Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Протокол лечения гриппа и других ОРИ у детей 1.Отбор больных Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни - лучше в первый или второй день от начала заболевания. В протокол лечения включаются больные гриппом, диагностированным на основании клинико-эпидемиологических или лабораторных данных, классифицированным по форме тяжести, независимо от возраста детей. Особенно важно определить, к какой группе инфекционной патологии (вирусной, бактериальной или микоплазменно – хламидийной) относится ОРЗ. Из протокола лечения исключаются больные стертыми и субклиническими формами болезни. 2.Диагностика Диагноз гриппа ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение диагноза, хотя и желательно, но часто не является обязательным. 3.Обследование больного гриппом
4.Базисная терапия Все больные гриппом, независимо от тяжести болезни, получают:
5.Этиотропная терапия При среднетяжелых и тяжелых формах назначают: *Ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям в возрасте 7–10 лет и по 50 мг 3 раза в день – в возрасте старше 10 лет. В особо тяжелых случаях ремантадин можно назначать и детям в возрасте от 3 до 7 лет по 1,5 мг/кг массы тела в день в 2 приема; *ОРВИрем. Для лечения: 1-3 года: I день - по 10 мл х 3 раза в день; II-III день - по 10 мл х 2 раза в день ; IV день - по 10 мл х 1 раз в день; 3-7 лет: I день - по 15 мл х 3 раз в день; II-III день - по 15 мл х 2 раз в день; IV день - по 15 мл х 1 раз в день. Для профилактики: 1-3 года: 10 мл 1 раз в день в течение 10-15 дней; 3-7 лет: 15 мл 1 раз в день в течение 10-15 дней. *Тамифлю (Осельтамивир). Для лечения: капсулы по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней, для профилактики по 75 мг 1 раз в день в течение всего периода контакта с больными гриппом. Детская форма в виде суспензии для приготовления сиропа. Для дозировки суспензии прилагается дозирующий шприц с метками, указывающими уровни доз 30 мг, 45 мг и 60 мг
* Арбидол – противовирусное средство, обладает способностью индуцировать интерферон, иммуностимулирующим эффектом, антиоксидантной активностью. Для лечения гриппа и других ОРВИ без осложнений: взрослым и детям старше 12 лет по 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч), детям от 6 до 12 лет – 100 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч), от 2 до 6 лет – 50 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч). Курс - 5 дней. Для лечения гриппа и других ОРВИ, осложненных бронхитами, пневмониями: взрослым и детям старше 12 лет - по 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч) в течение 5 дней, затем переходят на прием 200 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель. Детям от 6 до 12 лет разовая доза препарата составляет 100 мг, от 2 до 6 лет – 50 мг; препарат принимают 4 раза/сут (каждые 6 ч) в течение 5 дней, затем переходят на прием 1 раз в неделю в течение 4 недель. Для профилактики гриппа и ОРВИ: взрослым и детям старше 12 лет - 200 мг/сут, детям от 6 до 12 лет – 100 мг/сут, детям от 2 до 6 лет – 50 мг/сут. Курс – 10-14 дней. * Кагоцел - противовирусное средство, обладает способностью индуцировать интерферон, иммуностимулирующим эффектом. Для лечения гриппа и других ОРВИ : взрослым и детям с 6 лет назначают по 1 таблетке три раза в день в течение первых 2-х дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение последующих 2-х дней. *Амиксин принимают внутрь после еды. Детям старше 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2 и 4 день от начала лечения; при осложненных формах – по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2, 4 и 6 день от начала лечения; *Гепон оказывает противовирусное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, изменяет спектр цитокинов, усиливает синтез антител к антигенам. Рекомендуемая доза для взрослых и детей 12 лет и старше составляет 10 мг внутрь (per оs) один раз в день или в виде спрея интраназально. *Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают детям до 2 лет 1,5 мл, 2–7 лет 3 мл, старше 7 лет и взрослым 4,5–6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов. 6. Интенсификация (усиление этиотропной терапии) Всем больным ОРЗ, независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов:
Для профилактики хронических заболеваний полости рта препарат назначают по 6 таблеток в сутки с интервалом 3–4 ч. Средняя продолжительность курса лечения — 20 дней. Рекомендуется повторять профилактические курсы лечения 2–3 раза в год. 7.Синдромальная терапия При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) назначаются:
*Примечание: при возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь. 8.Дополнительные условия. Для предупреждения супер – и реинфицирования и профилактики осложнений лечение больного гриппом и ОРЗ лучше проводить в домашних условиях или в боксированном отделении. Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.) или когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста, а также при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.) лучше использовать амоксициллин (клавулановая кислота, аугментин, амоксиклав) дурацеф, цефаклор, оспен через рот. При тяжелых бактериальных осложнениях назначают внутримышечно антибиотики из группы цефалоспоринов и аминогликозидов в различных комбинациях или изолированно. Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате. 9.