Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
Рис. 36. Трахеостома. При выделении из трахеи густой слизи, каждые 30-40 минут ее аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску. Если слизь очень густая, то ее заранее разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапыванием в трахею 1-2 мл раствора. Выдержав экспозицию 3-4 минуты, мокроту аспирируют катетером. Перед этим голову больного поворачивают в противоположную сторону от санируемого бронха. Процедура продолжается 12-15 сек. После санации катетер промывают раствором антисептика и протирают стерильной салфеткой. Манипуляцию повторяют 2-3 раза с интервалом не меньше 3-х минут. После окончания процедуры катетер стерилизуют. Канюлю или внутреннюю ее трубку не реже 1 раза в сутки вынимают из трахеи, чистят и стерилизуют. При нарушении правил асептики во время ухода за трахеостомой, вследствие технических погрешностей при отсасывании слизи, а также при 68 аспирации рвотных масс развивается гнойный трахеобронхит. О его появление свидетельствует вяжущая, гнойная, зеленоватая мокрота с гнилостным запахом. Для лечения трахеобронхита назначают антибиотики, но залогом успеха при этом служит адекватная санация трахеобронхиального дерева, которую выполняют с учетом описанных ранее принципов. У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать ее тампоном, смоченным раствором антисептика, отдавая преимущество перекиси водорода или борной кислоте. Больной с трахеостомой не разговаривает и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карточек с заведомо написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхании через рот (нос), можно думать о выпадении канюли из трахеи. В этой ситуации необходимо восстановить начальное ее положение. Иногда, у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, которое свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Устраняют эти симптомы путем немедленной замены канюли забитой слизью и подсыхающими корочками. Для предотвращения высыхания слизистой оболочки, используют влажные, вдвое сложенные марлевые салфетки, которыми прикрывают трахеостому. При ингаляции кислорода его всегда увлажняют с помощью системы Боброва или других приспособлений, заполненных 96° спиртом или водой. При отсутствии необходимости в трахеостоме, трубку удаляют, кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, дефект тканей закрывают лейкопластырем и накладывают стерильную повязку. Больного предупреждают о том, что при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Как правило, свищ заживает самостоятельно в течение 6-7 дней. Уход за мочевыделительной системой Часто после операций на органах брюшной полости, особенно на органах малого таза, происходит задержка мочи. Главная причина – это боязнь боли при сокращении мышц живота и неумение опорожнить мочевой пузырь лежа. Если это возможно, необходимо позволить больному мочеиспускание в обычном положении. При задержке мочи можно положить грелку на надлобковый участок или промежность. Необходимо попробовать вызвать мочеиспускание рефлекторно. Для этого надо открыть кран с проточной водой в палате, полить на половые органы, лежащего на судне больного теплой водой. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря (рис. 37, 38). Катетеризация мочевого пузыря у женщин Перед катетеризацией женщину подмывают, а если есть выделения из влагалища, то спринцуют. Больная ложится на спину. Ноги согнуты в 69 коленях и разведены. Между ног ставят лоток. Тот, кто проводит манипуляцию, находится слева от больной. Левой рукой раздвигают половые губы, в правую руку берут пинцет с марлевым тампоном, смачивают его в растворе фурациллина и старательно протирают им внешние половые органы и отверстие уретры. Потом, другим пинцетом берут мягкий или металлический женский катетер, на 4-5см отступив от его пузырного конца. Внешний конец катетера поддерживают пальцами через марлевую стерильную салфетку или пинцетом. Пузырный конец катетера поливают стерильным глицерином, после чего катетер медленно вводят в уретру. Выделение мочи через катетер указывает на его пребывание в мочевом пузыре. Металлический катетер перед введением врач берет в правую руку большим и указательным пальцами за ручку (кольца). . Рис. 37. Введение мочевого катетера у женщин Катетеризация мочевого пузыря у мужчин Больной лежит на спине, ноги слегка разведены. Между ногами на кушетку ставят лоток или судно. Врач или медицинская сестра, которая проводит манипуляцию, стоит слева от больного, берет в левую руку половой