Учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала Хирургия Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому туберкулезу, светолечению волчанки)
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, ОО, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием. Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации.Купируется воспаление,интоксикация,стихает боль.Развивающаяся экссудация приводит к выведению токсинов и элементов некроза из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний. 35.Фазы(стадии)раневого процесса Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга- низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек- ции. В 1 фазе-воспаления-гиперемия тканей раны,расширение кровеносных сосудов и нарушение их проницаемости.Наблюдается стаз и тромбоз в окружающих тканях.В ране нарушаются процессы обмена,возникает ацидоз. Возрастает гипоксия тканей.Повышает миграция лейкоцитов и фагоцитов,начинается выделение некротических тканей,токсинов и продуктов распада.Возникает боль,припухлость,инфильтрация,повыщение Т,нарушение функции органа. 2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.Преобладаеют восстановительные процессы,снижается экссудация.В тканях улучшает кровообращение,возрастает количество кислорода.Нормализуется обмен вещест,снижается ацидоз.Просвет раны заполняет молодая соед.ткань,начинает образовываться рубец.Уменьшается боль,Т,припухлость и инфильтрация. 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза- ция начинается с краев раны. 36.Первичная хирургическая обработка раны- оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Различают: -раннюю (первые 24 часа); -отсроченную (первые 48 часов) -позднюю (по истечении 48 часов после ранения). Кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием растворам йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем. При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина . ПХО: 1)рассечение раны(кожа , подкожная клетчатка, фасция 2)иссечение краев раны,в пределах жизнеспособных тканей которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон,удаление инородных тел. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами. 3)Остановка кровотечения 4)наложение швов 5) Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина) 6) Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны 37.Инфекционные осложнения раны Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис. Околораневой абсцесс-имеет сообщение с раневым каналом. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей. Околораневая флегмона-возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. Гнойный затек-образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости.В области раны может отсутствовать воспаление, присутств флюктуация.отмечается высокая температура,озноб,снижен аппетит. Лимфангиит и лимфаденит-Являются следствием раневых осложнений. Гнойные лимфангиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Местно определяются болезненность, покраснение кожи по ходу лимфатических сосудов или в проекции лимфатических узлов, отечность мягких тканей. 38.Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса 1 фаза - фаза воспаления; (а)стадия сосудистых изменений б) период очищения раны) 2 фаза - фаза регенерации; 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: Дренирование ран: пассивное, активное. . Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор).Мази. Энзимотерапия. Растворы антисептиков(фурацилин, перекись водорода) Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге- нерации; мази на жировой основе. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо- ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра- нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу 39.Ушиб, растяжение, разрыв мягких тканей. Клиника. Лечение. Ушиб– это закрытое повреждение мягких тканей, полученное в результате воздействия механического фактора различной интенсивности. Клиника: боль и ограничение функции конечностей. При этом выявляются вынужденное положение конечности (часто полусогнутое), ограничение активных и пассивных движений в соответствующем суставе. Гематомы. Если кровоизлияние не претерпевает таких изменений, а становится багровым, то это указывает на .присоединение инфекции. Иногда при обширном кровоизлиянии повышается температура тела. В порядке первой помощи надо обеспечить покой: на место ушиба положить давящую повязку, пузырь со льдом, холодный компресс, придать конечности возвышенное положение, чтобы ограничить кровоизлияние и уменьшить боль. При большом ушибе лучше наложить шину или гипсовую1 лонгету. Для ускорения рассасывания обширных кровоизлияний можно через 3—4 дня попринимать теплые (не горячие!) ванны, физиотерапевтические процедуры. Растяжение и разрыв мышц и сухожилий сопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость, отек, нарушение функции. Отличие их заключается в том, что разрыв сопровождается большей выраженностью субъективных ощущений, боль в момент разрыва крайне интенсивная, отек и припухлость выражены непосредственно над зоной повреждения, функция мышцы или сухожилия полностью утрачена. Над зоной повреждения может определяться западение. При растяжении боль тупая и значительно менее интенсивная, функция конечности сохранена.