Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Клиническая картина. В зависимости от очага поражения различают пневмококковую пневмонию, менингит, средний отит, остеомиелит и др. Пневмококковая пневмония (крупозная) – острое воспаление легких, характеризующееся быстрым вовлечением в процесс нескольких сегментов (доли) легкого и прилегающего участка плевры. Чаще встречается у детей старшего возраста и вызывается преимущественно 1, 3 и 4 серотипами пневмококков. При пневмококковой пневмонии отмечается стадийность, обычно патологический процесс начинается в задних и заднебоковых отделах правого легкого в виде фокуса воспалительного отека, который быстро увеличивается. У детей процесс редко распространяется на всю долю легкого. Заболевание начинается остро, с озноба, головной боли, высокой лихорадки. С первых часов появляется сухой кашель, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, гиперемия щек. Кашель короткий, болезненный с небольшим количеством вязкой мокроты. Изменения в легких претерпевают характерную для крупозной пневмонии эволюцию (на стороне поражения притупление перкуторного звука, крепитация, сухие, мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры). Стадия разрешения обычно начинается на 5-7 день болезни. Общая продолжительность болезни – около 3-4 нед., длительность лихорадки – 7-10 дней, восстановление структуры и функции легких наступает через 1-1,5 мес. Пневмококковый менингит представляет собой тяжелую, угрожающую жизни гнойную инфекцию, отдаленными последствиями которой является поражение головного мозга и глухота. Обычно встречается у детей второго полугодия жизни. Поражение мозговых оболочек возникает вторично вследствие бактериемии, вслед за другими проявлениями пневмококковой инфекции. В большинстве случаев вызывается серотипами 1-7, 9V, 14, 18, 23. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений, дети становятся беспокойными, кричат, срыгивают. Нередко первыми симптомами бывают судороги, тремор, гиперестезия, выбухание большого родничка и потеря сознания. Менингеальный синдром может быть не выраженным. У большинства больных заболевание начинается сразу как менингоэнцефалит вследствие распространенного васкулита с тромбозом сосудов и очаговыми кровоизлияниями в веществе мозга, что обусловливает очаговую неврологическую симптоматику, коматозно-судорожный синдром. Спинномозговая жидкость мутная, гнойная, отмечается нейтрофильный плеоцитоз (500-1200 клеток в 1 мкл). Содержание белка обычно повышено, количество сахара и хлоридов снижено. Летальный исход обусловлен неуправляемым отеком головного мозга с дислокацией ствола и развитием синдрома вклинения. При инвазивной пневмококковой инфекции в периферической крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево (увеличение палочкоядерных – до 10-30%), токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, умеренный моноцитоз; СОЭ повышена. Пневмококки часто являются возбудителыми среднего отита, гнойного артрита, остеомиелита, эндокардита и др. Все эти состояния могут быть у больных пневмонией, бронхитом или возникать как следствие бактериемии. Обычно они наблюдаются у детей раннего возраста, особенно у недоношенных. Клинически их нельзя отличить от других заболеваний, вызываемых другими гноеродными бактериями. Диагностика. Точно диагностировать пневмококковую инфекцию можно только после выделения возбудителя из очага поражения или крови. Патологический материал окрашивают по Грамму. Выявление при микроскопии грамположительных диплококков ланцетовидной формы, окруженных капсулой, дает основание для предварительной диагностики пневмококковой инфекции. Высев пневмококка из ликвора, крови или стерильных в норме полостей (плевры, среднего уха, пунктата легкого) решает диагноз. Диагностическое значение имеет и высев пневмококка в чистой культуре в высоком титре (105 мл и более) из трахеального аспирата. Высев из верхних дыхательных путей значения не имеет, ввиду высокой частоты носительства пневмококков. Выявление капсульных антигенов методом ВИЭФ, латекс агглютинации, ПЦР в крови, СМЖ, экссудатах, моче при соответствующей клинике указывает на этиологическую роль пневмококка. ПЦР-диагностика в настоящее время является более чувствительным методом, чем культуральное исследование, микроскопия или определение антигенов, позволяя обнаружить S. рneumoniae и в случаях отрицательного культурального исследования. Лечение и лекарственная чувствительность. При клинически выраженных формах обязательно назначают антибиотики. При легких и среднетяжелых формах назначают препараты пенициллинового ряда. При пневмококковой пневмонии или менингите – цефалоспорины 3-го или 4-го поколения. В ряде стран 40—60% пневмококков устойчивы к пенициллину и макролидам. Устойчивость пневмококков к β лактамам связана не с действием β-лактамаз, а с модификацией пенициллинсвязывающих белков. Устойчивость к 14- и 15-членным макролидам обусловливается активным выведением — эффлюксом, ко всем макролидам — модификацией рибосом метилазой. В России циркулируют, в основном, чувствительные штаммы пневмококка (90—95% — к пенициллину и 99—100% — к амоксициллину), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 гг. процент штаммов со сниженной чувствительностью повысился с 11,5 до 18,2% в Южном округе, с 8,6 до 10% — в Центральном, с 7,1 до 22,3% — в Уральском, с 4,5 до 14% — в Москве. Особенно много устойчивых штаммов циркулирует в ДДУ (9,6% — в Европейской части России, 13,9% — в Азиатской) и, особенно, в детских домах (68,8 и 42,0%). Около 1/3 устойчивых к пенициллину штаммов имеют сниженную чувствительность к макролидам, 4—8% к цефтриаксону и цефотаксиму, а также до половины — к ампициллину, однако чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, как правило, сохранялась. Устойчивость к хлорамфениколу, клиндамицину, рифампицину сохраняют более 90% пневмококков, к имипенему и ванкомицину — 100%. Но в Центральном и Северо Западном округах 12—15% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам, эта цифра ниже (10%) в отношении мидекамицина и других 16-членных макролидов. К ко тримоксазолу устойчивы 35—60%, к тетрациклину — 20—50% штаммов, эти препараты больше не применимы при респираторной патологии. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что их использование для монотерапии респираторных инфекций недопустимо. Иммунопрофилактика. В России зарегистрирована полисахаридная вакцина «Пневмо 23» фирмы Санофи Пастер (Франция), включающая смесь очищенных капсульных полисахаридов практически всех циркулирующих серотипов пневмококка. В 1 дозе вакцины содержится по 25 мкг каждого типа полисахарида, изотонический раствор хлорида натрия и 1,25 фенола в качестве консерванта. Она иммуногенна с 2 лет. Вакцину вводят однократно в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно. Защитный иммунитет сохраняется минимум в течение 5 лет. Рекомендуется ревакцинировать детей с аспленией и серповидно-клеточной анемией. Накоплен положительный опыт применения вакцины «Пневмо 23» в воинских коллективах, а также для вакцинации детей и взрослых групп риска и пожилых. Помимо этого, Пневмо 23 рекомендуется Минздравсоцразвития для детей в интернатах, домах ребенка, учреждениях санаторного типа, поскольку она не только резко сокращает носительство пневмококков, в т. ч. резистентных, но и снижает респираторную заболеваемость, в т. ч. у часто болеющих детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Такое неспецифическое действие Пневмо 23, более выраженное, чем у бактериальных лизатов, вероятно, связано с мощной стимуляцией Т хелпер 1 системы вводимыми парентерально полисахаридами. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции проводится во многих странах мира. Важным шагом на пути внедрения вакцинации против пневмококковой инфекции в России является регистрация в России конъюгированной 7-валентной вакцины - PCV7. 7-валентная конъюгированная полисахаридно-протеиновая пневмококковая вакцина PCV7 (Prevnar, компания Вайет (Wyeth)) в 2000 г. Была лицензирована и включена в Календарь прививок детей грудного и младшего возраста США. Вакцина предусматривает 4-кратное введение (вводится в возрасте 2, 3, 4 и 18 месяцев вместе с другими вакцинами). В пневмококковую вакцину PCV7 включены пневмококковые капсульные антигены 7 серотипов (4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F). Сопоставление серотипового спектра в России с антигенами, входящими в эту вакцину, показывают значительное соответствие. Хотя ряд важных серотипов в вакцину пока не включен (1, 3, 5, 19А), сопоставление серотипового пейзажа при пневмонии у детей России и США, где вакцина PCV7 дала отличные результаты. Признавая высокую значимость заболеваний, вызываемых пневмококками у маленьких детей, и безопасность и эффективность PCV-7 в данной возрастной группе, ВОЗ полагает, что необходимо включать данную вакцину в национальные иммунизационные программы, особенно в тех странах, где смертность среди детей младше 5 лет составляет >50 на 1000 детей. Рекомендации ВОЗ от 23 марта 2007 г. (WHO Weekly Epidemiological Record, 23 March 2007, No.12, 2007, 82, 93-104, www.who.int/wer). Список литературы по базисным разделам темы: 1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006. 2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина.– 1998. 3.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006. 4. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте». Практическое руководство для врачей. Москва, 2005. Дополнительная литература: 4. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Уланова М.А. и др. Периодические и географические различия серотипового спектра пневмококков у детей с респираторными заболеваниям и у здоровых носителей/ ЖМЭИ. 1994; №3:3–10. 5.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. - М, 2009.-с.12-13. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ научиться диагностировать различные клинические формы пневмококковой инфекции на основании анамнестических и клинических данных, уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов исследования для назначения адекватной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, наличия осложнений, провести противоэпидемические мероприятия в очаге. В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: - характеристика возбудителя пневмококковой инфекции; - эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции на современном этапе; - патоморфологические изменения в органах и системах при различных клинических формах пневмококковой инфекции; - лабораторная диагностика пневмококковой инфекции; - специфическая профилактика пневмококковой инфекции; - особенности клиники пневмококковой инфекции у детей раннего возраста. Студент должен знать: *этиологию пневмококковой инфекции (токсические и антигенные свойства возбудителя, его тропность); *эпидемиологию (источник, пути передачи), *основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа); * клинические проявления пневмококковой инфекции; показатели тяжести, осложнения; *особенности клиники и течения у детей первого года жизни; *методы лабораторной диагностики (бактериальные и серологические), * протокол лечения пневмококковой инфекции, *противоэпидемические мероприятия в очаге, *проведение специфической вакцинопрофилактики. Студент должен уметь: *собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больными, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез и наследственность, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире); * при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни, *проанализировать симптомы болезни у ребенка, поставить и обосновать диагноз; *провести дифференциальный диагноз, *назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты; *назначить лечение в зависимости от тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона; *оценить течение болезни, эффективность лечения, * провести реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания и профилактику рецидива пневмококковой инфекции. Схема обследования больного с пневмококковой инфекцией При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контакта с больным пневмококковой инфекцией (или ОРИ, при невозможности уточнения) в семье или детском коллективе, дату контакта. Подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на острое начало болезни, температурную реакцию, выраженность симптомов интоксикации, катаральных явлений, объем терапии, проведенной на догоспитальном этапе. При осмотре больного следует выявить основные клинические симптомы болезни (интоксикация, температура тела, выраженность катаральных явлений), выделить ведущий синдром, оценить форму тяжести. Необходимо определить перкуторные и аускультативные изменения в легких, провести неврологическое обследование, провести лабораторное обследование. При назначении лабораторного обследования, помимо общего анализа крови и мочи, необходимо провести исследование секрета трахеального аспирата; при наличии симптомов гайморита секрета из пазух для выделения Streptococcuspneumoniae, либо обнаружения такового в реакции латекс - агглютинации в первые 3 дня заболевания. В последующие дни при сохранении температуры и явлений интоксикации - посев крови для идентификации возбудителя, а в более поздние сроки обращения определение специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови. При наличии физикальных изменений в бронхолегочной системе, при подозрении на пневмонию показана рентгенография органов грудной клетки, при нейроинфекции – спинномозговая пункция с исследованием ликвора бактериологически или методами ВИЭФ, ПЦР, латекс-агглютинации, при отите - отоскопия, при эпиглоттите - ларингоскопия. Проверьте самоподготовку по теме: «Пневмококковая инфекция», отвечая на вопросы тестового контроля и тест - задачи: Выберите один правильный ответ 1. Возбудителем пневмококковой инфекции является: а) Klebsiella pneumoniae б) Streptococcus pneumoniae в) Pneumocystis carinii г) Mycoplazma pneumoniae. 2. Основным методом диагностики пневмококковой инфекции является: а) бактериологический, б) латекс-агглютинации в) ВИЭФ г) ИФА д) ПЦР. 3. Для профилактики пневмококкой инфекции у детей старше 2 лет и взрослых используют: а) бактериальные лизаты б) поливалентную полисахаридную вакцину «ПНЕВМО 23» в) вакцину Акт-ХИБ. 4. Решающим методом диагностики пневмококковой инфекции является: а) высев пневмококка из верхних дыхательных путей, б) высев пневмококка из ликвора, крови или стерильных в норме полостей, в) определение ДНК S. neumoniae Выберите все правильные ответы 5. Streptococcuspneumoniae является причиной развития: а) скарлатины б) фурункулеза в) бактериальной пневмонии г) гнойного менингита д) острого среднего отита е) сепсиса. 6. Развитие гнойного менингита у детей раннего возраста на территории России вызывают (распределите по частоте встречаемости): а) 1 место А) Streptococcuspneumoniae б) 2 место Б) Haemophilusinfluenzae в) 3 место В) Neisseriameningitides 7. При пневмококковой пневмонии выявляется: а) постепенное начало с длительным субфебрилитетом б) болезненный кашель в) мелкопузырчатые хрипы г) повторная рвота д) инфильтративные изменения на рентгенограмме е) лейкоцитоз с нейтрофилезом ж) лейкопения. 8. При пневмококковом менингите выявляется: а) острое начало б) гиперестезия, судороги в) нейтрофильный плеоцитоз г) лимфоцитарный цитоз СМЖ д) менингоэнцефалит. 9. Для лечения пневмококковой инфекции применяют: а) пенициллины б) аминогликозиды в) цефалоспорины 3-го и 4-го поколений г) тетрациклин. 10. Для профилактики пневмокковой инфекции у детей применяются: а) вакцина Акт-ХИБ б) поливалентная полисахаридная вакцина «ПНЕВМО 23» в) 7-валентная конъюгированная вакцина РСV-7. Проверьте ответы:1- б; 2- а,б, в,г,д 3-а, б; 4- б,в; 5-в, г, д,е; 6 - а - В, б - Б, в – А; 7.- б, в, д, е; 8 - а, б,в, д; 9- а, в; 10. б, в. Сумма эталонных ответов - 29 Расчет оценки ответа студента а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов) Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9- 1,0 - отлично Ответьте на вопросы ситуационных задач 1. Катя, 5 лет, страдающая гемолитической анемией, поступила в тяжёлом состоянии в реанимационное отделение с выраженными явлениями асфиксии (отмечались бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, Тºтела до 39-39,5ºС, болезненным кашлем, «сдавленным» голосом, одышкой до 48 в мин. При осмотре ЛОР-врача выявлены симптомы эпиглоттита. Значительно были увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы. В лёгких выслушивалось ослабленное дыхание в задне-нижних отделах, перкуторно выявлено притупление в задненижнем отделе правого лёгкого и тотально - над всей поверхностью левого легкого. Рентгенологически диагностирована 2-х-сторонняя пневмония и гнойный плеврит слева. На на 5-й день пребывания в отделении рентгенологически справа обнаружена полость размером 2Х2 см. При пункции полости и из плевральной области слева получен гнойный секрет. Со стороны сердца по данным ЭКГ патология не выявлена. При посеве гнойного содержимого обнаружена Streptococcuspneumoniae, в ИФА обнаружены антитела класса IgM к серотипу Streptococcuspneumoniae 19А.