член, правой рукой сдвигает книзу крайнюю плоть, обмывает головку члена салфеткой, смоченной в растворе антисептика без спирта. Половой член под головкой обертывают марлевой салфеткой для удобства в дальнейшей работе. Пальцами левой руки половой член держат через эту салфетку. Катетеризацию целесообразно начинать мягким катетером. Стерильным пинцетом, который держат в правой руке, берут катетер на 4-5см от его пузырного конца. Медицинская сестра пинцетом или рукой через стерильную марлевую салфетку поддерживает дистальный конец катетера, смачивает его пузырную часть стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Врач пинцетом вводит катетер в уретру, постепенно продвигает его вперед, подтягивая половой член кверху. Этот прием содействует лучшему прохождению катетера через уретру. При ощущении препятствия при продвижении катетера, его следует немного вытянуть и снова начать введение. Длина мочеиспускательного канала у мужчин в среднем равняется 20см. О 70 попадании катетера в мочевой пузырь свидетельствует появление мочи из него. Можно вводить катетер и без помощника. Если не удается манипуляция мягким катетером, то берут металлический мужской катетер. Введение металлического катетера является врачебной манипуляцией. Врач становится слева от больного, который лежит на спине, обрабатывает антисептическим раствором по описанной выше методике внешнее отверстие мочевыводящего канала, берет тремя пальцами левой руки половой член в области головки и поднимает кверху. Правой рукой врач вводит в уретру катетер обращенный клювом вниз и одновременно осторожно надвигает на катетер половой член. Под влиянием собственного веса катетер продвигается вниз, внедряется в предстательную часть уретры и здесь обычно встречает некоторое препятствие. Рис. 38. Введение мочевого катетера у мужчин. 71 РАЗДЕЛ. 4. СПЕЦИАЛЬНЫЙ УХОД ЗА ОПЕРИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ. 4.1. Уход за больными после операций на грудной клетке и ее органах. Уход за торакальными больными включает предоперационную подготовку и послеоперационный период. Предоперационная подготовка не является стандартной и зависит от состояния больного, характера патологического процесса и особенностей будущей операции. При подготовке к операции необходимо решение трех кардинальных задач: - добиться правильного отношения больного к хирургическому лечению; - улучшить компенсаторные возможности легкого, наиболее подверженного прямому влиянию операционной травмы; - повысить резистентность основных систем жизнеобеспечения. В предоперационную подготовку больных, которые оперируются по поводу хронических гнойных процессов легких, входит антибактериальная терапия и обязательная комплексная бронхоскопическая санация гнойного очага и бронхов. При подготовке к операциям трансторакальным доступом, вечером, накануне операции: - ставят очистительную клизму; - бреют волосы с той стороны груди, где будет проводиться операция и в подмышечной впадине. Утром в день операции: - ставят очистительную клизму; - если у больного дренирована плевральная полость, то дренаж удаляется после введения в наркоз, перед обработкой операционного поля; - проводится антибиотикопрофилактика на операционном столе после вводного наркоза, перед разрезом кожи; - у больных, оперируемых ургентно по поводу легочного кровотечения или гнойного процесса, для предотвращения аспирации крови или гноя в здоровые участки легких, рекомендуется выполнить окклюзию дренирующего бронха. Особое внимание у больных хирургического профиля, особенно в пред- и послеоперационном периоде, необходимо уделять состоянию дыхательного аппарата. Основными симптомами нарушений со стороны органов дыхания являются одышка, кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье. Нормальная частота дыхательных движений 14-20 за 1 мин. Считать ее надо, положив руку на грудную клетку больного. Под одышкой понимают изменение частоты, глубины, ритма дыхания. Одышка возникает вследствие дефицита в крови кислорода. Она возникает при гипоксиях разной этиологии (заболевания легких, сердечно- 72 сосудистой системы, повышение температуры тела, интоксикация и т.