косырев КП. Учебнометодический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии Тамбов 2003 издательство удк 616. 89008. 1
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
3. Влияние характерологического преморбида на патогенез психических нарушений при онкологической патологии Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является характерологический преморбид. Группе «синтонных» лиц, отличающихся в преморбиде такими чертами как сердечность и обаятельность, при заболевании раком характерны относительно адекватные формы психогений - астено-депрессивные и астено-ипохондрические реакции, которые, как правило, не достигают значительной степени выраженности. Эти больные весьма чувствительны к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются к новой роли. 69 У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются «циклоидные» черты, психогенные реакции сходны с реакциями синтонных, отличаясь лишь большей глубиной и стойкостью. В группе «шизоидных» пациентов, характеризующихся до болезни чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности, преобладанием интеллектуализированных интересов, при развитии психогенных реакций на онкологическое заболевание отмечается склонность к образованию сверхценных и бредоподоб-ных идей, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций. От группы «возбудимых» пациентов, в преморбиде которых наблюдались вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, вязкость, мелочность и педантичность, в условиях хронической болезни можно ожидать реакции в виде раздражительности, озлобленности, агрессивности. 4. Влияние личности больного на вероятность возникновения и протекание онкологического процесса Г. Айзенк в работе «Рак, личность и белки» приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает Айзенк, тревога и нейротизм, способствуя укреплению защитных сил организма, защищают от рака. Острый стресс, наоборот, снижает эффективность иммунной системы и способствует возникновению рака. Депрессия снижает клеточный иммунитет и тоже способствует развитию рака. На вероятность возникновения и протекание онкологического процесса оказывают влияние и другие индивидуальные различия. Меланхолия и депрессия, по мнению P. Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет «пассивное самоубийство» в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавле- 70 ние половых инстинктов также могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы. Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти больные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены. Рак, считает К. Rodewig, является результатом проявления потери надежды на достижение жизненных целей. Это касается проблем сексуальности, брака, материнства и других социальных проблем. Оценивая эмоциональные факторы и выживаемость при раке молочной железы, В. Stoll подчеркивает, что больной дольше живет в том случае, если он настроен агрессивно, свободно выражает свои эмоции. В тех случаях, когда больной апатичен, подавлен, чувствует себя беспомощным, ситуацию считает безнадежной, срок его жизни сокращается. 5. Специфика психологических феноменов при онкологических заболеваниях разной локализации По мнению А. В. Ромасенко и К. А. Скворцова, в особенностях психологических феноменов, сопровождающих болезнь, иногда можно усмотреть и специфику органов, в которых локализован онкологический процесс. Так, авторы считают, что при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и отсутствие определенных психических феноменов. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости. Рак печени, захватывающий и поджелудочную железу, сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами. Желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки. Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской по- 71 ловой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкологических больных в женских палатах. Общими психологическими последствиями для них является то, что наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции. Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и, как следствие, неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и к своему здоровью. Наблюдаются также ряд изменений мотивационной сферы у больных раком молочной железы. Прежде всего это приводит к изменению жизненной позиции. На диагностическом этапе, когда преобладает позиция обреченности, основным смыслообразующим мотивом является мотив выживания. Формируются и дополнительные, соответствующие этому мотиву цепи действий и поступков больных («завершение дел, устройство детей»). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. В случае неадекватного отношения социального окружения к болезни это приводит к появлению тенденции разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь. При экзофитном раке шейки матки определяются ощущения внезапного постарения, в некоторых случаях появление сексуальных перверсий, весьма резко ощущаемых в сновидениях. Главный интерес психологов, работающих в онкологической клинике, обусловлен связью гистерэктомии с неблагоприятными психологическими последствиями. Направления работы психолога с женщинами, перенесшими радикальные онкологи- 72 ческие операции, могут быть следующими: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологическом заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отношение к родственникам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр. Существенную роль играет сексуальные расстройства при опухолях половой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сексуальные симптомокомплексы как снижение либидо и аноргазмия, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов: сухости влагалища, явлений уретрита вследствие атрофии и других расстройств в урогенитальной области. Особый случай для онкологической практики представляет собой диагностика и терапия канцерофобии. Канцерофобия - это навязчивый страх заболеть раком. Дело в том, что у значительного числа онкологически больных на различных этапах болезни высоко вероятно формирование тревожных и фобических расстройств. Именно поэтому нередко