты). Врождённые Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Приобретённые Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные. Первая помощь Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация). Холод на область поражения. Способы вправления Способ Гиппократа — Купера.- в военно-полевых условиях.   Способ Кохера. Способ Джанелидзе. 45. Синдром длительного сдавления. Клиника, лечение. Длительное раздавливание мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается вследствие более или менее длительного раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей).Основным фактором, обуславливающим тяжелое состояние пострадавших от длительного сдавления, является попадание в кровь продуктов распада из разрушенных мышц (миоглобина, калия и др.). Также важным фактором является резкая и длительная боль при травме, которая приводит к спазму сосудов почек, приводящему к появлению острой почечной недостаточности. Кровопотеря и плазмопотеря - это третий фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы - с одной стороны, возникает отек конечности, с другой - уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови). Клинически Пациента беспокоит боль в поврежденной конечности, ограничение подвижности конечности и ее отек. Конечность бледна, на участках, подвергшихся раздавливанию, могут быть вмятины, кровоподтеки. На конечности обычно можно прощупать пульсацию сосудов. Вскоре после освобождения от сдавления конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность. Болевые ощущения начинают нарастать. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы травмированных участков. Места бывших вмятин сглаживаются. На участках кожи, которая подверглась наибольшему раздавливанию, появляются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Пульсация сосудов конечностей слабеет. Конечности становятся холодными, пострадавший не может двигать ими Лечение последовательность оказания помощи на месте происшествия должна быть следующая: наложение жгута, освобождение конечности от завала, тугое бинтование сдавленной конечности, холод, иммобилизация, снятие жгута, при наличии ран - их механическая очистка, наложение повязок, обладающих антисептическими, ферментативными и дегидратирующими свойствами, бинтование. При наличии возможности обкладывают поврежденный сегмент конечности пузырями со льдом и осуществляют транспортную иммобилизацию. 46.Ожоги, классификация в зависимости от степени поражения Ожог – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также электрического тока, хим. в-в или ионизирующего излучения. По глубине поражения: 1 степень – поражение эпидермиса, гиперемия и отёк кожи 2степень - поврежд. всего эпителия с образованием пузырей, содержащих прозрачную жидкость, также отёк и покраснение 3а степень – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы, образование струпа 3б степень – некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами 4степень – некроз всей кожи и глубже лежащих тканей 1,2,3а – поверхностные, 3б и 4 – глубокие. Расчёт площади ожога 1) Правило «девяток»: площадь всех основных частей тела = 1-2 девятки, т.е 9%(руки, голова) либо 18%(ноги, передняя и задняя поверхности тела) 2)правило «ладони»: площадь ладони = 1% (при возможности пользуются ладонью пострадавшего) 3)метод Постникова (наиболее точный): наложить на обожжённую поверхность стерильную марлю, нанести контуры ожога, вырезанные листы наложить на миллиметровую бумагу и высчитать абсолютную площадь. Затем сопостапвить с площадью тела и высчитать процент. Тяжесть повреждения определяется такими факторами: -глубина(степень) -площадь в % -локализация (конечностей, туловища, лица, волосистой части головы, верхних дых.путей, промежности) 47. Ожоговая болезнь. Периоды, клиническая диагностика, лечение . Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов. Общий реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах 15-25% тела и глубоких более 10%. Периоды ожоговой болезни: 1)Ожоговый шок до 72 часов с момента ожога; особенности - нет кровопотери, выражена плазмотеря, гемолиз, специфические нарушения ф-ии почек!! Клиника: ожоговый шок 1ст.- до 20% площади тела – боль, жжение, возбуждённость, дыхание и диурез в норме, АД в норме или чуть повышено; 2ст. – нарастание заторможенности, адинамия, тахикардия, гипотония, низкая t, жажда, диспепсия, гемоконцентрация; 3ст. – более 60% тела – спутанность сознания, сопор, нитевидный пульс, низкое АД, гипоксия, ацидоз, поверхностное дыхание, парез жкт, гематурия. 2)Острая ожоговая токсемия 2-3 день после ожога. Благоприятная стадия. Может закончиться выздоровлением. Выделяются «ожоговы токсины», которые действуют на ткани, приводя к различным изменеиям – например, распаду белка. Клиника: лихорадка, бледность, тахикардия, тошнота, расстройства цнс, миокардит, возможна ОПН, анемия. 