Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ. 3.1. Хирургическая операция и послеоперационный период. Хирургическая операция – это сложная целенаправленная диагностическая или чаще всего лечебная манипуляция, связанная с методическим разъединением тканей, направленным на доступ к патологическому очагу и его ликвидацией с дальнейшим восстановлением анатомических связей органов и тканей. Изменения, которые происходят в организме больных после оперативного вмешательства, чрезвычайно разнообразные и включают функциональные, биохимические и морфологические расстройства любого органа или системы. Они вызваны рядом причин: операционной травмой, кровопотерей, нервным напряжением, голоданием до и после операции, охлаждением, особенно при полостных операциях, изменением соотношения органов и т.д. Общие клинические проявления в послеоперационном периоде имеют разную степень выраженности: от незначительного повышения температуры и ускорения пульса, легкого ощущения недомогания, потери аппетита до тяжелых терминальных состояний, которые граничат со смертью. Это зависит от сложности и объема хирургической операции, от первоначального состояния здоровья больного, возраста и осложнений которые возникли. Закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов чаще всего являются естественным ответом организма на операционную травму и частично не требуют устранения, поскольку система гомеостаза их самостоятельно нормализует. В других же случаях необходимы значительные усилия по их ликвидации, вплоть до временного восстановления функций отдельных органов и систем. Местным результатом операции является рана, процессы заживления которой подчиняются общебиологическим законам, имеют стадийность и клиническую симптоматику. Таким образом, послеоперационный период– это период, который связан с заживлением раны и восстановлением сниженных или пострадавших функций органов и систем жизнеобеспечения. Патофизиологические и биохимические изменения, происходящие в организме в послеоперационном периоде, можно разделить на 4 фазы, которые отвечают клиническим проявлениям: 1. Адреналово-кортикоидная фаза, или фаза напряжения. Длится 1-5 дней. 2. Катаболическая фаза – связанная с распадом травмированных тканей организма (5-9 дней). 3. Фаза анаболизма (10-30 дней) – период, когда происходит регенерация всех процессов. 4. Восстановительная или фаза реабилитации, когда наступает стойкое физиологическое равновесие функций организма 22 В первой фазе напряжения в ответ на проведенное разрушение тканей и боль развивается возбуждение симпатического отдела нервной системы, усиленное выделение гормонов гипофиза и надпочечников, возникают многочисленные реакции органов. Одна из главных опасностей послеоперационного периода состоит в обезвоживании или гиповолемии. Больной реагирует на недостаточность воды, ощущение жажды у него незначительное или совсем отсутствует, ясная речь, слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, черты лица заострены. К гиповолемии приводят кровопотеря, экссудация жидкости в ткани области оперативного вмешательства (через серозные оболочки), внешние потери жидкости (через органы дыхания, мочевыделение, кожу, обширные раневые поверхности, дренажи, кишечные свищи и т.д.). Парез желудочно- кишечного тракта в послеоперационном периоде приводит к значительной миграции жидкости в просвет кишечника и к ограничению потребления её через рот. Снижение объема циркулирующей крови рефлекторно через барорецепторы вызывает гиперпродукцию антидиуретического гормона задней части гипофиза и увеличение канальцевой реабсорбции, активацию функции коры надпочечников с повышением секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов, а также выделение катехоламинов и ренина. Наступает увеличение частоты сердечных сокращений и спазм периферических сосудов с раскрытием артерио-венозных анастомозов, обеднение микроциркуляции и снижение органного кровотока, то есть развивается биологически целесообразная в данный момент компенсаторная централизация кровообращения. Снижение органного кровотока в этот период, в состоянии обеспечить лишь самые важные, жизненно необходимые функции организма и может привести к нарушению компенсаторных механизмов при имеющейся патологии. Это является предпосылкой возникновения сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. За счет снижения гемоглобина, утраченного вместе с эритроцитами, уменьшается количество кислорода артериальной крови. Усиленное и частое дыхание является реакцией на кислородное голодание. Наиболее частым вариантом нарушения кислотно-щелочного равновесия в фазе напряжения является метаболический ацидоз. Основной причиной его возникновения служит гипоксия дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода, метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза, с накоплением ионов за счет образования органических и неорганических кислот (молочная, пировиноградная, мочевая, жирные кислоты, аминокислоты). Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа. Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройство 23 кровообращения (анемия, гиповолемия, изменения микроциркуляции), гиперкатаболизм как отображение агрессивной реакции организма на операционную травму и стрессовую ситуацию, повышение температуры тела в послеоперационном периоде, создают условия для накопления ионов Н+ и нарушению кислотно-щелочного равновесия. В фазе напряжения на короткий срок повышается количество сахара в крови. Гипергликемия вызвана полезным гликолизом в связи с активацией симпатоадреналовой системы. Вследствие кровотечения, разрушения тканей во время операции, плазморрагии и голодания, под влиянием повышенного выделения кортикостероидов наблюдается усиленный распад белков, переход их в углеводы, что приводит к гипопротеинемии (особенно за счет потери альбуминной фракции), повышенной азотемии и азотурии. Для второй, катаболической фазы послеоперационного периода, характерно прекращение разрушительных процессов. Частичный и полный некроз тканей в участке операционной раны заканчивается, патологические биохимические процессы проявляются с меньшей интенсивностью. Снижение возбудимости симпатической системы, связанное с уменьшением патологической импульсации из раны и ослаблением боли, проявляется замедлением пульса, нормализацией дыхания. Перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, вместе с повышением питьевого режима через рот, увеличивает массу крови, уменьшает централизацию, устраняет спазм сосудов. Повышение объема жидкости в организме ведет к оживлению всех обменных процессов. С уменьшением выделения адренокортикотропного гормона, а также глюко- и минералокортикоидов, снижается интенсивность распада белков. Они в значительном количестве начинают поступать как строительный материал в область раны, способствуя ее заживлению. В третьей фазе анаболизма все восстановительные процессы, которые начались ранее, проявляются в полной мере. Наступает нормализация функций центральной нервной системы, гипофиза, надпочечниковых желез. Распад белков полностью прекращается. Пероральное питание ликвидирует белковый дефицит. Накопление белков активизирует больного, содействует рубцеванию раны. В четвертой фазе – фазе полного восстановления физиологического статуса – организм возвращается к нормальной деятельности. Достигает первоначального объема мышечная масса, под влиянием инсулина излишек углеводов, накопленный в конце предыдущего периода, превращается в жир. Трудоспособность и физическая сила достигают предоперационного уровня. Таким образом, в послеоперационном периоде в организме больного происходят сложные закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов, вызванные операционной травмой, наркозом, пассивным положением в кровати, ограничением в пищевом и водном 24 рационе. Эти нарушения, кроме медикаментозной коррекции, требуют мероприятий по организации необходимого выхода из этого состояния. 3.2. Уход за больным в раннем послеоперационном периоде. После окончания операции больного перекладывают на каталку, транспортируют в палату и кладут на кровать (рис. 6). Рис. 6. Транспортировка больного на каталке (а) и кресле-каталке (б). В зависимости от тяжести состояния, больного можно поместить в послеоперационной или в реанимационной палате с индивидуальным постом. В реанимационной палате должна быть подготовлена аппаратура для предоставления необходимой помощи – аппарат искусственной вентиляции легких, набор для трахеостомии, дефибриллятор, средства для инфузионной терапии, медикаменты (адреналин, эфедрин, хлористый кальций и т.д.). К принятию больного палата должна быть убрана, проветрена, подготовлена чистая, без складок постель, в холодное время года согретая с помощью грелок. Во время транспортировки в палату, а также до полного пробуждения от наркотического сна, возле больного должна быть сестра-анестезистка или врач-анестезиолог, поскольку в стадии пробуждения, после применения миорелаксантов, может наступить рекураризация с остановкой дыхания или сердечой деятельности. В этих случаях проводят повторную интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а при остановке сердца – закрытый массаж.