2. Дима, 1 г. 6 мес., страдающий иммунной нейтропенией, заболел остро с появления отека в области левой глазной щели, затруднения носового дыхания, повысилась температура тела до 39,5ºС. Врачом неотложной помощи диагносцирована ОРЗ, отек Квинке. Предложена госпитализация от которой мать отказалась. В течение 2 дней проводилась терапия азитромицином в суспензии, эффералганом и фенкаролом без видимого эффекта. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, на фоне упорной лихорадки появилась слабость, спутанность сознания, на фоне клонико-тонических судорог ребенок экстренно был госпитализирован в реанимационное отделение. При осмотре сохранялись судороги, ребенок был в коме, на бледном фоне кожи появились множественные геморрагические элементы неправильной формы. Менингеальные симптомы не выявлялись, конечности были паретичными. Дыхание поверхностное, при аускультации жесткое, хрипы не выслушивались, тоны сердца приглушены, тахикардия до 140 ударов в мин. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, печень пальпировалась ниже реберной дуги на 1,5-2 см -в/3; селезенка – на 2 см ниже реберной дуги. Не мочился. Стула не было. В ликворограмме: Цитоз 820/3, нейтроф.–88%, лимф.–12%. Реакция Панди ++++ По данным КТ: левосторонний синусит (этмоидит, фронтит), признаки синус-тромбоза, маленькие желудочки, базальный гнойный экссудат. Протокол лечения детей с пневмококковой инфекцией
2. Диета: обильное питье, ратительно-молочная диета, витаминизация. После нормализации t° введение белковых продуктов. 3.Этиотропная терапия: При легких и среднетяжелых формах назначают препараты пенициллинового ряда : Ампициллин: дети 1 нед. – 100-150 мг/кг 2-3 раза/сут; дети 2-4 нед. – 150-200 раз/сут; дети старше 1 года – 200-300 мг/кг 4 раза/сут. Амоксициллина клавуланат: дети 1 нед. – 100-150 мг/кг 2-3 раза/сут; дети 2-4 нед. – 150-200 раз/сут; дети старше 1 года – 200-300 мг/кг 4 раза/сут; таблетки Флемоклава Солютаб внутрь: от 3 мес. до 7 лет (массой тела от 5 до 25 кг) в разовой дозе 125 мг 3 раза в сутки в течение острого периода клинических проявлений заболевания (5—7 дней). При пневмококковой пневмонии или менингите – цефалоспорины 3-го или 4-го поколения вводятся внутривенно: Цефотаксим (Клафоран): дети 1 нед. – 100 мг/кг 2 раза/сут; 2-4 нед. – 150-200 мг/кг 3-4 раза/сут; дети старше 1 года – 100 мг/кг 3-4 раза/сут. Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Форцер, Цефтриабол): дети старше 1 года – 80-100 мг/кг 1-2 раза/сут; Цефепим (Максипим): дети старше 2 месяцев 50 мг/кг 3 раза/сут или 100 мг/кг 2 раза/сут. 4. Интенсификация этиотропной терапии: а) стандартные иммуноглобулиновые препараты при тяжелой форме с целью иммуностимуляции: Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) в/в капельно 5 мл/кг 1 раз/сут, 3-5 введений (при необходимости через 1 неделю курс повторить) или Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 5-8 мл/кг 1 р/сут, 3-5 введений. б) интерфероны: рекомбинантные (виферон, гриппферон); индукторы эндогенного интерферона: производные тилорона (амиксин), применяют у детей старше 7 лет); арбидол, применяют у детей старше 2 лет; циклоферон, применяют у детей старше 4 лет; анаферон (содержит малые дозы очищенных антител к γ-ИФН), применяют у детей старше 6 месяцев; в) иммуномодуляторы бактериального происхождения (муконазальные вакцины): высокоочищенные бактериальные лизаты: системного действия (Бронхо-мунал, Бронхо-ваксом); топического действия (ИРС-19, Имудон); мембранные фракции (биостим, ликопид); рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил); в) иммуномодуляторы тимического происхождения: тималин, тактивин, тимоптин, тимоген. 5.При пневмонии: Дезинтоксикационная терапия: Объем внутривенных инфузий не должен превышать 20—30 мл/кг в сутки (солевые растворы, реополиглюкин, гидролизаты белков по 200-400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день. глюкоза, сердечные средства) из-за опасности развития отека легкого (шоковое легкое). Коррекцию КОС и гипокалиемии (бикарбонат, лактат) проводят при выраженном метаболическом ацидозе, обычно сопровождающем расстройства микроциркуляции. Жаропонижающая терапия: назначают при температуре выше 38,0-38,5оС препараты парацетамола. Разовая доза парацетамола для детей 1-го года жизни - 10 мг/кг, старше года - 10 - 15 мг/кг. Препараты можно давать до 3-х раз в сутки с интервалом в 6-8 часов. При неэффективности препаратов парацетамола можно использовать ибупрофен(таблетки, суспензия) в разовой дозе 7-10 мг/кг до 3-х раз. Нурофен-сироп: детям 6-12 мес - по 2,5 мл до 3-х раз в сутки, детям 1-2 лет - по 2,5 мл 3-4 раза в сутки, детям 3-7 лет - по 5 мл 3-4 раза в сутки, детям 8-12 лет по 10 мл 3-4 раза в сутки. Муколитические препараты: амброксол (лазолван, амбробене)АЦЦ. Показано применение бронхолитических и противокашлевых лекарственных средств. 6. При менингитена фоне развития отёка-набухания головного мозга (маннитол, лазикс). Дезинтоксикационная терапия (плазма, альбумин, полиионные растворы) с форсированием диуреза. Неотложная терапия патогенетической направленности: актовегин 2-5 мл/сут в/в кап; пирацетам 50-100 мг/кг/сут в/в кап; глиатилин 50 мг/кг/сут в/в капельно. Дексаметазон 0,25-0,5 мг/кг/сут на 4 раза в/в 2 дня. При угрозе вклинения - ИВЛ в режиме гипервентиляции, применение барбитуратов - 5-10 мкг/кг/час, ГОМК 50 мг/кг -своевременное купирование артериальной гипертензии, гипертермии, психомоторного возбуждения, эпилептических припадков (конвулекс 20-30 мг/кг/сутки. 7. При эпиглоттите на фоне системной антибиотикотерапии назначают биопарокс в виде спрея. Проводятся оксигенотерапия, интубация трахеи (до 2-3 дней), дезинтоксикационная терапия. 