Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
7. Вирус герпеса человека 7 типа (ВГЧ-7) был выделен в 1990 г. из СD4+ Т-лимфоцитов периферической крови как вирус, имеющий большую степень гомологии с ВГЧ-6. Этот вирус может инфицировать практически все ядерные клетки периферической крови, начиная с СD34+ предшественников . ВГЧ-7 связывают с различными заболеваниями ЦНС и кожи аутоиммунной природы. Известно о наличии в желудке вируса герпеса 7-го типа. Показано, что желудочная ткань представляет потенциальный бассейн скрытой инфекции ВГЧ-7. 8. Вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8) был открыт в 1994 г. Некоторые области генома этого вируса имеют гомологию с ЭБВ и другими вирусами герпеса. ВГЧ-8 является новым трансформирующим вирусом человека, способствующим развитию злокачественного перерождения клеток. Этот вирус выступает как этиологический агент, провоцирующий развитие одной из форм первичной лимфомы, а именно неходжкинской В-лимфомы, формирующей плевральные, перикардиальные или абдоминальные полости с лимфоматозным кровотечением и отсутствием выраженных опухолевьгх масс. Этот вирус также связан с поликлональной многоочаговой болезнью Кастлемана (лимфопролиферативное заболевание) и саркомой Капоши. При скрининговой проверке число серопозитивных лиц в США и Англии составило 3-7%. в Италии - 9-22%. Методом ПНР у больных саркомой Капоши вирус обнаруживали в кожных соскобах, лимфатической ткани, семенной жидкости, в мононуклеарных клетках периферической крови. Классификация герпесвирусов Семейство герпесвирусов (ГВ) подразделяется на три подсемейства в зависимости от характера поражения вирусом клетки, скорости репликации, места латенции и персистенции. Альфа-вирусы (ВПГ- 1, 2 и ВВЗ) . Характеризуются быстрой репликацией 4-8 часов), способностью к цитолизу и бессимптомным персистированием в нейтрональных клетках. Бета-вирусы (ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7 ). Медленно реплицируются, вызывают цитомегалическую трансформацию клеток, а основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга. Гамма-вирусы (ЭБВ и ВГЧ-8). Трансформирующие вирусы человека, способствующие развитию злокачественного перерождения клеток. Пожизненно персистируя в В-лимфоцитах или находясь в латентном состоянии, обладают способностью озлокачествлять их. Персистенция бета- и гамма-вирусов в иммунокомпетентентных клетках может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, формированию группы часто болеющих детей . Формы взаимодействия герпесвирусов с организмом хозяина. Инфекционный процесс может протекать: 1. В острой форме - короткий инкубационный период с последующим развитием характерной клинической картины заболевания и обратной динамикой симптомов; 2. В хронической форме – клинико-лабораторная симптоматика заболевания проявляется в течение длительного времени (более 6 месяцев; 3. В инаппарантной (бессимптомной) форме, когда клинические симптомы болезни не выражены, а инфекция документируется лабораторно (вирусологическими и серологическими методами исследования); 4. В форме медленной вирусной инфекции – длительный инкубационный период (месяцы и годы) и с последующим медленным прогрессирующим течением, с развитием тяжелых клинических симптомов и, в итоге, - смертью больного. Уникальным биологическим свойством всех ГВ человека является их способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой непрерывное и цикличное размножение (репликацию) вируса в инфицированных клетках тропных тканей, что является причиной развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов клинически себя не проявляет, а диагностируется только при наличии специфических Ig G против вируса (серопозитивность) в невысоких титрах, а сам вирус в этот период в периферической крови не определяется даже таким высокочувствительным методом, как ПЦР. В состоянии латенции нарушается полный цикл репродукции вируса, и он находится в клетках хозяина в виде субвирусных структур. Широкий тканевый тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека обуславливают различные клинические проявления герепесвирусных болезней. Классификация клинических форм заболеваний, обусловленных герпесвирусами
Вирус простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus –HSV) Герпетическая инфекция ,вызванная ВПГ - это заболевания с пожизненной персистенцией вирусов в нервных клетках (особенно в нервных ганглиях), характеризующиеся периодическими обострениями с появлением клинических признаков, локализующихся на постоянных для каждого больного «Locus minoris» - глаза, кожа, слизистые. Это широко распространенные в мире заболевания. Более чем 90% населения планеты являются носителями ВПГ. Согласно данным ВОЗ, смертность от диссеминированных форм болезни, вызванной ВПГ, составляет 15,8 % и занимает второе место после показателя смертности от гриппа. Заболевания, связанные с ВПГ занимают 35,8 % среди заболеваний вирусной этиологии. Число госпитализированных больных с диагнозом ВПГ-инфекции ежегодно превышает 2,5 млн. человек. К офтальмологам ежегодно обращается свыше 500 тыс. больных с различными формами офтальмогерпеса; ВПГ обуславливает 60% от общего числа поражений роговицы. Больные хроническими герпетическими поражениями кожных покровов, а так же больные