д.). Частота дыхательных движений в случае одышки может достигать 30-50 за 1 мин. Расстройства дыхания могут проявляться и удушьем, которое возникает иногда в послеоперационный период. Удушье — это внезапный приступ сильной одышки. Помощь больному с явлениями удушья, заключается в освобождении его от одежды, которая сжимает грудную клетку и верхние дыхательные пути, обеспечении достаточного доступа воздуха, дыхании кислородом, предоставлении полусидячего положения. Частым явлением, которое указывает на нарушение в дыхательных путях, является кашель. Причиной его могут быть раздражение слизистой оболочки трахеи, бронхов, поражение плевры. Кашель бывает сухим, влажным, с выделением мокроты. Мокрота может быть слизистой, гнойной, кровянистой — в зависимости от вида патологического процесса. Так, при раке легких мокрота содержит прожилки крови (в виде малинового желе). При остром абсцессе легких она густая, гнойная, с неприятным запахом, после отстаивания делится на три слоя: нижний — густой гной, средний — мутная жидкость, верхний — слизисто- пенистая масса. При гангрене легких мокрота имеет зловонный запах, водянистый, серо-коричневый цвет, с участками некротизированной легочной ткани. Количество мокроты, которое выделяется за сутки, может быть различным: от 50 - 100 мл до 2000 мл. Характер мокроты имеет важное диагностическое значение и ее необходимо собирать в специальную закрытую посуду. При патологических состояниях органов дыхания и сердечно- сосудистой системы в предоперационном периоде необходимо тщательно обследовать больного, после чего провести соответствующую коррекцию. Путем спирометрии измеряют форсированный объем выдоха за 1с и форсированную жизненную емкость легких. Определяют парциальное давление кислорода и углерода в артериальной и венозной крови, насыщение артериальной и венозной крови кислородом (в норме — 12-15 кПа, — 4,4-6,1 кПа, насыщение артериальной крови кислородом — 80-90 %, венозной — 40- 50 %), показатели кислотно-щелочного состояния. С целью коррекции дыхательных расстройств, за несколько суток до операции, больным внутривенно вводят 40% раствор глюкозы (20 мл), 10% раствор аскорбиновой кислоты (2-3 мл), подкожно – дыхательные аналептики (масляный раствор камфоры 20% для инъекций), отхаркивающие препараты (лазолван, суточная доза – 30 мг/ кг массы тела), облегчающие кашель (кодтерпин в таблетках), препараты из группы бронходилататоров (эуфиллин 2% по 10 мг/кг массы тела), показана предоперационная антибиотикотерапия. Все перечисленные средства повышают тонус организма, уменьшают застой в малом круге кровообращения и тем самым являются хорошей профилактикой послеоперационных осложнений. 73 В случае хронических заболеваний верхних дыхательных путей (трахеит, бронхит) или легких (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких) необходима предоперационная подготовка дыхательного аппарата. С целью улучшения газообмена, больному на протяжении нескольких суток рекомендуют дыхательную гимнастику. Отдельным больным до операции показано применение банок, горчичников. Особое внимание надо уделять курильщикам, за 2-3 недели до операции им необходимо запретить курить. Перед операцией больного учат "дыхательному режиму" в послеоперационном периоде: как больной должен дышать после операции, выполнять дыхательную гимнастику, откашливать мокроту и т.д. В послеоперационном периоде может ухудшиться вентиляция легких. Ингаляционные наркотические вещества усиливают бронхиальные выделения, уменьшают эластичность легочной ткани. Седативные средства ухудшают вентиляцию легких. С целью профилактики послеоперационных легочных осложнений, уже на следующие сутки после операции больному придают полусидячее положение. Большое внимание уделяют лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Первые несколько суток после операции больной должен периодически дышать увлажненным кислородом. Рекомендуют горчичники, банки, ингаляции раствора натрия гидрокарбоната, гидрокортизона, эуфиллина 1-2 раза в сутки, антибиотикотерапия. Сухие банки и горчичники вызывают искусственную гиперемию кожи, застойные кровоизлияния. Это производит обезболивающее и рассасывающее действие. При наличии кашля, если позволяет характер операции, больному надо дать теплое питье, желательно молоко с содой или наполовину со щелочной минеральной водой типа Боржоми. Больного тепло укрывают, чтобы предупредить переохлаждение. Грудную клетку желательно исследовать клинически 1 - 2 раза в сутки. Некоторые авторы рекомендуют у пациентов с хронической болезнью органов грудной клетки, проводить ежедневное рентгенологическое исследование. Особое внимание заслуживает уход за дыхательной системой после операции на органах грудной клетки. Это связано с новыми условиями гемодинамики, которые возникают, особенно после операции на сердце, а также с ограничением дыхательной функции в связи с травмой грудной клетки или удалением части легкого. Больной должен постоянно дышать увлажненным кислородом. При наличии в плевральной полости дренажей необходимо следить за их проходимостью. В случае выделения из дренажей крови, ее объем своевременно компенсируют. Уже с первых суток после операции больного принуждают откашливаться, правильно и глубоко дышать. Дыхание должно 74 осуществляться через нос. Это способствует расширению бронхов, выделению мокроты и вентиляции легких. Мокроту, которая остается в носоглотке, отсасывают. Первые сутки после операций на органах грудной полости, больному придают полусидячее положение, с согнутыми в коленных суставах конечностями – положение Фовлера (рис. 39). Рис. 39.