Наблюдение и контроль Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия – 2–3 дня, а синдромная терапия – до ликвидации жизнеугрожающего синдрома. Изоляция детей прекращается через 5–7 дней от начала болезни, а посещение организованного коллектива (школа, детский сад и др.) разрешается после клинического выздоровления. Вакцинопрофилактика гриппа и ОРЗ Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными, расщепленными (сплит и субъединичными) вакцинами. В последние годы в состав вакцин входят 3 антигенно актуальных штамма подтипов А/Н1N1/, А/Н3N2/ и В. Иммунитет после вакцинации формируется кратковременный, в связи с этим прививки проводят ежегодно. Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80 – 90% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание. Все коммерческие вакцины, зарегистрированные в России, отвечают всем этим требованиям. Прививки против гриппа должны получать все группы детского населения, начиная с 6–месячного возраста, однако в первою очередь вакцинируются дети группы риска: - дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных средне- и тяжелой бронхиальной астмой и хроническим бронхитом; - детям с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими расстройствами; - дети, получающие иммунодепрессивную терапию; - дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемопатиями; - больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями; - дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию; - дети и подростки, длительно получающие аспирин в связи с риском возникновения после гриппа синдрома Рея. Особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми: персонал по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, родственников и др. Лучше проводить вакцинацию против гриппа осенью перед началом гриппозного сезона. Противогриппозную вакцину можно вводить одновременно с другими вакцинами в разные места и индивидуальными шприцами. У детей после введения вакцины возможны лихорадочные реакции в течение 6 – 48 часов или местные проявления в виде гиперемии, отека и болевых ощущений. Вакцинация против гриппа противопоказана лицам с гиперчувствительностью к белкам куриных яиц и к антибиотикам – амоногликозидам. В комплексной профилактике гриппа и других ОРВИ большое значение отводиться препаратам, которые оказывают защитное действие от респираторной вирусной инфекции независимо от вида возбудителя, каковым является арбидол. Детям старше 12 лет арбидол назначают по 0,2 г детям от 6 до 12 лет по 0,1 ежедневно в течение 10–14 дней. В период эпидемии гриппа или подъема заболеваемости другими ОРЗ для профилактики обострений бронхита и других хронической или бактериальных инфекций детям старше 12 лет назначают 0,2 г; детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 3-х недель. У часто болеющих детей хороший профилактический эффект достигается в с помощью ИРС-19, рибомунила и бронхомунала. ИРС-19 назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2 – 4 недель. Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня, каждой недели, в течение 3-х недель. В последующие 5 месяцев первые 4 дня каждого месяца. Бронхомунал назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев. Для профилактики гриппа и других ОРЗ можно использовать ά-INF (лейкоцитарный и рекомбинантный). Препарат по 3–5 капель распыляют в каждый носовой ход не менее 2 раз в сутки в течение всего периода вспышки респираторной инфекции. Из организационных мероприятий важное значение имеют:
Перечень гриппозных вакцин и схемы их применения
Поствакцинальный иммунитет. Живые гриппозные вакцины воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета. Инактивированные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет всегда не только видоспецифичен (грипп А, В, С) и типоспецифичен (А1, А2 и т.д.), но и субтипоспецифичен. Иными словами, такой иммунитет может обеспечить защиту только против строго определенного штамма гриппозного вируса со строго определенной структурой поверхностных (гемагглютинин и нейраминидаза) антигенов, антитела, к которым играют ключевую роль в защите от массового размножения вируса в организме. Поскольку для вируса гриппа А характерна высокая изменчивость поверхностных антигенов, формирующийся поствакцинальный иммунитет надежно защищает только при полном совпадении антигенного состава вакцины и циркулирующего в данное время эпидемического клона возбудителя. Любая изменчивость вируса в рамках антигенного шифта (возникновение новых вариантов одного и того же подтипа вируса) приводит к его «ускользанию» от антител, индуцированных вакцинным штаммом в случае использования живой вакцины и строго определенным набором антигенов в инактивированных вакцинах. Иммунитет после введения инактивированных вакцин развивается через 2 нед (при введении флюарикса — через 7 дней); через 6-12 мес. специфические антитела исчезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Профилактическая эффективность инактивированных гриппозных вакцин у детей и взрослых высока — до 90%, несколько ниже она у пожилых (60—70%). Прививочные реакции и осложнения. Инактивированные расщепленные сплит-вакцины и субъединичные вакцины слабо реактогенны. В месте введения возможны легкая болезненность, покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий и др. Частота местных и общих реакций зависит от возраста. У детей в возрасте до 5—7 лет они возникают реже, чем у взрослых. На повторное введение инактивированных вакцин реакции возникают реже, чем на первую вакцинацию. |