можно обнаружить уникальное психическое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые страшатся вероятности заболеть раком, в действительности обнаружен злокачественный характер онкологического процесса. То есть диагностике канцерофобии препятствует феноменология рака. Значимым оказывается тот факт, что в силу существующей традиции пациенты, как правило, не осведомлены об истинном характере их заболевания. Следовательно, для них сохраняет актуальность тема вероятности возникновения рака. В клинической картине заболевания канцерофобией преобладают навязчивые страхи о том, что врачи не до конца выявили причины и характер онкологической патологии и вследствие этого неэффективно провели операцию. При усилении страхов больные неоднократно обращаются к онкологам с просьбой повторить исследования, перепроверить врачебные заключения 73 других специалистов. В домашних условиях они постоянно вербализуют свои страхи при обсуждении с родственниками, «находят» подтверждения своим догадкам в их реакциях. Учитывая, что часть родственников также не посвящена врачами в тайну диагноза, некоторые из больных направляются по настоянию родственников, и близких к психиатру. В тех же случаях, когда родные и близкие знают об истинном диагнозе, нередко в моменты, когда пациенты требуют сообщить им истинный диагноз, родственники в сердцах раскрывают тайну. Однако у больных лишь на короткий промежуток времени возникает депрессивная реакция и исчезают фобии в ответ на высказывания родственников. После этого они вновь возобновляются, поскольку воспринимаются пациентами не как предоставление истинной информации, а как обман или оскорбление. Тревожно-фобическая симптоматика оказывается стойкой и терапевтически резистентной. Такой психопатологический феномен получил название «канцерофобии у больных злокачественными новообразованиями». Библиографический список Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. Герасименко В. Н., Тхостов А. Ш. Реабилитация онко логических больных. М., 1988. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологи ческая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. М., 1984. Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Ка зань, 1996. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психоло гия. Практическое руководство. М., 1998. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. Психогенные реакции у онкологических больных. Л., 1983. 74 Лекция 6 Терапевтическая, эндокринная и неврологическая патология: соматопсихические корреляции План лекции: Общая картина влияния на психику хронического сома тического заболевания. Психологические особенности больных с терапевтиче ской патологией. Соматопсихические расстройства при эндокринных за болеваниях. Психология неврологических расстройств. 1. Общая картина влияния на психику хронического соматического заболевания Наиболее известными соматическими заболеваниями, проявляющимися, помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие. Все они относятся к хронической терапевтической патологии. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания (отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность) приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде (Л. И. Божович). Суть патогенного воздействия болезни на психику заключается в том, что сопровождающие болезнь соматические явления (интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение) приводят к изменению протекания психических процессов. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву - сохранение жиз- 75 ни и восстановление здоровья, названному А. В. Тхостовым «сдвигом цели на мотив». Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В. В. Николаева): Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование вместо него нового мотива ведущей деятельно сти, к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии). Замена содержания ведущего мотива содержанием моти ва более низкого порядка (например, мотива обслуживания и самообслуживания при ипохондрии). Снижение уровня опосредованности деятельности (дея тельность упрощается, целевая ее структура обедняется). Сужение основного круга отношений человека с миром, т. е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. 5. Нарушение степени критичности и самоконтроля. Прогрессирующий характер хронической болезни меняет всю систему отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности. Такова общая картина хронического соматического заболевания. При этом различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они, как правило, обусловливаются локализацией патологического процесса (сердце, желудок или мочевой пузырь), длительностью заболевания, выраженностью болевого раздражения и другими факторами. Вследствие этого, можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии. 76 2. Психологические особенности больных с терапевтической патологией Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R. Johnson назвал «социокулътуралыюй символикой сердца». Связано это с тем значением, которое придает человек сердцу. Целый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенными пороками сердца (Л. Ф. Бурла-чук, Е. Ю. Коржова). У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, эгоцентричность, обидчивость. Наиболее частыми, по мнению Л. Ф. Бурлачука и Е. Ю. Коржовой, типами отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический. Следует отметить, что эргопатиче-ский можно считать довольно типичным для пациентов с разнообразной патологией сердца. 3. Соматопсихические расстройства при эндокринных заболеваниях Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического агента (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году Т. Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета, как правило, предшествует «длительное огорчение». Был описан «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания, в генезе которых роль профессиональных психических перенапряжений выделялась особо. Большинство современных медиков придерживаются несколько иной точки зрения, которая состоит в том, что острая эмоциональная травма или длительный психологический стресс могут лишь выявить латентный диабет, переведя его в клиниче- 77 ское состояние. Вместе с тем имеется довольно обширная литература, посвященная анализу личностных особенностей больных диабетом, выявляющихся еще до манифестации заболевания. Крайним выражением взглядов о характерологическом своеобразии этих больных является концепция «специфической личности» в психосоматической школе W. С. Menninger. Приверженцы этой концепции указывают на тот факт, что больные сахарным диабетом обладают особой личностной структурой, отличающей их как от больных с другими хроническими заболеваниями, так и от здоровых людей. Описаны такие часто встречающиеся у больных диабетом черты, как эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность. Отмечалось также, что среди больных диабетом чаще, чем в среднем у населения, встречаются люди интеллигентные и энергичные. Подобная категоричность не отражает реальной ситуации, однако имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей больных диабетом. К ним чаще всего относят сочетание шизоидных черт характера с «параноической готовностью» (S. Elhardt), свойственную детям еще до болезни явную или скрытую тревожность, беспокойство, черты нервозности. Кроме того, многие исследователи отмечали, что дети, страдающие сахарным диабетом, до заболевания отличаются повышенной добросовестностью, серьезностью, отсутствием детской беззаботности (S. Anderso). У них часто отмечаются нарушения контактов с взрослыми, конфликты с родственниками. М. Bleuler, в целом отрицая особый тип личности, предрасположенной к сахарному диабету, отмечал, что эти дети и подростки выглядят как чувствительные, замкнутые, трудные для понимания шизоиды, в то время как заболевающие в зрелом возрасте отличаются чертами циклоидности и синтонности. Особо следует остановиться на кризисном состоянии, известного под названием гипогликемического. К психическим проявлениям гипогликемического состояния при сахарном диабете относят делириозные расстройства сознания, деперсонали- 78 зационно-дереализационные феномены, галлюцинаторно-пара-ноидные эпизоды, эйфорию. К. Jaspers, наряду с перечисленными, отмечал «недостаточное осмысление окружающего, аномальную перцепцию, чувство опустошенности, повышенную чувствительность к шуму, стадиальные изменения в уровне сознания». Нередко исследователями выявлялись разнообразные расстройства восприятия: блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), некоторые виды метаморфопсии (микро-, макропсия), гипнагогические галлюцинации, шум в ушах, парестезии, расстройство схемы тела, изменение чувства времени и др. В совокупности все эти расстройства были впоследствии названы синдромом Benedek. Отмечается, что на формирование психических расстройств оказывает влияние тип сахарного диабета, его длительность, степень тяжести и начало заболевания. В детском и подростковом возрасте длительное (больные 8-9 лет) течение болезни создает предпосылки для патологического развития личности больных диабетом. Важное место среди психических расстройств при сахарном диабете занимают «нарушения пищевого поведения» в виде ано-рексии и булимии. 4. Психология неврологических расстройств Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной, скованной походкой. Из пси- 79 хологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать; черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки. Как правило, у больных с неадекватным двигательным стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обнаруживается эргопатический, неврастенический и тревожный типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стереотипе — гармоничный (Е. Г. Менделевич). При этом наблюдается два противоположных пути влияния психологических факторов на течение остеохондроза. Патогенным, с одной стороны, оказывается анозогнозически-эргопати-ческая реакция человека с поведением, демонстрирующим малую значимость проявлений болезни, желание собственными силами справиться с болями и скованностью, «разработать» движения. С другой стороны, патогенным оказывается преувеличение значимости проявлений болезни с формированием неадекватного беспокойства и тревоги. Клинический психолог должен формировать у больных примерно следующую картину болезни: остеохондоз - не подарок, но и не рак желудка. Остеохондроз есть остеохондроз, и отношение к нему должно быть адекватным. Библиографический список Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненных ситуаций. М., 1998. 263 с. Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. 328 с. Герасименко В. Н., Тхостов И. В. Реабилитация онколо гических больных. ML, 1988. С. 33-46. 80 Кабанов М. Н., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологи ческая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. М., 1984. 272 с. Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Ка зань, 1996. 337 с. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987, 168с. Орлов Ю. Н. Восхождение к индивидуальности. М., 1991.287 с. Тхостов А. Ш, Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психоло гическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990. С. 32-38. Лекция 7 Психологические особенности больных при хирургических вмешательствах План лекции: Психология пациента хирургической клиники. Две стратегии выбора пациентом способа лечения. Феноменология пред- и постоперационной тревоги. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей. 5. Соматопсихические расстройства, связанные с дефек- тами тела, речи и органов чувств. 1. Психология пациента хирургической клиники В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического 81 операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога. Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами, для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях де-персонализационные расстройства и нарушения восприятия схемы собственного тела. 2. Две стратегии выбора пациентом способа лечения В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться 82 за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. «Не было бы хуже» - принципиальная психологическая позиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», -позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть хуже, чем у вторых. 3. Феноменология пред- и постоперационной тревоги Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И. Джанис) также связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах (табл. 1). Таким образом, можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. 83 Таблица 1 Связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперациониом периодах
Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний. 4. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей Синдром чужого сердца. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», - бы- 84 ли одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечается серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (М. Bixton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь с душевной жизнью человека-донора, рассматривать возможность жизни после смерти, анализировать другие философские вопросы. В. Д. Менделевич и Д. А. Авдеев приводят данные наблюдения за больным, которому была произведена трансплантация сердца. Приводим их с некоторыми сокращениями. Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промышленных предприятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев с момента согласия на операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию в лучшую клинику страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца». После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые, однако, не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств. 85 В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции, через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я, наверное, изменился, я стал другим». Появление таких «назойливых мыслей» было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя». Периодически в момент ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?., скорее всего там неразделенная любовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как «состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «Сердце - это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня -кто же я такой?» В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. «Теперь я - гибрид», - с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-деперсонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца». 86 Синдром Мюнхаузена. Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является также синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок). Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена: острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии; геморрагический, связанный с демонстрацией кровотече ний; неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т. н. истерическими личностными расстройствами. 5. Соматопсихические расстройства, связанные с дефектами тела, речи и органов чувств Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами тела, речи и органов чувств схожи между собой и отличны от реакций на иные заболеваний. Это обусловлено несколькими общими причинами, среди которых выделяется влияние социального статуса человека на отношение к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств. 87 Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие, т. е. ему свойствен сенситивный тип реагирования на болезнь. При этом у него почти никогда не возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться. Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В. М. Шкловский). Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (ло-гофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение. Психологические особенности слепых и глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности, как принципиальность, справедливость, законопослушание, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. 88 В. Ф. Матвеев и Д. Ч. Темоев описали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрический, ананкастический У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект. Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т. н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэкто-мию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта. При гистерэктомии и овариэктомии - из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать (и, на мой взгляд, правильно делают) от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакция со стороны мужа и его возможный уход из семьи. Многие пациенты сексологического профиля, говоря о явной патологии, часто употребляют термин «дефект». Психологическая суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении самооценки человека, у которого появились симптомы сексологических расстройств (аноргазмии, ригидности, импотенции). Как правило, у таких пациентов появляется два вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения, то есть доминирует интрапу-нитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру - экстрапунитивный тип реагирования. Типичной в обоих случаях является попытка скрывать наличие сексуальных проблем в силу их непрестижности и стыда. 89 Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект». Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте подобные реакции со стороны самих пациентов отмечаются гораздо реже, по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи в целом. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг общения, живут в добровольной изоляции. Библиографический список Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненных ситуаций. М, 1998. 263 с. Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. 328 с. Герасименко В. Н., Тхостов И. В. Реабилитация онколо гических больных. М., 1988. С. 33-46. Кабанов М. Н., Личко А, Е., Смирнов В. М. Психологи ческая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. М., 1984. 272 с. Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Ка зань, 1996. 337 с. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на пси хику. М., 1987. 168 с. Орлов Ю. Н. Восхождение к индивидуальности. М., 1991.287 с. 90 9. Тхостов A. Ш, Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990. С. 32-38. |