3)Септикотоксемия при обширных ожогах, на 10-14 день - фаза отторжения струпа -регенерация (обр-е грануляционной ткани) В 1 фазе состояние остаётся тяжёлым. Во 2 фазе могут развиваться осложнения – ожоговое истощение, ожоговый сепсис(ранний, поздний – через 5-6 недель), язвы ЖКТ, пневмония(наиболее частое осложнение) 4)Реконвалесценция Состояние больных улучшается, но ф-ии внутренних органов, и особенно кожи могут до конца не восстановиться. Лечение – см.следущий вопрос – общее лечение 48.Общие принципы лечения ожогов Первая помощь 1)Прекратить действие термического агента на кожу(вынести из огня) 2)Охладить обожжённые участки(пузырь со людом или вода, на протяжение 10-15 минут) 3)Наложить асептическую повязку(на лицо не накладывать! +предварительно срезать одежду) 4)Обезболить и начать противошоковые мероприятия (промедол, морфин, омнопон -внутривенно, кровезаменители – внутривенно – полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) Пострадавших необходимо согреть! Их укутывают, дают выпить тёплый чай, обильное щелочное питьё. Местное лечение 1)туалет ожоговой раны – обработка кожи вокруг ожога, удаление отслоившегося эпидермиса, инородных тел 2)консервативное лечение -закрытый способ (применение повязок с различными лекарственными в-вами) -открытый способ(основная задача – быстрое образование струпа, т.е. высушивание, УФ-облучение) 3)хирургическое лечение Виды: -некрэктомия -ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом -отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа Виды пластики: 1 – пластика местными тканями 2 – свободная кожная пластика 3- пластика лоскутом на питающей ножке 4 – применеие аллофибробластов 5-временное биологическое закрытие дефекта Общее лечение +борьба с болью +лечение ожогового шока(поддержание системной гемодинамики, улучшение перфузии органов, компенсация плазмопотери, коррекция ф-ии повреждаемых органов) +лечение острой токсемии(инфузионная терапия, дезинтоксикация,лечеие ОПН, коррекция ацидоза) +предупреждение и лечение инфекционных осложнений 49.Химические ожоги Химические ожоги – поражение кожи хим. веществами, способности в короткий срок вызвать омертвение тканей. При воздействии кислот и солей тяжёлых металлов происходит коауляция белка – коагуляционный некроз, при контакте со щелочами – колликвационный, образуется мягкий струп. При хим.ожогах возможно токсическое поражение внутренних органов Клиника:при ожогах 1-2 степент проявления аналогичны термическим – отёк, покраснение. При глубоких ожогах кислотами образуется сухой струп коричневого или чёрного цвета, не выступающий над поверхность кожи. При глубоких ожогах щелочами – струп рыхлый, серо-зелёного цвета, выступает над поверхностью кожи. Лечение: 1 – быстрое удаление повреждающего агента 2 – промывание водой 10-15 мин 3 – нельзя использовать нейтрализующие хим в-ва!!! 4 – общие принципы лечения некрозов. 50.ЕЛЕКТРОТРАВМА.особенности влияния на организм человека . Первая помощь при воздействии электрического тока. Клиника: -местные изменения:ожоговые раны(отсутствие боли и гиперемии),знаки молнии на коже,параллич капилляров и стаз в зоне поражения. -общие-из-за долгого действия тока возможно развитие тонического паралича.В крови лейкоцитоз,ускоренное СОЭ,в моче белок и эритроциты) Различают по тяжести легкие случаи(у больного испуг,иногда потеря сознания),средне тяжести(шок,остановка дыхания,потеря сознания,фибрилляция желудочков) Первая помощь: 1)освободить от тока 2)при отсутствии дыхания:ИВЛ.при остановке сердца-внешний массаж сердца 3)по возможности введение ингалционно кислорода и серд.средства 4)дефибрилляция 51. Отморожение — повреждение тканей организма, наступающее под влиянием низкой температуры. Классификация. В зависимости от глубины повреждения различают 4 степени отморожения: при I степени наблюдают изменения окраски (цианоз, гиперемия), отек, боли. II степень: образование пузырей, иногда с геморрагическим содержимым, сильные боли, отек. Изредка появление плохо заживающих трещин. III степень: повреждение всех слоев кожи с образованием поверхностных некрозов, изъязвлений, нарушения подвижности в мелких суставах. В отдельных участках пузыри с геморрагическим пропитыванием. IV степень: омертвение всех слоев дистальных отделов конечности с постепенным их отторжением в сроки от 4 нед (фаланги пальцев) до нескольких месяцев (стопа). Течение отморожения нередко осложняется присоединением специфической или неспецифической инфекции, вызывающей гангрену, протекающую по влажному типу. Обычные участки поражения — дистальные отделы