8. При среднем гнойном отите применяют капли Отофа, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Профилактика пневмококковой инфекции Вакцина Пневмо-23. Поливалентная пневмококковая вакцина состоит из очищенных капсульных полисахаридных антигенов 23 серотипов пневмококков. Консервант –фенол и изотонический буферный р-р. Максимальный уровень антител достигается спустя 6-8 недель, а протективный - спустя 10-15 дней. Защитный иммунитет сохраняется в течение 5 лет. Ревакцинируются только дети с аспленией и серповидно-клеточной анемией. Вводится подкожно или внутримышечно 0,5 мл. Поствакцинальные реакции и осложнения: местно:покраснение, болезненность, уплотнение в месте введения. Непродолжительное повышение Tºтела в течение суток, астения, головная боль, сыпь, артралгии, редко-анафилактический шок. Противопоказания: выраженная реакция на предыдущее введение вакцины; повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины. Зарегистрирована в России конъюгированная вакцина Prevenar(Wyet) для детей с 3 мес. возраста (без консервантов) . Схема введения разбирается в ходе практического занятия. ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ По МКБ 10 выделяют: А41.3 — Септицемия, вызванная Haemophilusinfluenzae; А49.2 — Инфекция, вызванная Haemophilusinfluenzae, неуточненная; В96.3 — Haemophilusinfluenzae, как причина болезней, классифицированных в других рубриках; J14 — Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae(палочкой Афанасьева- Пфейффера); J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilusinfluenzae(палочкой Афанасье-ва-Пфейффера); Гемофильная инфекция или ХИБ-инфекция - комплекс заболеваний, возбудителем которых является бактерия Haemophilus influenzae тип b (ХИБ, гемофильная палочка, палочка Афанасьева-Пфейффера) известна с начала ХХ века. ХИБ-инфекция является причиной, примерно трети всех случаев острых респираторных заболеваний, до половины случаев гнойного менингита у детей младшего возраста. В детских садах отмечается высокий (до 40%) уровень носительства гемофильной палочки тип b. При этом, когда в таких коллективах проводили вакцинацию против гемофильной инфекции, дети, по свидетельству воспитателей и медицинских сестер, буквально в считанные месяцы "превращались" из часто-болеющих (до 9 раз в год) в детей с нормальной частотой ОРЗ (3 раза в год). Помимо этого, была выявлена высокая устойчивость ХИБ к антибиотикам - точно так же, как и в Западных странах. Гемофильная палочка является составляющей микрофлоры носоглотки. Наиболее опасный ее тип – «b» встречается у 5-25% людей, однако согласно российским исследованиям, в организованных коллективах (детских садах) доля носителей может достигать 40%, что служит причиной частых респираторных заболеваний. В отличие от детей старшего возраста и взрослых, дети в возрасте до 5 лет, в силу недостаточного развития иммунной системы, не могут самостоятельно, без прививки формировать адекватный иммунитет к ХИБ. Помимо этого, капсула микроба блокирует клеточное звено иммунной системы, препятствуя образованию длительного иммунитета, поэтому дети могут переносить ХИБ-инфекцию неоднократно. В клинике, в зависимости от локализации процесса, различают пневмонию, менингит, средний отит, остеомиелит, острый эпиглоттит, целлюлит и др. У новорожденных частыми клиническими формами являются септицемия, конъюнктивит, мастоидит, гнойный артрит и др. Гемофильная пневмония составляет 5 - 10% в структуре всех инфекционных поражений легких. Болеют, как правило, дети первых 2 лет жизни. Симптоматика не отличается от других бактериальных пневмоний. Перкуторно и аускультативно обнаруживается очаг воспаления в проекции одного или нескольких сегментов легких. Процесс чаще локализуется в прикорневых зонах, но могут поражаться нижние и верхние доли одного или обоих легких. Возможно абсцедирование. Рентгенологические изменения также не отличаются специфичностью. В соответствии с клинической картиной выявляются очаги гомогенного затемнения или плотные очагово-сливные тени в случае возникновения экссудативного плеврита. Гемофилъный менингит клинически проявляется теми же симптомами, что и другие гнойные менингиты. У детей первых месяцев жизни отмечаются гиперестезия, выбухание большого родничка, реже встречаются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.Изменения в спинномозговой жидкости практически не отличаются от таковых при менингококковом или пневмококковом менингите Панникулит (целлюлит, воспаление жировой клетчатки) обычно возникает у детей 1-го года жизни. Заболевание начинается с появления в области головы, на шее, щеках или в окологлазничной области плотных болезненных участков синюшно-красного илифиолетового цвета диаметром от 1 до 10 см и более. Одновременно могут быть и другие проявления болезни: отит, гнойный менингит, пневмония и др. Острый эпиглоттит, или воспаление надгортанника, встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Проявляется резкими болями в горле, невозможностью глотания, выраженной одышкой, расстройством дыхания вследствие сужения или даже закупорки гортани в области надгортанника. Возможны также афония, обильное слюнотечение, бледность, цианоз, раздувание крыльев носа. Маленькие дети часто запрокидывают голову при отсутствии менингеальных симптомов. У детей старшего возраста и взрослых при надавливании на корень языка можно видеть резко отечный вишнево-красный надгортанник. При прямой ларингоскопии, кроме поражения надгортанника, выявляется воспалительный процесс в подсвязочном пространстве. Гемофилъный перикардит составляет до 15% всех случаев перикардита у детей. Клинически они не отличаются от перикардитов другой бактериальной этиологии. Заболевание проявляется высокой температурой тела, тахикардией, расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, дыхательными