косырев КП. Учебнометодический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии Тамбов 2003 издательство удк 616. 89008. 1
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
Часть 2 ПСИХОСОМАТИКА Лекция 3 Общая психосоматика План лекции: Вводные замечания. 1. Психосоматические корреляции. Психогенные реакции. Психосоматические заболевания. 2.Соматопсихические корреляции. Понятие внутренней картины болезни. Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни (пол, возраст, профессия). Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни (темперамент, характер, лич ность). 3. Типы психологического реагирования на болезнь. 3.1. Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание. 27 Типы реагирования на болезнь без нарушения социаль ной адаптации. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсшическому варианту. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту. Вводные замечания Психосоматика в традиционном понимании - это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотношения души и тела, психического и соматического. Учение о тесной взаимосвязи самочувствия (соматического чувствования) и психического состояния (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины (Э. Берн). Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. Взаимоотношения тела и души двусторонни. С одной стороны, психическое состояние влияет на физическое самочувствие и производит в нем определенные изменения, с другой -всякое физическое состояние (особенно болезненное) имеет свое особое психологическое сопровождение вплоть до болезненных реакций и нарушений. Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависимости от того, что является причиной, а что следствием. 1. Психосоматические корреляции В ответ на неблагоприятные психические состояния (подавленность, ревность, скука, тоска, стыд, тревога, чувство вины и др.) у человека могут возникать разные физиологические изменения. Среди них различают психогенные реакции и психосоматические заболевания. 28 1.1. Психогенные реакции Изменения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие; физиологические реакции в разных органах и системах организма: а) в сердечно-сосудистой системе — учащение сердцебиения, изменение кровяного давления; б) в системе дыхания - его задержку, замедление или уча щение; в) в пищеварительном тракте — рвоту, поносы, запоры, по вышенное слюноотделение, сухость во рту; г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазм; д) в мышцах - реакции непроизвольного характера: мышеч ное напряжение, дрожание, тики, судороги; е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т. д. Психогенные реакции, как правило, временны, преходящи, адаптивны. 1.2. Психосоматические заболевания Психосоматические заболевания — это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Ярким примером психосоматического заболевания является нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, приводящее иногда к летальному исходу. Психогенный компонент играет большую роль в возникновении таких органических заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, мигрень, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродермит и др. 29 До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их проявлениям и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, исходя из психотравм детского возраста, и предлагают соответствующую терапию. Другие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение. Как бы то ни было, связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями не вызывает ни у кого сомнения. Поэтому нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине. «Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, - говорит Э. Берн. - и вся она психосоматическая». 2. Соматопсихические корреляции 2.1. Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психические реакции человека, страдающего тем или иным расстройством. Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни». Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболевания зависит от социокультурных особенностей, уровня разви- 30 тия медицины. Только при учете равенства этих условий допустимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других. Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом. Однако, с точки зрения психолога, работающего в соматической клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий. Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией». Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны): Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного. Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной. Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.). На выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе: Вероятность летального исхода. Вероятность инвалидизации и хронификации. Болевая характеристика болезни. 31 Необходимость радикального или палиативного лечения, его стоимость. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения, Социальная значимость болезни и традиционное отноше ние к больным в микросоциуме. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов. Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к болезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, которое зависит от ряда социально-конституциональных и индивидуально-психологических особенностей человека. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенностей характера и качеств личности (рис. 3). Социально-конституциональныеИндивидуально-психологические Рис. 3. Факторы, влияющие на формирование субъективного отношения к болезни. Каждый из указанных факторов по-своему влияет на концепцию болезни, а потому остановимся на этом подробнее. 32 2.2. Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни Пол С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщины не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обусловливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности или полной обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах. Например, у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам наблюдается у женщин ряда африканских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, продолжает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов. Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений. К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В 33 связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S. Wienstein). Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров. Возраст Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. Для. детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица 34 фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п. Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания. Дисморфомания — это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них уродливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболева- 35 ния. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководяшде посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. Профессия Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может психологически более тяжело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот. Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебраль- |