Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
76 3) Уход за больными после операций на лице, выполненных по поводу опухолей, травм и воспалительных процессов, практически мало чем отличается от ухода за больными после операций на мягких тканях в других областях тела. Однако следует обратить внимание на выраженный отек (травматический) тканей лица, который может проявляться сужением глазной щели, вплоть до ее полного закрытия. В данной ситуации медсестра должна промывать глаз (его щель и частично конъюнктивальный мешок) теплой водой или стерильным теплым изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида. Это делают шариком из стерильной ваты. 4) Операции в полости рта и ротовой части глотки - более сложные и опасные, поэтому больные нуждаются в тщательном уходе и предотвращении аспирации слюны, крови, частиц тканей в дыхательные пути, что может привести к асфиксии, пневмонии, абсцессу легких и т.д. Операции по поводу патологии неба и злокачественных опухолей языка, миндалин, челюстей, остеомиелита челюсти выполняют обычно под наркозом, потому в послеоперационном периоде, необходимо внимательно наблюдать за больным в отделении интенсивной терапии и реанимации до выхода его из наркоза. Больные должны лежать горизонтально без подушки с повернутой набок головой – для предотвращения асфиксии языком или рвотными массами. Под подбородок кладут марлевую салфетку или кусок ваты для впитывания слюны с примесью крови. Обезболивание после операции должно быть полноценным, однако не подавлять дыхания (без опиатов). Больные должны получать кислород через носовой катетер. Угнетение кашля, саливации и секреции бронхиальных желез важно для нормального течения послеоперационного периода (создает покой, улучшает дыхание, уменьшает риск аспирации и асфиксии). Это достигается введением небольших доз аминазина и атропина сульфата. Больных, оперированных под местным обезболиванием, сразу после операции кладут набок, слегка наклоняют голову к груди (для облегчения пассивного выделения слюны и крови). Под подбородок устанавливают лоток, в который стекают слюна и кровь. На второй день полость рта прополаскивают 0,001% раствором калия перманганата и протирают зубы ватным тампоном смоченным этим же раствором. Позже полоскать рот можно кипяченой водой с содой (1-2% раствором). Детей грудного возраста, после операций на небе и губах, кормят естественным путем материнским молоком или через введенный через нос в желудок зонд молоком матери или стерильной детской смесью. Взрослых больных кормят жидкой, стерильной, охлажденной до комнатной температуры пищей или такой же пищей через зонд (назогастральный). 5) Операции на шее и ее органах. Выполняют как под наркозом, так и под местным обезболиванием. Уход за такими больными несколько 77 отличается и зависит от времени полного выхода больных из состояния наркоза. Важно при уходе за этими больными (независимо от вида обезболивания) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, выявление и своевременное устранение причин, которые могут обусловить асфиксию и обеспечение больных обогащенным кислородом воздухом. Повязки на рану шеи накладывают клеевые, а не бинтовые (для предотвращения сдавливания шеи). Положение больных после операции – в кровати с приподнятым головным концом. Медсестра внимательно следит за поведением и характером дыхания больных, за состоянием повязки и тканей вокруг раны, цветом кожи и слизистой оболочки губ, частотой пульса и температурой тела. Опасно в раннем послеоперационном периоде сужение или сдавливание трахеи вследствие ларингоспазма, паралича гортанных нервов (особенно после тиреоидэктомии или резекции щитовидной железы), отека голосовых связок гортани или сдавливание трахеи гематомой в случае кровотечения из операционной раны. Все эти осложнения могут вызвать асфиксию, которая может закончиться смертью больного. Поэтому при любых изменениях в дыхании больного, цианозе лица надо немедленно докладывать врачу, который должен осмотреть больного и в случае необходимости сменить повязку и провести ревизию раны (при гематоме), назначить спазмолитические и противоотечные препараты, оксигенацию, интубацию трахеи или трахеостомию. Больные могут пить даже в день операции, а есть жидкую и негорячую пищу – на следующий день. При травме верхнегортанного нерва (струмэктомия или удаление опухоли в области шеи) у больных наблюдается попадание пищи в гортань, вызывая кашель и явления одышки (асфиксии). В этом случае больным необходимо рекомендовать глотать жидкую пищу малыми порциями в положении сидя, наклонив голову вниз. В большинстве случаев раны дренируют резиновыми полосками или полихлорвиниловыми трубками, для профилактики гематом и сдавливания трахеи. Дренажи из ран удаляют через 24-48 ч., а швы снимают через 4-5 дней. Инфицирование ран шеи, после операций невоспалительного характера, наблюдается редко, благодаря хорошему кровоснабжению тканей и органов шеи. После операций на шее по поводу воспалительных процессов (флегмон) и травм проникающего характера, обращают внимание на общее состояние больного, особенно температуру тела, боль и ее иррадиацию на средостение (медиастенит), а также на повязку (пропитывание ее кровью или слюной). Последнее свидетельствует о кровотечении или проникающей травме пищевода. 