Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
Алгоритм действия: 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Обработайте зонд вазелином (глицерином). 3. Через один из носовых ходов введите зонд на глубину 15см. 4. Определите местонахождение зонда. При правильно проведенной процедуре конец зонда должен быть в носоглотке. Если конец зонда сместился вперед, его необходимо пальцем прижать к задней стенке глотки. 5. Голову больного слегка нагните вперед и правой рукой продвиньте зонд вперед. Если больной не закашлял или во время выдоха из зонда не выходит воздуха – зонд в пищеводе. Продвиньте его еще на 10-15см. Убедитесь, что зонд находится в желудке с помощью фонендоскопа (рис. 27). Рис. 27. Введение резинового желудочного зонда. 6. Соедините свободный конец зонда с воронкой (шприцем Жане). 57 7. Медленно влейте в воронку приготовленную пищу (медленно вытолкайте из шприца Жане приготовленную пищу).(рис.28,29). Рис. 28. Кормление больного с помощью желудочного зонда и подсоединенной к нему воронки. 8. Потом влейте чистую воду (промывание зонда) и отсоедините воронку (шприц Жане). 9. Внешний конец зонда закрепите в участке головы больного так, чтобы он ему не мешал. Зонд не забирают на протяжении всего периода кормления, которое может длиться 2-3 недели. Рис.29. Кормление больного редкой пищей с помощью шприца Жане и зонда, введенного в желудок трансназально. 58 Питание через гастростому начинают на второй день после операции (рис. 30). Рис. 30. Питание через гастростому. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Через 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз за сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. В связи с тем, что между трубкой и стенкой свища существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерации. Присоединение инфекции приводит к развитию в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления, в области стомы кожу протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на ее поверхность наносят слой пасты Лассара (цинковую мазь или крем Десятин) и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают энтеростому – тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Сначала используют солевые растворы с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Через 3-4 дня к энтеральному питанию добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид). Для пополнения дефицита жиров вводят жировые эмульсии, такие как (интралипид, липофундин). 59 Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Самую большую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшины. В этом случае происходит затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно. Питание через клизму С помощью клизмы, через прямую кишку вводят капельно 300-500 мл подогретого до 37-38°С питательного раствора (5% раствор глюкозы, раствор аминокислот, физиологический раствор). Можно провести подобное кормление с помощью грушевидного резинового баллона, но одноразовый объем введенного раствора должен быть небольшим. В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее удобный способ снабжения организма питательными веществами. Парентеральне питание Этот вид питания применяют после операций на желудке, пищеводе, кишечнике и при некоторых других состояниях. При данной процедуре необходимо вводить в организм основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, воду, соли и витамины. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним. Из белковых препаратов чаще всего вводят аминосол 800, аминоплазмаль HEPA 10%, инфезол 40; из жировых – липофундин 10%, интралипид 30%; из углеводных – 10% раствор глюкозы. Для пополнения организма минеральными солями необходимо вводить в сутки до 1л электролитов. Препараты для парентерального питания перед введением необходимо подогреть на водяной бане до температуры тела (37-38 в С). Необходимо следить за скоростью внутривенного введения препаратов. Так, белковые препараты 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а потом постепенно на протяжении 30 мин скорость введения увеличивают до 60 капель за минуту. При более быстром введении белковых препаратов у больных может возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затрудненное дыхание. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно применять на протяжении продолжительного (годами) времени. Уход за кожей и слизистыми оболочками Больные в первый день после операции бледные, но на следующий день кожа, как правило, приобретает нормальный цвет. Усиление бледности кожи может указывать на внутреннее кровотечение. Появление гиперемии кожи лица, а также повышение температуры тела может быть признаком воспаления легких. Желтушность кожи и склер указывает на патологию печени и желчных путей. Кожные покровы необходимо содержать в чистоте, для чего лежачему больному помогают мыть лицо и руки, проводят 60 частичную санитарную обработку кожи, как при подготовке к экстренной операции. После каждого акта дефекации, а также при загрязнении области гениталий, больных необходимо подмывать. Пролежни. Пролежни образуются в местах длительного сдавливания мягких тканей. Они локализуются преимущественно в участках лопаток, крестца, большого вертела бедренной кости или пяток (рис. 31). Образованию пролежней способствуют нарушение трофики, обмена веществ, авитаминозы, истощение, плохой уход за кожей. Первым признаком пролежней является бледность кожи со следующим ее покраснением. В дальнейшем появляются