Метода. Учебнометодическое пособие для иностранных студентов высших медицинских учебных заведений iiiiv уровней аккредитации, обучающихся по специальности Лечебное дело полтава 2016
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
V. Мазок из носа 1. Объяснить цель обследования; 2. Левой рукой подвести кончик носа; 3. Правой рукой взять стерильную палочку с ватным тампоном и вращательными движениями ввести в носовой ход на глубину 1-2см; 99 4. Полученный материал помещают в стерильную пробирку; 5. Направляют в санбаклабораторию. 5.3. Госпитальная инфекция. Одной из актуальных проблем стационарного лечения пациентов является госпитальная (внутрибольничная) инфекция. Под термином внутрибольничная инфекция понимают любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного при поступлении в больницу или обращении за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника во время его работы в данном учреждении, независимо от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки. Важность этой проблемы в связи с прогрессом медицины не только не уменьшается, но и наоборот – растет, что связано с широким и бессистемным применением антибиотиков, увеличением числа и спектра оперативных вмешательств, приемом кортикостероидов и цитостатиков, увеличением числа оперированных детей, людей преклонного возраста и пациентов с заболеваниями, которые раньше считали неизлечимыми. Число больных госпитальной инфекцией достигает по разным оценкам от 10 до 70%, от числа госпитализированных в стационар, в 2% случаев заболевания заканчиваются летальным исходом. Также как и любая другая инфекция, внутрибольничная развивается в результате инфекционного процесса, который представляет сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды. Инфекционный процесс означает наличие источника инфекции, в котором размножается и скапливается патогенный микроорганизм, путей и факторов передачи микроорганизма и чувствительного макроорганизма. Прерывание инфекционного процесса в одном из этих звеньев способно существенным образом понизить возможность возникновения инфекции. Для этой цели в стационаре осуществляется ряд профилактических мер. Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении есть такие представители неспецифической гнойной флоры, как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, стрептококки, протей. Госпитальные штаммы этих микробов отличаются высокой антибиотикорезистентностью, вирулентностью и патогенностью. Нозология госпитальной инфекции чрезвычайно разнообразна, к ней относятся нагноения ран, сепсис, пневмония, послеоперационный перитонит, разные формы инфекции мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта. К внутрибольничной инфекции относятся также случаи заражения сифилисом, гепатитом В и ВИЧ-инфекцией. Через большое количество этиологических факторов госпитальной инфекции, ее специфическая профилактика невозможна. В данное время разработана и применяется вакцина против гепатита В. Вакцинации 100 подлежат лица, отнесенные к группе риска, в частности медицинские работники, чья работа связана с возможным контактом с биологическими жидкостями. Источником хирургической госпитальной инфекции может быть человек, который болеет стертой формой данного заболевания, а также носители патогенного микроорганизма. Это, в подавляющем большинстве случаев, пациенты и медперсонал хирургического отделения. Передача возбудителей инфекции в стационаре происходит, в основном, двумя путями – контактным и аэрогенным. Контактный путь реализуется через руки медперсонала, инструменты, перевязочный и шовный материал, предметы ухода и обстановки. При аэрогенном пути фактором передачи является капельный или пылевой аэрозоль. Для прерывания инфекционного процесса на этом уровне используются методы асептики и антисептики, правила клинической гигиены. Влиять на источник госпитальной инфекции можно путем своевременного и полного лечения больных и активного выявления и санации носителей патогенных микроорганизмов. Если относительно больных эти меры эффективно можно проводить лишь при плановой госпитализации, то относительно медицинского персонала они носят регулярный и системный характер. Каждый сотрудник, который устраивается на работу в отделения хирургического профиля, проходит полный медицинский осмотр, включающий осмотр оторинолярингологом и стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой оболочки зева и носа на наличие патогенного стафилококка, исследование крови на Нвs-Антиген, антитела к возбудителю сифилиса (реакция Вассермана) и ВИЧ-инфекции. Весь работающий персонал должен быть взят на диспансерный учет для своевременного выявления и лечения кариозных зубов, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, а также для своевременного выявления носителей патогенного стафилококка. На каждого сотрудника оформляется индивидуальная карта состояния здоровья. Отсутствие эффекта от лечения хронических воспалительных процессов является препятствием для приема