нарушениями и др. При гнойном артрите гемофильной этиологии поражаются обычно крупные суставы: коленный, локтевой, тазобедренный, плечевой. Клинические проявления гнойного артрита не отличаются от таковых другой бактериальной этиологии. Остеомиелит, вызываемый Н. influenzae, клинически проявляется теми же симптомами, что и остеомиелит другой бактериальной этиологии (стафилококковой, стрептококковой и др.). Поражаются преимущественно крупные трубчатые кости: бедренная, большеберцовая, плечевая. Диагноз устанавливают на основании результатов бактериологических посевов аспирата костного мозга, а также изучения мазков, окрашенных по Граму. Решающее значение для диагностирования инфекции имеют результаты лабораторного исследования. Материал от больного (мокрота, гной, аспират из места поражения, спинномозговая жидкость и др.) микроскопируют (окраска по Граму) и засевают на кровяной агар. Выделенную чистую культуру дифференцируют с палочкой коклюша, с которой Н. influenzaeимеет большое сходство. Из современных методов используют ПЦР, реакцию латекс-агглютинации, ИФА. Дифференциальный диагноз Гнойный менингит, вызванный Н.influenzae, дифференцируют с менингококковым, стрептококковым, пневмококковым, стафилококковым и другими бактериальными менингитами. То же можно сказать и в отношении других форм инфекции: пневмонии, артрита, перикардита и т. д. Хотя у заболеваний, вызываемых Н. influenzae, нет специфических симптомов, все же такие проявления болезни, как панникулит (целлюлит) и острый эпиглоттит, чаще встречаются при инфекции, обусловленной H.influenzae. Лечение. В комплексной терапии заболеваний, вызываемых H.influenzae, ведущее значение имеют антибиотики. Препаратом выбора являются цефалоспорины 3-го и 4-го поколений. Возбудитель высокочувствителен также к левомицетину, гентамицину, рифампицину, но устойчив к оксациллину, линкомицину и др. В тяжелых случаях рекомендуется назначать два антибиотика. При получении антибиотикограммы вносят соответствующую коррекцию в комбинацию антибиотиков. В последние годы появляются сообщения о приобретении штаммами H.influenzaeустойчивости ко многим антибиотикам. Большое значение имеет общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Особенно важно своевременно вскрыть очаг инфекции или дренировать плевральную полость. Список литературы по базисным разделам темы Основная литература: 1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006. 2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина.– 1998. 3.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006. 4.Мешкова Р.Я. Руководство по иммунопрофилактике для врачей. – СПб., 2007. Дополнительная литература:
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать различные клинические формы гемофильной инфекции на основании анамнестических и клинических данных, уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов исследования для назначения адекватной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, наличия осложнений, провести противоэпидемические мероприятия в очаге. В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: - характеристика возбудителя гемофильной инфекции; - эпидемиологические особенности гемофильной инфекции на современном этапе; - патоморфологические изменения в органах и системах при различных клинических формах гемофильной инфекции; - лабораторная диагностика гемофильной инфекции; - специфическая профилактика гемофильной инфекции; - особенности клиники гемофильной инфекции у детей раннего возраста. Студент должен знать: *этиологию ХИБ-инфекции (токсические и антигенные свойства возбудителя, его тропность); *эпидемиологию (источник, пути передачи), *основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа); * клинические проявления ХИБ-инфекции; показатели тяжести, осложнения; *особенности клиники и течения у детей первого года жизни; *методы лабораторной диагностики (бактериальные и серологические), * протокол лечения ХИБ-инфекции, *противоэпидемические мероприятия в очаге, *проведение специфической вакцинопрофилактики. Студент должен уметь: *собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больными, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез и наследственность, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире); * при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни, *проанализировать обнаруженные симптомы болезни, поставить и обосновать диагноз; *провести дифференциальный диагноз, *назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты; *назначить лечение в зависимости от этиологии, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона; *оценить течение болезни, эффективность лечения, * провести реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания и профилактику рецидива ХИБ-инфекции. Схема обследования больного ХИБ-инфекцией При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контакта с больным ХИБ-инфекцией в семье или детском коллективе, дату контакта. Подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на острое начало болезни, температурную реакцию, выраженность симптомов интоксикации, катаральных явлений, объем терапии, проведенной на догоспитальном этапе. При осмотре больного следует выявить основные клинические симптомы болезни (интоксикация, температура тела, выраженность катаральных явлений), выделить ведущий синдром, оценить форму тяжести. Необходимо определить перкуторные и аускультативные изменения в легких, провести неврологическое обследование, провести лабораторное обследование, которые определяют исход заболевания.При назначении лабораторного обследования помимо общего анализа крови и мочи необходимо провести исследование для выявления Haemophilusinfluenza типа b в носоглоточных смывах в первые 3 дня заболевания, в последующие дни при сохранении температуры и явлений интоксикации выявления возбудителя в крови, в более поздние сроки обращения определение специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови. При наличии физикальных изменений в бронхолегочной системе, при подозрении на пневмонию показана рентгенография органов грудной клетки, при нейроинфекции – спинномозговая пункция, при эпиглоттите - ларингоскопия. Проверьте самоподготовку по теме: «Гемофильная инфекция», отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач: Тестовый контроль 1. H. influenzae – это:
2. Ведущее значение в развитии различных патологических состояний имеет следующий тип H. Influenzae:
3. Источниками гемофильной инфекции являются:
4. Клинические формы гемофильной инфекции:
5. Методы диагностики гемофильной инфекции:
6. Эпиглоттит – это:
7. Для острого эпиглоттита характерны следующие симптомы:
8. Для диагностики эпиглоттита применяют:
9. Для профилактики гемофильной инфекции применяют следующие вакцины:
10. Препаратом выбора при лечении гемофильной инфекции являются
Проверьте ответы: 1 – а; 2 – б; 3 – а,б,в; 4 – а,б,в,г,д,е,ж; 5 – а,б,в,г; 6 – а; 7 – б,в,д,е,ж; 8 – а; 9 – а,б; 10 – а. Сумма эталонных ответов - 26 Расчет оценки ответа студента а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов) Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9- 1,0 - отлично Ответьте на вопросы следующих задач 1. Дима К., 4 лет поступил в тяжёлом состоянии с выраженными явлениями интоксикации (отмечались бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, Т до 39-39,5ºС), с признаками стеноза гортани 2 степени (осиплость голоса и инспираторная одышка появились в день поступления в стационар и имели тенденцию к нарастанию). При осмотре в отделении ЛОР-врачом выявлены симптомы эпиглоттита. В лёгких выслушивалось жесткое дыхание, перкуторно с 5-го дня болезни выявлено притупление в задненижнем отделе правого лёгкого и в эти же сроки отмечены расширение левой границы сердца и гепатомегалия. Рентгенологически на 5-й день болезни диагностирована правосторонняя пневмония и гнойный плеврит. Со стороны сердца по данным ЭКГ патология не выявлена.
2. У девочки 4 лет внезапно остро поднялась температура до 39,2°С, появились резкие боли в горле, невозможность глотания. По скорой помощи пациентка была доставлена в приёмное отделение. При осмотре температура 39,5°С, афония, слюнотечение. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа. Задняя стенка глотки гиперемирована, миндалины увеличены до 1 степени, без налётов. При надавливании на корень языка виден отёчный вишнёвого цвета надгортанник. Выраженная одышка, число дыханий 45 в 1 минуту. У девочки отмечается запрокидывание головы назад. В лёгких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 115 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и диурез не нарушены. Менингеальных симптомов нет. Результаты общего анализа крови: Нв – 130 г/л; эр – 4,5 × 1012/л; лейкоциты – 10,0 × 109/л; п/я – 5%; с/я – 55%; лимф – 35%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч; тромбоциты – 200 × 109/л.
3. Ребёнок 1,5 лет остро заболел с лихорадкой до 40°С, повторной рвотой, тремором рук и подбородка, был возбуждён. Вечером того же дня потерял сознание, появились судороги. При поступлении в больницу состояние тяжёлое. Ребёнок занимает вынужденное положение с запрокинутой головой. Кожные покровы серого цвета, акроцианоз. Ребёнок находится в сопоре. Температура тела 40,2°С. Артериальное давление 70/30 мм рт.ст. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 50 ударов в минуту. Пульс частый, слабого напряжения. Живот мягкий. Печень увеличена на 1,5 см. Реакция зрачков на свет вялая. Результаты общего анализа крови: Нв – 90 г/л, эритроциты – 2,9 × 1012/л, лейкоциты – 20 × 109/л, миел – 2%, метамиел – 1%, п/я – 28%, с/я – 55%, моноциты – 5%, лимфоциты – 9%, СОЭ – 23 мм/час. Ликворограмма: цвет – мутный, опалесцирует, цитоз – 1005/3, белок – 0,450 г/л, лимфоциты – 20%, нейтрофилы – 80%. 1.Поставьте клинический диагноз. 2.Какие симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре? 3.Объясните патогенез токсического синдрома. 4.Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз? 5. Лечебные мероприятия. 6. Возможный прогноз. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 8. Специфическая профилактика данного заболевания. 4. Ребёнок 5 лет заболел остро после долгого пребывания на улице. Отмечалось резкое повышение температуры до 39,5ºС, сухой болезненный кашель, вялость, слабость, головная боль. При осмотре состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, с «мраморным рисунком». Слизистые оболочки чистые, сухие. Задняя стенка глотки гиперемирована. Дыхание затруднено, участие дополнительной мускулатуры. Частота дыхания 37 в 1 минуту. Перкуторно слева в III, IV, V межреберье по передне-, средне-, заднеподмышечной линии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жёсткое, над областью притупления ослаблено. Хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Частота сердечных сокращений 100 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Результаты общего анализа крови: Нв – 100 г/л; эр – 3,9 × 1012/л; лейкоциты – 15 × 109/л; п/я – 9%; с/я – 52%; эоз – 1%; лимф – 30%; моноциты – 8%; СОЭ – 10 мм/час. Результаты общего анализа мочи: реакция – кислая; отн.плот. – 1015; белок – нет; эпителий – единич.плоский; лейк – 1-2 в п/зр; эр – отсутствуют. Результаты биохимического анализа крови: общий белок – 75 г/л; альбумины – 57%; глобулины: α1 – 3%, α2 – 13%, β – 17%, γ – 10%; глюкоза – 4,3 ммоль/л; холестерин – 4,5 ммоль/л; СРБ++ Рентгенограмма грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VII, VIII, IX сегментов левого лёгкого.
