Учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала Хирургия Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому туберкулезу, светолечению волчанки)
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Клиника. В начале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с по- верхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито», «соты»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. В дальней- шем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгающиеся некротические ткани. Для карбункула характерны выраженные общие явления. Часто температура повышается до 40˚ С, отмечается значительная интоксикация (тошнота, рвота, по- теря аппетита, сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания). После выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие проявления бы- стро уменьшаются, по мере очищения рана выполняется грануляциями и заживает. Лечение. В стадии воспалительного инфильтрата проводится интенсивная консерва- тивная терапия: парентерально – антимикробные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно вокруг инфильтрата введение антибиотиков, УВЧ, повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, раствором димексида (20-30%), спиртовым раствором хлороксидина (0,5%). При неэффективности консервативной терапии, когда процесс переходит в гнойно-некротическую стадию, показано оперативное лечение. Оптимальное обезболивание – внутривенный наркоз. Разрез – крестообразный, проходящий че- рез середину очага на всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Некротизи- рованные участки тканей и участки ткани, пропитанные гноем, иссекаются. В ито- ге образуется значительных размеров раневой дефект. Края дополнительно иссе- кают, удаляя измененную, некротизированную кожу. Проводят гемостаз. Образо- вавшуюся полость промывают антисептиком, дренируют и далее лечат по общим принципам лечения гнойной раны. Проводят интенсивную общую терапию, применяют дезагреганты. Для отторжения некротических стержней применяют кератолитические средства. 54. Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы. Этиология – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, бакте- роиды, микробные ассоциации. Патогенез – абсцесс в большинстве случаев возникает вследствие экзогенной контаминации. Причины, приводящие к развитию абсцесса:1. Открытые повреждения.2. Инородные тела.3. Инъекции, блокады, пункции.4. Гематомы, серомы.5. Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, гематогенный остеомиелит,гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фурункул, карбункул и др.). Клиника. Над областью гнойника, как правило, отмечается явная припух- лость и гиперемия кожи. Однако, при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации, симптом зыбления, которые обусловлены наличием жидкости (гноя), заключенной в полость с эластичными –стенками, которая (жидкость) передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям. Существенную помощь в диагностике может оказать пункция полости абсцесса толстой иглой.При значительных скоплениях гноя обычно бывает выраженная общая реакция – повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита, изменение состава крови и др. При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут полностью отсутствовать. Лечение. Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательтва, целью которого является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. При абсцессах внутренних органов перспективным методом лечения является интервенционная сонография – пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введение в полость абсцесса антибиотиков или его дренирование под контролем УЗИ.Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомотопографических особенностей. Разрез должен быть широким, гной и некротические ткани удаляют, полость абсцесса обследуют пльцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры. Полость промывают антисептиком.Полость абсцесса .После вскрытия лечение абсцесса проводится по принципу лечения гнойных ран с учетом фазности течения раневого процесса. Хорошие результаты дает иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичного шва. Флегмона – острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам. Этиология – стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микроб- ные ассоциации. Патогенез. Контаминация, чаще всего экзогенная, но возможна и эндогенная. Причины, способствующие развитию флегмоны: 1. Открытые и закрытые повреждения с размозжением тканей, кровоподте- ками и гематомами. 2. Инъекции, блокады. 3. Умышленное введение некоторых химических веществ (керосин, бензин, скипидар). 4. Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, остеомиелит, тромбофлебит, абсцесс, карбункул и др.). Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциальнго футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей. В зависимости от локализации выделяют эпифасциальную и субфасциальную (межмышечную) флегмону. Клиника. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Появляется флюктукация.. Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией – высокая температура тела, головные боли, озноб, общее недомогание, в тяжелых случаях – нарушение сознания, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный, со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Лечение. Всегда проводится в условиях стационара хирургического отделе- ния. Большинство больных оперируют под наркозом сразу при поступлении. Од- нако, при тяжелой интоксикации предварительно проводится предопераци- онная подготовка в течение 2-3 часов.Используют широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне – широкая фасциотомия .Границы некротических тканей практически не определя- ются, поэтому производится их частичное иссечение. Затем производится промы- вание и дренирование флегмоны одним из видов дренажей.Обязательна иммобилизация. Дальнейшее местное лечение – по общепринятым принципам лечения с учетом фазы течения воспалительного процесса.Общее лечение – антимикробная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия. 55. Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желез в подмышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже - вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса.Этиология. Возбудитель - преимущественно золотистый стафилококк, который через устье волосяного фолликула внедряется в выводной проток апокринных желез. Клиника и течение. В начале заболевания при пальпации определяют одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, располагающиеся в толще дермы или гиподерме. В этом периоде больные ощущают легкий зуд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются в размере, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают кожа становится синекрасной, появляется отек тканей, болезненность значительно усиливается. Некротический стержень не образуется.