Лечение при неполном повреждении (растяжении) консервативное, аналогично лечению при ушибах (применение холода – местно, методы физиотерапии – для ускорения восстановления), лечение при разрывах – хирургическое и заключается в сшивании мышцы или сухожилия в максимально щадящем положении конечности (чаще всего – сгибании). В последующем производят иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении до полного восстановления целостности. Для более полноценного восстановления рекомендуется применять методы физиотерапии, массаж и лечебную физкультуру. 40.Травматический шок. Клиника, диагностика, лечение Шок – критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными функций всех органов и систем, в основе которых лежит недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы. Две фазы – Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание сохранено, однако нарушена ориентация, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожа бледная, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, АД норм или несколько повышено. Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуетсянарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено.Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью. Различают четыре степени шока. Шок первой степени – легкий. Состояние пострадавшего компенсированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, АД 90–100 мм рт. ст. Шок второй степени – средней тяжести. Заторможен, кожа бледная, пульс – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Шок третьей степени – тяжелый. Состояние очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Шок четвертой степени – терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, АД ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. первая помощь. 1. Остановка наружного кровотечения (с помощью жгута, давящей повязки), 2. Обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка). 3. При наличии повреждений на теле выполнить мероприятия по профилактике осложнений (закрыть имеющиеся раны первичной повязкой, выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей). 4. Укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения 5)Обеспечить бережную транспортировку в лечебное учреждение. 41. Переломы. Классификация, клиника, диагностика. Перелом кости (Fracturae — лат.) — это нарушение анатомической целостности кости полное или частичное, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента. Причины перелома при воздействии на кость сил превышающих ее прочностные характеристики. -Это наблюдается у женщин в постменопаузальном периоде, когда у некоторых развивается остеопороз. -У больных с заболеваниями почек, с нарушением минерального обмена. - У пациентов с гормональными нарушениями, с системными заболеваниями соединительной ткани, генетическими болезнями и пороками развития. -У больных злоупотребляющих вредными привычками, при длительном воздействии некоторых химических веществ, радиации и др. Симптомы переломов -боль,-деформация,-отек,-патологическая подвижность,-крепитация костных отломков,-нарушение функции. Классификация переломов: в зависимости от возникновения различают -травматические переломы (произошедшие в результате травмы) - патологические (при отсутствии травмы или адекватного воздействия на кость). По времени прошедшему с момента перелома выделяют: -свежие переломы (до 3-х недель с момента травмы) -застарелые переломы (более 3-х недель с момента травмы), -несросшиеся переломы (переломы превышающие срок среднефизиологического сращения для данной кости), -ложные суставы (состояние несращения кости в срок, превышающий 2 среднефизиологических срока сращения для данной кости). В зависимости от сообщения костных отломков с внешней средой различают открытые и закрытые переломы. По анатомической локализации (для длинных костей) — перелом -проксимального конца.-тела (диафиза).-дистального конца. По отношению к суставам — внутрисуставные и внесуставные. По распространению линии перелома: полный перелом и неполный. По характеру повреждений: изолированный перелом, множественный, сочетанный. В зависимости от наличия смещения — со смещением или без смещения; По линии перелома различают простые (поперечные, косые, вколоченные) и сложные (оскольчатые, фрагментарные и т.д.). Диагностика переломов: - клинического обследования: осмотр больного, сравнение поврежденных сегментов с неповрежденными, измерение и др., пальпация (ощупывание), иногда перкуссия (простукивание), определение функции поврежденного сегмента, проверка объема движений в суставах, определение мышечной силы, проверка чувствительности, кровоснабжения в поврежденном сегменте и др. -Инструментальные методы: рентгенологические, компьютерная томография, ядерно-магнитная томография и др. 42. Первая помощь при переломах. Иммобилизация, транспортировка. 1. Создание неподвижности костей в области перелома, 2. Проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития общей реакции организма на травму (коллапса, шока). 3. Организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома (иммобилизация) уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.
|