Лучше всего прооперированного больного положить на функциональную кровать, которая позволит придать больному удобное положение, а при ее отсутствии – на щит. Современные функциональные кровати оборудованы прикроватными тумбочками, штативом для систем внутривенного вливания, секциями для подкладных суден и мочеприемников (рис.7). 25 Рис. 7. Функциональная кровать. С целью улучшения притока крови к головному мозгу положение больного в кровати на протяжении первых двух часов должно быть на спине, без подушки, а после выхода из наркоза ему придают положение, которое зависит от характера операции. Изменение положения тела больного после оперативного вмешательства, допускается лишь с разрешения врача. Наиболее удобное положение на правом боку, при котором облегчается робота сердца, улучшается функция пищеварительного тракта, уменьшается вероятность рвоты. После операции на грудной и брюшной полостях необходимо полусидящее положение, которое предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, содействует более быстрому восстановлению функции кишечника. Для того чтобы больные не смещались, в ножной конец кровати, необходимо положить подставку для ног (рис. 8). Рис. 8. Полусидящее положение больного на кровати с подставкой для ног (положение Фаулера). Для улучшения дренирования брюшной полости, дугласового пространства, органов малого таза применяют положение с поднятым головным концом - положение Фаулера. 26 Положение Фаулера - можно назвать положением полулежащим и полусидящим. Пациента укладывают в положения Фаулера в следующей последовательности: 1) приводят кровать пациента в горизонтальное положение; 2) поднимают изголовье кровати под углом 45 – 60 градусов (в таком положении пациент ощущает себя комфортнее, ему легче дышать и общаться с окружающими); 3) кладут голову пациента на матрас или низкую подушку, чтобы предупредить сгибающую контрактуру шейных мышц; 4) если пациент не в состоянии самостоятельно двигать руками, под них подкладывают подушки для предупреждения вывиха плеча вследствие растягивания капсулы плечевого сустава под влиянием направленной вниз силы тяжести руки и предупреждения сгибающей контрактуры мышц верхней конечности; 5) под поясницу пациенту кладут подушку с целью уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника; 6) под бедро пациента подкладывают небольшую подушку или валик (для предупреждения переразгибания коленного сустава и сдавления подколенной артерии под действием силы тяжести); 7) под нижнюю треть голени пациента подкладывают небольшую подушку с целью предупреждения продолжительного давления матраса на пяточную кость; 8) ставят опору для стоп под углом 90 градусов, чтобы поддержать их тыльное сгибание и предупредить «провисание». Положение с поднятым ножным концом кровати (положение Кларка) применяют при большой кровопотере, при травматическом и послеоперационном шоке (рис. 9). Рис. 9. Положение с поднятым ножным концом кровати (положение Кларка). 27 После операций на нижних конечностях, последним придают удобное приподнятое положение, размещая их на шинах типа Беллера или Брауна (рис. 10). Рис. 10. Положение нижней конечности на шине Беллера После операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге больной занимает положение на животе (положение Симса). Положение Симса - это промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку (рис. 11). Если операция была на грудном или поясничном отделах позвоночника – под грудную клетку подкладывают мягкий валик. Рис. 11. Промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку (положение Симса). Всегда надо помнить, что любое положение больного, даже самое удобное и оптимальное, необходимо как можно раньше и чаще (с разрешения врача) менять, что будет способствовать уменьшению послеоперационных осложнений, повысит общий тонус организма, улучшит кровообращение. 28 Послеоперационному больному медицинская сестра выполняет все необходимые назначения врача. Вводят внутримышечно или подкожно обезболивающие средства: первые 3 суток после операции 3 раза в день наркотические анальгетики (растворы промедола, омнопона), а в следующие дни – ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) по потребности. 