Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
Дренирование ран. После большинства операций рану зашивают наглухо. Изредка между краями раны оставляют дренажную трубку или полоску резины из перчатки. Иногда дренаж выводят через отдельный прокол кожи в стороне от линии швов. Дренирование раны проводится с целью удаления в послеоперационном периоде раневого секрета, остатков крови и лимфы, с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу гигантских грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке. 47 Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. • Пассивное дренирование: - дренирование по принципу сообщающихся сосудов, дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный конец - ниже раны; - в качестве дренажей используются полихлорвиниловые трубки, резиновые полоски, перчаточно-трубчатые дренажи; - на конце трубок, которые вводятся в рану, делают дополнительно несколько отверстий для лучшего дренирования; • Активное дренирование: - возможно при герметичном закрытии раны; - к внешнему концу дренажа присоединяется специальная пластмассовая гармошка, резиновая гармошка или электрический отсос, с помощью которых проводится аспирация раневой жидкости; • Проточно-промывное дренирование: - рана дренируется не менее чем двумя дренажами; - по одному или нескольким из них постоянно на протяжении суток осуществляется введение в полость раны диализирующей жидкости, а по другому (одному или нескольким дренажам) промывная жидкость вытекает; - введение жидкости в дренаж проводится методом капельных вливаний и при этом необходимо следить за полным оттоком жидкости из раны. Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять. Другим важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме. Интенсивность боли зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные по-разному воспринимают боль и индивидуально реагируют на нее. Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса и развития шока. Сильная боль обычно поглощает внимание больного, мешает спать ночью, ограничивает подвижность больного, в ряде случаев вызывает ощущение страха смерти. Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного действия на очаг поражения. На протяжении первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное действие холода имеет анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и прилегающих тканей, что сопутствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране. 48 При уходе за повязкой,в тех случаях, когда повязка сползла, медицинская сестра должная ее поправить. Если повязка быстро промокает кровью, перебинтовывать сама не имеет права, необходимо вызвать врача. На следующий день после операции необходимо сделать перевязку раны. При благоприятном течении послеоперационного периода перевязку проводят редко, чтобы не травмировать грануляции. Швы снимают в два этапа, чаще всего на 7-8 день, при некоторых операциях – на 11-12 день. Функционально выгодное положение Для уменьшения боли, очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления мышц и функционального комфорта для органов. После операций на органах брюшной полости функционально удобно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, это способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, способствует дыханию и кровообращению. Оперированные конечности должны находиться в средне- физиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°, угол между плечом и предплечьем должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибания в коленном и тазобедренном суставах проводится до угла 140° (рис.20). Рис. 20. Средне - физиологическое положение конечностей при наложении повязки: а - для плечевого и локтевого суставов; б - для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; в - для лучезапястного сустава. 49 3.7. Системный уход за больными в раннем послеоперационном периоде. Уход за сердечно-сосудистой системой В ранний послеоперационный период медицинская сестра измеряет пульс и давление больному каждый час. При измерении пульса обращают внимание на его частоту, ритмичность, наполнение и напряжение. Необходимо помнить, что повышение температуры тела больного на 1°С сопровождается ускорением пульса на 8-10 уд/мин. Если у оперированного частота пульса опережает температуру или температура снижается, а пульс учащается, это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. После операции у больного может развиться коллапс – острая сосудистая недостаточность. Больной бледный, конечности холодные, значительная тахикардия, артериальная гипотензия. Последовательность действий сестры при коллапсе: 1. Немедленно вызвать врача. 2. Обеспечить больному строгий покой, горизонтальное положение в кровати, без подушки, с несколько поднятыми ногами. 3. Укрыть больного одеялом, к ногам приложить теплые грелки. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода. 5. Подготовить необходимые лечебные средства: строфантин, мезатон, флакон с физиологическим раствором, шприц. Уход за желудочно-кишечным трактом После любой операции под наркозом больному не разрешается пить 2- 3ч. После операции на органах пищеварения пить не разрешается значительно дольше (например, после операции на желудке – 1-2 суток). Больному можно смачивать полость рта небольшими порциями кипяченой воды с лимоном. Для профилактики стоматита ротовую полость обрабатывают раствором калия перманганата (1:5000), 2% раствором борной кислоты. Для усиления слюноотделения рекомендовано сосать лимон. При выраженной сухости языка его смазывают смесью глицерина с лимонным соком или раствором лимонной кислоты. Если больной самостоятельно не может присматривать за полостью рта, медсестра должна помочь ему почистить зубы. Очень часто после операций на ЖКТ возникает вздутие кишечника. В таком случае необходимо ввести больному газоотводную трубку. Также по назначению врача могут проводиться гипертонические или сифонные клизмы. Первое самостоятельное отхождение газов, а также появление перистальтики являются благоприятными признаками. Частым проявлением осложнений послеоперационного периода со стороны органов пищеварения является рвота. Медицинский персонал должен помочь больному справиться с этим осложнением. 