Лечение по протоколу проводится всем больным краснухой, независимо от механизма заражения (внутриутробная, постнатальная), тяжести, клинических проявлений и наличия осложнений.
Больные с врожденной краснухой на первом этапе лечатся в профильном стационаре в зависимости от характера ведущих клинических синдромов и возраста детей. Из протокола лечения исключаются сомнительные случаи.
Рекомендуется постельный режим в острый период, затем – полупостельный еще в течение 3-5 суток, соблюдение молочно-растительной диеты, обильное питье.
При легких и среднетяжелых формах назначают поливитамины, симптоматические средства:
-при повышении температуры тела – препараты парацетамола;
- при артралгиях и мышечных болях – бруфен сироп, анальгин;
- при краснушных артритах применяют делагил (хлорохин), нестероидные противовоспалительные препараты и антигистаминные препараты;
При остром краснушном энцефалите назначают кортикостероиды коротким курсом, в сочетании с комплексом патогенетической и симптоматической терапии:
-кортикостероидные гормоны из расчета 2–5мг/кг преднизолона в сутки в 3 приема без учёта суточного ритма; внутривенно капельно – реополиглюкин, альбумин; 10% раствор глюкозы из расчета 80–100 мл/кг жидкости в сутки; по показаниям – лазикс, маннитол, седуксен. Для улучшения мозгового кровообращения и предупреждения аггрегации тромбоцитов назначают трентал, курантил, кавинтон; в дальнейшем для ликвидации очаговых симптомов назначают в возрастной дозе парацетам (ноотропил), энцефабол, галантамин, а также ЛФК, массаж (при парезах и параличах).
Лечение прогрессирующего краснушного энцефалита неэффективно. Есть данные о продлении жизни при применении α-интерферона при интравентрикулярном введении. Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводится не менее 2 лет невропатологом и педиатром-инфекционистом.
Вакцины против краснухи
В России разрешена иммунизация детей против краснухи с 1997 года зарубежными вакцинами. Рудивакс–живая аттенуированная вакцина производства французской фирмы ”Авентис Пастер“. Её используют однократно как моновакцину или в комбинации с вакцинами против кори и эпидемического паротита (Приорикс, MMR) у детей с 12-месячного возраста до 18 месяцев в дозе 0,5мл. Ревакцинация в 6 лет.
Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет ранее не привитым или получившим только одну прививку.
ЭНТЕРОВИРУСНАЯ (КОКСАКИ И ЕСНО) ИНФЕКЦИЯ
Энтеровирусная инфекция – группа острых заболеваний, вызываемых вирусами Коксаки и ЕСНО (рода энтеровирусов семейства Picornaviridae), характеризующихся многообразием клинических проявлений – от легких лихорадочных состояний и простого носительства вируса, а также герпетической ангины, эпидемической миалгии, энцефаломиокардита новорожденных, энтеровирусной экзантемы (бостонской или эпидемической экзантемы, в том числе как варианта - ящуроподобного синдрома с поражением кистей, стоп, полости рта – Hand-Fuss-Mund Kranrheit («HFMK») до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов, миалгий и др. Тяжелые и комбинированные формы болезни чаще встречаются у детей первых лет жизни.
Восприимчивость у детей к энтеровирусам высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте 3–10 лет. Дети до 3-месячного возраста не болеют, в связи с наличием трансплацентарного иммунитета. Одной из основных эпидемиологических особенностей инфекции является здоровое носительство, которое таит постоянную угрозу возникновения как спорадических форм, так и массовых вспышек заболевания.
Максимальная заболеваемость регистрируется в весенне-летние месяцы года. Возможны периодические подъемы с интервалом 3–4 года. Актуальность проблемы энтеровирусных заболеваний обусловлена также наличием крупных вспышек с охватом больших территорий (в нашей стране – Приморский край и Дальний Восток).
Большое значение имеют диагностические ошибки, связанные с энтеровирусными инфекциями: грипп, пневмония, обострение хронического тонзиллита и т.д. В очагах заболевания не проводятся противоэпидемические мероприятия, что способствует дальнейшему распространению инфекции. Поэтому только ранняя диагностика первых случаев заболеваний в очаге может обеспечить как своевременную эффективную терапию, так и проведение комплекса противоэпидемических мероприятий.
Вышеуказанное диктует необходимость каждому педиатру тщательно изучать данное заболевание.
Для подготовки к занятию студент должен изучить литературные источники.
Основная литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилктика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: собрать эпидемиологический анамнез, анамнез болезни, провести клинический осмотр больного с энтеровирусной инфекцией, оценить форму тяжести заболевания, провести обследование больного и лечение.