генитальным герпесом составляют 1 % от всего населения России. ВПГ- этиология прослеживается у 10 % всех энцефалитов и 20% менингоэнцефалитов на территории нашей страны. Летальность при менингоэнцефалитах ВПГ- этиологии составляет до 80 %.. ВПГ, персистируя в нервных клетках, неизбежно нарушают деятельность как вегетативной, так и ЦНС. При этом нарушается синоптическая передача медиаторов и увеличение свободных радикалов, что может приводить к старческому слабоумию (болезни Альцгеймера), когда развитие деменции наступает за очень короткий срок в 3-6 месяцев. Биология ВПГ. ВПГ ДНК-содержащий вирус размером 120-300 нм, вирион которого состоит из центрально расположенного плотного нуклеотида, белковой капсулы - капсида и наружной оболочки, содержащей белки, углеводы, липиды и другие вещества, а в антигенном отношении проявляет сродство с антигенами хозяина. Вирус обладает пантропизмом - он может поражать кожу, слизистые, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ, как ДНК-содержащий вирус, может интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток (в последние годы установлена этиологическая и патогенетическая роль ВПГ-2 в возникновении рака шейки матки)|. Геном вируса может интегрироваться с генами некоторых других вирусов, вызывая их активацию. С другой стороны, развитие ряда вирусных и бактериальных инфекций сопровождается активацией латентного герпеса. ВПГ термолабилен, при нагревании до 50-56°С он инактивируется через 30 минут. При комнатной температуре на кожных покровах и влажных поверхностях разных предметов выживает в течение 1-4 часов. Низкие температуры вирус переносит хорошо и при температуре от минус 20°С до минус 70°С сохраняется в жизнеспособном состоянии десятилетиями. Вирус устойчив также к повторному замораживанию и оттаиванию, действию ультразвука и годами может сохраняться в высушенном состоянии. Вирус погибает под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей; он чувствителен к действию спирта и других органических растворителей, протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи. Эпидемиология ВПГ. Источниками инфекции являются больные с различными формами болезней, в том числе и латентной, а так же вирусоносители. Вирус может находиться в крови, слюне, моче (в период вирусемии), везикулярном и вагинальном секрете, кале и т.д. Входные ворота инфекции - поврежденные слизистые глаз, рта, гениталий, кожа. Пути передачи: 1. Ведущим путем передачи ВПГ-1 является контактно-бытовой - прямой контакт через слюну или через посуду, загрязненную слюной носителя вируса; источником заражения детей обычно является один из родителей с активной формой герпеса. Ведущим путем передачи ВПГ-2 у взрослых лиц является половой.
4. Трансфузионный и трансплантационный пути (поскольку при генерализации процесса имеет место вирусемия, наличие герпеса у донора может привести к инфицированию реципиента, особенно на фоне применения цитостатиков). Наибольшее количество заболеваний регистрируется в холодные месяцы, но эпидемий не бывает, хотя могут наблюдаться небольшие вспышки в дошкольных учреждениях, школах, больницах. Герпес может быть госпитальной инфекцией, может наблюдаться внутрисемейное распространение инфекции. Источником инфекции в семье может быть не только мать, но и отец. ВПГ-инфекция в организме детей и родителей может протекать как в виде моноинфекции, вызванной ВПГ-1 или ВПГ-2, так и в сочетанной форме, что подтверждается наличием у человека противогерпетических антител одновременно к обоим вирусам. Механизмы персистенции ВПГ. Известны две альтернативные гипотезы для объяснения механизма персистенции ВПГ, которые допускают развитие рецидивов на основе статического или динамического состояния вируса. Согласно первой, вирус находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием "пускового фактора" вирус активируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Дефекты иммунной системы приводят к активации вируса и рецидиву болезни, которые могут возникать на фоне высоких титров антител. В соответствии с другой (динамической) гипотезой, репродукция и выделение ВПГ из ганглиев происходит постоянно, но в небольшом количестве. Мигрируя центробежно из ганглия по аксону периферического нерва, вирус достигает эпителиальных клеток, но механизмы защиты организма (а также защитные свойства кожи) устраняют микроочаги инфекции, то есть предупреждают клинические проявления инфекции. Патогенез ВПГ-инфекции. На поверхности вириона представлены 11 белков, 10 из которых глико-зилированы (gB-gM). Гликопротеины gB, gD и gE взаимодействуют с молекулами рецепторов на наружной мембране клеток-мишеней. После слияния вирусной и клеточной мембран в цитоплазму высвобождаются белки тегумента, содержащиеся между наружной вирусной оболочкой и капсидом. Один из них VHS, подавляет трансляцию клеточных белков, другой - α-TNF проникает в ядро и инициирует транскрипцию ранних (α) генов ВПГ. Капсиды транспортируются к ядерным порам, где вирусная ДНК высвобождается из капсидов, проникает в ядро и замыкается в кольцо. Белки — продукты трансляции α -генов ВПГ — проникают обратно в ядро и индуцируют синтез белков β-генов (вирусспецифическую ДНК-полимеразу и тимидинкиназу, необходимые для биосинтеза ДНК ВПГ). На этой стадии хроматин деградирует и распределяется вдоль внутренней поверхности ядерной мембраны. Ядрышки распадаются, γ-цикл репликации приводит к синтезу структурных белков вирионов (играют важную роль в иммунопатогенезе ГИ) и образованию пустых капсидов, в которые упаковывается вирусная ДНК. Такие капсиды покрываются рецепторным белком. Вирусные гликопротеины и белки тегумента накапливаются в клетке и образуют «выпячивания» на клеточных мембранах. Капсиды, содержащие ДНК и дополнительные белки, прикрепляются к «выпячиваниям» и покрываются оболочкой. Сформировавшиеся вирионы аккумулируются в эндоплазматические ретикулумы и транспортируются во внеклеточное пространство . Основными этапами развития герпетической инфекции являются: 1). первичная инфекция кожи и слизистых; 2).