3.3. Гигиена тела, белья, выделений больного с постельным режимом. Если с соблюдением гигиенических мероприятий у больных с общим режимом до операции, функции медицинского персонала сводятся к организации и контролю, то для тяжелых больных с постельным режимом после операции необходима активная помощь по уходу за телом, бельем и осуществлением физиологических отправлений. Больным не разрешается пользоваться своим личным бельем и полотенцами. Если такое разрешение будет предоставлено администрацией больницы, необходимо белье менять и дезинфицировать в установленном для лечебного заведения порядке. При смене белья большое значение имеет соблюдение принципа разделения грязного и чистого белья. Во время упаковки и транспортировки белья нужно создать условия, не допускающие контаминации чистого белья. Грязное белье собирают в мешки из непроницаемой для бактерий пленки или емкости с крышкой. Сортировку грязного белья проводят вне отделения, в специально отведенных для этого помещениях. Чистое бельё доставляют только в специальной упаковке. Для транспортировки белья внутри больницы нужно выбирать наиболее короткий и безопасный путь. После смены белья, пол и предметы в палате протирают дезинфицирующим раствором (сандима 1,5%, триацида 1% с 0,5% раствором моющего средства). Чаще всего больничное белье подвергается одновременной стирке и дезинфекции. Эта работа проводится в централизованных прачечных, дополнительно обеспеченных дезинфекционными камерами, которые позволяют проводить дезинфекцию матрасов, подушек, ковров, мягкой мебели и т.д. Камерная дезинфекция имеет большое значение для учреждений здравоохранения, как составная часть противомикробного режима, который необходим не только для эффективной борьбы с инфекционными заболеваниями, но и для защиты населения. Нательное и постельное белье подвергается стирке в прачечной с кипячением. Пижамы, халаты, цветное белье замачивают в дезинфицирующем растворе (0,2% хлорантоина, 5% дезкоцида - 1 час) с дальнейшей стиркой в прачечной. Носовые платки меняют каждый день, а также стерилизуют кипячением. Допускается вместо платков пользоваться одноразовыми салфетками, которые сразу после употребления складывают в пластиковый мешок и сжигают. 29 У больных с постельным режимом различают активное, пассивное и вынужденное положения. Активное положение присуще больным со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной может самостоятельно менять положение в кровати, садиться, вставать, ходить. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного или в случае крайней слабости. Больной неподвижный, в предоставленном положении, голова и конечности свисают под их тяжестью. Тело спадает с подушек до нижнего конца кровати. Такие больные требуют особого наблюдения со стороны персонала. Необходимо время от времени менять положение тела или отдельных его частей, это важно для профилактики осложнений: пролежней, гипостатической пневмонии и т.д. Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления болезненных ощущений (боль, кашель, одышка и др.). В компетенцию медицинского персонала входит создание для больного функционально выгодного положения, которое способствует выздоровлению и профилактике осложнений. Например, после операции на органах брюшной полости, целесообразно положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что приводит к расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Для придания больному функционально выгодного положения могут быть использованы специальные подголовники, валики и т.д. Существуют функциональные кровати, которые состоят из трех подвижных секций, что позволяет с помощью ручек плавно и бесшумно придать больному удобное положение в кровати. Ножки кровати обеспечены колесиками для передвижения на другое место. В хирургическом отделении запрещены для использования деревянные кровати, применяются только металлические, покрытые масляной краской или никелированные, которые удобно протирать и дезинфицировать. Очень важно, чтобы кровать больного была опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, сверх сетки кладут матрас без горбов и впадин, а на него чистая простыня, край которой подворачивают под матрас, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Под больных, страдающих недержанием мочи, кала, при значительных выделениях из ран необходимо подкладывать клеенку по всей ширине кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху стелют пеленку, которую меняют по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Широко используют памперсы и памперсные пеленки, которые также меняют по мере необходимости. На подушки обязательно надевают наволочки, а на одеяло пододеяльники. Не разрешается заменять пододеяльник другой простыней. |