Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Введение Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студента как в аудиторное, так и во внеаудиторное время. Здесь представлены: мотивация изучения темы, цели занятия, базисные разделы, рекомендуемая литература, схема обследования больного, клинические задачи. Для подготовки к занятиям предлагается повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы задач. Практические занятия строятся по следующему плану:
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРИ) Код по МКБ -10 : J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J10.8, J06.8 Вирусы гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) вызывают массовые вспышки заболеваний, нередко принимающие характер эпидемий. В большинстве эпидемий наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у дошкольников 3–6 лет и школьников 7–14 лет. Грипп является единственной инфекцией из группы респираторных вирусов, способной вызывать не только эпидемии, но и пандемии, иногда с охватом за 9–10 месяцев 30% населения земного шара. Гриппом ежегодно переболевает 5-15% населения России, причем около половины из них составляют дети. Причиной ОРВИ могут быть более 200 различных вирусов, представителей 5–ти семейств РНК–содержащих вирусов и 1-го – ДНК, из них: *ортомиксовирусы: вирус гриппа А (H1N1,H2N2,H3N2,H5N1,H1N1 «Калифорния 0409»), вирус гриппа В, вирус гриппа С; *парамиксовирусы: респираторно-синцитиальные вирусы (2 серовара), вирусы парагриппа (1,2,3,4,5), метапневмовирусы (2 серотипа), *парвовирусы: бокавирусы (2 серотипа), *коронавирусы (3 серотипа), *реовирусы (3 серотипа), *пикорнавирусы: энтеровирусы (111 серотипов), риновирусы(113 серотипов), *аденовирусы (более 90 типов). Кроме того, возбудителями ОРЗ являются бактериальные патогены (пневмококки, стафилококки, стрептококки, Hemofilus infl. тип b, Moraxella canarhalis, Klebsiella pneumonia), хламидии (Ch.trahomatis, Ch.pneumoniae, Ch.psittaci), микоплазмы (M.pneumonia, hominis), грибы рода Candida и др. Несмотря на то, что ОРВИ являются наиболее распространенными заболеваниями среди детей и педиатру в своей практической деятельности постоянно приходится иметь дело с этой патологией, этиологическая диагностика этих инфекций, в силу сходной клинической картины, нередко вызывает трудности. При установлении этиологического диагноза не учитываются особенности клинических проявлений (выраженность симптомов интоксикации, катаральных явлений, локализация воспалительного процесса дыхательных путей и т.д.). Нередко игнорируются данные эпидситуации, сезон, возраст больного. При этом лабораторные методы диагностики (вирусологические, серологические) часто бывают недоступны в условиях районной поликлиники. Клиническая классификация гриппа у детей  Почему же так необходимо врачу уметь распознавать этиологию ОРВИ? Дело в том, что правильный этиологический диагноз при ОРВИ (прежде всего при гриппе), поставленный на ранних сроках заболевания, позволяет врачу выбрать верную тактику ведения больного, назначить своевременно адекватную терапию, провести эффективные профилактические мероприятия в очаге инфекции. Знание этиологии ОРВИ позволяет прогнозировать течение, возможные осложнения и исходы болезни. В настоящее время разработаны методы специфической диагностики для идентификации этиологического агента: вирусологический метод, прямая и непрямая иммунофлуоресценция , полимеразная цепная реакция (ПЦР) Для оценки иммунного ответа на возбудителя используют серологические тесты: реакции латекс-агглютинации, связывания комплемента, торможения гемагглютинации, метод ИФА, позволяющий определить антитела классов IgM и IgG. Известно, что при заболеваниях вирусной природы не показано назначение антибактериальных препаратов, тем не менее, нередко врачи, не задумываясь, включают в терапию ОРВИ антибиотики. Чтобы избежать таких ошибок, необходимо знать естественное течение острых респираторных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций в детском возрасте.  До настоящего времени у врачей нет четких представлений о специфической этиотропной терапии (ремантадин, виразол, интерфероны, специфические иммуноглобулины и т.д.), грамотное назначение которой, позволяет сократить сроки заболевания, избежать осложнений и неблагоприятных исходов. В заключение хочется напомнить, что основная задача врача и прежде всего педиатра – это предупреждение заболевания. Для решения этой задачи врачу необходимо хорошо ориентироваться в широком спектре современных вакцинальных препаратов (в первую очередь против гриппа). Список литературы по базисным разделам темы Основная литература:
Дополнительная литература:
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать различные клинические формы гриппа и других ОРВИ на основании анамнестических и клинических данных, уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов исследования для назначения адекватной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, наличия осложнений, провести противоэпидемические мероприятия в очаге. В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: - характеристика возбудителей гриппа и других ОРИ; - эпидемиологические особенности гриппа и ОРВИ на современном этапе; - патоморфологические изменения в органах и системах при различных клинических формах гриппа и других респираторных инфекций; - лабораторная диагностика гриппа и других ОРЗ; - специфическая профилактика гриппа; - особенности клиники гриппа и других ОРЗ у детей раннего возраста. Студент должен знать: *этиологию ОРВИ (токсические и антигенные свойства возбудителя, причины изменчивости вируса гриппа, тропность респираторных вирусов) * эпидемиологию (источник, пути передачи) *основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа) *клинические проявления ОРВИ; показатели тяжести, осложнения *особенности клиники и течения у детей первого года жизни *методы лабораторной диагностики (вирусологические, РИФ, серологические, ИФА, ПЦР) *основные принципы терапии *противоэпидемические мероприятия в очаге Студент должен уметь: * собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больным ОРВИ, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире) * при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни * проанализировать обнаруженные симптомы болезни, поставить и обосновать диагноз * провести дифференциальный диагноз * назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты * назначить лечение в зависимости от этиологии, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона * оценить течение болезни, эффективность лечения. Схема обследования больного ОРВИ При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контакта с больным ОРВИ в семье или детском коллективе, дату контакта. Подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на острое начало болезни, температурную реакцию, выраженность симптомов интоксикации, катаральных явлений, объем терапии, проведенной на догоспитальном этапе. При осмотре больного следует выявить основные клинические симптомы болезни (интоксикация, температура тела, выраженность катаральных явлений), выделить ведущий синдром, оценить форму тяжести. Необходимо определить перкуторные и аускультативные изменения в легких, провести неврологическое обследование, так как у детей раннего возраста уже в первые дни болезни могут возникнуть осложнения (нейротоксикоз, менингоэнцефалит и др.), которые определяют исход заболевания. При назначении лабораторного обследования помимо общего анализа крови и мочи необходимо провести иммунофлюоресцентное исследование (экспресс-диагностику) носоглоточной слизи для выявления вируса-возбудителя при помощи специфических диагностических сывороток. При ретроспективном обследовании или при длительном течении болезни можно использовать реакции гемагглютинации, латекс-агглютинации, связывания комплемента в парных сыворотках для определения титра антител. В настоящее время стало реальностью применение таких высоко чувствительных и диагностически ценных методов лабораторного обследования как иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция. При воспалительных процессах в легких показана рентгенография органов грудной клетки. Проверьте самоподготовку по теме: «Грипп и другие острые респираторные инфекции», отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач: Тестовый контроль 1. Вирус гриппа может вызвать пандемию:
2.Какие методы исследования используют для ранней диагностики гриппа: (2) а) РТГА б) РСК в) ИФА г) РИА?. 3.При парагриппе выделить вирус можно: (1) а) на 2 неделе болезни б) в конце 1 недели болезни в) в первые 2-3 дня болезни. 4.Для выделения аденовирусов используют: (3) а) мочу б) фекалии в) носоглоточные смывы г) кровь больного. 5.Для экспресс-диагностики РС-инфекции используют: (1) а) выделение вируса из смывов носоглотки на культуре тканей б) нарастание в парных сыворотках комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител в) метод флюоресциирующих антител. 6.Для серологической диагностики аденовирусной инфекции используют: (2) а) реакцию нейтрализации б) реакцию гемагглютинации в) РСК г) РТГА. 7.Для лабораторного подтверждения риновирусной инфекции используют: (2) а) РСК б) РТГА в) выделение вируса на культуре тканей, почек эмбриона или обезьяны г) мазок слизи из нижних носовых раковин ни иммунофлюоресценцию. 8. Для лабораторного подтверждения реовирусной инфекции необходимо исследовать: (3) а) мочу б) фекалии в) слизь из носоглотки г) ликвор. 9.Для лабораторного подтверждения диагноза микоплазменной пневмонии используют методы выделения возбудителя из: (2) а) мочи б) фарингеальной слизи в) мокроты г) крови. 10.Для экстренного лабораторного подтверждения респираторного хламидиоза используют методы: (2) а) ПЦР б) выделения хламидий в культуре клеток в) ИФА г) РНГА. 11.Для синдрома крупа характерна одышка: (1) а) инспираторная б) смешанная в) экспираторная. 12.При определении степени стеноза гортани необходимо учитывать (2) а) наличие в легких влажных хрипов б) степень дыхательной недостаточности в) наличие систолического шума в сердце г) шумное стенотическое дыхание. 13.Симптомами крупа являются: (3) а) грубый лающий кашель б) осиплый голос в) экспираторная одышка г) шумное стенотическое дыхание д) коробочный оттенок перкуторного звука. 14. Cиндром крупа бывает при: (3) а) кори б) ветряной оспе в) паротитной инфекции г) ОРВИ. 15.Наиболее характерным симптомом со стороны сердечно-сосудистой системы при стенозе гортани 3 степени является: (1) а) тахикардия б) выпадение пульсовой волны в) брадикардия г) экстрасистолия. 16.Наличие следующего симптома нарушения периферической микроциркуляции свидетельствует о 3 степени стеноза гортани: (2) а) геморрагические высыпания б) выраженность венозного рисунка в) бледность кожи г) акроцианоз конечностей. 17.Даны следующие показатели КЩС: рН–7.31; ВЕ–0.5 ммоль/л; рСО2= 30мм. рт. ст. О каких изменениях следует думать? (1) а) декомпенсированном дыхательном алкалозе б) декомпенсированном метаболическом ацидозе в) декомпенсированном метаболическом алкалозе г) компенсированном метаболическом алкалозе. 18.Даны следующие показатели КЩС: рН–7.44; ВЕ–2 ммоль/л; рСО2 = 23мм. рт. ст. О каком изменении следует думать? (1) а) компенсированном метаболическом алкалозе б) частично компенсированном дахательном алкалозе в) декомпенсированном дыхательном алкалозе г) декомпенсированном метаболическом ацидозе. 19.Выберите препарат, применяемый наиболее часто при хламидийной этиологии: (1) а) сумамед б) пенициллин в) виразол г) гентамицин. 20.При стенозе 1 степени в качестве базисной терапии рекомендуется использовать: (2) а) муколитики б) кортикостероидные гормоны в) эуфиллин г) десенсибилизирующие препараты. 21.Для гриппа характерны симптомы: (2) а) головная боль б) высокая лихорадка в) увеличение печени г) увеличение селезенки д) лимфоаденопатия е) некротическая ангина. 22.Для гриппа характерны следующие осложнения: (3) а) пневмония б) отит в) орхит г) синусит д) панкреатит е) круп. 23.При гриппе ребенку старше 7 лет назначается: (2) а) пенициллин внутримышечно б) преднизолон внутримышечно в) ремантадин per os г) арбидол д) ДНК-аза. 24.Cегментарный отек легкого наблюдается: (1) а) при парагриппе б) при микоплазменной инфекции в) при гриппе. 25.При гипертоксической форме гриппа геморрагический отек легких: (1) а) возможен б) не возможен. 26.При парагриппе у детей старше 3 лет чаще отмечается: (1) а) артралгия б) экзантема в) бронхиолит г) синдром крупа. 27.Для аденовирусной инфекции характерны следующие симптомы: (3) а) каткральные явления в носоглотке б) боли в суставах в) увеличение лимфоузлов г) конъюнктивит д) узловая эритема. 28.Фарингоконъюнктивальная лихорадка характерна: (1) а) для риновирусной инфекции б) для гриппа в) для аденовирусной инфекции. 29.Бронхиолит является характерным симптомом: (1) а) парагриппа б) респираторно-синцитиальной инфекции в) аденовирусной инфекции. 30.Для бронхиолита характерны: (3) а) экспираторная одышка б) инспираторная одышка в) обилие мелкопузырчатых и крепитируюущих хрипов г) на рентгенограмме - эмфизема легких д) сегментарный отек. 31. Для профилактики гриппа используют:
32.Какова длительность поствакцинального иммунитета после инактивированной противогриппозной прививки:
Проверьте ответы: 1 – а; 2 – в,г; 3 – в; 4 – б,в,г; 5 – в; 6 – в,г; 7 – в,г; 8 – б,в,г; 9 – б,в; 10 – а,в; 11 – а; 12 – б,г; 13 – а,б,г; 14 – а,б,г; 15 – б; 16 – в,г; 17 – б; 18 – а; 19 – а; 20 – а,г; 21 – а,б; 22 – а,б,г; 23 – в,г; 24 – в; 25 – а; 26 – г; 27 – а,в,г; 28 – в; 29 – б; 30 – а,в,г; 31-д; 32- а. Сумма эталонных ответов - 58 Расчет оценки ответа студента а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов) Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9- 1,0 - отлично Ответьте на вопросы следующих задач I. Саша П.,5 лет. Поступил в больницу в 18.00 часов с диагнозом менингит. Отец мальчика в настоящее время болен ОРВИ, протекающем на фоне гипертермии и выраженных симптомов интоксикации. Мальчик заболел сегодня в 14.00 часов. Пожаловался на головную боль. Была рвота. В 17.00 часов потерял сознание, возникли клонические судороги. Скорой помощью доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,6о С. Ребенок в сознании, судорог нет, вялый, адинамичный. Изредка покашливает. На коже лба, щек единичные петехии. В зеве разлитая гиперемия. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны учащены, ритмичные. Живот мягкий. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговая иннервация не нарушена.
II. Наташа В., 8 лет, поступила в стационар на 3-й день болезни с диагнозом ОРВИ, носовое кровотечение. Заболевание началось остро, температура 39,4оС, редкий кашель, головная боль, слабость. Девочка бредила. На второй день болезни началось носовое кровотечение, которое участковому врачу остановить не удалось. Раньше девочка носовыми кровотечениями не страдала. При поступлении состояние средней тяжести, девочка вялая, бледная. Кожа чистая. Зев диффузно гиперемирован. На задней стенке глотки кровь. Редкий сухой кашель. В легких хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот безболезненный. Менингеальных знаков нет.
III. В группе детского сада 20-го января, после дневного сна Миша В. 4 лет, пожаловался на головную боль, температура тела 39,2оС. Диагноз – грипп. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в детском саду? Опишите клиническую картину основных форм гриппа, которые могут возникнуть в этой группе д/сада. IV. Ира, 5 лет, через две недели после перенесенной ветряной оспы заболела ОРВИ. Болезнь протекала в легкой форме. Однако на 5-й день от начала заболевания состояние девочки ухудшилось, вновь повысилась температура тела до 38,8оС, усилился кашель, в легких – справа в нижних отделах притупление легочного звука и ослабление дыхания. Тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных знаков нет.
V. В детское боксированное отделение поступила девочка 8 мес. Со слов мамы в течение последних 3-х дней ребенок высоко лихорадит 38 – 39оС, беспокойный, аппетит снижен. Отмечаются влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,3оС, из глаз слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивы обоих глаз и склеры гиперемированы, из-за значительного гнойного отделяемого веки слипшиеся. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Л/узлы всех групп увеличены до 1–2 см, безболезненные, эластичные. Ротоглотка – миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев гиперемирован. Из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. В легких жесткое дыхание, обильные проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 132 удара в мин. Печень + 3,5 см, селезенка + 1,5 см. ниже реберного края. Стул оформленный. Неделю назад мама перенесла ОРВИ.
Ведение больного с гриппом или другими ОРВИ согласно протоколу позволяет сократить сроки заболевания, избежать осложнений и неблагоприятных исходов. |