медработника в хирургическое отделение или дальнейшей работы в нем. Органами санитарно-эпидемиологического надзора совместно с администрацией лечебно-профилактического учреждения и заведующим отделением проводятся регулярные мероприятия по выявлению носительства возбудителей внутрибольничной инфекции. Один раз в год проводится исследование крови на Нвs-Антиген, антитела к возбудителям сифилиса и ВИЧ-инфекции. Ежеквартально проводится исследование мазков из слизистой оболочки зева и носа на наличие патогенного стафилококка. При наличии неблагоприятной эпидемиологической обстановки в отделении (3 и больше случаев однотипной инфекции с одним 101 возбудителем) должна быть проведена внеочередная проверка, направленная на выявление источника инфекции, путей и факторов передачи, которая включает и обследование персонала на носительство возбудителей внутрибольничной инфекции. При наличии положительного результата на антитела к возбудителю сифилиса, сотрудник отделения отстраняется от работы на период обследования и дальнейшего лечения. Критерием для возвращения к работе в хирургическом отделении служит трехразовый негативный результат реакции Вассермана. Выявление антител к ВИЧ-инфекции диктует необходимость отстранения сотрудника от работы и проведения дополнительных методов проверки. При подтверждении заболевания медработник подлежит переходу на работу, где отсутствует возможность распространения инфекции по его вине. Носительство австралийского антигена является показанием для временного отстранения от работы хирургов, урологов, гинекологов, операционных и процедурных медицинских сестер и других работников, в работе которых есть реальный риск заражения пациентов через контакт с их ранами. Проводится повторное исследование крови медработников и при негативном результате возможно возвращение к работе. При положительном результате исследования на носительство стафилококка, отстранение от работы не проводится, но медработник обязан провести санацию. В случае неблагоприятной эпидемиологической обстановки (вспышка ОРВИ, повышение случаев госпитальной инфекции, массивный рост стафилококка при исследовании смывов с мебели и предметов ухода) проводится одномоментная поголовная санация. Для санации носовых ходов используются следующие препараты: 1) 1% мазь гексахлорофена. Носовые ходы смазываются на протяжении 1 минуты 1 раз в сутки при шестичасовом рабочем дне, 2 раза при двенадцатичасовом рабочем дне и 3 раза во время суточного дежурства. Курс санации длится 5-6 дней; 2) 3% мазь трибромсалициланилид (трибраск). Смазывание носовых ходов осуществляется 2 раза в сутки на протяжении 5-6 дней; 3) 2% масляный раствор хлорфиллипта. Применяется 3 раза в сутки в течение 6-7 дней путем закапывания; 4) 1% мазь или 0,1% раствор лизоцима. Смазывание или закапывание проводится 3 раза в сутки в течение 6-7 дней. Санация зева проводится также с помощью ряда антисептических препаратов: 1) 1% спиртовой раствор хлорфиллипта. Полоскания проводятся 3 раза в сутки в течение 6-7 дней; 102 2) 0,02% раствор фурациллина. Горло нужно полоскать 1 раз в сутки на протяжении 6 дней; 3) раствор Люголя. Санация проводится путем одноразового полоскания на протяжении 6 суток; 4) 0,01% раствор перманганата калия. Полоскания проводятся 1 раз в сутки в течение 6 дней; 5) настой листвы эвкалипта в пропорции 1 столовая ложка настоя на 1 стакан воды. Данным раствором нужно проводить полоскание 1 раз в сутки. Курс санации длится 6 дней. После завершения полного курса санации осуществляется контроль ее эффективности путем повторных исследований мазков из носа и зева. Если при этом снова высеивается стафилококк, санация проводится повторно, причем целесообразно изменение антисептического препарата. В случае неэффективности трех последовательных курсов санации, медработник переводится на работу, где его носительство не будет представлять эпидемиологической опасности для больных и медперсонала. 5.4. Клиническая гигиена окружающей среды больного. Профилактика инфицирования достигается, прежде всего, организационными мероприятиями, направленными на ограничение распространения инфекции в стационаре. Всех больных, которые проходят лечение в любом хирургическом отделении, можно разделить на две большие группы – это больные с чистыми ранами и больные, в ранах которых развивается инфекция, то есть с гнойными ранами. Самым важным принципом организации хирургического стационара, является территориальное и функциональное разделения этих групп больных, с целью прерывания контактного пути передачи инфекции. В каждой больнице должно быть открыто отделение для больных с гнойными ранами, где они изолируются от больных с чистыми ранами. Если стационар небольшой, то в пределах общехирургического отделения выделяют гнойные палаты, где изолируются больные с инфекционными хирургическими заболеваниями и куда немедленно переводятся больные при возникновении у них инфекционных осложнений. Для работы с этими больными выделяют и свои функциональные