отек, омертвение и отслоение эпидермиса, пузыри, некроз кожи. Рис. 31. Преобладающая локализация пролежней на теле больного. Профилактика пролежней (рис. 32): 1) менять положение больного несколько раз в течение дня; 2) расправлять, встряхивать простыню, чтобы на ней не было складок и крошек; 3) тяжелобольным необходимо под крестец подкладывать надувной резиновый круг; 4) 5-6 раз в день необходимо протирать кожу в тех участках, которые соприкасаются с кроватью: камфорным спиртом, меновазином, слабым раствором уксуса (1 столовая ложка 6% уксусной кислоты на 200-300 мл воды); 5) при патологическом покраснении кожи нужно периодически растирать ее сухим полотенцем; 6) каждый день кварцевать кожу спины и седалищных участков; 7) регулярно подмывать больного водой с мылом, протирать тальком; 61 8) под крестец подкладывать мешочки с просом, семенами льна, под пятки – ватно-марлевые кольца; 9) постоянно проводить массаж спины, крестца. Рис. 32. Профилактика пролежней. Свищи. Свищем или фистулой, называют узкий патологический ход, который связывает патологический очаг или орган с внешней средой. Свищи могут быть выстланы грануляционной тканью (несформированные свищи) и закрываться самостоятельно, а бывают эпителиальные (сформированные свищи) которые самостоятельно не закрываются. Из фистулы может выделяться гной или содержимое органов такое как тонкокишечное содержимое или желчь. Уход за больными с фистулами Необходимо особенно обратить внимание, что при наличии постоянных выделений через свищ - необходимо регулярно менять повязки в местах выхода свища на кожу, даже если повязка остается сухой после предыдущей перевязки. Для защиты кожи вокруг свища от раздражений, ее обмывают теплой водой с мылом или раствором перманганата калия, вместо мочалки пользуются ватно-марлевым тампоном. После мытья кожу высушивают и смазывают вокруг свища детским кремом, вазелином. При раздражении, кожу необходимо смазывать пастой Лассара, мазью Десятин. При наложении повязок, не рекомендуют фиксировать перевязочный материал клеолом, липким пластырем. Если в фистулу врач ввел дренажную трубку и она закупорилась, ее необходимо осторожно промыть антисептическим раствором. При выпадении дренажа из фистулы, медицинская сестра не должна вводить его самостоятельно, потому что это 62 врачебная манипуляция. Больные с тонкокишечными фистулами теряют много жидкости и солей, поэтому им необходимо соответствующее питание и лечение. Для временного закрытия свища применяют обтураторы. Простейший обтуратор можно сделать из двух пробок от флакона для растворов. Из пробок вырезают пластинки толщиной 3-4мм, диаметр одной не ограничен, а другой (внутренней) должен быть в 2 раза большим, чем диаметр свища. Обе пластинки прошивают толстой нитью и не связывают (в готовом виде обтуратор напоминает запонку). Внутреннюю пластинку сгибают зажимом и вводят в свищ, где она расправляется и закрывает ход, а внешнюю на прошитых нитях подтягивают к коже, извне нити связывают. Поверх обтуратора кладут салфетку с пастой Лассара. После того как колостома начинает функционировать, используют калоприемники (рис. 33). Рис. 33. Использование калоприемника. Уход за органами дыхания Опаснейшим осложнением послеоперационного периода со стороны органов дыхания является застойная пневмония. Для ее профилактики рекомендуют полусидячее положение в кровати, частое поворачивание больного на другой бок, раннее вставание после операции. Кроме того, необходимо бороться с метеоризмом кишечника, это будет содействовать нормальной экскурсии легких. Для профилактики легочных осложнений с первых дней после операции больным необходимо предоставлять функциональное 63 (полусидячее) положение в кровати, заставлять больного глубоко дышать, делать дыхательную гимнастику несколько раз в день. Положительный результат дает дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе: раздувание резиновых камер, надувание детских игрушек, дыхание через маску наркозного аппарата, соединенную с трубкой, которую погружают в воду на глубину 7-10см. Больной должен откашливать мокроту. Показаны также перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, лечебная гимнастика, применение банок и горчичников. Банки медицинские перед тем как использовать, надо тщательно вымыть, насухо вытереть и смазать края вазелином. Одновременно необходимо приготовить палочку, намотавши на ее конец вату. Кожу спины, груди, куда будут ставиться медицинские банки (для области сердца они противопоказаны), протирают спиртом, а потом смазывают тонким слоем жира. Вату на палочке смачивают спиртом и зажигают. Держа горящую палочку с ватой в одной руке, а банку - в другой, быстро вводят палочку в банку, на 1 - 2 секунды, приближая одновременно банку к телу больного. Потом, вынув палочку с огнем, мгновенно приставляют банку к коже, банка здесь же присасывается к коже (рис.34). Нужно внимательно следить за тем, чтобы не перегреть края банки и не обжечь больного. Как правило, ставят 6 - 12 банок и держат их на протяжении 5 - 20 минут. После этого банки можно снимать, слегка придерживая кожу с одной стороны (рис. 34) и тем самым давая доступ воздуха в банку. Медицинские банки легко отстают, снимать их с силой нельзя. Снявши банки, надо слегка протереть кожу больного вазелином или присыпать тальком Горчичник - прямоугольный листок плотной бумаги размером 12,5x8 см, на одну из сторон которого нанесен тонкий слой горчичного порошка. Механизм действия горчичников основан на раздражении кожных рецепторов эфирным горчичным маслом, которое приводит к усилению местного кровотока. Показание к применению горчичников: - боль на разных участках тела при миозите, невралгии, неврите, полиартрите, мигрени; - острые и хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей (трахеиты, бронхиты); - воспаление легких, плеврит; - гипертонический криз, приступ стенокардии. 