Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ (ОБСТРУКТИВНЫЙ) ЛАРИНГОТРАХЕИТ-ОСЛТ (СИНДРОМ КРУПА) Код по МКБ-10: J 38.6 Проблема синдрома крупа известна давно. До 50-х годов преобладал круп дифтерийной этиологии. Позднее, когда заболеваемость дифтерией значительно снизилась, оказалось, что круп особенно часто возникает в остром периоде ОРЗ, и его стали связывать с клиническими проявлениями и с непосредственным действием, преимущественно вирусных (грипп, парагрипп и другие) и/или бактериальных патогенов. При этом большое значение придавалось возрасту ребенка, малым размерам гортани, мягкости хрящевого скелета. Чем меньше ребенок, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает объем отека слизистой гортани. Придавалось значение недостаточной дифференцировке нервного аппарата из-за того, что слиты 1 и 2 рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3 рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани. В настоящее время известно, что в патогенезе крупа большое значение имеют не только инфекционные факторы, но и аллергическое воспаление верхних дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов. В последние годы в литературе стали появляться сообщения о синдроме крупа у детей старшего возраста, который возникает к тому же неоднократно. В настоящее время согласно классификации выделяют первичный круп, повторный (до 3-х раз) и рецидивирующий (более 3- раз). У детей с рецидивирующим крупом (РК) отмечается гиперпродукция IgE, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов в сочетании с нарушениями микроциркуляторного гемостаза, депрессией функционального состояния клеток СМФ, интерфероногенеза, патологией Т- и В-клеточного иммунитета, подобно таковым при бронхиальной астме. Сообщается о семейных случаях трансформации рецидивирующего крупа в бронхиальную астму. В настоящее время в патогенезе рецидивирующего крупа значение имеют: *генетическая предрасположенность, *неэффективная защита от внутриклеточных инфекций респираторного тракта, замедленный клиренс инфекционных агентов и их антигенов с эпителия дыхательных путей, *хроническое аллергическое воспаление, в основе которого угнетение некоторых звеньев иммунологической защиты (снижение CD4+-лимфоцитов, макрофагов, уровня интерфероногенеза, истощение Th1-лимфоцитов); атипичный (неадекватный) тип иммунологического реагирования, ведущий к доминированию Th2-лимфоцитов, ИЛ-4 и гиперпродукции IgE; *гиперреактивность бронхов (отек, клеточная инфильтрация, спазм, фиброзирование стенок бронхов). В настоящее время разработаны стандарты и протоколы лечения острого стенозирующего ларинготрахеита и рецидивирующего крупа, в которых соблюдены принципы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Ведение больного с острым обструктивным ларингитом согласно стандарту и протоколу позволяет сократить сроки заболевания, избежать осложнений и неблагоприятных исходов. Согласно разработанным ранее критериям при наличии у ребенка раннего возраста трех и более эпизодов синдрома крупа на фоне ОРВИ и имеющего наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям и другие формы атопии следует предположить диагноз, рецидивирующий круп. Эти дети нуждаются в консультации инфекциониста, аллерголога, иммунолога с целью проведения дополнительного обследования и решения вопроса о назначении им базисной терапии и проведения вторичной профилактики крупа. Всем остальным детям с синдромом крупа первых лет жизни необходимо провести анализ информативных факторов риска формирования рецидивирующего крупа. При отсутствии информативных факторов ребенок нуждается в наблюдении педиатра, а при возникновении повторного крупа – в комплексном обследовании. Основными принципами первичной профилактики рецидивирующего крупа у детей первых трех лет жизни с впервые возникшим крупом являются: *повышение адаптационных возможностей организма ребенка к воздействию средовых факторов (естественное вскармливание детей первого года жизни, лечение сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний, выявление и этиотропное лечение персистирующих форм инфекции), Алгоритм наблюдения детей с ОСЛТ и РК  *коррекция иммунологических сдвигов с помощью назначения длительных (не менее 3-х месяцев) курсов