подразделения: гнойные операционные, гнойные перевязочные, процедурные кабинеты, вспомогательные помещения (столовая, туалеты). В случае отсутствия условий для выполнения этого требования, разделения этих двух контингентов больных обеспечивается временным фактором. При наличии одной операционной или перевязочной в небольшой больнице, операции по поводу гнойных процессов проводят в конце рабочего дня, после проведения чистых операций и перевязок с дальнейшей тщательной дезинфекцией помещений и всего оборудования. Снижение микробного обсеменения помещений – это действенная мера профилактики госпитальной инфекции, которая достигается уборкой и 103 дезинфекцией. Необходимо следить за тем, чтобы все мероприятия, которые снижают инфицирование микробами, проводились по возможности чаще, регулярно и основательно. Воздух, как средство передачи инфекции, играет важную роль. К категории наиболее важных, относится профилактика аэрогенного пути передачи инфекции. Это связано с легкостью передачи возбудителей от источников инфекции восприимчивым больным, а также, с отсутствием надежных средств обеззараживания воздуха, которые могут обеспечивать продолжительный остаточный эффект. Сложность дезинфекции воздуха химическими средствами в присутствии людей заключается в том, что используемые препараты должны быть нетоксичные даже при продолжительном их вдыхании, не раздражать кожу, глаза, не иметь неприятного запаха, не портить обстановку, не приводить к коррозии металла, быть довольно стойкими и самое главное, обладать высокими бактерицидными свойствами. В данное время средств, которые полностью отвечает этим требованиям нет. Простое проветривание помещения, позволяет понизить количество микробов в воздухе, приблизительно на 80%. Для обеспечения чистоты воздуха палаты, ее необходимо регулярно проветривать: открывать форточки, фрамуги, а в летнее время – окна. Частота и продолжительность зависят от поры года. В зимнее время проветривания проводят не реже 2-3 раз в день, а летом, при наличии сеток, окна должны быть открыты целые сутки. Во время проветривания медсестра должна хорошо укрыть больных, следить, чтобы не было сквозняков. Проветривание считается обязательной мерой и не подлежит обсуждению со стороны больных. Вентиляция помещений В оборудованных помещениях, кроме естественной, используется и принудительная вентиляция. Для очищения воздуха, промышленность изготовляет специальные фильтры, которые устанавливаются в вентиляционные люки и обеспечивают задержку до 99,9% микробов, которые находятся в воздухе и проходят через фильтр. Кроме того, для снижения микробного инфицирования воздуха, в помещениях используют передвижные рециркуляционные очистители воздуха. Работа их основана на беспрерывной циркуляции воздуха через фильтр из ультратонких волокон. Очистители воздуха предназначены для очищения его от пыли и бактерий, в помещениях медицинских учреждений. Запыленность и микробная инфицированность помещения снижается на протяжении 15 минут работы в 7-10 раз. Для создания комфорта, больницы оборудуют кондиционерными установками. Кондиционирование воздуха проводится по 5 показателям: температура, механическое очищение, стерильность, влажность, скорость воздухообмена. Согласно гигиеническим нормам, на каждого больного должно приходиться 25м³ воздуха, что достигается площадью на одну кровать 7м², 104 при высоте помещения 3,5м. Полный обмен воздуха должен происходить 4-6 раз в час. При отсутствии кондиционирования, для воздухообмена и снижения микробного инфицирования воздуха, в помещениях стационара устанавливают вытяжку с фильтром. При перевязках больных с гнойными ранами, через воздух может состояться инфицирование отделения патогенными бактериями. В гнойной перевязочной, с помощью вытяжной вентиляционной системы с отрицательным давлением, необходимо свести к минимуму количество бактерий в воздухе и таким образом, воспрепятствовать распространению инфекции. В чистых перевязочных и в операционном блоке необходимо иметь вентиляцию приточную, с положительным давлением в сравнении с давлением в окружающих помещениях. Это достигается подачей отфильтрованного воздуха и созданием небольшого сопротивления (0,1 атм) с 30-40 кратным обменом воздуха, который позволяет осуществлять движение воздуха в направлении от чистейшей до менее чистой части операционного блока и тем самым, в несколько раз сократить послеоперационные осложнения. Ультрафиолетовое облучение Мощным бактерицидным действием обладают ультрафиолетовые лучи. Благодаря их действию, при достаточной циркуляции воздуха, снижается инфицирование помещения микробами на 70-90% и больше. Операционные, перевязочные, палаты, где находятся больные с гнойно-септическими осложнениями, палаты отделений реанимации и интенсивной терапии обязательно оборудуются стационарными лампами для ультрафиолетового облучения воздуха. В других помещениях хирургического отделения допускается применение передвижных установок. Прямое облучение проводится при отсутствии в помещении людей. Если невозможно вывести тяжелых больных, кварцевание проводится рассеянным лучом с использованием специальных экранов. Уборка помещений Уборка всех помещений, коридоров, окон, мебели, оборудования является составной частью гигиенического очищения и дезинфекции. Различают ежедневную двукратную уборку, текущую уборку (после перевязок, смены белья и т.