«колонизация» и острая инфекция спинальных и церебральных ганглиев, куда вирус попадает из входных ворот инфекции эндоневрально, периневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам ; 3). установление латентности в ганглиях, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции. По окончании острой фазы инфекции свободный ВПГ более не обнаруживается в чувствительном ганглии. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекции, когда вирус не удается обнаружить в гомогенатах ганглия, пока не выяснены. Этот переход параллелен развитию иммунных факторов: иммунная реакция хозяина уменьшает размножение вируса в коже, снимает сигнал и клетки ганглия становятся непермиссивными - устанавливается латентная инфекция. Обнаружение вируса герпеса в ганглиях людей, перенесших в прошлом инфекцию ВПГ, говорит о реактивации инфекции, которая может протекать как бессимптомно, так и с развитием поражений слизистых и кожи. Реактивация ВПГ часто встречается у лиц, получающих иммунодепрессанты после трансплантации органов, при УФ-облучении, стрессе. Активизирующий эффект перечисленных и ряда других факторов неразрывно связан с нарушением содержания в клетке циклоаденозин-монофосфата (цАМФ), роль которого велика в реализации разнообразных внутриклеточных процессов. В инфицированной ВПГ клетке резко снижается количество цАМФ. Нарушение равновесия между клеткой и ВПГ под влиянием провоцирующих факторов приводит к усилению репликации вируса, что клинически проявляется обострением. Помимо нейрогенного пути распространения герпетической инфекции большое значение имеет гематогенный путь ее распространения в результате выраженного эритротропизма ВПГ, вследствие которого происходит заражение новых клеток. Кроме того, ВПГ тесно взаимодействует с лейкоцитами и даже тромбоцитами. При этом наблюдаются грубые повреждения хромосом и большие скопления антигена ВПГ в лейкоцитах. Особенности иммунного статуса у больных с ВПГ-инфекцией. Герпетическую инфекцию относят к группе вируспродуцированных иммунодефицитов. Доказательством тому, служит способность вируса простого герпеса размножаться в Т - и В - лимфоцитах, что приводит к снижению функциональной и специфичной реактивности последних. В защите организма от вирусов участвуют все системы иммунитета, однако противовирусный иммунитет имеет существенные специфические черты. Они определяются тем, что в первую очередь на проникновение вируса в организм реагируют не системы комплемента и макрофагов, а системы интерферонов и Т - киллерных клеток. Другая особенность формирования иммунитета связана с тем, что вирусы оказывают слабое антигенное воздействие на В - лимфоциты, и для их активирования, пролиферации и дифференцировки необходимо участие Т - хелперных и, соответственно, представление последним процессированного вирусного антигена (пептидных агентов) при участии молекул главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex - МНС) класса П. Поэтому роль макрофагов и других антигенпредставляющих клеток заключается не столько в самом фагоцитозе, сколько в процесировании и представлении антигена. На проникновение вируса раньше всего реагирует система интерферонов, которые подавляют внутриклеточное размножение вирусов. Кроме того противовирусное действие оказывают находящиеся в сыворотке крови а - ингибитор - это термостабильный субстрат, входит в состав α -глобулинов, препятствует адсорбции вируса на клетке. Однако интерферонов и ингибитора оказалось недостаточно для защиты от вирусов, поэтому природа создала против вирусов другой, очень мощный механизм защиты на уровне организма. Он представлен прежде всего Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками. Эти клетки распознают все чужеродные антигены, в том числе вирусные, представляемые им молекулами МНС класса I. Главное биологическое назначение Т - киллерных лимфоцитов и заключается в обнаружении и уничтожении любых клеток, инфицированных чужеродными антигенами. Основная функция НК - клеток - контактный цитолиз клеток - мишеней, пораженных вирусом или трансформированных. Эти клетки распознают свободные углеводные остатки на поверхности клеток - мишеней. При контакте из клетки - киллера в клетку - мишень поступают сигнальные молекулы, включающие процесс ее програмированной гибели (апоптоза). В процессе взаимодействия с клетками - мишенями и реализации цитолиза естественные киллеры выделяют цитокины - интерфероны (ИФН) α, β и γ, интерлейкин - 2 (ИЛ - 2) и фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor, TNF) α и β. ИФН - α и β активируют макрофаги и НК - клетки, подавляют пролиферацию Т - и В - лимфоцитов, оказывают регулирующее воздействие на пролиферацию и дифференцировку соматических клеток, играют важную роль в раннем противовирусном иммунном ответе. ИФН - γ - активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов МНС I и II класса на клеточной поверхности, стимулирует созревание костномозговых предшественников моноцитов, подавляет продукцию цитокинов Th - 2 - лимфоцитами, стимулирует дифференцировку Th - 0 –лимфоцитов в Th - 1 - лимфоциты, а также продукцию последними ИФН – γ и других цитокинов. У больных рецидивирующим герпесом выявляются снижение индуцированной продукции ИФН - αи - γи значительные изменения уровня сывороточного ИФН, характерные для хронических вирусных инфекций. Кроме интерферонов регуляторами гуморального иммунного ответа являются интерлейкины (ИЛ), которые синтезируются активными Т -хелперными лимфоцитами (Th - 1 и 2). Увеличение уровня ИЛ - 2 способствует пролонгированию выделения ВПГ - 1 и 2 из организма, что позволят говорить о хронизации процесса. При увеличении уровня ИЛ - 4 происходит более быстрое выделение ВПГ -1 и 2 из организма, что сопровождается минимальными патологическими изменениями. ИЛ - 2 стимулирует образование Th - 1 клеток и ингибирует Th - 2 клетки , а ИЛ - 4 способствует образованию Th - 2 клеток и ингубирует Th -1. ИЛ - 6 и TNF играют важную роль в защите организма от герпетической инфекции. Этот эффект зависит от концентрации ИЛ - 6 в сыворотке крови. ИЛ -6 и TNF усиливают, вызываемую ИЛ - 2 пролиферацию Т - клеток и дифференцировку цитотоксических Т - лимфоцитов и повышают активирующее действие ИФН -γ на НК - клетки .  Синтез антител связан, в свою очередь, системой фагоцитов, В - и Т -лимфоцитов и МНС. В - лимфоциты с помощью иммуноглобулиновых рецепторов распознают соответствующий антиген и отвечают на него синтезом рецепторов, необходимых для распознавания сигналов от Т -хелперов. Активированные Т - хелперы синтезируют и секретируют факторы активации, пролиферации и дифференциации В - лимфоцитов. В результате их действия из активированных В - лимфоцитов формируются клоны антителобразующих клеток и клеток памяти (соответственно возникают и клоны клеток памяти Т - лимфоцитов). Защитная роль антител в противовирусном иммунитете состоит главным образом в том, что они, взаимодействуя с вирусными рецепторами, исключают возможность адсорбции вирусов на мембране клеток и таким образом нейтрализуют их активность, делают невозможным проникновение вируса клетку. Только таким путем, т.е. исключая возможность проникновения вируса в клетку, антитела обеспечивают формирование приобретенного иммунитета. Приобретенный противовирусный иммунитет при наличии постоянных клонов клеток памяти сохраняется пожизненно. Помимо способности нейтрализовать вирусы антитела выполняют большую роль в освобождении организма от вирусов и вирусных агентов. Связываясь с ними, антитела образуют иммунные комплексы, которые выводят эти антигены из организма. Анализ динамики уровня антител к ВПГ – 1 и 2 в крови при различных клинических формах герпетической инфекции, с учетом периода рецидива и ремиссии, показал значительное повышение уровня иммуноглобулинов класса А,G и М ( IgA, IgG и IgM), что свидетельствует о степени выраженности воспалительного процесса. Также повышается уровень секретного IgA (sIgA), который обуславливает местный иммунитет слизистой оболочки рта. Предполагается, что определенную роль при герпесвирусной инфекции играют антитела IgЕ. Однако пока имеется очень мало сведений о продуцировании и значении противовирусных антител IgЕ, видимо, потому, что их определение затруднено вследствие ингибирования по конкурентному типу, связывания противовирусного IgЕ с антигенными детерминантами и из-за наличия избытка антител IgA или IgG. Резюмируя результаты иммунологического обследования больных герпесом, следует отметить, что у них снижена продукция эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (CD3+ и CD4+ клеток) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса от клетки по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем. Следует отметить, что выявленные нарушения в иммунном статусе сохраняются как в фазе рецидива, так и в фазе ремиссии, что необходимо учитывать при лечении больных ГИ. Клинические проявления ВПГ-инфекции. По "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, группируются по локализации поражений следующим образом. В00. Инфекции, вызываемые вирусом герпеса (herpes simplex). В00.0. Герпетическая экзема. В00.1. Герпетический везикулярный дерматит. В00.2. Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит. В00.3. Герпетический менингит В00.4. Герпетический энцефалит В00.5. Герпетическая болезнь глаз. В00.7. Диссеминированная герпетическая болезнь В00.8.Другие формы герпетических инфекций В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная. А60. Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex). А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта. А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки. А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная. Клиническая классификация простого герпеса (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991) 1.