Созревание гидраденита сопровождается, как правило, общим недомоганием, умеренная t, выраженной болезненностью. После вскрытия узлов уменьшается чувство напряжения и боли, через несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания инфильтрата более длительныйСредние сроки течения гидраденита - 10-15 дней/ Лечение гидраденита Общее лечение гидраденита осуществляется под наблюдением врача приемом антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранами и аутогемотерапией. При рецидивирующих формах применяются специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Для местного лечения гидраденита используется ихтиоловая лепешка, сменяемая в период выделения гноя два раза в день, сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое и естественное солнечное облучение.При развитии гнойника (образовании абсцесса) может применяться его вскрытие небольшим разрезом с дальнейшим лечением методами хирургии и фитотерапии 56. Лимфангит, лимфаденит. Причина, клиника, диагностика. Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугубляющее течение различных воспалительных заболеваний. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне региональных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. Появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются болезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся полосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Лимфаденит, как правило, является вторичным процессом. Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании процесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатические узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму, вплоть до развития аденофлегмоны. 57. Мастит. Причины, диагностика, клиника, лечение, профилактика. Мастит – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. -лактационный мастит (80-85%) -нелактационный мастит (10-15%) -мастит беременных (0,5-1%) 1. хронический: гнойный, негнойный; 2. острый: серозный, инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. Наиболее часто возбудителями мастита является стафилококк. Предрасполагающие факторы к развитию мастита: -наличие трещин соска (входные ворота) -недостаточное соблюдение правил гигиены -застой молока -ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов. Клиническая картина:
Диагноз основывается на характерных данных клинического обследования. ОАК, бактериологическое обследование молока, экспресс-диагностика с диагностикумом «Диана» и с димаститом. Сложные случаи – применение термографии, УЗИ, маммографии. Лечение серозного и инфильтративного мастита: -возвышенное положение молочной железы.-сцеживание молока.-физиотерапевтические процедуры.-общая антибактериальная терапия.-ретромаммарная новокаиновая блокада -стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. При абсцедирующем, флегмонозном и гангренозном маститах показано хирургическое лечение. Профилактика:-подготовка соска к кормлению во время беременности.-гигиена -рациональный режим кормления.-уменьшение травматичности родов, повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде. 58. Рожа. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Рожистое воспаление (рожа) – инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией. Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А. Ворота – мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения, поэтому часто возникает на нижних конечностях (на голенях). По характеру местных проявлений: эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. По х-ру распространения: локализованная, блуждающая, метастатическая. По частоте возникновения: первичная, повторная, рецидивирующая. Клиническая картина:
-эритематозная форма: четко ограниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. -эритематозно-геморрагическая: эритема + мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию. -эритематозно-буллезная: эритема + пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. - буллезно-геморрагическая: эритема + пузыри, заполненные геморрарическим экссудатом. Пузыри часто склеиваются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи. 3. Период реконвалесценции. Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные изменения, еще 3-4 нед сохр. отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Лечение общее: антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, укрепление сосудистой стенки. Местное лечение: при эритематозной и эритематозно-геморрагической формах применяют УФ-облучение, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидной мази. При буллезных – крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиком. 59. Парапроктит. Диагностика, клиника, лечение. Парапроктит—гнойное воспаление параректальной клетчатки. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. Coli. Образованию воспаления способствуют воспаления геморроидальных узлов, повреждения слизистой оболочки прямой кишки, расчесы кожи. Формы: диффузный и ограниченный (подкожный, ишиоректальный, подслизистый, тазово-прямокишечный, ретроректальный). Местные изменения: припухлость, гиперемия кожи, затруднение и боль при дефекации. Лечение. В стадии инфильтрации используют консервативную терапию (антибиотики, жидкую диету для задержки испражнения). При флегмоне или абсцессе – срочное оперативное лечение. 60. Панариций. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Флегмоны кисти. Клиника. Диагностика, лечение. Панарицием называют острый гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. Виды и клиническая картина. Кожный — возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря краснеет, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные. Околоногтевой (паронихий) - воспаление околоногтевого валика.Часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика.Подногтевой — воспаление тканей под ногтем. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь.Подкожный — возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется вглубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.Костный — поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей.Суставной — гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги. Общие принципы лечения панариция: а) раннее применение хирургического лечения (правило первой бессонной ночи) б) правило оперативного лечения панариция правило трех «О»:-обстановка (в операционной);-обезболивание (по Лукашевичу-Оберсту) -обескровливание (операция после предварительного наложения жгута) в) общие принципы консервативного лечения (антибактериальная терапия, метод внутривенного введения антибиотика под жгутом, физиотерапия). Флегмоны кисти. Кожа:-кожный абсцесс («намин»);-мозольный абсцесс; 1.Подкожная клетчатка:-надапоневротическая флегмона ладони;-межпальцевая (комиссуральная) флегмона 2.Фасциально-клетчаточные пространства ладони:-подапоневротическая флегмона ладони;-флегмона срединного ладонного пространства;-флегмона тенара;-флегмона гипотенара 3.Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:-подкожная флегмона;-подапоневротическая флегмона Клиническая картина. - межпальцевая (комиссуральная) флегмона: болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти; -флегмона срединного ладонного пространства: резкая болезненность в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость малозаметна, гиперемии практически нет. 3-5 пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно; -флегмона тенара: резко болезненная припухлость, движение 1 и 2 пальцев резко ограничены. Отек распространяется на межпальцевую складку и тыл кисти. Часто гнойный процесс охватывает и тыл кисти. Лечение: Вскрытие и дренирование гнойного очага, антибиотики, физиотерапия. |