78 При наличии фистулы пищевода, больных кормят с помощью введенного в желудок через нос (или гастростому) зонда, в который вливают жидкую пищу. Повязку у больного с фистулой пищевода или трахеи (после экстирпации гортани или трахеостомии) необходимо менять часто, а кожу вокруг смазывать пастой Лассара и мазями которые содержат кортикостероиды для профилактики и лечения дерматита и мацерации кожи. Уход за трахеостомой. Больным с патологическими процессами в области шеи, главным образом с опухолями (гортань, щитовидная железа), стенозом гортани разного происхождения, в том числе и двусторонним параличом нижнегортанных нервов и больным с травмами головного мозга нередко бывает показана трахеостомия (временная или постоянная). В этом случае медицинская сестра должна следить за правильным расположением трубки в трахеостоме и периодически очищать ее от слизи и гноя путем аспирации катетером. Если слизь очень густая, ее разрежают введением в трахею 2-3 мл 3% раствора натрия гидрокарбоната или химотрипсина разведенного в 0,9 % физиологическом растворе. Сестра должна уметь заменить внутреннюю трубку в случае ее закупорки или выпадения из трахеи. Если возникли какие- то трудности с выполнением этой процедуры, медсестра должна своевременно информировать об этом врача. 4.3. Уход за больными с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Особое значение в своевременной диагностике и лечении острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости имеет медсестринское наблюдение и уход за больными. Уход за больными с "острым животом" Медицинская сестра должна помнить, что "острый живот" несет в себе большую опасность для здоровья больного. От своевременного распознавания причины заболевания и предоставления квалифицированной медпомощи зависит судьба человека. До установления причин заболевания и боли в животе, запрещается класть грелку на живот, давать больным слабительное, делать клизму, промывать желудок, принимать пищу, алкоголь, обезболивающие препараты. Боль в животе может возникать при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, аппендицит, холецистит и др.), которые нуждаются в неотложной хирургической помощи. Если вышеуказанные процедуры выполнены без показаний, они могут ухудшить состояние больных и привести к развитию различных осложнений. Прием обезболивающих средств может затруднить диагностику, привести к 79 ошибкам, вследствие чего будет утрачено время для срочного оказания хирургической помощи. При оказании медсестринской помощи больным с "острым животом", пациента необходимо удобно уложить в кровать, обеспечить ему покой, на живот положить пузырь со льдом, вызвать врача и срочно направить в хирургическое отделение. Нужно помнить, что согласно существующему положению, все диагностические, организационные и тактические вопросы при оказании неотложной помощи больным с "острым животом" должны быть решены в течение двух, максимум четырех часов. После установления диагноза, подготовку больного к операции осуществляют индивидуально, в зависимости от характера основного заболевания, тяжести состояния, возраста и др. Предоперационная подготовка должна быть интенсивной и непродолжительной. Перед экстренной операцией проводят частичную санитарную обработку: моют лишь загрязненные участки тела, дезинфицируют операционное поле, проводят бритье операционного поля. Медицинская сестра под контролем врача должна определить группу крови больного, отправить кровь на определение резус-фактора, измерить температуру тела, давление. При срочных показаниях медсестра делает внутривенное вливание и с уже подключенной системой доставляет больного в операционную, где ему продолжают проводить необходимые мероприятия по коррекции гомеостаза во время анестезии и операции. Уход за больными с перитонитом Лечение и уход за больными с перитонитом будет эффективным при правильной организации предоперационного и послеоперационного периода. Больного с перитонитом необходимо поместить в палату интенсивной терапии, предоставить ему положение Фовлера, дать кислородную маску, на живот положить пузырь со льдом, завернув его в пеленку. По назначению врача необходимо поставить толстый зонд в желудок и удалить его содержимое. У тяжелобольных зондирование желудка проводят в положении лежа на боку, с низко опущенной и едва повернутой набок головой. При промывании желудка необходимо помнить, что одномоментно в желудок можно вводить не больше 1л жидкости. Не рекомендуют также быстро наполнять желудок жидкостью, это может вызвать рвотный рефлекс. После окончания промывания, для угнетения роста и размножения кишечной микрофлоры, в желудок необходимо ввести 200-300 мл кислорода с помощью шприца Жане. Вместе с этим, для борьбы с инфекцией по назначению врача необходимо внутримышечно или внутривенно ввести антибиотики широкого спектра действия. Для повышения реактивности организма применяют иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, 5% раствор полибиолина (5 мл). Для борьбы с 80 интоксикацией вводят реосорбилакт, энтеродез, неокомпенсан и др. Для улучшения микроциркуляции – реополиглюкин, реоглюман. Для парентерального питания вливают 200-300г белковых препаратов (альбумин, аминоплазмаль, инфезол 40), жировые эмульсии (1,5-2г жира на 1кг веса больного) в комбинации с аминокислотами, растворы глюкозы и т.