В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме. 1.1.Непродолжительная циркуляция ВПГ в организме: а) острая форма; б) инаппарантная (бессимптомная) форма. 1.2. Длительная персистенция ВПГ в организме: а) латентная форма; б) хроническая форма (с рецидивами); в) медленная форма инфекции. 2. С учетом механизма заражения. 2.1.Врожденная; 2.2. Приобретенная: а) первичная, б) вторичная (рецидивирующая).   3. Формы простого герпеса с учетом распространенности процесса:а) локализованные; б) распространенные; в) генерализованные. 4. В зависимости от клиники и локализации патологического процесса. 4.1. Типичные формы: а) герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.); б) герпетические поражения глаз: офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.); в) герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т. д.); г) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности и т. д.); д) герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.); е) генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис). 4.2 Атипичные формы: а) абортивная; б) отечная; в) зостериформный простой герпес; г) герпетиформная экзема Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши); д) язвенно-некротическая; е) геморрагическая; ж)геморрагически-некротическая. Атипичные формы герпеса чаще встречаются у_лиц с_ИДС различного генеза. Первичная герпетическая инфекция (ГИ) возникает при первом контакте человека с ВПГ. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до пяти лет). После короткого инкубационного периода (от 2 до 14 дней) в крови начинают определяться антитела к ВПГ, и у 80-90% лиц первичное инфицирование протекает в латентной форме. У 10-20% лиц имеют место клинические проявления инфекции, для которых характерен общеинфекционный синдром с лихорадкой и другими признаками интоксикации , респираторные проявления или афтозный стоматит. Возможны поражения кожи и слизистых, в том числе конъюнктивы или роговицы. Особенно тяжело протекает первичная герпетическая инфекция у новорожденных и на фоне выраженного иммунодефицита. У таких больных возможна генерализация процесса с поражением внутренних органов и/или головного мозга. Без этиотропной терапии она обычно заканчивается летально. Первичная ГИ, независимо от клинической формы проявления и места поражения, сопровождается проникновением ВПГ в ганглии дорсальных корешков, и, реже, в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией с последующим установлением латентности в нейронах. Вторичная (рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в любом возрасте после первичного герпеса. Поскольку рецидивы возникают на фоне наличия противовирусных антител, то они протекают со слабо выраженным общеинфекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней и/или состояний, снижающих иммунитет (другие инфекционные и соматические болезни, переохлаждение, перегрев, ультрафиолетовое облучение, повышение солнечной активности и радиации, эндокринные изменения, например, менструация, эмоциональный стресс и др). Клинические проявления первичного и вторичного герпеса имеют много общего и различаются в основном количественно, а не качественно. При первичном герпесе более выражены симптомы общей интоксикации, тяжелее протекают местные поражения и чаще происходит генерализация процесса. Локализованные формы простого герпеса дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые, глаза и т.п.). Поражения кожи при простом герпесе. Герпетическое поражение кожи может наблюдаться на любом участке кожного покрова. Однако, характерными местами локализации высыпаний являются губы, крылья носа, щеки, лоб, уши, ягодицы, внутренняя поверхность бёдер, предплечья, кисти. Типичная форма заболевания характеризуется сгруппированными везикулярными высыпаниями. До начала высыпаний нередко беспокоит чувство зуда и болезненности. Герпетические пузырьки содержат серозную жидкость, вскрываются, образуют эпителизирующиеся эрозии. Через 6-9 дней на месте высыпаний остается розовое пятно, со временем бледнеет. Герпетические высыпания могут сопровождаться явлениями регионарного лимфаденита. Пузырьковые высыпания имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при вторичной - в зоне иннервации того или иного нерва. Распространенные герпетические поражения кожи могут возникнуть при массивной инфекции, например, у борцов, когда при тесном контакте вирус втирается в кожу. Обычная локализация сыпи в этом случае - руки, туловище, лицо. При этом нередко наблюдается повышение температуры тела до 38 °С, и имеют место другие симптомы интоксикации. Следует отметить, что элементы сыпи находятся в разных стадиях развития (везикулы, пустулы, корочки). К атипичным формам герпеса относятся абортивная, отечная и зостериформная. Абортивная форма протекает без образования пузырьков и ограничивается появлением на коже округлых розовых пятен с нечеткими контурами.