д.) и генеральную (один раз в неделю). В хирургическом отделении уборка должна объединяться с дезинфекцией. Для дезинфекции помещений используют раствор сандима 1,5% и полидеза 0,5%. Одним из лучших препаратов оказалась перекись водорода, которая обладает бактерицидными и спороцидными свойствами. Перекись водорода эффективна относительно вегетативных микроорганизмов в 2-5% концентрации, а относительно спорообразующих – 5-6%. Самое большое снижение инфицирования микроорганизмами поверхностей, достигается при 105 использовании во время уборки 6% перекиси водорода с моющими средствами в концентрации 0,5%. Обработка поверхностей, инфицированных вегетативными и спорообразующими формами микроорганизмов, методом протирания при норме затраты 100-200 мл/м², обеспечивает снижение инфицирования более чем на 90%, при одноразовом протирании поверхностей. Повышение температуры раствора до 50°С усиливает активность этой смеси относительно микроорганизмов приблизительно в 2 раза. Уборка пола проводится 2 раза на день влажным методом. Протирая поверхности, растворяют и удаляют пыль и грязь. Убранная поверхность покрывается сплошной жидкой пленкой, чтобы предупредить рассеивание пыли и микробов. Пол операционного блока, перевязочных, палат, аппараты, столы и другой жесткий инвентарь увлажняют 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Увлажнения проводят путем протирания стерильной тряпкой, смоченной в растворе. Затрата дезинфицирующего раствора составляет 100мл/м². Дезинфицирующие растворы наносят на поверхности и с помощью разных распылителей (гидропульт) из расчета 100-200мл/м². При применении метода двух ведер, поверхности смачивают дезинфицирующим раствором из первого ведра и механически обрабатывают губками. Потом губки прополаскивают во втором ведре и снова пропитывают дезраствором из первого ведра, чтобы обработать новые участки. Воду во втором ведре меняют по мере загрязнения. Губки после использования опускают в дезраствор, моют, потом снова смачивают в дезрастворе, выкручивают и сохраняют в полиэтиленовых мешках до следующей уборки. Прежде, чем приступить к очищению стекол, нужно тщательно очистить рамы. Стекла нужно чистить не реже за 3-4 раза в год, а рамы 3 раза в год. У всех предметов из пластмассы, особенно при низкой влажности воздуха, существует опасность возникновения электростатического заряда. Заряженные поверхности притягивают пыль и микроорганизмы и крепко их удерживают. Эти предметы должны обрабатываться антистатическими средствами. Внешние поверхности аппаратов протирают чистыми тряпками, смоченными моющими комплексами для удаления крови, слизи и т.д. Потом, аппарат протирают 1% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Столы, столики в перевязочных, процедурных, операционных протирают каждый день тряпками, смоченными в 0,5% растворе любого моющего средства. Один раз в неделю, оборудование после мытья протирают тряпками, которые смочены 3% раствором перекиси водорода или другого дезинфектанта. 106 5.5. Техника безопасности при работе медицинского персонала с дезинфицирующими средствами. Работу с дезинфицирующими средствами проводят в проветриваемом помещении в спецодежде и резиновых перчатках, герметичных очках и в 4- слойной марлевой маске или респираторе. После работы руки моют и смазывают кремом. Запасы дезинфицирующих веществ сохраняют в недоступных для общего пользования местах, в темной посуде, которая плотно закрывается, в сухом, темном и прохладном помещении, отдельно от лечебных препаратов. Средства должны иметь этикетки с названием, концентрацией, датой изготовления и сроком пригодности. При попадании препаратов на кожу немедленно промывают этот участок чистой водой. При поражении кожи формальдегидом, ее обрабатывают 5% раствором нашатырного спирта. При поражении дыхательных путей пострадавшего немедленно выводят на свежий воздух или в проветриваемое помещение. Дают прополоскать рот и носоглотку водой. При отравлении формальдегидом рекомендуют вдыхание водяного пара с добавлением нескольких капель нашатырного спирта, дают теплое молоко с питьевой содой. По показаниям вводят сердечные, противокашлевые средства, обеспечивают ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях пострадавшего госпитализируют. При попадании любого препарата в глаза, их немедленно на протяжении нескольких минут промывают струей воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия. При поражении глаз закапывают раствор альбуцида, при болевых ощущениях- 1-2% раствор новокаина. В случае попадания хлорактивних веществ в желудок его промывают 2% раствором тиосульфата Na и дают внутрь 5-15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую соду, суспензию сернокислой магнезии (1-2 столовых ложки на стакан воды). При отравлении формальдегидом желудок промывают водой с нашатырным спиртом, 3% раствором карбоната или ацетата Na. Потом дают сырые яйца, белковую воду, молоко. 