комбинированного лечения Вифероном в форме свечей, Вифероном в форме геля и другими иммунотропными препаратами, *устранение или максимально возможное уменьшение контакта с триггерными факторами инфекционного и неинфекционного происхождения. Дополнительное обследование детей из группы высокого риска по развитию рецидивирующего крупа включает: *исследование генов HLA II класса (DR) на предмет наличия связи заболевания с гаплотипами DRB1* 17, DQA1* 0103, DQB1* 0502/4 *исследование общего и специфических IgE, *исследование показателей субпопуляций лимфоцитов Th1 и Th2 по продукции ИЛ-4,6,8, ФНО-, - и -ИФН, *исследование показателей активированных лимфоцитов, фракции клеток с фенотипом цитотоксичности, уровня интерфероногенеза, гуморального иммунитета и муколитической защиты; *исследование адгезивной способности мононуклеарных клеток крови, количества клеток, экспрессирующих CD95+, фагоцитоза, миграции нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов в очаг поражения; *исследование инфильтрации и фиброзирования стенок бронхов с помощью компъютерной рентгенодиагностики методом пространственной линейной фильтрации. Список литературы по базисным разделам темы Основная литература: 1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006. 2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина.– 1998. 3. Ключников С.О., Болдырев В.Б., Демин В.Ф. «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста» Патология новорожденных и детей раннего возраста, том №2, 2002г, С.318. 4. Механизмы воспаления бронхов и противовоспалительная терапия (под ред. Г. Б. Федосеева) (СПб.: Нормед-Издат),1998г., С.688 5. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 628 от 4.09.2006г “ Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стенозом гортани”. Студент должен знать: *этиологию ОСЛТ (токсические и антигенные свойства возбудителя, тропность респираторных вирусов), *эпидемиологию (источник, пути передачи), *основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа), *клинические проявления ОСЛТ; показатели тяжести, осложнения, *особенности клиники и течения у детей первого года жизни, *методы лабораторной диагностики (вирусологические и серологические), *стандарт медицинской помощи больным со стенозом гортани, *протокол лечения ОСЛТ и РК, *противоэпидемические мероприятия в очаге. Студент должен уметь: *собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больным ОРВИ, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез и наследственность, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире); *при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни, *проанализировать обнаруженные симптомы болезни, поставить и обосновать диагноз, *провести дифференциальный диагноз, *назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты, *назначить лечение в зависимости от этиологии, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона; *оценить течение болезни, эффективность лечения, *провести реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания, направленные на профилактику рецидивов крупа. Проверьте самоподготовку по теме: «Острый стенозирующий ларинготрахеит», отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач: Тестовый контроль 1. В патогенезе рецидивирующего крупа имеют значение:
2. Согласно классификации выделяют:
3. Диагноз, рецидивирующий круп можно поставить при наличии:
4. Круп характерен для:
5. Степень стеноза гортани определяет:
6. Для крупа характерны:
7. Дети с диагнозом рецидивирующий круп нуждаются в консультации:
8. При стенозе 1 степени в качестве базисной терапии рекомендуется использовать:
9. В первичную профилактику рецидивирующего крупа входит:
10. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.26; рСО2= 34мм. рт. ст.; ВЕ– -8 ммоль/л; SB -17 О каких изменениях следует думать?
11. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.52; ВЕ–+9 ммоль/л; рСО2 = 39мм. рт. ст. SB -29 О каком изменении следует думать?
12. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.26; рСО2= 52мм. рт. ст.; ВЕ– -1,5 ммоль/л; SB -24 О каких изменениях следует думать?
13. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.51; рСО2= 28мм. рт. ст.; ВЕ– +1,5 ммоль/л; SB -26 О каких изменениях следует думать?