50 Последовательность действий медсестры при рвоте (рис.21 ). 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Если позволяет состояние больного, необходимо его посадить и надеть на него клеёнчатый фартук. 3. Подставьте к ногам таз или ведро. 4. Придерживайте при рвоте голову больного, положив ладонь ему на лоб. 5. После окончания рвоты дайте больному прополоскать рот водой и вытрите ему лицо полотенцем. 6. Оставьте рвотные массы до прихода врача. Рис. 21. Помощь медсестры больному при рвоте. Если больной находится в бессознательном состоянии или состояние его настолько тяжелое, что его нельзя посадить, последовательность действий медсестры при рвоте такая (рис. 22): 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Поверните больного на бок, а если это противопоказано, поверните голову больного на левый бок для предупреждения аспирации рвотных масс. 3. Шею и грудную клетку прикройте полотенцем. 4. Подставьте ко рту больного почковидный лоток или таз. 5. После каждого акта рвоты обработайте полость рта водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, при необходимости удалите остатки рвотных масс изо рта с помощью грушевидного баллона. 51 Рис. 22. Помощь больному при рвоте, если он находится в тяжелом состоянии. Очищение кишечника Слабительные клизмы показаны для стимуляции дефекации в послеоперационном периоде, а также при тяжелых запорах, повышении внутричерепного давления, при кровоизлияниях в мозг. Техника проведения слабительной клизмы Материальное обеспечение: грушевидный баллон, газоотводная трубка, 100-200г масла (подсолнечного, конопляного или вазелинового), подогретого до температуры 34-38°С, шприц Жане, 200 мл 10% раствора хлорида натрия или 25% раствора сульфата магния или сульфата натрия, резиновые перчатки. Масляная клизма (алгоритм действия): 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Наберите в грушевидный баллон 150 мл теплого растительного масла. 3. Смажьте газоотводную трубку вазелином. 4. Попросите больного лечь на кушетку, покрытую клеенкой, на левый бок, согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу. 5. Разведите ягодицы, введите газоотводную трубку в прямую кишку на 20см. 6. Присоедините к трубке грушевидный баллон, медленно введите масло. 7. Зажмите газоотводную трубку зажимом или перегнув ее. 8. Наберите в баллон воздуха, присоедините к газоотводной трубке и введите в нее немного воздуха, чтобы протолкнуть жидкость, которая осталась в газоотводной трубке. 9. Вытяните газоотводную трубку. Гипертоническая клизма (алгоритм действия): 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Подогрейте гипертонический раствор NaСl до 37-38 °С. 52 3. Наберите в грушевидный баллон 200 мл 10% раствора хлорида натрия. 4. Выполните действия № 3-7 предыдущей манипуляции. 5. Попросите больного задержать дефекацию на 30 мин. Противопоказания: трещины заднего прохода, геморрой в острой стадии, гнойные и язвенные воспалительные процессы в прямой кишке. Осложнения при соблюдении указанных действий не возникают. Клизма по Огневу Показания для применения и манипуляции аналогичны слабительной клизме. Грушевидным баллоном в прямую кишку вводят смесь 20 мл 10% раствора натрия хлорида, 20 мл глицерина и 20 мл 3% раствора перекиси водорода. После введения раствора больные должны полежать на протяжении 10-15 мин на левом боку для предупреждения вытекания смеси. Очистительная клизма. Для очистительной клизмы необходимо приготовить: 1) кружка Есмарха (стеклянный, эмалированный, резиновый резервуар вместительностью 1-2 л, на дне которого есть сосок для резиновой трубки); 2) резиновую трубку длиной 1,5м, диаметром 10мм; 3) наконечник стеклянный, пластмассовый или резиновый; 4) соединительную трубку с краном; 5) вазелин; 6) 1,5-2л кипяченой воды комнатной температуры; 7) стойку для подвешивания кружки. На кружку Есмарха присоединяют резиновую трубку, на другой конец которой надевают кран. На второй конец крана надевают небольшой отрезок резиновой трубки с наконечником. В кружку наливают 1,5-2л воды комнатной температуры, которой заполняется вся система. Наконечник должен быть целым и стерильным. Клизму ставят больному или на кровати в палате или на кушетке в ванной комнате. Больной ложится на левый бок с согнутыми в коленях ногами. На кушетку под ягодицы больного подкладывают клеенку, ее свободный край опускают в миску на случай, если больной не сможет удержать воду в прямой кишке. Если больной не может повернуться на бок в кровати, то ему под ягодицы подводят клеенку и подкладное резиновое судно. Медицинская сестра смазывает наконечник вазелином и берет его в правую руку, а левой рукой разводит ягодицы больного. Легкими вращательными движениями наконечник вводят в заднепроходное отверстие, сначала по направлению к пупку, а потом (после введения на 3-4см) параллельно копчику на глубину 8см (рис. 24). После введения наконечника открывают кран и регулируют скорость подачи воды. Нельзя вводить сразу большое количество. После введения 1,5л воды извлекают наконечник. Больной должен побороть позыв на дефекацию на 10-15 мин. и опорожнить кишечник в судно или унитаз. После дефекации больного следует подмыть. 