Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Вакцинопрофилактика ветряной оспы В настоящее время используется вакцина Варилрикс (Глаксо Смит Кляйн, Англия )вводится по 0,5 мл подкожно или внутримышечно. Одна доза вакцины Варилрикс™ назначается детям в возрасте от 12 месяцев и до 13 лет, а две дозы назначаются подросткам с 13 лет и взрослым с интервалом между дозами 6–10 недель – такая схема вакцинации обеспечивает 95% - оптимальную защиту против ветряной оспы. ВакцинаВарилрикс может назначаться одновременно с другими детскими вакцинами, такими как корь-краснуха-паротит, что делает ее прекрасным кандидатом для универсальной массовой вакцинации. Показана для однократной постэкспозиционной профилактики в период до 96 часов после контакта с вирусом (предпочтительно в течение 72 часов). Это уменьшает тяжесть ветряной оспы и является обоснованной стратегией предотвращения вспышек. ВакцинаВарилрикс™ может храниться в обычном холодильнике при температуре 2–8°C до 2 лет. Вакцины, которые готовятся к регистрации в России: Варивакс (Мерк Шарп Доум, Нидерланды) и Окавакс (Институт Бикен, Япония). ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – вирусное заболевание, вызываемое представителями семейства Herpesviridae, характеризующееся лихорадкой, лимфаденопатией, тонзиллитом, гепато- и спленомегалией, лимфомоноцитозом и появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. Для мононуклеоза характерны также – заложенность носа, одутловатость лица, храпящее дыхание, сдавленный голос с носовым оттенком. Возможны различные высыпания на коже. Возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов, или как реактивация инфекции у иммуносупрессированных больных. За последнее десятилетие заболеваемость ИМ возросла более, чем в четыре раза, в том числе и у детей грудного возраста. В МКБ-10 Инфекционный мононуклеоз включен в рубрику В.27. По этиологическому признаку выделяются: В.27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. В.27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз. В.27.8. Другой инфекционный мононуклеоз. В.27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный. Известно, что от 12% до 30% случаев инфекционного мононуклеоза, негативного по гетерофильным антителам, этиологически могут быть связаны с открытым в 1986 году в США вирусом герпеса человека VI типа (ВГЧ-6) , который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ. ВГЧ-6 был выявлен S.Salahuddi и соавторами в В-лимфоцитах шестерых пациентов, страдавших лимфопролиферативными заболеваниями, два из которых были ВИЧ-инфицированы. Вначале он был назван В-лимфотропный вирус (НВLV). Однако, в ходе дальнейших исследований тропизм вновь открытого вируса к В-клеткам подтвержден не был. Напротив, выяснилось, что вирус поражал в основном Т-лимфоциты. Методом моноклональных антител было показано, что это СД4-клетки. Таким образом, вирус стал называться герпес вирусом VI типа (ВГЧ-6). Таким образом, на сегодняшний день установлено, что ИМ – полиэтиологическое заболевание, вызываемое герпетическими вирусами IV, V, VI типов (ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 типа). Путями проникновения вирусов в организм являются: воздушно-капельный, половой, трансплацентарный, гемотрансфузионный. Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ) и цитомегаловирус (ЦМВ) могут передаваться ребенку от матери через грудное молоко. В 60% случаев ИМ протекает как моно-инфекция с преобладанием ЭБВ-этиологии заболевания (до 40%), в 40% - как микст-инфекция герпетических вирусов IV, V и VI типов. С клинической точки зрения ИМ независимо от этиологии характеризуется однотипными симптомами, но выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретикулогистацитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6типа. Отличительными дифференциально-диагностическими признаками ЦМВ-мононуклеоза у детей являются: продолжительная лихорадка и длительный субфебрилитет, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, изменения в ротоглотке характеризуются тонзилофарингитом, реже наблюдается ангина с наложениями, а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на первой неделе болезни. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальные расстройства, встречаются артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Со стороны периферической крови характерны: нейтрофилёз на первой неделе болезни , выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни . Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается часто позднее, чем при ЭБВ-мононуклеозе – на 2-3 неделе болезни. Положительная проба на гетерофильные АТ характерна для ЭБВ-мононуклеоза. При ЦМВ-и ВГЧ-6-мононуклеозе она отрицательная. Инфицированность ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа составляет от 40% до 100% населения в зависимости от социално-экономического уровня страны. Генетические изоляты ЭБВ делятся на два типа: ЭБВ-1 и ЭБВ-2 (ранее называвшиеся тип А и тип В). Каждый тип определяется полиморфизмом генов, кодирующих нуклеарные антигены вируса (ЕВNА). ЭБВ-1 типа обладает большей способностью трансформировать первичные В-лимфоциты in vitro, нежели 2-ой тип, формируя таким образом специфический клеточный фенотип . Как ЭБВ-1 типа, ЭБВ-2 типа широко распространен и постоянно циркулирует в человеческой популяции. У 9-27% иммунокомпетентных взрослых отмечается коинфекция обоими типами ЭБВ (1 и 2), что может быть следствием одновременного инфицирования ими в случае первичной инфекции, или же, что более вероятно, реинфицирования при повторном контакте с вирусом. Мишенями вируса в организме являются клетки слизистого эпителия ротоглотки и В-лимфоциты. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов и высвобождением вирионов во внеклеточное пространство с последующим заражением соседних клеток. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом проценте лимфоцитов активно продуцируется вирус, в остальных клетках вирус находится в латентном состоянии. На сегодняшний день известно несколько заболеваний, при которых вирус инфицирует не В-лимфоциты, а Т- и NK-клетки. К таким заболеваниям относятся хроническая активная ЭБВ-инфекция и ЭБВ-ассоциированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Для этих заболеваний также характерна персистенция вируса в лимфоцитах в латентном состоянии. Клинические проявления ЭБВ-мононуклеоза обусловлены иммунным ответом Т-цитотоксических лимфоцитов на поликлональную активацию В-лимфоцитов, характерную для ЭБВИ. Значительный атипичный лимфоцитоз развивается вследствии необычно высокого Т-клеточного ответа (СД-8-Т-лимфоцитов) в ответ на инфицирование вирусом В-лимфоцитов. Однако после инфицирования, независимо от проявлений острого периода, всегда наблюдается персистенция вируса в В-клетках памяти на протяжении всей жизни, и количество В-лимфоцитов, несущих вирусную ДНК, у здоровых людей постоянно и составляет приблизительно 1 на 105-106 . Даже после успешного лечения противовирусными препаратами, при уменьшении выделения вируса в окружающую среду, количество инфицированных лимфоцитов не изменяется. Молекула ДНК вируса при персистенции в лимфоцитах имеет ряд особенностей, которые позволяют ей сохраняться в латентном состоянии в клетках. Она представляет собой кольцевую молекулу, эписому, в отличие от линейной молекулы при острой продуктивной инфекции. Из 100 генов вируса, экспрессирующихся во время активной инфекции, только 10 экспрессируются во время латентного состояния, что уменьшает количество синтезируемых протеинов, и, тем самым, снижает вероятность распознавания инфицированных клеток цитотоксическими Т-клетками. В связи с внедрением вирусов в лимфоидные клетки (ЭБВ - в В-лимфоциты, ЦМВ и ВГЧ-6типа – в Т-лимфоциты) , формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы, как клеточного, так и гуморального звена, что отражает суть инфекционного мононуклеоза, как болезни иммунной системы . После клинического выздоровления сохраняется пожизненная персистенция вирусов, что может привести к формированию иммунодефицита и малигнизации. С ЭБВ связывают злокачественную лимфому Беркита