5.6. Уход за больными с гнойными ранами. В ответ на попадание микробов в организм, в тканях и органах развивается стереотипная реакция – инфекционно-воспалительный процесс. С клинической точки зрения выделяют две его стадии – серозно- инфильтративную и гнойно-некротическую. В первую стадию показано консервативное лечение, направленное на обратное развитие воспаления и полное его купирование. Для этого используют антибактериальные, противовоспалительные средства, физиотерапию, витамины, обезболивание и детоксикацию организма. Во вторую стадию происходит отторжение погибших тканей, образование гноя и детрита в очаге деструкции. В данный период показано оперативное лечение, которое по современным требованиям должно быть активным и включать: 1) хирургическую обработку гнойного очага; 2) 107 адекватное дренирование раны; 3) возможное раннее закрытие раневого дефекта; 4) рациональную антибиотикотерапию; 5) иммунокоррекцию. Хирургическая обработка гнойного очага выполняется в отсроченном порядке, в дневное время опытным хирургом с соблюдением всех правил асептики, под общим обезболиванием. Исключение составляют больные с анаэробной инфекцией. У них эта операция проводится по экстренным показаниям, через быстрое распространение инфекционно-воспалительного процесса, который резко ухудшает состояние пациента и неминуемо увеличивает объем вмешательства. Во время операции вскрывают ткани над эпицентром гнойного очага, проводят полноценную ревизию гнойника, раскрывают затеки, проводят по возможности радикальную некрэктомию. Гнойную рану промывают раствором антисептика и дренируют. На рану накладывают асептическую повязку и больного доставляют в палату. В ближайшее время после операции контролируют состояние повязки. Обильное ее пропитывание кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В этом случае выполняют немедленную ревизию раны и останавливают кровотечение. Любое оперативное вмешательство сопровождается болью. В послеоперационном периоде целесообразно применение ненаркотических аналгетиков (кеторол, кетанов, темпалгин). Важным фактором, который способствует успешному заживлению раны, является дренирование раны. Преимущество отдают способам, которые позволяют активно аспирировать эксудат из раны, среди них используют проточно-промывные системы. Нужно помнить, что адекватная работа любой дренажной системы связана с соблюдением двух условий. Во-первых, трубчатый дренаж хорошо функционирует лишь при постоянном его промывании какой-нибудь жидкостью, сохраняя тем самым его проходимость. Иначе трубки закупориваются сгустками крови, некротическими массами и подсыхающим гноем и они прекращают выполнять свое назначение. Во-вторых, для работы такой системы необходима ее герметизация, как физическое условие принудительного оттока эксудата из раны. Для промывания раны используют раствор антисептика или другую стерильную жидкость. При налаживании дренажной системы и в процессе ее функционирования соблюдаются правила асептики. Емкость для сбора эксудата подвешивают к кровати, во избежание случайного ее переворачивания, в том числе и во время уборки помещения. Дренажную трубку опускают в банку-собиратель. Длину такого дренажа подбирают каждый раз индивидуально, так, чтобы он не ограничивал движений больного. На протяжении суток и во время опорожнения емкости, измеряют количество отделяемого и результаты регистрируют в истории болезни. Уход за системой дренированиявключает ежедневную смену повязки вокруг дренажа. Один раз в сутки все соединительные трубки и приспособления для аспирации промывают проточной водой, удаляя из 108 просвета гной, желчь и другое содержимое. Потом дренажи помещают на 2-3 часа в раствор, который состоит из 1% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства. Снова промыв проточной водой, трубки и другие использованные средства кипятят на протяжении 30 минут. При использовании в качестве дренажа резины из перчаток, марлевой салфетки, трубки, с расчетом на пассивный отток выделений, наложенная на рану повязка быстро пропитывается эксудатом, загрязняя постельное белье. Нередко неопрятные больные загрязняют руки гноем, плохо их моют, загрязняя мебель и окружающие предметы, способствуют распространению микробов в помещении и за его пределами. Во избежание этого приходится подбинтовывать повязку или полностью менять ее 2-3 раза в сутки, безусловно, соблюдая все необходимые правила. При выполнении перевязки в палате надо помнить, что в воздухе любого помещения содержатся микроорганизмы, которые могут попасть в рану. Они, если это внутригоспитальная инфекция, имеют стойкость к антибактериальным препаратам, которые используются в этом стационаре. При перевязке больного