д. Следует отметить, что вливание растворов глюкозы быстро повышает осмотическое давление крови, восстанавливает водный дефицит, усиливает переход жидкостей из тканей в кровь, расширяет сосуды, увеличивает диурез. Глюкозу назначают только с инсулином (1 ЕД инсулина на 4-5г глюкозы). Больным проводят комплексную витаминотерапию, коррекцию водно-электролитного обмена. Объем инфузионной терапии должен составлять 2,5-3 литра, в зависимости от массы тела (из расчета 60-80 мл/кг жидкости при тяжелом состоянии больного). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, клексан, фраксипарин, фленокс) под контролем свертывающей системы крови. Одновременно проводят профилактику пневмонии (ингаляции, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж и др.). Предоперационная подготовка должна осуществляться быстро и интенсивно. Больного необходимо оперировать только после улучшения состояния деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, коррекции водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового обменов. Используя комплекс адекватной терапии, в большинстве случаев удается хорошо подготовить больных к операции, даже в терминальной фазе перитонита и с тяжелой степенью интоксикации. Особенностью течения послеоперационного периода у больных с перитонитом, является продолжение лечения, которое было начато в предоперационном периоде и зависит от динамики, особенностей течения перитонита, характера оперативного вмешательства, скорости нормализации жизненно важных функций организма. Эффективность лечения определяют по реакции и по состоянию больного (пульс, артериальное давление, суточный диурез, биохимические показатели крови). После окончания операции больного переводят в палату интенсивной терапии. До перевода его из операционной, необходимо подготовить функциональную кровать, расправить белье, проветрить палату. Больного укладывают на кровать так, чтобы в случае необходимости можно было бы подойти к нему со всех сторон. Оперированные больные нуждаются в тщательном надзоре сестры-анестезистки до полного пробуждения (в течение 2 ч). После этого больному придают полусидячее положение (Фовлера) в кровати, чтобы воспрепятствовать скоплению экссудата в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах. 81 Сразу же после операции на область послеоперационной раны накладывают мешок с песком или пузырь со льдом для предупреждения возникновения гематомы. При наличии дренажей их удлиняют трубками (можно от систем для переливания крови) и подключают к вакуумной системе или опускают в отдельные баночки наполненные антисептиком и проверяют периодически их проходимость. При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи удаляют на 3-4 день после операции. Назогастроинтестинальний зонд, введенный во время операции для декомпрессии кишечника, тоже удлиняют и опускают в отдельную банку. Чтобы зонд не беспокоил и не вызывал боли, пролежней, в ноздри необходимо закапывать вазелиновое, облепиховое, шиповниковое или другое масло, периодически менять его положение. Появление икоты, срыгивание, рвота свидетельствует о непроходимости зонда. В этих случаях необходимо срочно проверить его проходимость, промыть желудок и сообщить врачу. Удаляют интубационный зонд после появления перистальтики кишечника, отхождения газов и нормализации стула, на 5-6 день после операции. Делать это необходимо после обезболивания, медленно, без усилий. При появлении неприятных ощущений у больного, боли в животе, необходимо на некоторое время (10-15 мин.) прекратить удаление зонда, поскольку он может завернуться и завязаться. После удаления зонда нужно проверить его целостность. При наличии жажды больному можно позволить со второго дня после операции пить небольшими глотками минеральную воду. Довольно часто жидкость, принятая через рот, выделяется через зонд, промывая желудок и сам зонд. Кормление больных необходимо начинать только после ликвидации пареза кишечника и восстановления перистальтики. Пищу назначают малыми порциями по 6-8 раз в день, начиная с кефира, протертого супа, бульона, чая. Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо, рыбу, масло и др. Больные нуждаются в добросовестном уходе: выполнение гигиенических процедур, протирание спины, массаж мышц ног, рук. Необходимо следить за полостью рта, чтобы не допустить стоматита, паротита. Одновременно проводят профилактику пневмонии: назначают содовые ингаляции, дыхательную гимнастику и др. Для уменьшения боли в течение 2-3 дней назначают обезболивающие (анальгин, омнопон, промедол и др.), снотворные. По назначению врача проводят инфузионную терапию. Интенсивная терапия у больных с перитонитом длится 8-10 дней. Иногда для детоксикации организма используют методы очищения крови и плазмы от токсичных продуктов с помощью гемосорбции и плазмосорбции. Уход за больными с прободной язвой Больных с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки госпитализируют в хирургическое отделение. Транспортировку осуществляют на носилках машины неотложной помощи в удобном для 82 больного положении (на боку, на спине). Сопровождающий