и назофарингеальную карциному, и, возможно, другие злокачественные новообразования («волосатую» лейкоплакию полости рта, ряд лимфоидных новообразований полости рта, карциному околоушной железы, рак тимуса, эпителиальный рак печени, карциному шейки матки). С ЦMВ связывают перинатальную инфекцию, инфекционный мононуклеоз, осложнения трансплантации органов и тканей, ретинит, пневмонию, гепатит, энцефалит у иммунокомромитированных больных . У детей старшего возраста с ЦМВ – поражением легких ряд авторов связывают развитие фиброзирующего альвеолита. Предполагается роль ЦМВ в развитии первичного и вторичного системного васкулита и даже атеросклероза, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости. С ВГЧ-6 типа связывают внезапную экзантему у детей, злокачественные лимфомы, инфекционный мононуклеоз, гепатит, поражения нервной системы, психозы. Показано, что ЭБВ- и ВГЧ-6-инфекции, также как и ЦМВ-инфекция, могут иметь не только приобретенный, но и врожденный характер. Эта проблема находится в стадии активного изучения. Накоплен большой материал о развитии ЭБВ- и ВГЧ- 6 вирусного гепатита у иммунокомпромитированных лиц (в первую очередь – пациентов, прошедших через трансплантацию печени и других органов, больных СПИДом и др.). В последние годы появилось много публикаций , посвященных развитию гепатитов ЭБВ- и ВГЧ-6 - этиологии и у иммунокомпетентных детей и взрослых. Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы ранней клинической диагностики, лабораторные методы современной диагностики, а также – принципы лечения и профилактики герпетической инфекции IV, V и VI типов у детей. Рекомендуемая литература по теме занятия: Основная: 1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006. 2. В.Ф.Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 1998, 809 стр. Дополнительная: 1. Р.Е.Берман, В.К.Воган “Педиатрия. Руководство. Инфекционные заболевания. Книга 3”, 1987, 630 стр.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать инфекционный мононуклеоз у детей на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных, с учетом его особенностей у детей в возрастном аспекте; уметь правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследований, клинической симптоматики для установления этиологии ИМ и дифференцированного подхода к терапии. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные данные).
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, лимфомоноцитоз и/или атипичные мононуклеары в анализе крови). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы делятся по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, поражение рото- и носоглотки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Висцеральная форма всегда расценивается как тяжелая. Течение инфекционного мононуклеоза может быть острым, затяжным, хроническим, гладким (без осложнений), с осложнениями (энцефалит, миокардит, нейтропения, тромбоцитопения, апластическая анемия, разрыв селезенки). Схема обследования больного инфекционным мононуклеозом. При сборе анамнеза нужно выяснить источник заражения. С этой целью необходимо выяснить, не находился ли ребенок в контакте с больными инфекционным мононуклеозом или «носителями» вируса Эпштейна – Барр, ЦМВ или ВГЧ-6 типа. Не проводились ли какие-либо парентеральные манипуляции, если проводились, то какие, когда и в связи с чем? Не страдает ли ребенок каким-либо соматическим заболеванием (особенно, сопровождающимся состоянием иммуносупрессии). Необходимо обратить внимание на выраженность и сроки появления увеличения лимфоузлов, затруднения носового дыхания, лихорадки, симптомов интоксикации, поражения ротоглотки, увеличения размеров печени и селезенки, высыпания на коже. При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, температуру тела, массу тела и ее соответствие возрастной норме, окраску кожных покровов и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, подкожно-жировой клетчатки, ротоглотки. Выявить изменения со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, селезенки, почек. Определить