Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
Тест-задачаРебенок Оля Г., 5 лет, посещает сад, заболела 3/Х, когда повысилась температура тела до 39°C, отмечалась повторная рвота, боль в горле. Получала парацетамол, теплое молоко с медом. 4/Х утром температура осталась высокой – 38,5°C, на щеках румянец, бледный носогубный треугольник, на коже туловища, конечностей (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. В зеве яркая гиперемия миндалин, дужек, в лакунах обеих миндалин сероватые наложения. Увеличены и болезненны тонзиллярные л/узлы. По другим органам изменений не выявлено. В анализе крови: Эр–3х5х1012 г/л, лейк.– 14,3х109 г/л, пал.–12%, сегм.–59%, лимф.– 25%, эоз.–3%, мон.–5%, СОЭ–23 мм/час. Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
а) левомицетин, б) пенициллин, в) гентамицин, г) эритромицин.
Сумма эталонных ответов – 98 Расчет оценки студента: а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ---------------------------------------- б (сумма эталонных ответов) При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно. При К равном 0,7–0,79 – удовлетворительно. При К равном 0,8–0,89 – хорошо. При К равном 0,9–1,00 – отлично. Эталоны ответов к тест-задаче
антитоксический – видоспецифический.
положительная в начале заболевания, отрицательная с 7–10 дня болезни.
по эпидемическим показаниям (дети из закрытых детских коллективов, из общежитий, при невозможности изолировать ребенка и обеспечить ему соответствующий уход), осложненное течение.
одновременное заполнение палат (в течение 1–2 дней).
Протокол лечения скарлатины Лечение скарлатины начинается с определения места лечения (на дому или в стационаре) и обязательного назначения антибактериальной терапии. Показаниями к госпитализации при скарлатине являются: наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни - ранний возраст ребенка, пороки развития сердца и сосудов, энцефалопатия, нефропатия, иммунодефицитные состояния; тяжелые формы болезни, и в тех случаях, когда в домашних условиях невозможно изолировать больного и создать необходимые для лечения условия. Больного госпитализируют в бокс или в маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов. Показанием для госпитализации в ОРИТ являются тяжелые формы скарлатины с выраженными явлениями токсического синдрома (токсико-септическими осложнениями болезни), гипертоксической и геморрагической формами болезни. Показанием к госпитализации в хирургическое отделение являются гнойно-септические осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.) Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. Проводится витаминотерапия. Основным методом лечения скарлатины является антибактериальная терапия, которая назначается в максимально ранние сроки болезни, независимо от тяжести болезни. ЛС выбора, обладающих бактерицидным типом действия и активностью в отношении стрептококков и их ассоциаций, являются препараты пенициллинового ряда. Если невозможно провести пенициллинотерапию, в том числе «защищенными» пенициллинами, используются антибиотики из группы макролидов или цефалоспоринов. При легкой, стертой и среднетяжелой формах скарлатины (особенно при лечении в домашних условиях) назначают один из препаратов внутрь: Азитромицин внутрь 10мг/кг 1р в 1 сутки, затем 5 мг/кг 1 р 4 дня за 1 час до еды; Амоксициллин /клавуланат внутрь в суточной дозе 30-60 мг/кг в 3 приема 5 дней;Феноксиметилпенициллин внутрь в суточной дозе 100 мг/кг в 4 приема за 0,5-1 час до еды 5 дней;Цефаклор внутрь в суточной дозе 20-40 мг/кг в 2-3 приема 5 дней;Цефиксим внутрь в суточной дозе детям старше 6 мес. 8 мг/кг в 1-2 приема независимо от еды на 5 дней Альтернативные ЛС макролиды. При среднетяжелой форме (при наличии модифицирующих факторов риска неблагоприятного течения скарлатины) и тяжелой форме болезни антибактериальная терапия проводится парентерально. ЛС выбора при среднетяжелой форме скарлатины являются: Бензилпенициллин в/м 100-150 000 ЕД/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней; Оксациллин в/м 200 мг/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней;Цефазолин в/м 100 мг/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней;Цефалотин в/м 100 мг/кг/сут в 3 введения 5-7 дней При тяжелой форме скарлатины увеличивается доза пенициллина от 500 тыс.