персонал должен наблюдать за состоянием больного. Нужно помнить, что больным с выраженным болевым синдромом, до установления клинического диагноза без разрешения врача категорически запрещают вводить обезболивающие, спазмолитические, наркотические препараты. Только по назначению врача проводят противошоковые мероприятия. Медицинская сестра производит забор необходимых анализов, проводит венепункцию и осуществляет, при необходимости, введение медикаментозных средств, для коррекции водно-электролитного, белкового, углеводного обменов и др. При категоричном отказе больного от операции ему необходимо ввести толстый зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание содержимого с помощью шприца Жане или вакуумной системы. В общем, уход и наблюдение за больными с прободной язвой в предоперационном и послеоперационном периоде осуществляется, как при перитоните. Больному проводят постоянное отсасывание желудочного содержимого, внутривенное вливание жидкостей, препаратов крови, введение антибиотиков. Давать пить и кормить больного начинают с 4-го дня после операции, с восстановлением перистальтики кишечника. Уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением Больные с желудочно-кишечными кровотечениями нуждаются в неотложной помощи и должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, независимо от степени кровотечения и причины, которая ее вызвала. Транспортировать больного необходимо в лежачем положении, на живот надо положить холод (пузырь со льдом или холодной водой, предварительно обернув его полотенцем или пеленкой). При наличии геморрагического шока проводят интенсивную терапию. Если кровотечение возникло в стационаре, медицинская сестра обязана срочно известить врача. При этом она должна постоянно находиться возле больного, внимательно наблюдать за его состоянием, показателями пульса, артериального давления, наладить систему для внутривенного вливания. По назначению врача она проводит инфузионную терапию и выполняет необходимые манипуляции. Если состояние больного нормализовалось, и нет признаков кровотечения, больному назначают консервативное лечение и динамическое наблюдение. При наличии признаков кровотечения и ухудшении состояния больного, выполняют экстренное хирургическое вмешательство. После операции на желудке, у больных могут возникать жалобы на боль в эпигастрии, отрыжку, икоту и др.- вследствие атонии (пареза) кишечника. При первых признаках застоя необходимо при участии врача ввести зонд в желудок и отсосать его содержимое шприцем Жане или оставить зонд для постоянного пассивного выделения желудочного содержимого. Медсестра должна следить за состоянием зонда, выделениями из него. Одновременно по назначению нужно ввести средства, которые тонизируют 83 мускулатуру желудка (60-70 мл 10% раствора хлорида натрия; 1 мл 0,05% раствора прозерина; 10-20ЕД питуитрина). Моторно-эвакуаторная функция оперированного желудка, как правило, восстанавливается на 3-4 сутки. Особую опасность представляет несостоятельность швов, наложенных на желудок, или возникшего анастомоза, что может вызвать развитие перитонита. Медицинская сестра должна следить за состоянием дренажей брюшной полости, контролировать выделение из них. Появление в дренажных трубках крови или желудочного содержимого является признаком кровотечения или несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза. При нормальном течении послеоперационного периода дренажные трубки удаляют на 3- 4 сутки. Кормление начинают только с разрешения врача, оперировавшего больного. Вместе с этим, проводят мероприятия по коррекции гомеостаза. Гемотрансфузионную терапию проводят только по показаниями. Цельную донорскую кровь переливают лишь в тех случаях, когда невозможно получить ее компоненты (эритроцитарную массу, плазму и др.). Переливать эритроцитарную массу нужно со свежезамороженной плазмой в соотношении 1:3. После выписки больных из стационара для дальнейшей реабилитации их направляют на санаторно-курортное лечение (Моршин, Поляна Квасовая, Миргород и др.) и ставят на диспансерный учет. Схема ведения послеоперационного периода у больных после операций на желудке: 1. Положение больного: а) 1-2 ч после операции – горизонтальное; б) через 3-4 ч. после операции – полусидячее. 2. Вставание больного: а) с первого дня активная гимнастика, в том числе дыхательная; б) с третьего дня – сидеть на кровати и вставать; в) 4-5 день – ходить. 3. Снятие швов: а) 7-й день – снятие швов "через один"; б) 8-й день – снятие оставшихся швов. 4. Уход за желудочно-кишечным трактом: туалет полости рта, массаж подчелюстных и околоушных слюнных желез, введение назогастрального зонда для декомпрессии культи желудка, промывание желудка 1% раствором бикарбоната натрия или 1:10000 раствором марганцовокислого калия, введение 200 см³ кислорода. 