Протокол лечения гемофильной инфекции
для β-лактамазы (-) – ампициллин; для β-лактамазы (+) – цефотаксим или цефтриаксон. Альтернативные препараты: для β-лактамазы (-) – цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, хлорамфеникол для β-лактамазы (+) – цефепим, хлорамфеникол, азтреонам В тяжёлых случаях рекомендуется комбинировать два антибиотика, например, ампициллин с левомицетином или ампициллин с гентамицином. Основным путём введения антиботиков - внутривенный. Дозировки антибиотиков. Ампициллин: дети 1 нед. – 100-150 мг/кг 2-3 раза/сут; дети 2-4 нед. – 150-200 раз/сут; дети старше 1 года – 200-300 мг/кг 4 раза/сут; другие инфекции: 50-100 мг/кг 4 раза/сут. Цефотаксим (Клафоран): дети 1 нед. – 100 мг/кг 2 раза/сут; 2-4 нед. – 150-200 мг/кг 3-4 раза/сут; дети старше 1 года – 100 мг/кг 3-4 раза/сут; другие инфекции: 50-100 мг/кг 3 раза/сут. Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Форцер, Цефтриабол): дети старше 1 года – 80-100 мг/кг 1-2 раза/сут; другие инфекции: 50-75 мг/кг 1 раз/сут. При внутримышечном введении разводят в 1% растворе лидокаина (250-450 мг/мл). Цефепим (Максипим): дети старше 2 месяцев 50 мг/кг 3 раза/сут или 100 мг/кг 2 раза/сут. Азтреонам: 30 мг/кг 3-4 раз/сут. Гентамицин: дети 1 нед. – 5 мг/кг 2 раза/сут; дети 2-4 нед. – 7,5 мг/кг 3 раза/сут; дети старше 1 года – 7,5 мг/кг 3 раза/сут.
а) стандартные иммуноглобулиновые препараты при тяжелой форме: иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) в/в капельно 5 мл/кг 1 раз/сут, 3-5 введений (при необходимости через 1 неделю курс повторить) или иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 5-8 мл/кг 1 р/сут, 3-5 введений б) интерфероны: - природные (интерферон человеческий лейкоцитарный, интерферон человеческий лейкоцитарный сухой, лейкинферон); - рекомбинантные (виферон, гриппферон); в) индукторы эндогенного интерферона: - производные тилорона (амиксин), применяют у детей старше 7 лет); - арбидол, применяют у детей старше 2 лет; - циклоферон, применяют у детей старше 4 лет; - анаферон (содержит малые дозы очищенных антител к γ-ИФН), применяют у детей старше 6 месяцев; г) иммуномодуляторы бактериального происхождения (муконазальные вакцины): - высокоочищенные бактериальные лизаты: - системного действия (Бронхо-мунал, Бронхо-ваксом); - топического действия (ИРС-19, Имудон); - мембранные фракции (Биостим, Ликопид); - рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил); д) иммуномодуляторы тимического происхождения: - природные (Тималин, Тактивин, Тимоптин, Тимактид, Тимостимулин, Вилозен); - синтетические (Тимоген). 6. Симптоматическая терапия. Протокол лечения пневмонии: Оральная гидратация больного пневмонией проводят с использованием любых жидкостей (морс, отвар, чай и др.). Половину суточной потребности, равной 100—120 мл/кг, восполняют глюкозосолевыми растворами (регидрон, оралит с 90 ммоль/л натрия). Объем внутривенных инфузий не должен превышать 20—30 мл/кг в сутки (антибиотики, щелочь, реополиглюкин, сердечные средства) из-за опасности развития отека легкого (шоковое легкое). Коррекцию ацидоза и гипокалиемии проводят, как правило, орально; инфузию щелочей (бикарбонат, лактат) приходится проводить при выраженном метаболическом ацидозе, обычно сопровождающем расстройства микроциркуляции. Жаропонижающиеи средства Преморбидно здоровым детям в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре ниже 39,0-39,5оС. У детей из групп риска (с хроническими заболеваниями сердца, некоторыми метаболическими болезнями, с неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе) допустимо назначать жаропонижающие при температуре 38,0-38,5оС. Препаратом выбора для детей является парацетамол. Разовая доза парацетамола для детей 1-го года жизни - 10 мг/кг, старше года - 10 - 15 мг/кг. Препарат можно давать до 3-х раз в сутки с интервалом в 6-8 часов. При неэффективности парацетамола можно использовать ибупрофен(таблетки, суспензия) в разовой дозе 7-10 мг/кг до 3-х раз в сутки. Специальная форма для детей - Детский Нурофен, дозировка: детям 6-12 мес - по 2,5 мл до 3-х раз в сутки, детям 1-2 лет - по 2,5 мл 3-4 раза в сутки, детям 3-7 лет - по 5 мл 3-4 раза в сутки, детям 8-12 лет по 10 мл 3-4 раза в сутки. |