53 Рис. 23. Постановка очистительной клизмы. Рис. 24. Направление наконечника при введении в прямую кишку: а-первая позиция; б-вторая позиция. Сифонная клизма. Показаниями к ее применению служат: а) отсутствие эффекта от слабительных средств и очистительных клизм; б) необходимость удаления каловых масс и продуктов брожения при слабой перистальтике или атонии кишечника. Для сифонной клизмы берут стеклянную воронку вместительностью 0,5-1л, на которую надевают резиновую трубку длиной 1,5м с внутренним диаметром 10мм. С помощью стеклянного переходника (стеклянная трубка длиной 5- 6см) эта резиновая трубка соединяется с толстым желудочным зондом. Конец желудочного зонда смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на глубину 30-40см. Держа воронку на уровне тела больного, в нее наливают теплую воду, потом поднимают. Как только уровень вылитой воды достигает конуса воронки, ее быстро опускают над ведром или миской ниже уровня больного (рис. 25). Влитая в кишечник вода по закону сообщающихся сосудов должна вернуться в воронку. Эта вода захватывает с собой (закон сифона) частицы кишечного содержимого и газа 54 а) б) Рис. 25. Техника сифонной клизмы: а - введение воды; б - удаление содержимого кишечника. Как только воронка заполняется, ее переворачивают над ведром и снова наполняют водой, снова поднимают и опускают. Процедура длится до тех пор, пока вода, которая возвращается из кишечника, не будет целиком чистой и без газов. Необходимо следить за тем, чтобы в кишечник вместе с водой не попадал воздух. Для этого воронка при наполнении водой должна быть в наклоненном положении. Количество воды, которое вводится и удаляется должно быть одинаковым. За этим нужно старательно следить. Чем выше поднимают воронку, тем большее гидростатическое давление на каловые массы. Этим приемом можно воспользоваться для размывания плотных каловых масс. Для сифонной клизмы нужно иметь 10-12л теплой (36°С) кипяченой воды. По окончании промывания кишечника воронку отсоединяют, а резиновую трубку опускают в миску. На протяжении 10-15 мин. через нее могут выходить газы и оставшееся кишечное содержимое. Техника применения газоотводной трубки (рис.26). Материальное обеспечение: газоотводная трубка, судно, клеенка, вазелин, салфетки, резиновые перчатки. 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Положите больного на левый бок. 3. Постелите под таз больного клеенку, на нее поставьте теплое судно. 4. Смажьте закругленный конец трубки вазелином. 5. Разведите левой рукой ягодицы больного и вращательными движениями правой руки осторожно введите трубку в анальное отверстие. Если больного нельзя повернуть на бок, манипуляцию сделайте в положении на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставах и несколько разведенных ногах. 6. Трубку введите в прямую кишку на 20-30см, внешний конец ее опустите в судно. 7. Держите трубку в кишке не больше 2 ч. 55 8. После окончания манипуляции кожу вокруг ануса протрите или обмойте теплой водой, а потом смажьте вазелином. Газоотводную трубку помойте теплой водой с мылом, на 30 мин замочите в 0,1% растворе сульфохлорантина или 1% дезоксона -1 и прокипятите. Рис. 26. Техника применения газоотводной трубки. Питание больных в послеоперационном периоде Питание в послеоперационный период должно отвечать характеру заболевания, объему выполненной операции, а также особенностям его протекания. В первые два дня после любой операции пища должна быть свежеприготовленной, теплой, жидкой, легко усваиваемой. В первую очередь позволяют есть бульоны, кисели, кислое молоко, сырые яйца, котлеты приготовленные на пару, сыр, жидкие каши. После окончания раннего послеоперационного периода больным без сопутствующих заболеваний назначают общую диету № 15. Питание больных после некоторых оперативных вмешательств: 1) после операций на желудке и тонкой кишке на протяжении первых 1-2 дней рекомендуют голод, питание в это время обеспечивается только парентеральным введением растворов глюкозы, белков и т.д. Через 2-3 дня, после того как у больного отошли газы, назначают жидкую диету – стол № 1а, потом № 1б, а начиная с 7-го дня – кашеобразную пищу. Начиная с 10-12 дня, больного постепенно переводят на общий стол; 2) диета больных после вмешательств на брюшной полости, но без операций на кишечнике, должна быть скорректированной для предупреждения газообразования. Обычно дают все те продукты, которые отвечают столу № 1а, кроме молочных; 3) после выполнения операций на толстой кишке диета направлена на то, чтобы у больного на протяжении 4-5 дней не было испражнений. Из рациона исключают продукты, которые содержат много клетчатки – черный хлеб, овощи, фрукты; 56 4) после некоторых операций на ротовой полости, пищеводе, а также ослабленным и больным без сознания может проводиться искусственное питание через катетер или через гастростому, а в некоторых случаях – с помощью клизмы. Остановимся более детально на некоторых видах питания больных. Энтеральное питание К энтеральному питанию относят питание через желудочный зонд, гастростому или через клизму. Методика проведения кормления через зонд Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидка пища (сладкий чай, морс, сырые яйца, бульон и т.д.), резиновые перчатки. |