5. Диета: 1-й день: полоскание полости рта кипяченной или минеральной водой; 2-й день: глотками через 15-20 мин. – несладкий чай, отвар тмина, шиповника; 3-й день: при появлении перистальтики – щелочные минеральные воды, сладкий чай; 4-й день: если отходят газы – щелочные минеральные воды, кефир, нежирный бульон, сладкий чай; 5-6 день: фруктовые соки, компот, протертый суп, манная каша, кефир, сметана, белые сухари; 7-8 день: сырые яйца, фруктовые соки, протертый суп, йогурт, 84 кефир, компот, сметана, манная каша, паровые котлеты, картофельное пюре, белые сухари; 10-й день: стол 1а; 11-й день: стол 16; 12-й день: стол 1; 13-14 день: стол 15. Уход за больными с аппендицитом В большинстве случаев больные с острым аппендицитом своевременно обращаются за медпомощью и не нуждаются в особой предоперационной подготовке. В случае позднего обращения с острым аппендицитом, осложненного перитонитом, больного готовят к операции, как при перитоните. После аппендэктомии, при неосложненном остром аппендиците, послеоперационный период протекает, как правило, без осложнений. Для уменьшения боли больным в течение 1-2 дней назначают обезболивающие, иногда — наркотики. Если нет осложнений, позволяют садиться и вставать на 2-3-й день после операции. С появлением перистальтики кишечника (конец 2-3 суток) больным позволяют принимать пищу, сначала воду, кефир, потом расширяют диету. Первую перевязку проводят на 2-й день после операции. Дренажи удаляют в зависимости от протекания послеоперационного периода (3-4сутки). При отсутствии осложнений выписку больного из стационара осуществляют на 7-8 день. Уход за больными с острым холециститом Больных с острым холециститом госпитализируют только в хирургическое отделение. Медицинская сестра следит за выполнением назначений, ставит ему холод на правое подреберье, готовит систему для инфузионной терапии, проводит переливание трансфузионных и медикаментозных средств. При этом следит за общим состоянием больного, определяет температуру тела, считает пульс, измеряет артериальное давление. Обо всех изменениях в состоянии больного своевременно информирует врача. Больному проводят частичную санитарно-гигиеническую обработку тела, выполняют необходимые дополнительные исследования (общий анализ крови, мочи, определение группы крови, Rh-фактора, уровня билирубина и др.). Особой подготовки требуют больные с острым холециститом, осложненным механической желтухой, при которой нарушается функция печени, не усваиваются жиры и особенно витамин К. Недостаток витамина К приводит к нарушению свертывания крови и повышенной кровоточивости. Для ее предупреждения необходимо своевременно больным ввести викасол, хлорид кальция, провести переливание плазмы, фибриногена и прочее. В послеоперационном периоде больным после холецистэктомии, через 3-4 ч после операции, придают полусидячее положение в кровати. В первые два-три дня назначают обезболивающие препараты (анальгин, баралгин, спазмалгон и т.д.), наркотические препараты (омнопон, промедол и др.). В этот же период осуществляют инфузионную терапию: вливают 5% раствор 85 глюкозы с инсулином, изотонический раствор натрия хлорида (2,5-3л), реополиглюкин, перфторан. Со второго дня после операции позволяют пить малыми глотками минеральную воду без газа или несладкий чай, отвар шиповника, тмина. После лапароскопической холецистэктомии больным позволяют вставать на второй день после операции, после лапаротомной – на 3-4 день. При операциях, которые заканчиваются дренированием общего желчного протока, в послеоперационном периоде медицинская сестра должна следить за тем, чтобы дренажная трубка не выпала из раны; чтобы нормально функционировала; выделения из трубки собирают в банку; докладывать врачу об изменении цвета, количестве выделенной желчи. После затихания воспалительного процесса в желчных путях, с 8-го дня после операции, конец дренажной трубки пережимают или поднимают выше уровня тела больного, то есть ”тренируют” общий желчный проток, чтобы он функционировал без помех и когда больной с пережатой дренажной трубкой почувствует себя хорошо, последнюю удаляют. Если состояние больного улучшается, желтуха уменьшается, врач на 12-14 день после операции, при необходимости, проводит контрольную холедохографию (через холедохостомическую трубку в общий желчный проток медленно вводят контрастное вещество 10 мл билигноста, триомбраста и др.). Если общий желчный проток проходим, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, дренажную трубку удаляют. При длительных желчных свищах, значительных потерях желчи ее необходимо собирать в чистую посуду и через 15-20 мин после пищи давать пить больному. Уход за больными с острым панкреатитом Больные с острым панкреатитом нуждаются в особом уходе. В отдельных случаях, при крайне тяжелом течении, острый панкреатит может протекать очень тяжело и на протяжении 1-2 суток закончиться смертью. Поэтому медицинская сестра обязана добросовестно выполнять все врачебные назначения, следить за состоянием желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При наличии тошноты, рвоты необходимо ввести зонд в желудок и промыть его. У больных с тяжелым течением острого панкреатита производят постоянное удаление содержимого через тонкий назогастральный зонд (постоянная декомпрессия желудка). При неосложненном течении острого панкреатита больным позволяют пить на второй день заболевания. При этом вода должна быть щелочной и не содержать газа. При ее отсутствии готовят специальный 0,5% или 1% раствор натрия бикарбоната. Тяжелобольным с явлениями выраженной интоксикации, проводят интенсивную инфузионную терапию с помощью катетеризации магистральных вен (подключичной, плечевой, большой подкожной вены бедра и др.). 