Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОЖОГАМИ И ОТМОРОЖЕНИЯМИ. Под термическим повреждением понимают такой вид травмы, который вызван действием высокой или низкой температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюдаются реже, однако продолжительная потеря трудоспособности и высокий уровень инвалидизации, придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное предоставление первой помощи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежащим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара, является залогом того, что процент неблагоприятного результата, в том числе и выход пострадавших на инвалидность, снижается. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения данных вопросов, которые включены в программу курса по уходу за хирургическими больными. 6.1. Клиника и диагностика ожогов и ожоговой болезни. В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение, выделяют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется глубиной и площадью повреждения. Пользуются четырехступенчатой классификацией ожогов. При ожоге I степенив тканях развивается асептическое воспаление и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, повышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени за пределы сосудов в большом количестве поступает плазма, которая отслаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрачное, желеобразное, при инфицировании мутное. При ожоге III-а степени развивается некроз кожи, частично захватывающий сосочковый слой. Клинически наблюдается отек тканей, их напряженность, поверхность белесоватая или покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При I - III-А степенях поражения, рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы – это поверхностные повреждения. Для ожога III-б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буро-коричневым струпом, он спаян с близлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается некроз кожи и глубже расположенных тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восстановление кожи невозможно и рана заживает рубцеванием. Такой ожог называется глубоким. (Рис. 40). 116 Рис. 40 Классификация ожогов по глубине поражения. ХХ съездом хирургов Украины (2002 г.) утверждена следующая классификация ожогов по глубине повреждения: I степень – эпидермальный ожог (гиперемия и отек кожи, образование пузырей с серозной жидкостью, боль). II степень – дермальный поверхностный ожог (частичный некроз кожи с сохранением ее придатков, эпидермис разрушен, болевая чувствительность в зоне ожоговой раны сохранена). III степень – дермальный глубокий ожог (полный некроз кожи, эпидермис разрушен, болевая чувствительность в зоне ожоговой раны отсутствует). IV степень – субфасциальный ожог (некроз не только кожи, но и глубже лежащих тканей, отсутствуют все виды чувствительности в зоне поражения). Действительную глубину ожога можно определить только через неделю. Однако, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (укол иглой, удаление волоса, проба со спиртом) позволяет ориентировочно оценить глубину термического повреждения. Для определения площади ожога пользуются «правилом ладони», согласно которому размеры ладонной поверхности кисти, соответствуют 1% от общей площади кожного покрова. По «правилу девятки» площадь кожи отдельных областей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). С учетом того, что у человека две руки и две ноги, всего насчитывается 11 девяток, то есть 99% от общей поверхности тела и 1% приходится на промежность и наружные половые органы. Точнее площадь ожога определяют по методу Постникова, Долинина, схеме Вилявина и другими методами. 117 При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную, иммунокомпетентную функции. Некомпенсированная потеря функций кожи, вследствие ожога, приводит к вторичной патологии внутренних органов и развитию ожоговой болезни. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью повреждения больше 10% и при поверхностных – больше 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает достоверность развития ожоговой болезни. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Ожоговый шок – это патологическое состояние с дисфункцией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с преобладающим нарушением микроциркуляции и обменных реакций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шока наблюдается возбуждение пострадавшего, больной возбужден, кричит от боли, призывает на помощь. Другой особенностью ожогового шока является длительность второй его фазы (торпидной) – до 3 суток, когда имеет место психоэмоциональная и двигательная заторможенность пациента. При восстановлении микроциркуляции в области травмы, происходит массивное поступление токсинов в сосудистое русло и развивается следующий период болезни – острая ожоговая токсемия. Первым ее признаком является повышение температуры до 38-39°С, с гектическими колебаниями ее величин в утренние и вечерние часы. Интоксикация возрастает, сопровождаясь энцефалопатией, печеночно-почечной недостаточностью. Нагноение ожоговой раны, является точкой отсчета следующего периода – ожоговой септикотоксемии, когда основное значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии формируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс легких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сепсис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессом катаболизма, вплоть до кахексии. Когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о завершающем периоде болезни – реконвалесценции. В это время происходит восстановление функции жизненно важных органов и систем. При благоприятном течении болезни преобладают реакции анаболизма. Если же раны не заживают, развивается раневое истощение, что нередко становится причиной летального исхода. Последствия ожога зависят от правильности лечения и адекватности ухода за потерпевшими. Комбустиологическая травма может завершиться выздоровлением, с полным восстановлением функции поврежденного участка, заживлением ожоговой раны с потерей трудоспособности вплоть до 118 полной ее потери или смертью больного с ожогами. Летальность варьирует от 4% до 32%. 