косырев КП. Учебнометодический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии Тамбов 2003 издательство удк 616. 89008. 1
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
36 ный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представители «сидячих» наземных профессий. 2.3. Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни Темперамент Темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам относят такие зависящие от темперамента особенности, как эмоциональность, переносимость боли и обездвиженность. Известно, что экстраверты и интроверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты. Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках четырех (по Гиппократу) типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика, по сравнению с сангвиником и флегматиком. Следующей составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Отсюда ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам - это прежде всего холерики и сангвиники. Характер Если темперамент - это характеристика того, как человек преимущественно действует, то характер - это ответ на вопрос о том, в каком направлении он действует. 37 Характерологически обусловленное субъективное отношение к болезни формируется главным образом в процессе семейного воспитания. Причем существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоления недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. Противоположна ей «ипохондрическая» семейная традиция нацелена на формирование сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок привыкает при малейшем изменении самочувствия обрашать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные симптомы. Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Получается, что психологу нелишне знать и «семейный анамнез». Личность Среди личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, в первую очередь следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся также у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. 38 Так, первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на болезни. Выделяется еще несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая связывает причины возникновения болезней с поведением человека, его нравственностью: болезнь как кара; болезнь как испытание; болезнь как назидание другим; болезнь как расплата за грехи предков. При таком подходе подчеркивается пассивная роль индивида. Считается, что он не способен противостоять болезни и у него нет другой возможности, кроме как кардинально изменить свое поведение, искупить вину, замолить грехи, вся его активность будет направлена именно в эту сторону. Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях, как вызванных наследственными или средо-выми причинами: болезнь как неизбежность; болезнь как стечение обстоятельств; болезнь как роковая ошибка. В рамках этого мировоззрения все процессы в организме (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются в русле наследственной обусловленности. Так, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является главным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется с точки зрения наследственно-конституциональных факторов («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Однако существует и противоположная тенденция, которая полностью отрицает значение наследственности и объясняет позникновение болезней исключительно внешними факторами и 39 поведением человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую точку зрения, являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с интернальным «локусом контроля» человека, а «Виновата наследственность» — с экстернальным. Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам патогенеза: болезнь вследствие зависти; болезнь вследствие ревности. В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких и окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности: пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и тому подобных мистических манипуляций. К числу личностных параметров, важных для понимания психического реагирования на болезнь, относится так называемая «антиципационная состоятельность». Антщипационная состоятельность - это способность больного предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции на течение болезни. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или 40 смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывал!, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым делом, чем я буду заниматься?» и т. д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь вплоть до психоза. Уровень образования человека и уровень его культуры, как личностные свойства, также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это касается уровня медицинской образованности и культуры. Причем негативными в психологическом отношении оказываются обе крайности: как низкая медицинская культура, так и высокая, которые с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться. В одном случае, это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их объективной тяжести, течении и исходах. 3. Типы психологического реагирования на болезнь 3.1. Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание Принятая в отечественной клинической психологии типология реагирования на заболевания создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: 1) природы самого соматического заболевания; 41 типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Схожие типы реагирования объединены в блоки. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы реагирования, приводящие к психической дезадаптации преимущественно с интрапсихиче-ской направленностью (ипохондрический, тревожный, меланхолический и апатический). Третий блок включает типы реагирования с нарушением психической адаптации по интерпсихическому варианту, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных (эгоцентрический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный). В целом классификация типов психического реагирования на заболевание представлена на рисунке 4. Рис. 4. Типы психического реагирования на болезнь по А. Е. Личко и И. Я. Иванову. Ниже приводится описание этих типов. 42 3.2. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации Гармоничный Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объективной тяжести заболевания. При этом пациент старается опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить. Эргопатический «Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болезни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе. Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордостью говорят они). Анозогнозический Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоя- 43 тельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами». Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения. 5.3. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту Ипохондрический Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с неверием в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду. 44 Тревожный Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов». В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное., угнетенное. Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о болезни. Меланхолический или депрессивный Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о невозможности излечения от недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза, пессимистическая оценка будущего приводят иногда больных к суицидальным намерениям. 45 Апатический Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом побуждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Собственно апатический, т. е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатическии. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. 3.4. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту Эгоцентрический «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. «Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим. 46 Неврастенический Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем — сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности. Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является повышенная раздражительность в ответ на физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»). Обсессивно-фобический, или дисфорический Тревожная мнительность, которая прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные знамения (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке первым). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и носят защитный характер. |