86 Медицинская сестра должна постоянно наблюдать за состоянием венозного катетера, системы и тщательно проводить инфузии согласно назначениям врача. При длительном введении лечебных препаратов возможен тромбоз катетера. В таких случаях инфузию прекращают и проводят катетеризацию другой вены. В конце инфузии катетер заполняют гепарином (0,1 мл гепарина). При появлении жалоб или ухудшении состояния больного, медицинская сестра обязана вызвать врача. При развитии панкреонекроза состояние больного резко ухудшается, повышается температура (38,5-39,5°С), возникает лихорадка, развиваются тяжелые расстройства функции печени, почек, водно-солевого обмена и др. Лечение осложнений требует значительных усилий и медикаментозных затрат. В таких случаях довольно часто применяют хирургическое лечение. В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием дренажей, своевременно их промывать. Необходимо контролировать выделения из раны, потому что панкреатический сок может вызывать мацерацию кожи вокруг нее. В этих случаях нужно регулярно отсасывать сок с помощью активного дренажа, своевременно менять повязку, применять цинковую мазь или пасту Лассара вокруг дренажей. При благоприятном течении панкреатита, больным после 4-х дней голода позволяют пить воду, потом несладкий и некрепкий чай по 20-30 мл через 20-30 мин. Если при этом не возникают болевые ощущения, количество жидкости увеличивают и добавляют 50-100 мл нежирного кефира, кислого молока. В дальнейшем назначают щадящую диету: дают манную кашу, слизистые супы, картофельное или яблочное пюре. На второй неделе заболевания назначают механически и химически щадящую пищу. Диета в основном должна быть углеводной, без экстрактивных веществ: супы овощные, нежирное мясо, овощные и крупяные пудинги. Для полной реабилитации таких больных направляют на санаторно-курортное лечение (Трускавец, Гусятин, Моршин, Поляна Квасовая и др.). Уход за больными с острой кишечной непроходимостью Больных с острой кишечной непроходимостью госпитализируют в хирургическое отделение. При невыясненном диагнозе необходимо отказаться от применения промедола и ненаркотических аналгетиков. Всем больным с острой кишечной непроходимостью, а также тем, у кого это заболевание не исключают, вначале назначают консервативное лечение, которое проводят в максимальном объеме, параллельно с обследованием больного. Нужно помнить, что больные с острой кишечной непроходимостью – это тяжелобольные, у которых дополнительные движения, медицинские манипуляции могут провоцировать схваткообразные приступы боли, рвоту. Таких пациентов помещают в отдельные палаты или палату интенсивной терапии. Для освобождения верхних отделов желудочно- кишечного тракта, в желудок (лучше в двенадцатиперстную кишку) вводят 87 зонд и с помощью шприца Жане отсасывают содержимое и промывают желудок. Вместе с этим, назначают сифонную клизму для разгрузки толстой кишки. Эти манипуляции должен проводить врач при участии медицинской сестры. В отдельных случаях во время обследования, проведения лечебных манипуляций можно устранить кишечную непроходимость. Так, во время колоноскопии (эндоскопическое исследование толстой кишки) можно подробить и удалить каловые камни; при раздувании толстой кишки воздухом можно расправить инвагинат. При благоприятном течении кишечной непроходимости состояние больного улучшается, прекращается тошнота, рвота, отходят газы, появляется стул. За больным наблюдают и продолжают консервативную терапию. В тех случаях, когда непроходимость кишечника проявляется рвотой, значительным вздутием живота, ухудшением состояния больного, необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Наличие клинических признаков обструкции кишки на фоне проводимого лечения (резкая локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, отсутствие перистальтики, “шум плеска” и др.), является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Консервативное лечение у этих больных проводят в рамках предоперационной подготовки. У больных с установленным диагнозом острой кишечной непроходимости, предоперационная подготовка и интенсивная терапия должны длиться не больше 2-х часов. Особого внимания и ухода требуют больные с кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Продолжают инфузионную терапию; переливают солевые, белковые препараты в объемах, которые обеспечивают нормализацию белкового, водно-электролитного обмена и объема циркулирующей плазмы. Вместе с этим, проводят профилактику инфекционных и легочных осложнений, сердечно-сосудистых расстройств (дыхательная гимнастика, инъекции кордиамина, введение сердечных гликозидов и др.). Больные находятся в кровати в полусидячем положении (положение Фовлера). Первые 2-3 дня им назначают болеутоляющие наркотические препараты. Медицинский персонал должен уделять большое внимание уходу за интубационным кишечным зондом. Уход за кишечным зондом При появлении застойного кишечного содержимого его постоянно отсасывают, промывая зонд. Довольно эффективным средством при этом является введение кислорода в количестве 250-300 см³ через зонд в кишечник. Введенный кислород подавляет рост и размножение патогенной микрофлоры (особенно