6.2. Первая помощь и лечение при ожогах. Оказывая первую помощь при ожоге, прекращают действие термического фактора, охлаждают ожоговую поверхность. По возможности накладывают сухую асептическую повязку, а при ожоге конечности выполняют транспортную иммобилизацию, вводят обезболивающие и пострадавшего доставляют в стационар. Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой на протяжении 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. В результате возможно дополнительное термическое повреждение. После промывания водой, остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью – 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью – 20% раствором глюкозы, при повреждении органическими соединениями алюминия – бензином или керосином, в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей, за исключением химических ожогов фосфором. В последнем случае нельзя накладывать мазевые повязки, поскольку вещество проникает вглубь и степень повреждения увеличивается. В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени, с площадью поражения не больше 10% поверхности тела. При большей площади повреждения, пострадавших госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре, если площадь ожоговой поверхности занимает 0,5%. При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, осторожно промывая ее 1% новокаином или физиологическим раствором. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол и т.д.). Для обезболивания применяют наркотические и ненаркотические аналгетики или орошение раны раствором новокаина. Больные выздоравливают через 3-5 дней после травмы. При ожогах II степени производят обработку ожоговой поверхности. Во время первичного туалета раны, подсекают пузырь у основания и накладывают асептическую повязку. До 24 часов, по возможности, пленку пузыря не снимают, поскольку она еще выполняет защитные функции и является естественной биологической повязкой. После 24 часов, через отслоенный эпидермис уже могут внедряться микроорганизмы, поэтому если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис снимают, раневую 119 поверхность обрабатывают раствором йодобака и накладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь). Заживление, как правило, наступает на протяжении 10-12 дней. При ожогах III – IV степени проводят также хирургическую обработку ожога или кожную пластику по мере отторжения некротических тканей. Все операции выполняют только после вывода больного из состояния шока. Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни. При ожоговом шоке снимают боль, проводят лечение гипоксии, сердечно-сосудистых нарушений, печеночно-почечной недостаточности, коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия крови, детоксикацию организма и антибактериальную терапию. Критерием их эффективности является улучшение показателей гомеостаза. При лечении в период острой ожоговой токсемии основное значение приобретает детоксикация организма, коррекция метаболических нарушений, профилактика и лечение инфекционных осложнений, сердечно- легочной и почечной недостаточности. Основные задачи в период ожоговой септикотоксемии это борьба с инфекционными осложнениями, коррекция анемии и метаболических расстройств. Особое значение, приобретает также восстановление энергетических затрат, для чего используется искусственное лечебное питание. 6.3. Особенности ухода при лечении ожогов. Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах. У больных с ожогами, обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно стойкие к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции. В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами важно соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны, прибегают к так называемой тактике «барьеров». Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальные халаты или пластиковые фартуки. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным. 120 При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2- 3 раза в сутки и дважды в неделю дезинфицируют помещение. Чаще, чем по обыкновению, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить, когда больные в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные тумбочки, ручки) в непосредственной близости от кровати пациента. Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, использующихся при уходе за больными. С этой целью часто используют средства одноразового применения, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжету тонометра. Матрас, на который укладывают больного, должен быть упакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрас меняют. После выписки больного, матрас подвергают специальной обработке в дезкамере. Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрасами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают в них однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией, максимально снижает инфицирование раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике. Учитывается при уходе за больными с ожогами и то, что все больные с ожогами ощущают боль не только во время перевязки, но и при выполнении любых движений и даже находясь в покое. Адекватное обезболивание позволяет легче выйти больному из состояния шока. В связи с этим, исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, заботливое отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке. Что касается перевязки, то при обширних ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев, для облегчения снятия повязки, больного заранее укладывают в ванную с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами вскрывают и снимают повязку. Потом закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную. Необходимо помнить, что при ожоге обеих рукбольные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении. 121 Ожоги лица имеют большую опасность, чем других участков тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день ожоговую поверхность смазывают мазью с антисептиками, а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов. Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаление корочек, которые образовались. Потом, раздвинув веки, промывают конъюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки по 1-2 капле альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – конъюнктивита. Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы – паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1- 0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане или резинового баллончика. Крайне неприятны ожоги промежности, поскольку при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, локализующейся в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем занесения с фекалиями микроорганизмов. В связи с этим каждый раз после отправления физиологических нужд, выполняют тщательный туалет ануса и промежности, путем подмывания с мылом и дальнейшей обработки раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина 0,1%, перманганата калия 0,05%). Особое внимание уделяют регулярной обязательной обработке антисептиками уток и подкладных суден. 6.4. Особенности ухода при лечении ожоговой болезни. Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязненного материала, фиксирующего катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита, инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. 122 Во время ухода, контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является определение почасового и суточного диуреза. Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Вывод мочи в количестве 1 мл на 1кг массы тела больного в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения. У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер, подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, при отеке слизистой оболочки и бронхоспазме, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево. Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лечебных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматичная, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных необходимо соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена. Длительное время, у больных с ожоговой болезнью, в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние ухудшается за счет потери жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания. По объему оно должно быть полным, то есть обеспечивать суточную потребность питательных веществ и витаминов или неполным, когда дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, альбумин, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль). Таким образом, правило « трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии, в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза, в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними. У некоторых больных, при условии восстановления двигательной и всасывающей функции желудочно-кишечного тракта, парентеральное питание объединяется с энтеральным или полностью его заменяет. При этом кормлении, смеси содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. В целом же, в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим 123 аппетитом больному рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11, при которой увеличивают объем молочных продуктов (сыр, творог), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал. 6.5. Клиника и диагностика отморожения. Холодовой травме может подвергаться как организм в целом, так и разные его участки. Чаще всего наблюдается отморожение (congelatio) конечностей, носа, ушей и щек. Среди причин развития отморожения отмечают главную – влияние низкой температуры окружающей среды и второстепенные – повышенную влажность воздуха и большую скорость ветра. Существуют местные факторы, способствующие развитию отморожения, в частности сосудистая патология конечностей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен нижних конечностей), перенесенные ранее переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. К общим факторам относят алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамию, бессознательное состояние, а также физические недостатки. Отморожения развивается в 2 периода: дореактивный – с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период с момента нормализации температуры отмороженного участка до реконвалесценции. Используют классификацию отморожений по Т.Я.Арьеву(1940). (рис. 41). Отморожение I степени, как правило, не влияет на общее состояние организма. В дореактивный период кожа цианотичная, в реактивный период она становится гиперемированной. После согревания усиливается боль, движения в суставах активные. Выздоровление обычно наступает на 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, повышенной потливости или сухости кожи. Расстройства кровообращения, имеющиеся в пораженной области, обусловливают склонность этой области к повторному отморожению. Для II степени отморожения характерна интенсивная боль, зуд, жжение, появление отека. Эти симптомы, как обычно, на протяжении двух дней исчезают и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области повреждения. Через 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий облущивается, а поврежденная поверхность покрывается молодым эпидермисом. При III степени отморожения наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в ней сосудами, вследствие чего возникают геморрагические пузыри. Клинически отмечается выраженная локальная боль, теряется тактильная и температурная чувствительность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение некротизированных 124 тканей и образуется рана. Заживление раневого дефекта длится 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца. Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и тканей, лежащих глубже, вплоть до костей. Глубину повреждения сразу определить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформируется барьер (демаркационная линия), который разграничивает здоровые ткани от погибших. Окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной. Рис. 41. Степени отморожения по классификации Т.Я. Арьева. Среди других видов холодовой травмы встречается ознобление, являющееся видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ветер. Оно возникает чаще на открытых частях тела – на лице, на стопах, причем чаще всего, у лиц пожилого и старческого возраста. Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувствительность снижена. Со временем, в местах дерматита образуются трещины. Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стопа». При высокой влажности воздуха, под влиянием низкой температуры окружающей среды, происходит поражение стоп, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей ухудшается при повторяемости действия холода и согревания конечности (холод - тепло, холод - тепло). У потерпевшего наблюдается бледность кожи, снижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы и снятую обувь тяжело надеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженного участка. В дальнейшем довольно быстро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, с симптомами интоксикации. 6.6. Первая помощь и лечение отморожения. Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помощи. Чаще ее осуществляют на дореактивном периоде отморожения. Устранив действие холода, восстанавливают в пораженной зоне кровообращение. Это 125 восстановление осуществляют двумя путями - «изнутри» или «извне». Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от промерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячие напитки и организуют быструю его доставку в стационар. По мнению других, нужно согревать конечность «извне». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой должна равняться 17- 18°С, и постепенно (на протяжении 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущении «мягкости» пораженной области, процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накладывают ватно-марлевую повязку и надевают целлофановый мешок. Пациенту дают горячие напитки и укладывают в кровать. В любом случае речь идет о необходимости создания реактивной гиперемии в зоне поражения, а преимущество отдается тактике, которой придерживаются в «главном» специализированном лечебном учреждении региона обслуживания. Нужно также добавить, что большинство врачей, оказывающих первую помощь при отморожениях, выступают категорически против растирания пораженного участка снегом, шерстяной тканью и считают нецелесообразным массаж на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а именно растирание и массаж приводят лишь к образованию микротравм, которые могут стать входными воротами для инфекции. При госпитализации отмороженного больного в стационар, в дореактивном периоде первую помощь оказывают в том же объеме и последовательности. После обработки конечности, на нее накладывают асептическую повязку. Вместе с этим, для восстановления кровообращения в пострадавшей области, немедленно начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутриартериальное или внутривенное введение спазмолитиков и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман). В ранний реактивный период, когда есть микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную терапию реологическими и детоксикационными кровезаменителями. В поздний реактивный период, когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные осложнения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание. При необратимых изменениях в тканях выполняют хирургические манипуляции. В первые три дня с момента получения травмы, при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности, кожу и ткани рассекают в области поражения, то есть 126 проводят некротомию, которая является превентивной хирургической обработкой отморожения. При гангрене показана некрэктомия (удаление некрозов), которую выполняют на 2-4 недели лечения и редко – по экстренными показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целостности кожного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отмороженного сегмента осуществляется с формированием функционально способной культи, а для повышения ее функциональных возможностей, в более поздние сроки выполняют реконструктивные операции. 6.7. Особенности ухода при лечении отморожения. Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при этом формируются некрозы, являющиеся благоприятной средой для инфекции. У пациентов часто возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с вышеизложенным, при выполнении перевязок и хирургических вмешательств, тщательно соблюдаются правила асептики, а также соблюдаются правила гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больными (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым предупреждают развитие госпитальной инфекции и инфекционных осложнений. Появление обширных некрозов при отморожении связано с тем, что в пораженном участке создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактериологические исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развития гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газообразные вещества с неприятным запахом, определяют смрад, исходящий из ран. Удаляют неприятные запахи с помощью антисептиков, которые имеют дезодорирующий эффект (средства из группы окислителей – перекись водорода и перманганат калия). Для этого не меньше 2 раз в сутки производят перевязки, во время которых для рук и ног делают ванны с вышеназванными растворами. При организации ухода за больным с отморожением необходимо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения, характерна интенсивная боль, усиливающаяся после отогревания и при движениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет место малоподвижность в межфаланговых суставах, сохраняющаяся до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают невозможность двигательной функции рук и ног. Вместе с тем, при небольших площадях отморожения, общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в частности в связи с образованием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов 127 сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук, существенным образом затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических процедур (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за помощью к соседям по палате, медицинскому персоналу. Уход за такими больными включает организацию и предоставление им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться и т.д.). Особое значение приобретает социальная адаптация пациента, осуществляющаяся при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в частности обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкою. Нужно добавить (из раздела медицинской этики): кроме этого, при уходе за отмороженным больным, особенно значимым становится ощущение сочувствия к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого ощущения является основой создания атмосферы и такого нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении. |