в палате, бактерии неизбежно попадают из раны в окружающую среду и потом воздушно-капельным путем в рану другого больного, вторично инфицируя его. Перед перевязкой в палате выполняют влажную уборку с дезинфицирующими средствами и проветривают помещение. Во время перевязки недопустима смена постельного белья и хождения по палате больных и лишнего персонала. Весь необходимый перевязочный материал и инструменты доставляют на специальном передвижном столе или в лотке, обеспечивая асептичность работы, как в перевязочной. Все предметы берут с некоторым излишком, использованный материал собирают в специальную емкость (миску, мешок). Антибиотикотерапия гнойной инфекции Рациональная антибиотикотерапия является составной частью комплексного лечения больных с гнойной инфекцией. Она проводится строго по показаниям. При проведении антибиотикотерапии нужно иметь информацию о флоре и чувствительности ее к антибиотикам. Данный анализ выполняется раз в 7 дней. До получения результатов исследования проводят лечение антибактериальными средствами широкого спектра действия. При назначении того или иного антибиотика, обязательно учитывают аллергологический анамнез пациента. Во избежание связанных с этим осложнений (сыпи, отек Квинке, анафилактический шок с возможным летальным исходом), перед началом лечения проводят пробы на индивидуальную переносимость антибиотика 109 Пробы на индивидуальную переносимость антибиотика 1) Для проведения внутрикожной пробы применяется препарат в разведении 1:100 в дозе 0,1 мл. Оценивают пробу через 15 минут. Проба положительная если папула больше, чем 10мм и сопровождается зудом и покраснением. 2) Аппликационная проба проводится на ладонной поверхности кожи предплечья. Накладывают увлажненную антибиотиком салфетку 1,5х1,5см и прикрывают ее целлофаном. Оценивают пробу через 15 минут. Проба положительная, если появляется зуд и покраснение, а папула более чем 1см. 3) Скарификационная проба проводится на ладонной поверхности кожи предплечья. Наносят каплю раствора антибиотика и сквозь нее проводят скарификацию 20мм длиной. Оценивают пробу через 15 минут. Проба положительная если появляется зуд и покраснение. Пристального внимания заслуживает негативное действие антибиотиков на органы и системы (ототоксическое, нефротоксическое). При патологии каких либо органов или систем, антибиотики, которые имеют подобный побочный эффект, не назначают. В ряде случаев, используют одновременно два и более антибиотиков, с учетом их взаимодействия (антагонизм, синергизм). При назначении антибиотиков определяют оптимальную разовую дозу, периодичность и пути введения препарата, курс лечения. До получения результатов бакпосева, антибиотикотерапия проводится эмпирически, препаратами широкого спектра действия. В дальнейшем, при необходимости, переходят на другой препарат, который назначают, согласно чувствительности к нему микроорганизмов. Выполнение этих требований позволяет поддерживать концентрацию действующего вещества на терапевтическом уровне. Иначе, создаются условия для селекции патогенных микроорганизмов, стойких к используемому лекарству, вплоть до развития антибиотикорезистентности. В свою очередь соблюдение принципов рациональной антибиотикотерапии – залог успеха в лечении воспалительно- инфекционных заболеваний и эффективное средство профилактики возникновения госпитальных штаммов бактерий. 5.7. Уход за больными с анаэробной инфекцией. Как минимум в половине клинических наблюдений, инфекционно- воспалительный процесс вызывают анаэробные микроорганизмы. Среди них самую большую опасность представляют клостридии - спорообразующие возбудители, которые формируют вегетативную форму – спору, чрезвычайно стойкую в окружающей среде к внешним воздействиям, например, к высокой температуре. В связи с этим достаточно тяжело получить нужный эффект при дезинфекции с помощью обычных мероприятий. Анаэробы являются жителями желудочно-кишечного тракта, и инфицирование может развиться при попадании микроорганизмов вследствие нарушения целостности кишечника при его травме или во время оперативного вмешательства. Кроме того, часто бактерии попадают в рану 110 контактно-бытовым путем при несоблюдении элементарных правил личной гигиены. Анаэробы в ряде случаев вызывают крайне тяжелые формы воспалительного процесса, нередко заканчивающиеся летальным исходом. При воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробами, наблюдается характерная клиническая картина. Чаще всего они возникают в областях тела, близких к местам естественного обитания анаэробов. В зависимости от формы инфекции преобладают признаки газообразования в мягких тканях или выраженный их отек, который быстро прогрессирует. Выделения из раны незначительные, бурого цвета со зловонным запахом. Он обусловлен газообразными веществами, которые вырабатывают анаэробы в процессе своей жизнедеятельности. В самой ране - множественные некрозы грязно-серого цвета. Гиперемия кожи не выраженная. При анаэробной инфекции больного изолируют