64 Рис. 34. Применение банок при уходе за органами дыхания. Типичные места применения горчичников: - затылочная область; - верхняя половина передней поверхности грудной клетки; - межлопаточная и подлопаточная область; - на спине вдоль позвоночника; - область сердца; - голени, стопы. Методика применения: горчичник погружают на 2-3 секунды в теплую воду (45-50°С). Стороной со слоем горчицы прикладывают на соответствующую область тела. При повышенной чувствительности кожи и у детей, между кожей и горчичником можно проложить слой марли или папиросную бумагу. Сверху горчичник прикрывают пеленкой и одеялом. Средняя продолжительность процедуры 10-15 минут. После снятия горчичника кожа под ним должна быть гиперемирована, что свидетельствует об эффективности процедуры. Для удаления остатков горчицы кожу осторожно протирают сначала влажной, а потом сухой салфеткой и пациента накрывают одеялом. Оксигенотерапия В послеоперационном периоде больным часто приходится проводить оксигенотерапию. Ее можно осуществлять путем централизованной подачи кислорода с помощью кислородной подушки или кислородного баллона. 65 При централизованной подаче кислорода, кислородные баллоны находятся в специальной комнате, откуда через систему металлических трубок кислород поступает на дозиметры, где он увлажняется и через носовой катетер или носовую канюлю подается больному. Техника введения носового катетера для оксигенотерапии (рис.35). 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Прокипятите катетер и смажьте его стерильным вазелином. 3. Введите катетер в нижний носовой ход и дальше в глотку – на глубину15 см. Кончик введенного катетера должно быть видно при осмотре зева. 4. Внешнюю часть катетера зафиксируйте с помощью лейкопластыря на щеке, чтобы он не опустился в пищевод. 5. Откройте кран дозиметра и подавайте кислород со скоростью 2-3 л/мин., контролируя скорость по шкале. Рис. 35. Техника введения носового катетера. Техника введения носовой канюли 1. Наденьте резиновые перчатки. 2. Вставьте концы канюли в ноздри пациента. 3.С помощью эластичной повязки (фиксатора) для головы зафиксируйте канюлю так, чтобы она не вызывала у пациента ощущения неудобства. 4. Прикрепите носовую канюлю к источнику увлажненного кислорода с нужной концентрацией и скоростью его подачи. 66 5. Обеспечьте достаточную подвижность кислородных трубок и прикрепите их к одежде. 6. Проверяйте состояние канюли через каждые 8 ч, наблюдайте за тем, чтобы увлажняющая емкость была постоянно полной. 7. Периодически осматривайте слизистую носа и ушные раковины пациента для выявления возможных раздражений кожи. В небольших больницах, где нет централизованной подачи кислорода, его можно подавать непосредственно из кислородного баллона, который находится в палате. Правила техники безопасности при работе с кислородным баллоном: 1. Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплен ремнями или цепью. 2. Баллон должен находиться не ближе 1м от отопительной системы. 3. Баллон должен быть защищен от прямых солнечных лучей. 4. Нельзя допускать попадание масла на штуцер баллона. 5. Выпускать газ из баллона (например, в кислородную подушку) можно только через редуктор, на котором установлен манометр, позволяющий контролировать давление кислорода на выходе. 6. Запрещается использовать баллоны и редукторы, у которых закончился срок эксплуатации. 7. Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном. Непосредственно из баллона кислород подается больному через аппарат Боброва, где он увлажняется. Для катетеризации носового хода используют катетеры № 8-12, на которых делается несколько вспомогательных отверстий. Оксигенация с помощью кислородной подушки. Кислородная подушка – это прорезиненный мешок, который имеет в комплекте резиновую трубку с краном и мундштук. Она вмещает от 25 до 75л кислорода, которым ее заполняют из кислородного баллона. Перед началом оксигенации мундштук обматывают 2-3 пластами влажной марли, для увлажнения кислорода применяют натрия гидрокарбонат или медицинский спирт. Мундштук плотно прижимают ко рту больного и открывают кран, с помощью которого регулируют поступление кислорода. Вдох проводится через мундштук ртом, а выдох – носом. Когда количество кислорода в подушке значительно уменьшится, для увеличения его поступления необходимо нажимать на подушку свободной рукой. После использования мундштук дважды протирают 3% раствором перекиси водорода или 70° этиловым спиртом. Этот способ оксигенации считают наименее целесообразным через большие потери кислорода, а также из-за невозможности точно и равномерно его дозировать. 67 Уход за трахеостомой В реанимационной практике, при дыхательной недостаточности вследствие препятствия расположенного выше голосовых связок, выполняют операцию трахеостомия. Для сохранения зияния, в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку изготовленную из металла, пластика или резины и состоящую из внешнего и внутреннего цилиндров (рис. 36). Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержка хорошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. |