характер стула, мочеиспускания. Провести обследование состояния центральной нервной системы. При наблюдении за больным в динамике заболевания следует оценить тяжесть болезни, принимая во внимание степень повышения температуры, выраженность и длительность симптомов интоксикации, увеличения лимфоузлов, печени, селезенки, поражения ротоглотки, высыпания на коже, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови, изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня АЛТ и АСТ). При обосновании диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных и инструментальных исследований: обследования крови, мочи и слюны в ПЦР на наличие ДНК ЭБВ, ДНК ЦМВ, ДНК ВГЧ-6 типа (качественного и количественного) и/или их АГ в лимфоцитах крови в РИФ с моноклональными АТ, серологического обследования на наличие АТ класса IgM и IgG (качественного и количественного) к антигенам ЭБВ (EBNA, VCA, EA), ЦМВ и ВГЧ-6 типа, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, АСЛ-О, белок, белковые фракции, мочевина), серологического обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, G и ТТV, бактериологического исследования микрофлоры ротоглотки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, общие анализы крови и мочи. Определить у ребенка наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач: 1. Какие вирусы являются возбудителями инфекционного мононуклеоза: а) вирус простого герпеса б) цитомегаловирус в) вирус верицелла-зостер г) вирус Эпштейна–Барр д) аденовирус е) вирус герпеса человека 6 типа? 2. К какому семейству относятся возбудители инфекционного мононуклеоза: а) пикорнавирусов б) герпетических вирусов в) парамиксовирусов? 3. Вирусы герпеса являются: а) РНК-содержащими б) ДНК-содержащими. 4. Вирус Эпштейна-Барр имеет следующие антигены: а) поверхностный S-антиген, сердцевинный С-антиген б) соматический О-антиген, капсульный К-антиген, жгутиковый Н-антиген в) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген г) сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late). д) вирусный капсидный антиген (VCA), ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (EA), мембранный антиген (MA). 5. Цитомегаловирус характеризуется: а) быстрой репликацией б) медленной репликацией в) имеет сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late) г) обладает широким тканевым тропизмом д) поражает только слюнные железы е) при ИМ поражает Т-лимфоциты ж) при ИМ поражает В-лимфоциты. 6. Вирус Эпштейна-Барр вызывает: а) инфекционный мононуклеоз б) саркоидоз в) лимфому Беркитта г) синдром Диджорджи д) назофарингеальную карциному е) муковисцидоз ж) волосатую лейкоплакию языка з) синдром Дункана. 7) С цитомегаловирусом связывают: а) сепсис б) перинатальную инфекцию в) инфекционный мононуклеоз г) паротит д) осложнения трансплантации органов и тканей е) ретинит ж) пневмонию з) гепатит и) энцефалит. 8) С вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6 типа) связывают: а) опоясывающий герпес б) внезапную экзантему у детей в) инфекционный мононуклеоз г) герпес labialis д) лимфомы е) гепатит ж) энцефалит з) психозы. 9. Герпес - вирусами IV, V и VI типов инфицировано: а) 5-7% населения земного шара б) 10-20% населения земного шара в) 50% населения земного шара г) 80-100% населения земного шара. 10. Наибольшая распространенность ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа наблюдается: а) в развитых странах б) в развивающихся странах в) в социально неблагополучных семьях. 11. Передача ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа может происходить: а) воздушно-капельным путем б) воздушно-пылевым путем в) контактно-бытовым путем г) половым путем д) гемотрансфузионным путем е) посредством вертикальной передачи ж) через грудное молоко. 12. Инкубационный период ИМ составляет: а) 1-2 дня б) 5-7 дней в) 15 дней – 2 месяца г) 9 – 12 месяцев. 13. В основе патогенеза инфекционного мононуклеоза лежит: а) лимфопролиферативный процесс б) поражение вирусами эпителия ЖКТ в)рассеянные очаги демиелинизации в головном и спинном мозгу г) атрофия мотонейронов передних рогов спинного мозга д) поражение вирусами эпителия верхних дыхательных путей. 