Положение больного в кровати после операций на грудной полости. После операций на грудной клетке, больной ощущает боль в области операционной раны, поэтому он ограничивает дыхательную экскурсию, что является причиной развития послеоперационной застойной пневмонии. Для снятия боли больным назначают давать наркотические вещества. Иногда в послеоперационном периоде показана искусственная вентиляция легких. Это бывает в случае одышки, когда РаСО падает ниже 8 кПа у пациентов на кислороде, а также в случае неудачных попыток удалить бронхиальные выделения. После операций на органах грудной клетки ограничений в диете не должно быть. Но это не касается больных с операциями на пищеводе, когда они на протяжении 4-5 суток должны голодать. Им не рекомендуют даже глотать слюну, чтобы не инфицировать наложенные на пищевод швы. Слюну надо отсасывать. Прием пищи целесообразно заменить интенсивным парентеральним питанием. 4.2. Наблюдение и уход за больными после операции на голове. 1) Операции на мягких тканях головы проводят в хирургических отделениях общего профиля и уход за такими больными практически не отличается от ухода за больными, оперированными на других участках тела. Главным образом следят за состоянием повязки, промоканием ее, цветом выделений, положением повязки на ране. Мягкие ткани головы 75 имеют очень хорошее кровоснабжение, поэтому кровотечения после операций на голове бывает чаще, чем в случае операций на других участках тела. В связи с анатомо-физиологическими особенностями операций на голове, у больных возможны реакции общего типа, на травму или анестезирующие средства, в виде диспепсических явлений (тошноты, рвоты) или так называемого ортостатического коллапса (снижение артериального давления и кратковременной потери сознания во время подъема с кровати, перехода в положение стоя). 2) Нейрохирургические операции У больных, оперированных по поводу травмы головы, может развиться в послеоперационном периоде синдром сдавливания головного мозга – сжатие его гематомой. Это сопровождается такими критериями, как нарастающая головная боль, замедление пульса, расширение зрачков, судороги и потеря сознания. Поэтому за больными, оперированными по поводу травмы мягких тканей и с возможным синдромом сдавливания мозга, в послеоперационном периоде нужно очень пристально наблюдать, внимательно прислушиваться к жалобам, периодически проверять пульс и определять его частоту и при появлении даже незначительных изменений в самочувствии больного информировать об этом врача. Нейрохирургические вмешательства, которые обычно выполняются в специализированных отделениях, считаются очень сложными операциями с всевозможными осложнениями в послеоперационном периоде – отеком мозга, инфекцией (менингит или менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис), травматической эпилепсией, кровотечением. Все эти осложнения могут привести к значительным нарушениям деятельности мозга и механизмов, которые регулируют разные системы организма, в частности дыхание, кровообращение, пищеварение и др. Послеоперационный период у таких больных очень часто осложняется рвотой, которая может иметь двойной генез – как вследствие травматического раздражения центров продолговатого мозга (парасимпатических), так и химического, наркотического. Поэтому в реанимационных отделениях (отделениях интенсивной терапии) таких больных после операции кладут на спину, повернув голову в сторону ( в случае начала рвоты больного сразу кладут на бок). Это предотвращает аспирацию рвотными массами и асфиксию. Нередко у этих больных наблюдаются психическое и моторное возбуждение (с судорогами и травматической эпилепсией), при котором больные могут срывать повязку, медперсонал должен своевременно заметить все отклонения в состоянии больного с травмой головы и информировать об этом врача для немедленного применения соответствующих мер. |