в отдельную палату для ограничения контакта с другими пациентами. Кроме того, принимаются меры, направленные на предупреждение вторичного инфицирования раны, поскольку объединение анаэробных и аэробных микробов благоприятно для их размножения, течение заболевания в этом случае становится особенно тяжелым. Перед переводом больного в палату, мебель и пол обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 1% раствором моющих средств. В дальнейшем уборка палаты проводят 2 раза в день. Средства маркируют и после их использования стерилизуют в автоклаве под давлением в 2 атм. на протяжении 20 минут (температура стерилизации – 132° С). Для больного выделяют предметы ухода и индивидуальную посуду, которую после приема пищи замачивают в 2% растворе натрия бикарбоната и кипятят в течение 90 минут, моют ее проточной водой и сохраняют в шкафу в этой же палате. Перевязки таких больных выполняют в последнюю очередь. Участники процедуры надевают другой халат, сверх него – клеенчатый фартук, который периодически протирают тряпками, смоченными в дезинфицирующем растворе. На руки надевают крепкие стерильные перчатки. Перевязку проводят аподактильно, строго следуя правилам асептики. Для обработки раны используют антисептики из группы окислителей (перекись водорода или перманганат калия), которые имеют также дезодорирующие свойства. Инструменты, операционное белье, фартуки, клеенки подвергают обработке в дезрастворе и лишь после этого автоклавируют или стирают обычным способом. После выполнения перевязки помещения дезинфицируют, в частности используя ультрафиолетовое облучение воздуха, и обеззараживают все средства для уборки. При обработке предметов, которые связаны с лечением и уходом за больными с анаэробною инфекцией пользуются раствором 6% перекиси водорода с 0,5% раствором моющих средств. 111 5.8. Уход за больными со свищами. Свищ – это патологический ход в тканях, соединяющий разные полости, а также полые органы между собой или с внешней средой. Свищи бывают врожденные или приобретенные вследствие патологического процесса или специально наложенные с лечебной целью. Из свища постоянно выделяется гной, желчь, кал, желудочное или кишечное отделяемое, которое вызывает мацерацию кожи и способствует развитию воспаления. При уходе за такими больными важна защита кожного покрова вокруг свищевого хода. Самые большие проблемы вызывают свищи, по которым выделяется кишечное содержимое и панкреатический сок, поскольку в их состав входят ферменты (протеолитические и т.д.) участвующие в переваривании пищи. Они разрушают кожу, а присоединившаяся микрофлора вызывает в тканях септическое воспаление. Если из свища выделяется небольшое количество жидкости, для ее сбора достаточно менять повязку по мере ее намокания. В случае густого отделяемого, как это бывает при дуоденальных и высоких тонкокишечных свищах, используют дренажную систему, позволяющую большую часть жидкости собирать в емкости. Функционирование такой системы обеспечивает постоянную аспирацию выделений. Во время смены повязки необходимо не только соблюдать правила асептики, но и сохранять функциональное состояние дренажа. Для этого нужно следить, чтобы трубка не выпала из свищевого хода. При дуоденальном, панкреатическом и высоком тонкокишечном свище развивается обширная мацерация кожи вокруг него, вследствие чего пациент ощущает сильную боль, усиливающуюся во время обработки поверхности. Поэтому перед перевязкой вводят обезболивающие средства. Манипуляции проводят с максимальной осторожностью, стремясь не причинить боль. По этой же причине не следует обрабатывать участки с мацирацией кожи йодом, спиртом или спиртосодержащими растворами. Защита кожи от действия выделений из свища осуществляется разными способами. Сначала во время перевязки обмывают кожу водным раствором хлоргексидина и подсушивают ее стерильным марлевым тампоном. Потом шпателем на кожу наносят слой пасты Лассара (цинк- салициловой пасты или мазь “Десятин”), которая хорошо удерживается вокруг свища. С этой же целью кожу покрывают пленкообразующими веществами (клей БФ-2, БФ-6), и подсушивают детскими присыпками или прожаренным гипсом. Для защиты кожи также применяют сырое мясо, плаценту, молочный порошок, белковые жидкости, мясной сок. Они способствуют купированию воспаления и стиханию дерматита. Нейтрализуют пищевые соки яичным белком. Его густо наносят с помощью тампона, который накладывают на свищ, а потом рыхло заполняют рану марлевыми салфетками. 112 Для уменьшения количества химуса, выделяющегося из кишечного свища, используют обтураторы, располагающиеся вне кишки, или же их вводят в ее просвет. Часто применяют специальные устройства, позволяющие аспирировать кишечные выделения из приводящей петли и вводить их в отводящую петлю. Необходимо помнить, что обтураторами можно пользоваться только в том случае, когда есть проходимость отводящей петли. Ухаживая за свищами толстого кишечника, особенно каловыми, удаляют кал, обрабатывают кожу обычной водой с мылом и меняют загрязненный калоприемник. Сам калоприемник каждый день моют и дезинфицируют. 