конечностей, нос, уши, щеки. Повреждение протекает в 2 периода. Первый, до-реактивный, одинаков для всех степеней. Характеризуется болью, онемением конечности, исчезновением подвижности в дистальных отделах, бледностью кожи. Описанная выше клиническая картина с разделением на степени повреждения характерна для второго реактивного периода, наступающего после согревания пострадавшего. Причины: окружающая температура не обязательно должна быть ниже 0°С. Отморожения наблюдают при 5—7 °С. Способствующими моментами являются высокая влажность, сильный ветер, тесные одежда и обувь, общесоматические заболевания, снижение устойчивости больного к неблагоприятным внешним воздействиям. Лечение: быстрое согревание пострадавшего и пораженных участков тела, массаж, теплые ванны (37—40 °С). Наложение асептических повязок, УВЧ. Лечение в зависимости от размеров поражения стационарное или амбулаторное. 52. Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей (сальной железы, подкожной клетчатки). Этиология – вызывается стафилококком, чаще золотистым, реже – белым. Локализация – на любых участках кожи, имеющих волосы; наиболее часто на участках, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кистей) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, бедра); не возникает фурункул на коже, лишенной волос (ладони, ладонная поверхность пальцев, подошвы). Патогенез – изменения в начальной стадии заболевания характеризуются формированием пустулы в устье фолликула. Пустула содержит нейтрофильные лейкоциты, стафилококки и фибрин. В дальнейшем стафилококки опускаются по волосяному фолликулу, вызывают его воспаление, что приводит к образованию инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула, а затем, вместе с некротическим стержнем и погибшим волосом выходит наружу. Дефект тканей заполняется грануляциями, затем формируется рубец. Клиника. Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу 1-2-х суток образуется воспалительный инфильтрат, который выступает конусообразно над кожей. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гной с точкой некроза в центре. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают. Образовавшаяся гнойная рана очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец. Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии больного, но при некоторых локализациях состояние может быть тяжелым. Боль при фурункуле обычно умеренная, но при локализации в наружном слуховом проходе или в носу –значительная. Отек при фурункуле обычно небольшой, но при локализации на лице, мошонке –выраженный. Осложнения фурункула –лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофлебит, тромбоз кавернозного синуса, менингит и энцефалит при фурункулах лица, сепсис, абсцесс, флегмона. Лечение. В стадию серозного инфильтрата (1-е сутки) возможно абортивное течение при общем и местном воздействии. Общее лечение – антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны внутрь. Местное лечение – обработка кожи над инфильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором йода, короткий новокаиновый блок с антибиотиками, электрофорез с антисептиками, УВЧ. В гнойно-некротическую стадию необходимо ускорить процесс отторжения гнойно-некротических тканей – вскрытие и удаление стержня, дренирование раны, повязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами. Фурункул лица лечится стационарно, применяют кератолитические средства – салициловая кислота (присыпка, 10% мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты, нельзя выдавливать гной. Фурункулез – множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках тела, имеющие, как правило, различные сроки развития. 53. Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волося- ных мешочков, сальных желез и окружающих их тканей с образованием обширных некрозов кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще бывает одиночным, причины возникновения те же, что и фурункула. Развитию карбункула способствует истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), высокая вирулентность возбудителя. Патогенез. В толще кожи и подкожной клетчатки формируется воспалитель- ный инфильтрат значительного размера, захватывающий несколько фолликулов. Вследствие расстройства кровообращения формируются участки некроза, сливающиеся в дальнейшем в один общий участок омертвения, могущий распространяться и на подлежащую фасцию и мышцы. Вокруг некротического участка развивается нагноение, некротические ткани подвергаются частичному расплавлению и постепенному отторжению. Гной через множественные отверстия в коже выделяется на ее поверхность. После отторжения некротических масс рана выполняется грануляционной тканью и формируется грубый массивный рубец. |