Иногда на этих местах ощущается зуд, чувство жжения, но сыпь не появляется. При папулезной форме элементы имеют форму ярко-розовых узелков величиной с булавочную головку. Отечная форма кожного поражения характеризуется четко очерченной отечностью тканей без образования везикул. Зостериформный кожный герпес характеризуется образованием элементов высыпаний по ходу нерва и сопровождается невралгией. Герпетиформная экзема развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических поражениях кожи. Чаще всего эта форма простого герпеса встречается у детей. Редко встречаются, но тяжело протекают геморрагически-некротическая и эрозивно-язвенная формы. Отличительная особенность этих форм - длительно незаживающие обширные язвенные поверхности. Эта форма герпеса имеет, как правило, внезапное острое начало - подъем температуры тела до 40° С, появлением интоксикации, вплоть до нарушения сознания. Высыпания занимают обширные поверхности и сопровождаются зудом, жжением, лимфангитом. Высыпания превращаются в пустулы. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки и внутренние органы. Поражения слизистых оболочек при простом герпесе Герпетический стоматит - может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Наиболее часто эта форма встречается у детей первых трех лет жизни и проявляется гингивитом, глосситом, герпетической ангиной. На слизистой щек, десен, языка, реже на мягком и твердом нёбе возникают отёк и гиперемия, а через несколько часов появляются везикулы, которые вскрываются и на их месте образуются мелкие эрозивные и язвенные дефекты. Беспокоит боль и жжение в месте высыпаний, саливация, отмечается регионарный лимфаденит. У больных на фоне ИДС возможны длительно незаживающие эрозии и язвы, которые из-за сильных болей затрудняют прием пищи и жидкости. Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели. При первичной ГИ возможно сочетанное поражение кожи губ и слизистых полости рта чаще у детей. При первичном лабиальном герпесе в месте внедрения вируса появляется красное пятно, затем сгруппированные пузырьки с серозным (иногда гнойным) содержимым. Через 1-3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий, возможны неглубокие язвы, после отторжения которых остаются нежные атрофические рубчики. Нередко процесс распространяется на обе губы, выражены воспалительные явления, площадь поражения бывает значительной и охватывает периоральную область. В таких случаях выздоровление наступает через 4 недели. Высыпания не мигрируют и рецидивируют чаще на одних и тех же участках кожи и слизистых. У 40% больных после выздоровления возможно развитие хронического рецидивирующего герпетического стоматита. В отличие от острого он протекает, как правило, без лихорадки и интоксикации. Поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей - характеризуется симптомами острого респираторного заболевания, которые клинически не отличаются от ОРЗ другой этиологии. Их частота составляет 5-7% от всех ОРЗ. Генитальный герпес - чаще протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом являются источником и резервуаром инфекции. Генитальный герпес одна из самых распространенных форм ГВИ и, по данным ВОЗ, занимает третье место среди инфекций, передающихся половым путем , уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам. Частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5% до 8 %. Клинически генитальный герпес наиболее ярко проявляется при первичном инфицировании. Сыпь, как правило, обильная. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности. Практически всегда появлению высыпаний предшествует зуд, жжение, болезненность слизистых. Генитальный герпес может сопровождаться лихорадкой увеличением лимфатических узлов, невралгическими болями, возможно образование обширных эрозий и отека половых органов. При орогенитальных и анально-генитальных контактах могут возникнуть герпетические тонзиллиты, фарингиты, уретриты, проктиты. У 50-75% людей генитальный герпес после первичного инфицирования принимает рецидивирующее течение. При рецидиве характер болезни определяется выраженностью иммунодефицита. При выраженном иммунодефиците наблюдаются тяжелые местные изменения эрозивно-язвенного характера с регионарным лимфаденитом. Иногда язвы могут сопровождаться некрозом, на месте которого остаются рубцы. В других случаях в период рецидива изменения отличаются от таковых при первичном герпесе отсутствием интоксикационного синдрома и менее обильным высыпанием; нередко все клинические проявления ограничиваются только чувством жжения и зуда, а также незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых половых органов. Часто рецидивирующий генитальный герпес приводит к вовлечению в патологический процесс лимфатических сосудов. При этом у больных возможно развитие лимфостаза и, как результат, слоновости половых органов. Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. Рецидивирующий генитальный герпес нередко препятствует созданию семьи, частые рецидивы нарушают нормальную половую жизнь. Следствием длительно существующего генитального герпеса могут быть неврастенические и депрессивные нарушения. Особое значение имеет генитальный герпес у женщин, т.