5.9. Уход за больными с трофическими язвами конечностей. Трофической язвой называют дефект покровных тканей, который не заживает на протяжении 2 месяцев. Они образуются при нарушении иннервации и хронических сосудистых расстройствах, как венозных, так и артериальных. Радикальное лечение язв осуществляют оперативным путем. Консервативно язвы лечат как самостоятельно, так и при подготовке к операции. Основу этих мероприятий составляют элементы ухода за больными. Важным фактором развития язв является отек тканей. Для его устранения назначают диету с ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов с язвами страдают ожирением. Уменьшение массы тела разгружает ноги и улучшает кровообращение. Поэтому таким больным рекомендуют низкокалорийную диету с разгрузочными днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный отказ от сладостей, мучных изделий, ограничение жиров, не рекомендуют прием пищи после 18 часов и на ночь. Успех консервативного лечения зависит от соблюдения режима, предусматривающего покой, дозированную ходьбу, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование. Часто существует ошибочное мнение о том, что мыть ноги при язве нельзя, поскольку возможно ее инфицирование и рекомендуют тщательно оберегать язвенную поверхность от попадания на нее воды и мыла, прикрывая саму язву полиэтиленом или целлофаном. Тем самым грубо нарушается гигиенический режим ног, активизируется инфекция и грибковое поражение кожи. При язве кожа вокруг нее нередко покрыта толстым слоем подсыхающей мази, десквамированного эпителия, гнойного отделяемого, фибриновых пленок, корок и некрозов. Под ними создаются тепличные условия для размножения микробов. Поэтому лечения начинают с мытья голени ватно-марлевым тампоном с моющим средством, то есть простым или детским мылом. Затем кожа вокруг язвы просушивается стерильными салфетками, обрабатывается антисептиком (спиртом, хлоргексидином 1%, стерилиумом). После этого накладывают повязку с лечебными средствами, характер которых зависит от степени выраженности воспаления и регенерации в области язвы. Обработка язв проводится ежедневно. 113 5.10. Утилизация перевязочного материала и уборка гнойной перевязочной: - использованный перевязочный материал собирается и замачивается в специальной посуде в растворе 0,2 % хлорантаина, а потом утилизируются в специальных печах за пределами больницы. - не реже трех раз в день проводится влажная уборка помещений и оборудования. - один раз в неделю делается генеральная уборка. Сотрудники работают в халатах, масках, шапочках, в хирургических перчатках, фартуках, при необходимости в защитных очках. Каждые два часа, согласно графика, проводится ультрафиолетовое облучение. На видном месте должен висеть список больных, которые перенесли гепатит и находятся в данный момент в стационаре. Широко применяются моющие растворы и средства дезинфекции рук, кожи (включая руки хирурга и операционное поле). - Стерилиум № Р-1108 - для хирургической и гигиенической обработки рук: бактерицидный, фунгицидный, туберколоцидный; инактивирует вирусы гепатитаВ, герпеса и прочее. Действие пролонгировано до 3 часов. - Кутасепт Г № Р-1107 — средство подобно предыдущему. Остаточное действие до 5 часов. - Бактолин Бейзик № Р-1915 — эмульсия с дезинфициующими свойствами для обработки рук медперсонала. Не вызывает аллергических реакций. - Бодефен - средство для дезинфекции инструментов. - Бациллол плюс - средство обеззараживания поверхностей и материалов. Действия медперсонала хирургического отделения при подозрении или установлении диагноза анаэробной инфекции у больного: - больного помещают в отдельную палату; - закрепляется отдельная медсестра, врач; - перед входом в палату кладут коврик, смоченный 6 % раствором перекиси водорода; - для больного выделяется отдельное судно, посуда, бикс с инструментами и перевязочным материалом (маркировать и использовать только для больного). Обеззараживание проводится в палате 6 % раствором перекиси водорода — 60 минут. Посуду кипятят в 2 % растворе кальцинированной соды — 90 мин. Постельное белье перед стиркой обеззараживают 6 % перекисью водорода — 60 мин. - дважды в сутки в палате проводят уборку 6 % перекисью водорода и 0,5 % моющим средством (любым). - перед входом в палату медперсонал надевает одноразовый халат, шапочку, бахилы, маску, перчатки (вся одежда после обеззараживания в 6 % перекиси — 60 мин., сжигается). 114 - все перевязки и манипуляции больному проводят в палате, инструменты и перевязочный материал обеззараживают в 6 % перекиси водорода — 60 мин. Запрещается перемещение больного по отделению. - после выписки больного, в палате проводится заключительная дезинфекция (стены, пол, окна, потолок обрабатывают 6% перекисью водорода + 0,5 % моющего средства). Включить бактерицидную лампу на два часа. Матрас, подушку, одеяло собрать в клеенчатый мешок и отправить в дезкамеру на обработку. |