анаэробной), стимулирует перистальтику кишечника. Больным после операции по поводу кишечной непроходимости запрещают принимать пищу. Пить позволяют с 3-го дня, прием жидкой пищи – после появления перистальтики кишечника (3-4 сутки). При отсутствии перистальтики проводят ее медикаментозную стимуляцию 88 (раствор прозерина, метоклопрамида, хлористого натрия, гипертоническую клизму). При обычном течении послеоперационного периода, кишечный зонд удаляют на 5-6 сутки после появления перистальтики ( как при перитоните) и самостоятельном освобождении кишечника. Дренажные трубки из брюшной полости удаляют, в зависимости от течения послеоперационного периода (4-5 сутки). Швы снимают на 8-9 сутки, у лиц пожилого возраста и ослабленных – на 10-12 день после операции. При отсутствии осложнений выписывают из стационара на 12-14 день. Уход за больными с грыжами Основной метод лечения больных с грыжей – оперативный. Для нормального протекания послеоперационного периода необходимо уделять особое внимание подготовке кишечника, поскольку нередко больные страдают запорами. За 3-4 дня до операции им назначают слабительные средства. Накануне операции ставят очистительную клизму. В послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами для предупреждения отека мошонки, орхита и эпидидимита необходимо наложить суспензорий, чтобы мошонка была поднята кверху и лежала на животе. На протяжении первых 4-5 дней больным назначают постельный режим. Особого внимания, заслуживают больные, оперированные по поводу гигантских грыж, которые сопровождались значительным выходом внутренних органов. Нужно помнить, что после операции, у этих больных значительно повышается внутрибрюшное давление, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы, затруднению работы легких и сердечной деятельности. С целью предупреждения легочно-сердечных осложнений, за 2-3 недели перед операцией, больным назначают специальные дыхательные упражнения, вправляют грыжевое содержимое и проводят тугое бинтование живота или придают положение Тренделенбурга (едва поднятый ножной конец кровати) и тоже проводят вправление грыжевого содержимого. В послеоперационном периоде назначают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, накладывают бандаж или специальный пояс для укрепления передней брюшной стенки после операции. Выписывают больного из стационара на 7-8 день. У больных с осложненными грыжами и нетипичным течением послеоперационного периода – подход индивидуальный. Уход за больными с заболеваниями прямой кишки Больных с заболеваниями прямой кишки относят к особой группе, которая требует большого внимания и профессиональных навыков. Особое внимание необходимо уделять больным, которых готовят к операции. Даже незначительные упущения в подготовке могут привести к фатальным последствиям. Больных готовят к операции за 3-5 дней. Особое внимание 89 уделяют диете, она должна быть высококалорийной и содержать мало клетчатки. За 2-3 дня до операции назначают слабительные средства (15-30% раствор сульфата магния по 1ст. ложке 6-8 раз в день или касторовое масло по 1ст. ложке 4-5 раз в день). Кроме этого, очищают толстый кишечник с помощью очистительных клизм утром и вечером. Для профилактики нагноения ран и расхождения швов кишечника, за 3 дня до операции больному назначают антибиотики, которые действуют преимущественно на кишечную микрофлору. При операциях на прямой кишке, в день операции кишечник очищают сифонной клизмой до "чистой воды". Кроме того, проводят туалет промежности с помощью спиртового раствора хлоргексидина, кутасепта, 0,5% раствора перманганата калия и др. После операции на прямой кишке особое значение имеет соблюдение диеты. Пить больным позволяют со 2-го дня после операции, с 3-го дня (индивидуальный подход) можно разрешать жидкую, калорийную, без клетчаточную пищу (манная каша, кефир, йогурт, сырые яйца, протертый суп и др.). Запрещают хлеб, фрукты, молочные продукты. На 5-6 день назначают слабительные по 20-30 мл жидкого вазелинового масла, регулакс, дуфалак и только с 8-го дня, можно ставить очистительную клизму. Медицинская сестра должна следить за трубкой, которую помещают в прямую кишку. Кровать должна быть защищена клеенкой. После акта дефекации, больной должен принять сидячую ванну со слабым раствором перманганата калия, после чего ему нужно сменить повязку. Особого ухода требуют больные с каловыми свищами, которые накладывают при опухолях прямой и сигмовидной кишки. Этим больным нужно чаще делать перевязки, следить за калоприемником. После каждого испражнения кишечника, необходимо промыть стому и на выступающую часть слизистой наложить салфетки, смоченные вазелиновым маслом. Кожу вокруг свища необходимо смазывать пастой Лассара, цинковой мазью, мазью «десятин» или другой индифферентной мазью. После формирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи нужно проводить гигиенические ванны 1 раз в 2-3 дня и обеспечить больного одноразовыми калоприемниками. Уход за больными с повреждениями живота Важной задачей ухода за больными с повреждениями живота, является организация транспортировки пострадавшего в лечебное заведение. Госпитализация осуществляется, как правило, бригадой скорой медпомощи. Для предупреждения осложнений во время транспортировки, пострадавших укладывают на спину. При этом необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, следить за дыханием, пульсом, при необходимости ввести сердечные, противошоковые средства. В холодную пору года необходимо принять меры для предупреждения переохлаждения больного. 