14. Основной симптомокомплекс инфекционного мононуклеоза включает в себя: а) лихорадку б) лимфаденопатию в) синдром хронической усталости г) поражение ротоглотки д) периферические парезы е) гепатоспленомегалию ж) атрофии мышц з) лимфомоноцитоз и/или появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. 15. Помимо основного симптомокомплекса при инфекционном мононуклеозе могут отмечаться: а) экзантема б) энцефалит в) заложенность носа и храпящее дыхание г) орхит д) тиреоидит е) одутловатость лица ж) энкопрез з) пастозность век и) катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей к) перемежающаяся хромота л) гастроинтестинальные расстройства. 16. Наиболее типичным для инфекционного мононуклеоза является увеличение следующих групп лимфоузлов: а) заднешейных б) подмышечных в) кубитальных г) паховых. 17. Нагноение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе встречается: а) в 80-90% случаев б) не бывает в) в 20-30% случаев г) в 5-10% случаев. 18. Поражение ротоглотки у детей при инфекционном мононуклеозе имеет: а) вирусную этиологию б) вирусно-бактериальную этиологию в) бактериальную этиологию г) грибковую этиологию. 19. Затруднение носового дыхания при инфекционном мононуклеозе связано с: а) обильным слизистым отделяемым из носа б) увеличением носоглоточной миндалины в) гайморитом. 20. Для инфекционного мононуклеоза характерны: а) лейкоцитоз б) нейтрофилез в) тромбоцитопения г) ускорение СОЭ д) лимфомоноцитоз е) появление атипичных мононуклеаров ж) анемия з) повышение активности трансаминаз и) повышение активности щелочной фосфатазы. 21. Среди атипичных форм инфекционного мононуклеоза выделяют: а) стертую б) субклиническую в) висцеральную г) фульминантную. 22. Для диагностики инфекционного мононуклеоза используются следующие реакции с гетерофильными антителами: а) Хорнера б) Пауля-Буннеля-Давидсона в) Бельского-Филатова-Коплика г) Томчика д) Уотерхауса-Фредериксена е) Гофф-Бауера. 23. Проба на гетерофильные антитела может быть положительной при: а) ЭБВ-этиологии ИМ б) ЦМВ-этиологии ИМ в) ВГЧ-6 – этиологии ИМ г) ЭБВ + ЦМВ- этиологии ИМ д) ЭБВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ е) ЦМВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ ж) ЭБВ+ЦМВ+ВГЧ-6 –этиологии ИМ. 24. Эпштейна - Барр вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови: а) anti-EBNA Ig M б) anti TOXO Ig M в) anti-EA EBV Ig G г) anti-EA EBV Ig М д) anti HBc Ig M е) ДНК EBV в крови, слюне, моче ж) anti-VCA EBV Ig G з) anti- VCA EBV Ig М. 25. ЦМВ-этиологию ИМ подтверждает обнаружение: а) ДНК ЦМВ в крови и/или АГ ЦМВ в лимфоцитах крови б) anti HBc Ig M в) anti-СМV Ig G г) anti- СМV Ig М д) anti- СМV Ig А е) ДНК ЦМВ в слюне, моче ж) anti-НАV Ig М. 26. HHV-6 – вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови: а) anti- HAV IgM б) ДНК HHV-6 в крови, слюне, моче в) anti-CMV IgG г) HBeAg д) anti- HHV-6 IgM. 27. ИМ необходимо дифференцировать с: а) аденовирусной инфекцией б) субтоксической дифтерией ротоглотки в) токсоплазмозом г) листериозом д) локализованной формой дифтерии ротоглотки е) дифтерией дыхательных путей ж) токсической дифтерией ротоглотки з) хламидийной, микоплазменной инфекцией и) гемобластозами к) кандидозом ротоглотки л) паротитной инфекцией. 28. Осложнениями инфекционного мононуклеоза бывают: а) энцефалит б) парез лицевого нерва в) бактериальное поражение ротоглотки г) остеомиелит д) разрыв селезенки е) иммунные: анемия, тромбоцитопения, нейтропения ж) остановка дыхания з) миокардит. 29. Для этиологического лечения ИМ используют: а) фторхинолоны б) препараты рекомбинантного интерферона - альфа в) ингибиторы протеолиза г) индукторы интерферона д) внутривенные иммуноглобулины е) ганцикловир ж) ацикловир 30. Больному инфекционным мононуклеозом, в связи с резко выраженным затруднением носового дыхания, целесообразно назначить: а) оксигенотерапию б) антибиотики курсом на 5–7 дней в) преднизолон коротким курсом. Проверьте правильность ответов: |