ЕД до 1 млн. ЕД /кг в сутки при в/в или в/м введении, а в случае отказа от препаратов пенициллинового ряда назначаются цефалоспориновые препараты широкого спектра действия 2-3 поколений или макролид в/в - эритромицина фосфат. Удлиняется курс антибиотикотерапии до 7-14 дней. При развитии тяжелого местного процесса (с выраженным септическим компонентом) назначают 2 антибиотика, из которых хотя бы один широкого спектра действия. С этой целью могут быть использованы стартовые сочетания препаратов пенициллинового либо препаратов цефалоспоринового ряда 3 поколения в сочетании с препаратом группы аминогликозидов. Особенностью является обязательное включение в схему лечения (наряду с антибиотиками) заместительной иммунокорригирующей терапии - стандартных высокоактивных иммуноглобулиновых препаратов: пентаглобина или интраглобина (октагама), или иммуноглобулина человеческого нормального, а также противогрибковых ЛС с целью профилактики и лечения кандидоза в процессе антибиотикотерапии: Пентаглобин в/в капельно 5 мл/кг ежедневно, 3-5 введений (при необходимости повторить курс ч/з 1 нед.)или Интраглобин в/в капельно 5-8 мл/кг ежедневно 3-5 введенийилиИммуноглобулин человеческий нормальный 500мг-800мг /кг ежедневно 3-5 введений + Флуконазол в/в капельно 10 мг/кг/сут на 10-14 дней В комплексной терапии тяжелых форм скарлатины обязательным условием является проведение дезинтоксикационной терапии, коррекции электролитных нарушений и КЩС, включающей в/в капельное введение 10% раствора альбумина, реополиглюкина, гемодеза и глюкозо-солевых растворов. При тяжелых токсических, септических или токсико-септических формах вводят: Альбумин 10% р-р, в/в капельно 5-10 мл/кг/сут 2-5 введений или Плазма крови свежезамороженная в/в капельно в течение 30-60 мин 5-10 мл/кг/сут, 3-5 введений или Реополиглюкин в/в капельно 5-10 мл/кг/сут, 2-5 введений или Гемодез в/в капельно 5-10 мл/кг/сут, 2-5 введений Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2 из расчета возрастных физиологических норм, общим объемом от 50-100 мл/кг массы тела в сутки под контролем диуреза . В инфузионную терапию включают введение с 5-10% глюкозой инсулина, витаминов гр.В, аскорбиновой кислоты, ККБ, ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса, трасилола); При развитии ДВС - синдрома в/в или п/к вводят гепарин и/или свежезамороженную плазму под контролем коагулограммы. Глюкокортикоидные гормоны вводят при развитии ИТШ с признаками острой надпочечниковой недостаточности: Гидрокортизон в/в 20-75 мг/кг/сутки в 3-4 введения , а при шоке 3-4 степени каждые 30 мин под контролем АД или Преднизолон в/в 5-20 мг/кг/сутки в 3-4 введения, а при шоке 3-4 степени каждые 30 мин под контролем АД. При системной артериальной гипотонии (симпатикопарезе) назначают кардиотоники: Допамин в/в 5-20 мкг/кг/мин ( развести в 10% р-ре глюкозы) до нормализации АД (контроль каждые 10 - 20 мин)до нормализации АД. При снижении сердечного выброса назначаются сердечные гликозиды Коргликон 0,06% -0,1 /кг/сут (развести в изотоническом р-ре NaCl или 10% глюкозе. При появлении признаков отека - набухания головного мозга (судороги, потеря сознания, стойкая гипертермия), наряду с введением глюкокортикоидов (гидрокортизона или преднизолона), противосудорожных препаратов, проводят дегидратационную терапию: Лазикс 0,5-1 мг/кг/сут (до купирования синдрома)или маннитол 1,5 г/кг/сут (до купирования синдрома).Коррекция КЩС достигается адекватной кислородотерапией (подачей увлажненного кислорода через катетер или маску , вплоть до ИВЛ), введением реополиглюкина, глюкозо-калиевой смеси , панангина и др. В симптоматической терапии скарлатины показанием к назначению антигистаминных препаратов являются аллергическая сыпь или обострение атопического дерматита. Важным направлением симптоматической терапии скарлатины является назначение жаропонижающих ЛС. Показанием к их назначению является лихорадка (свыше 38ºС). Для приема внутрь ЛС выбора являются препараты парацетамола или ибупрофена. При стойкой гипертермии (отсутствии эффекта от вводимых внутрь антипиретиков и физических методов охлаждении) и при лихорадке свыше 40º С вводят «литическую смесь». |