косырев КП. Учебнометодический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии Тамбов 2003 издательство удк 616. 89008. 1
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
47 Сенситивный Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью. Основой сенситивного отношения к болезни является реф-лексивиый стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов. Эйфорический Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека. Паранойяльный Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и 48 процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим. Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей. Библиографический список Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологи ческая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психоло гия. Практическое руководство. М., 1998. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на пси хику. М., 1987. Тхостов A. ILL, Арина Г. А. Теоретические проблемы ис следования внутренней картины болезни // Психологиче ская диагностика отношения к болезни. Л., 1990. Лекция 4 Психосоматические реакции при акушерской и гинекологической патологии План лекции: Особенности и динамика психического состояния жен щин во время беременности. Предменструальный синдром. Психические нарушения при бесплодии. Психология и психопатология климактерия. 49 1. Особенности и динамика психического состояния женщины во время беременности Вопрос о психическом состоянии женщины во время беременности на протяжении многих лет привлекал к себе внимание многих специалистов. При этом отмечается как отрицательное, так и положительное влияние беременности на психику женщины. Беременность может благоприятно влиять даже на различные психические расстройства. Так, Гиппократ, ссылаясь на свой опыт, писал: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью». К сожалению, беременность сказывается на психике женщины не только положительно. Указанное влияние (как положительное, так и негативное) зависит от многих факторов, в том числе и от этапа беременности, в связи с чем клиническому психологу надо знать типичную динамику психологических проявлений у женщин во время беременности. Обычно в первые три месяца (первый триместр) беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Беременной хочется быть предметом внимания и забот, в то же время она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции: инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения, не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка». Ребенок становится сред стечением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей как бы ускорить события. Психологические расстройства разной степени выраженности в последнем триместре наблюдается у 60-80 % женщин. Остановимся на них подробнее. 50 Важной психосоматической проблемой в это время является проблема гестозов. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Объясняется это по-разному. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (А. Адлер), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания рожать ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения 3. Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как «проявление бессознательного отвращения к мужу» (хотите верьте, хотите проверьте. — В. К). В отечественной медицине большинство авторов ставят феноменологию гестозов в зависимость от психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В. М. Воловик выделяет две группы пациенток. К первой группе он относит женщин с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устранятся вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекавшая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и могут становиться причиной неадекватных личностных реакций. 51 Во второй группе картина заболевания отличается значительным разнообразием: помимо рвоты и тошноты, здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения в этой группе встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного страха и беспокойства, возникающих помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения, не свойственные им ранее. В целом уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6 % до 34 %. Они представлены как донозологическими проявлениями, не нарушающими психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. К числу наиболее известных феноменов относится так называемый феномен пренаталъной тревоги. G. Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности наблюдается отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния экологии и лекарств на здоровье ребенка, другая часть женщин озабочена методами обезболивания. В рамках данного феномена выделяют несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физиче ские аспекты беременности; страх за судьбу плода; страх перед необходимостью ухода за новорожденным; страх перед родами; страх перед кормлением новорожденного; 52 тревога по поводу предстоящего родительства (более ха рактерна для пожилых женщин); психопатологические феномены тревоги. Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10 до 14 %, имея тенденции к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка. Наблюдается статистически достоверная зависимость депрессии от следующих психогенных факторов: 1) высокий уровень нейротизма, 2) психиатрически отягощенный анамнез, 3) супружеские конфликты во время беременности. 4) страхи в отношении плода, 5) мысли об аборте в период беременности, 6) курение. Одним из наиболее тяжелых поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности (обычно в третьем триместре) и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется в виду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью. 2. Предменструальный синдром Клинические симптомокомплексы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Характерными для этого состояния являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, на- 53 рушение сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагруб-ление молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой форме относятся астенические и астенодепрёссив-ные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациенток к проявлениям болезни. При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой форме наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств). По мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти. По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными днями террора», так как в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести, ее «из себя» или «вогнать в могилу». Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут наблюдаться и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличении тяжести 54 имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся раздражительными, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а их родственники. Заметив изменения в поведении женщин, они приводят их на лечение, что может расцениваться последними как оскорбление. По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т. е. предменструальный синдром течет клишеобразно без добавления новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются только по срокам, полностью исчезая в середине или в конце менструального цикла. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомоком-плексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце XVIII века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою 55 превращаются в настоящих фурий (Фурия - богиня мщения), которых все боятся и избегают». Интересен факт, что при судебных разбирательствах конца прошлого века в некоторых странах женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам. Диагностика предменструальной дисфории основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. По прошествии этого периода женщины обычно стыдятся своих выходок, не представляют себе, что могли вести себя так безобразно. Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома, с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности - «пик-медленная волна» (W. H. Masters, V. Е. Johnson, R. G. Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако есть основания полагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов именно в предменструальный период, что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины, как правило, увеличивается именно при приближении менструаций. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную пердменструальную дисфорию. Установлена связь между психическим состоянием женщин и нарушениями менструального цикла (дисменорея и аменорея). Считается, что психогенная дисменорея встречается, как прави- 56 ло, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин со сниженным настроением. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации» после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть. |