косырев КП. Учебнометодический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии Тамбов 2003 издательство удк 616. 89008. 1
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
3. Психические нарушения при бесплодии По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. По мнению многих авторов, психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия и наоборот. Mс. Ewan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений при бесплодии. В группу риска входят: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; женщины не имеют нормальных отношений с супругом; женщины подвергались в течение своей жизни различ ным стрессам; женщины, для которых диагноз инфертильности - не ожиданность. В каждом из таких случаев бесплодие может сопровождаться изменением самооценки, образа «Я», социального положения и т. д. Чаще оно влечет за собой нарушение «чувства самостоимости», изменение «телесного образа», вызывает чувство «личной дефектности», «социальной незаконченности», приводит к потере сексуальной привлекательности. 57 Нельзя не учитывать и того факта, что многие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака. В связи с этим в социальном окружении рождение ребенка расценивается как выполнение назначения семьи, бездетность же указывает на ее дисфункцию. Воспроизводство рассматривается также как выполнение половой роли: материнство -как выражение взрослости женщины, а отцовство - как выражение взрослости мужчины. Бездетность, наоборот, может свидетельствовать обществу о нарушенных женских генитальных качествах и мужской потенции, Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие (D. L. Rosenfeld и Е. Mitchell); удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция удивления сменяется периодом шока и страдания. Потом к этому прибавляются чувство вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных замкнутыми. Они неохотно идут на контакт с психологом, что осложняет их лечение. Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар могут существовать мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения. Помимо потребности в заботе о ребенке и ответственности за его воспитание, могуг быть и такие мотивы как «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и др. Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. По их мнению, жесткое ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее воздействие. В ходе психосексуального развития эти прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности 58 нежелательные схемы, которые позже и становятся причиной «торможения женской роли». Р. Дж. Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Причинами тому могут быть установки, сформированные в процессе воспитания, и приводящие к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, а бесплодие возникает у них как психологическая защита. У таких женщин возможно наличие конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства. Deutshc выделяет четыре типа женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые ж:енщины, по- детски капризные в отношениях с мужем; агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; матереподобные женщины, которые подсознательно чув ствуют, что они неспособны скопировать своего мужа в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам. Многие исследователи обращают внимание на значение психических нарушений в происхождении так называемого «бесплодия неясного генеза». Оно может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах, у женщин с регулярными 59 менструальными циклами. По данным Т. Я. Пшеничниковой, составляет от 4 до 40 % от общего числа бесплодия. 4. Психология и психопатология климактерия Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипогаламической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, как повышение ги-поталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Считается, что на частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также куль-туральные и социально-экономические факторы. К последним относят: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придается менструации, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функции; ж) доступность медицинской помощи в этот период. До последнего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (М. Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин: индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. 60 Как бы то ни было, но неблагоприятные психологические последствия климакса разной выраженности наблюдаются у всех женщин, а потому для клинического психолога актуальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции без симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода: дисфункциональные маточные кровотечения и «климактерический синдром». Климактерический синдром. Картина климактерического синдрома укладывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П. Малиновский еще в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже неспособной быть матерью, в теле ее совершается переворот... и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек продвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда самому себе сказал «суета сует», и особенно, если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное». Это история. А современность такова. Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В. Н, Мясищева, М. Э. Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся 61 в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Условнопатогенными становятся такие проявления климакса, как изменения внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин). На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес и вызывали эмоциональный отклик. Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В. Н. Мясищев и Е. К. Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще, по сравнении со здоровыми, встречаются одинокие и вдовы. Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспози-ции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U. Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период, если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождения последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, то есть треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена». Наиболее характерными причинами психогений в инволюционном периоде, по данным В. Н. Мясищева и Е. Н. Яковлевой, являются переживания измены мужа, возможный распад семьи 62 в связи с отсутствием детей, реакцией на снижение потенции у мужа и др. Климактерический синдром, как правило, бывает представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Если же в переходном возрасте у женщины остается много нерешенных проблем, это определяет ее отношение к климаксу как к катастрофе. В таком случае климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения, часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам и т. п.). Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. В то время как другие психотрав-мирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации у женщин в раннем возрасте, в климаксе не всегда оказываются патогенными. Так, парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее значимой, чем развод с мужем. Библиографический список 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 1993. 63 Антонян Ю. М., Гульдан В. В. Криминальная патопсихо логия. М., 1991. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., 1986. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. М., 1984. Менделевия В. Д. Гинекологическая психиатрия. Ка зань, 1996. Менделевия В. Д. Клиническая и медицинская психоло гия. Практическое руководство. М., 1998. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. Тополянский В. Д.,Струковская М. В. Психосоматиче ские расстройства. М., 1986. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические рас стройства. М., 1987. ЛЕКЦИЯ 5 Соматогенные психические расстройства При онкологической патологии План лекции: Особенности и динамика реагирования больного на зло качественные новообразования. Влияние этапа онкологического заболевания на психику больного. Влияние характерологического преморбида на патоге нез психических нарушений при онкологияеской пато логии. Влияние личности больного на вероятность возникно вения и протекание онкологияеского процесса. Специфика психологических феноменов при онкологи ческих заболеваниях разной локализации. 64 1. Особенности и динамика реагирования больного на злокачественные новообразования Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии - явление довольно распространенное. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания раком, традиционно причисляемого к группе неизлечимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане факторов, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного симптомо-комплекса со специфическими клиническими проявлениями. Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительными фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообра-зование. В ходе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия их на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта. 65 Вследствие суммирования перечисленных патогенных факторов у онкологически больных резко возрастает риск тяжелых психических расстройств и суицидальных тенденций. Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Kubler-Rose): фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного ново образования. Она характеризуется отрицанием больным нали чия у него онкологической патологии, преуменьшением тяжести его состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз явля ется ошибочным. фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения ди агноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонно стью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные). фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фак тов о наличии у пациента злокачественного процесса и необхо димости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» - «главное, чтобы не было болей». фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздо ровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности. фаза (апатическая) появляется на последних этапах забо левания и выражается «примирением» больного с судьбой, при нятием летального исхода и сопровождается безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам. Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию зависят также от этапа заболевания, индивидуально-психологических особенностей больного (характерологических и личностных), от локализации болезненного процесса, к рассмотрению которых мы далее и переходим. 66 2. Влияние этапа онкологического заболевания на психику больного Установлено, что психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Е. Ф. Бажин и А. В. Гнездилов выделяют следующие шесть этапов: поликлинический (диагностический); этап «поступления в клинику»; предоперационный (предлечебный); послеоперационный; этап выписки из стационара; катамнестический этап. Рассмотрим их по порядку. 1. Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, и даже раньше - с момента направления больного к онкологам для осмотра и решения вопроса о госпитализации, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. По данным Е. Ф. Бажина и А. В. Гнездилова, его частота составляет 56 %. При этом типичными являются следующие реакции: общее беспокойство, выраженная тревога, ощущение полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мысли о неизбежности скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода проявляют вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал). 67 Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Первая из этих реакций характеризуется тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п. На этапе «поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в сущест венной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня да же рак, но теперь, я нахожусь в специальной больнице под на блюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На предоперационном (предпечебном) этапе наблюдается резкий подъем интенсивности психогенных переживаний. В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим ста новится страх возможной гибели в процессе операции. Иногда на этом этапе наблюдаются параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения». На четвертом, «послеоперационном» этапе снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний боль ных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астено- ипохондрический. Этап выписки из стационара не имеет выраженных спе цифических психопатологических феноменов. На катамнестическом этапе около двух третей пациен тов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и прежде любимым развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «рас шевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. 68 Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями - инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненными являются переживания, относящиеся к интимной сфере, в связи с чем больному необходима семейная поддержка. Роль семейной поддержки возрастает в случаях появления у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических: симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онкологически больного эффективнее проходит в семьях с благоприятными отношениями. Причем лица, получающие химиотерапию, нуждаются в более теплом отношении со стороны членов семьи, по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у жен существенна роль психологической помощи со стороны мужа. |