90 Потерпевших с травмой живота, осложненной повреждением внутренних органов, кровотечением, перитонитом, готовят к неотложной операции, по общим правилам подготовки больного к ургентной операции. Нужно помнить, что иногда больные с травмой живота имеют сочетанную травму (живот + грудная клетка или переломы костей) или комбинированную травму (травма живота + ожоги кожи или радиационное поражение). Поэтому такие больные нуждаются в индивидуальном подходе в оказании им первой помощи и уходе в каждом конкретном случае травмы. Особое внимание требуют больные с травмой живота в послеоперационном периоде. Иногда они находятся без сознания или бывают возбуждены, их приходится привязывать (фиксировать) к кровати, чтобы больные не срывали повязку и др. Для предупреждения пролежней, таких больных необходимо периодически поворачивать, проводить массаж спины, следить за состоянием постели. Белье должно быть чистым, сухим. Тяжелобольных необходимо укладывать на функциональные кровати или специальные надувные матрасы. Необходимо следить за состоянием зонда, своевременно удалять содержимое желудка, кишечника и промывать их. При подтекании содержимого из зонда, дренажей (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча), необходимо известить врача. При отсутствии осложнений, послеоперационный уход за больными осуществляется по общим правилам послеоперационного ухода за больными на органах брюшной полости. Кормить и давать пить больным можно только с разрешения лечащего врача. Прием воды и пищи проводят малыми порциями из ложки или поильника. Минеральная вода должна быть теплой, щелочной и без газа (открытой), пища – высококалорийной, легкоусвояемой, полужидкой, богатой витаминами. 4.4. Уход за тяжелобольными и агонирующими больными. Смерть – это прекращения спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга. Процесс наступления необратимых патологических изменений в организме, называют умиранием. Существует несколько типов умирания. Первую группу составляют больные, умирающие при безуспешной сердечно-легочной реанимации с тремя возможными результатами: 1) смерть наступает немедленно после прекращения реанимационных мероприятий; 2) развивается многодневная и многонедельная постреанимационная болезнь, которую относят, в частности, и к умиранию; 3) возникает стойкое вегетативное состояние с безвозвратной потерей функции коры головного мозга. Вторая группа. В нее входят больные старческого возраста, у которых происходит постепенное угасание жизненных функций при сохраненном или неадекватном сознании. 91 Третья группа. Этот тип умирания наблюдается при тяжелой патологии, которая теоретически через разные обстоятельства не подвергается интенсивной терапии (синдром острого повреждения легкого, кардиогенный шок, перитонит). В четвертую группу включают умирание при неизлечимой болезни (травма, несовместимая с жизнью, злокачественная опухоль). Все указанные типы умирания неизбежно заканчиваются смертью, и умирание по своей сути становится диагнозом. Если для выздоравливающего больного нужна интенсивная терапия, медицинские мероприятия направленные на ликвидацию физических страданий, а также воздействие на психику, то умирающий больной в интенсивном лечении не нуждается. В связи с этим, в последние десятилетия, все большее развитие получает так называемый комфортный поддерживающий уход. Его особенностью является: 1) ограничение инвазивных методов (катетеризация, пункция); 2) сокращение диагностических манипуляций; 3) тщательный гигиенический уход; 4) адекватное обезболивание; 5) адекватное питание; 6) психологический комфорт, который обеспечивается окружением родственниками, психотерапевтом, священником или транквилизаторами. Перевод на комфортный поддерживающий уход осуществляют по решению самого больного или законных представителей по рекомендации врача, который имеет полную информацию о характере патологии и прогнозе. Особую группу составляют больные со стойким вегетативным состоянием. Их характеризует то, что они не страдают, поскольку находятся без сознания (по той же причине не могут принять решение о прекращении или изменении лечения) и никогда не излечатся. При адекватном уходе, такое состояние может длиться годами. Чаще всего больные со стойким вегетативным состоянием гибнут от инфекции мочевыводящих путей и легочных осложнений. Надлежащий медицинский уход за больными со стойким вегетативным состоянием включает: • адекватное питание и гидратацию, которую по обыкновению осуществляют с помощью желудочного зонда; • обеспечение физиологических отправлений естественным образом с помощью катетера, клизмы; • гигиенический уход, который включает и обработку полости рта, часто являющуюся источником инфицирования; • проведение физиотерапии, гимнастики и массажа; • профилактику и лечение инфекционных, воспалительных и некротических осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, паротит, инфекция мочевыводящих путей) и т.д. |