к. даже при бессимптомном течении он может стать причиной невынашивания беременности, заражения плода и новорожденного, приводящего к умственному недоразвитию, уродствам или летальному исходу. Кроме того, с возбудителем генитального герпеса, как уже было отмечено, связано возникновение рака шейки матки. Офтальмогерпес - может быть первичным и вторичным (рецидивирующим). Первичный развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета (в основном это дети от 6 месяцев до 16 лет). Клинически довольно часто (40%) отмечается сочетание кератоконъюнктивита с поражением кожи век, лица. Более 90% герпетических поражений глаз приходится на вторичный офтальмогерпес, при котором обычно не наблюдается распространение процесса, так как рецидивы возникают на фоне циркулирующих потивовирусных антител. Чаще всего эта форма офтальмогерпеса встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Поверхностные поражения переднего отдела глаз характеризуются развитием конъюнктивита (от фолликулярного до везикулезно-язвенного), сочетанного поражения конъюнктивы и век - блефароконъюнктивита, каналикулита, различных кератитов. Возможно развитие рецидивирующей эрозии роговицы, а также изолированного поражения склеры в виде диффузного (нередко двухстороннего) эписклерита. Глубокие поражения переднего отдела глаз характеризуются инфильтрацией в строму роговицы и протекают в виде стромального кератита (как с изъязвлением, так и без него). В большинстве случаев эти поражения сочетаются с воспалением переднего отдела сосудистого тракта, то есть являются кератоиридоциклитами. Рецидивирующие герпетические поражения внутренних оболочек глаза проявляются в виде изолированного иридоциклита, хориоидита, периваскулита и флеботромбоза сетчатки, неврита зрительного нерва. Для тяжелых герпетических поражений глаз характерны общие признаки: - частая связь заболеваний глаз с инфекционным заболеванием, сопровождающимся лихорадкой; - наличием сопутствующих герпетических высыпаний на коже лица и слизистых губ; - нейротрофический характер поражения (понижение чувствительности роговицы глаза при кератите); - невральгические боли по ходу ветвей тройничного нерва; - замедленная регенерация; безуспешность антибактериальной терапии; - склонность к рецидивам. Поражение нервной системы при ВПГ-инфекции. Клинически герпетические поражения центральной нервной системы протекают в одной из пяти форм: 1) субклиническая; 2) герпетический менингит; 3) слабо выраженный диффузный энцефалит; 4) тяжелый диффузный менингоэнцефалит; 5) локальный энцефалит с плохим прогнозом. Субклинические, или малые формы герпетической инфекции нервной системы протекают торпидно, с малой симптоматикой. Со временем могут привести к хроническим нервным заболеваниям, психическим расстройствам. Возможна агрессивная психопатия, связанная с герпетической инфекцией. Герпетический менингит встречается не часто, составляет 0,3-0,5% от общей заболеваемости людей серозным менингитом. Как правило, развивается у лиц с первичным генитальным герпесом. Возможено проникновение ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным путями (из ганглиев тройничного, обонятельного, языко-глоточного и блуждающего нервов, реже – зрительного или глазо-двигательных черепных нервов). Протекает заболевание в виде типичного асептического лимфоцитарного менингита с минимальным вовлечением в воспалительный процесс вещества мозга. Герпетический энцефалит (ГЭ). Герпетические энцефалиты составляют от 10-20% до 40-46% от общего числа энцефалитов и встречаются с частотой 0,3-1,8 на 100 000 населения, причем в подавляющем большинстве случаев (95%) ГЭ обусловлены ВПГ-1 . Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Различают очаговое и диффузное поражение головного мозга, по течению — острый, подострый и хронический энцефалит. При очаговом варианте возникает один или несколько очагов некроза. Для диффузного — характерно распространенное поражение всего вещества мозга. Острый или подострый ГЭ отличаются крайне тяжелым осложненным течением и неблагоприятным прогнозом. Характерными клиническими признаками острого ГЭ являются: острое начало с фебрильной лихорадкой и симптомами интоксикации, быстрое прогрессирование очагового поражения ЦНС в сочетании с отеком-набуханием головного мозга, нарушениями сознания и витальных функций. Диффузные энцефалиты обычно протекают доброкачественно и с хорошим прогнозом. Диагностируют их по 4-х кратному нарастанию титра антител против вируса простого герпеса. Но при этом возможна и диагностическая ошибка, ибо герпетические инфекции часто наслаиваются на другое заболевание. Избежать диагностической ошибки позволяет выделение вируса из спинномозговой жидкости, обнаружение АТ в спинномозговой жидкости и сравнение соотношения антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. В норме антитела к вирусу могут быть в сыворотке крови, но их не бывает в ликворе. Тяжелые диффузные менингоэнцефалиты и локальные энцефалиты с плохим прогнозом составляют группу так называемых истинных герпетических энцефалитов, протекающих тяжело и с летальностью у 60% заболевших, что обусловлено явлениями острого некротического энцефалита. Клинико-лабораторное обследование необходимо дополнять результатами магнитно-резонансного исследования головного мозга. Противовирусную терапию следует начинать рано, до получения результатов вирусологического обследования. Поражение периферической нервной системы протекает по типу невритов и полирадикулитов. Висцеральные формы герпеса - герпетический гепатит, герпетические поражения желудочно-кишечного и респираторного трактов. Герпетический гепатит - представляет собой одно из проявлений генерализованной инфекции, характеризуется острым началом, коротким преджелтушным периодом, быстрым развитием желтухи и тяжелым течением с развитием острой печеночной энцефалопатии, ДВС-синдрома. Его исход, как правило, летальный. Поражение желудочно-кишечного тракта чаще протекает в виде герпетического эзофагита. Больные жалуются на изжогу, чувство жжения за грудиной, дисфагию, снижение массы тела. Эндоскопическая картина характеризуется гиперемией, отечностью слизистой, кровоизлияниями в слизистую оболочку, эрозиями слизистой. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение и перфорация. Герпетические поражения респираторного тракта проявляются очаговой и интерстициальной пневмонией. Заболевание начинается с появления герпетических высыпаний на коже и слизистых. Затем развивается клиника пневмонии - повышение температуры выше 38,5° С, кашель с мокротой, боли различной интенсивности, слабость. Герпетическая пневмония часто сочетается с герпетическим трахеитом, трахеобронхитом, эзофагитом. Часто имеет место наслоение бактериальной инфекции. Первичный герпес новорожденных встречается редко, однако может протекать крайне тяжело с летальным исходом на 4-20-й день болезни. Заражение происходит во время родов при прохождении по родовым путям (генитальный герпес матери) или внутриутробно (как восходящим, так и гематогенным путями) при разрыве плодного пузыря, преимущественно ВПГ-2. При этом происходит генерализация инфекционного процесса с поражением кожи, слизистых и жизненно важных органов (ЦНС, печень, легкие, селезенка, надпочечники), развитием ДВС-синдрома и сопровождается высокой летальностью (65%). Везикулезная герпетическая сыпь необильная либо распространенная с обширным поражением кожи и слизистых. В отличие от взрослых, герпетические высыпания появляются лишь в поздней стадии заболевания. Иногда возникает зостериформное расположение пузырьков с локализацией сыпи с одной стороны по ходу крупных нервных стволов. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре. Диагностика ВПГ- инфекции. Для диагностики ВПГ-инфекции используют: 1) молекулярно-биологические методы (ПЦР, ЛЦР, дот-гибридизация) 2) иммунофлюоресцентные и серологические методы, 3) классическое вирусовыделение на чувствительных клеточных культурах. Важно одновременно использовать несколько методов диагностики. В качестве скринингового метода рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего — метод выделения ВГ на чувствительных клеточных культурах. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике ГВИ. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85-100%) и специфичность (100%), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 5-14 дней). Рекомендуемая литература по теме занятия: Основная: 1. В.Ф. Учайкин. «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 2004 г. 2. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей», Москва, 2006 г, 675 стр. 3. В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее», Москва, 2001г, 201-204 стр. Дополнительная: 1. В.М.Гранитов. «Герпесвирусная инфекция», Н.Новгород, издательство НГМА 2001, 7-16 стр. 2. В.А. Исаков, В.В. Борисов, Д.В. Исаков. «Герпес: патогенез и лабораторная диагностика. Руководство для врачей», СПб: издательство «Лань», 1999, 192 стр. 3. В.А.Исаков, С.А.Сельков, Л.К.Мошетова, Г.М.Чернакова. «Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей», СПб.;Москва, ООО «Тактик-Студио», 2004, 167 стр. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: студент должен научиться диагностировать простой герпес, уметь провести дифференциальный диагноз, правильно интерпретировать данные инструментального и лабораторного исследований и назначить адекватную терапию в зависимости от формы, тяжести и сроков заболевания. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: - микробиологическая характеристика возбудителя простого герпеса; - патоморфологическая характеристика изменений в т различных органах при простом герпесе; - вирусологические и иммунологические методы лабораторной диагностики простого герпеса. Студент должен знать: - этиологию простого герпеса; - эпидемиологию (источник инфекции, пути передачи) - патогенез; - клиническую классификацию герпетической инфекции (с указанием типа, формы тяжести и течения); - критерии тяжести и особенности течения простого герпеса у детей первых месяцев жизни; - лабораторную диагностику при герпетической инфекции; - дифференциальный диагноз простого герпеса; - основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты; - вакцинопрофилактику герпетической инфекции; Студент должен уметь: - соблюдать основные правила у постели больного; - собирать эпиданамнез, анамнез жизни и заболевания; - оценить форму тяжести заболевания в зависимости от основных симптомов болезни и данных лабораторного обследования; - назначить обследование и оценить значение клинических, биохимических и серологических анализов крови, уметь их интерпретировать; - провести дифференциальный диагноз простого герпеса; - сформулировать развернутый клинический диагноз, согласно классификации; - обосновать терапию простого герпеса; - определить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции; - заполнить необходимую медицинскую документацию. - дать рекомендации родителям реконвалесцентов после выписки из стационара. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||