Проверьте ответы: 1 – а,б,в,д; 2 – а,г,д; 3 – а,в,г; 4 – а,б,д; 5 – б; 6 – а,б,г,д; 7 – а,в,д; 8 – а,г; 9 – а,б,в,г,д; 10 – а; 11 – в; 12 – б; 13 – г; Сумма эталонных ответов - 26 Расчет оценки ответа студента а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов) Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9- 1,0 - отлично Ответьте на вопросы следующих задач
Ребёнок оставался активным, однако к вечеру мама отметила «лающий» кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания. Вызвали скорую медицинскую помощь, ребенок был госпитализирован. При поступлении температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка до 50 в минуту инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Голос осиплый. Зев гиперемирован, умеренно выражены катаральные явления. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены, аритмичны /ЧСС-100-130 в 1мин. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Проведите дифференциальный диагноз? 4. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения? 5. Назначьте лечение. II. Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: t 38,2С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД-60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западения яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС- 100-130 ударов в минуту). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань – большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?). КОС: pH – 7,31; PCO2 – 41,1;PO2 – 70,1;BE =-3,6. Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), Грипп (-), РС(-), Адено (-). Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л; Эр – 3,5х1012/л; Ц.п. – 0,89; Лейк.- 8,3х109/л;п/я – 3%;э – 2%;л – 45%; м – 9%; СОЭ – 10мм/час.
III. Ребенок 2-х лет заболел остро, с подъема температуры до 38,2С. В течение дня сохранялась температура 37-38С. Вечером осип голос, появился грубый «лающий» кашель. Ночью мать услышала шумное дыхание. Известно, что мать ребенка болеет острым респираторным заболеванием.
IV. Мальчик, 10 лет страдает рецидивирующим крупом с 1991г., на момент обследования рецидив крупа отмечался 9 раз, последний - в 1999г.. Впервые круп развился в 1,5 года, в течение последующих лет повторялся по 2 раза в год с постоянной госпитализацией в стационар. Рецидивы крупа были связаны с ОРВИ, при каждом заболевании получал антибактериальную терапию. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ю половину беременности. Роды в срок, естественым путем. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на смешанном вскармливании до 4-х месяцев, затем был переведен на искусственное вскармливание, после чего стали отмечаться аллергические реакции в виде пятнисто-папулезных высыпаний на коже. В дальнейшем развилась поливалентная аллергия. Привит по возрасту, после введения менингококковой вакцины развился очередной рецидив крупа. Из перенесенных заболеваний: ежемесячные ОРВИ до 7 лет, 2 раза бронхит, ветряная оспа, краснуха. Наследственность: у матери отмечаются аллергические реакции на лекарства до развития отека Квинке, у бабушки по линии матери – дермато-респираторный синдром, у двоюродного брата – рецидивирующий круп (до 12 лет отмечался до 30 раз), еще у одного двоюродного брата из этой же семьи – частые ОРВИ с явлениями ларингита. При осмотре предъявляет жалобы на частые ОРВИ, першение в ротоглотке, чихание, нервозность. При осмотре общее состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено: периодически отмечается сухой кашель, нервозность, ринорея, связанная с частым чиханием. При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, выраженность сосудистого рисунка на коже головы. Мальчик правильного телосложения. Аппетит снижен, физически мало активен. Пальпируются множественные шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером 1,0х1,5мм, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой. Слизистая ротоглотки с явлениями застойной гиперемии, задняя стенка глотки гипертрофирована, со множеством лимфоидных образований, стекает вязкая слизь. Небные миндалины гипертрофированы, рыхлые, с выделяющимися лакунами Язык тотально обложен бело-желтым густым налетом. Носовое дыхание затруднено, отмечается серозное отделяемое. При перкуссии легких определяется легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум во II-м межреберье слева и на верхушке, который при физической нагрузке не наростает. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Периодически отмечаются эпизоды диареи. Ребенок вялый, при осмотре мало контактный. В школе успеваемость хорошая, но занимается в основном дома. При обследовании:
|