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) возбудители энтеровирусных инфекций;
б) возможные пути заражения энтеровирусными инфекциями;
в) эпидемиологические признаки, характерные для энтеровирусной инфекции;
г) методы забора материала для серологического и вирусологического исследований;
д) основные клинические формы энтеровирусной инфекции;
е) основные лабораторные показатели, подтверждающие диагноз энтеровирусной инфекции;
ж) состав ликвора при серозном менингите;
з) принципы лечения энтеровирусной инфекции у детей.
Студент должен знать:
этиологию, эпидемиологию и патогенез энтеровирусной инфекции;
патогенез и патоморфологические изменения в поражаемых органах;
классификацию клинических форм энтеровирусной инфекции;
клинику основных клинических форм энтеровирусной инфекции;
показатели тяжести энтеровирусной инфекции;
клинико-лабораторные проявления атипичных форм энтеровирусной инфекции;
дифференциальный диагноз энтеровирусной инфекции;
лечение и профилактику энтеровирусной инфекции.
Студент должен уметь:
соблюдать основные правила работы у постели больного с энтеровирусной инфекцией;
при сборе анамнеза обратить внимание на эпидемиологическую обстановку в очаге при возникновении случаев энтеровирусной инфекции (сезонность, возникновение лихорадочных состояний, полиморфизм клинических признаков болезни);
при осмотре больного с энтеровирусной инфекцией обратить внимание на различные клинические формы энтеровирусной инфекции (энтеровирусная экзантема с ящуроподобным синдромом, острый геморрагический коньюнктивит, увеит, респираторные энтеровирусные заболевания, энтеровирусная лихорадка, мезаденит, острый гепатит, поражение половой сферы, врожденная форма и т.д.) ;
оценить форму тяжести заболевания в зависимости от общетоксического, местного синдрома и данных лабораторного обследования;
назначить обследование (общий анализ крови, мазок слизи из ротоглотки и кала на вирусы, серологическое исследование, мазок из носа на иммунофлюоресценцию);
обосновать клинический диагноз с указанием формы, периода заболевания, его типа, тяжести и течения;
назначить лечение с учетом возраста, преморбидного состояния больного, периода тяжести болезни;
провести противоэпидемические мероприятия в очаге энтеровирусной инфекции;
критерии выписки больных из стационара и условия допуска реконвалесцентов в детские учреждения.
Схема обследования больного с энтеровирусной инфекцией
При сборе анамнеза (с учетом многообразия клинических форм заболевания) необходимо уточнить эпидемиологическую обстановку, выявить в коллективе случаи заболевания острыми респираторными инфекциями (какова их клиническая картина). Важными являются начальные симптомы заболевания (высота и продолжительность лихорадки, степень выраженности общетоксического синдрома, в том числе рвоты, особенно характерной для энтеровирусной инфекции). Необходимо выяснить у родителей, не было ли у ребенка сыпи, болей в животе или жидкого стула.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние, повышение температуры, активность и подвижность ребенка, ограничение подвижности конечностей. При осмотре кожных покровов и слизистых выявить наличие сыпи (первичный элемент, характер, локализация, фон кожи) и склерита. При исследовании системы дыхания следует обратить внимание на наличие приступообразных болей в груди и связанный с этим поверхностный характер дыхания, без одышки и кашля. При осмотре ротоглотки необходимо тщательно проверять наличие и характер воспалительных явлений (подобно герпетическим высыпания на дужках, зернистость слизистой, гиперемия). При болях в животе следует внимательно проверять симптомы раздражения брюшины для исключения острой хирургической патологии.
При оценке характера и частоты стула у больного определить содержание патологических примесей, токсикоза с эксикозом, колитического синдрома (для исключения кишечной инфекции).
При проверке и наличии менингеальных симптомов проведите спинномозговую пункцию с оценкой исследования ликвора.
Во время наблюдения в динамике следует оценить характер температурной кривой, а также сочетание клинических симптомов, определяющих тяжесть заболевания с учетом возраста. При обосновании диагноза следует учитывать данные дополнительных методов исследования: вирусологического (смывы из носоглотки и пробы фекалий), иммунофлюоресценции, серологического (рост титра антител в парных сыворотках крови).
При оценке данных лабораторных методов исследования следует помнить о распространении вирусоносительства и наличии инаппарантных форм.
Проверьте самоподготовку, отвечая на следующие вопросы тестового контроля и задач:
1. Максимальная заболеваемость энтеровирусной инфекцией регистрируется в: (1)
а) зимний период
б) весенне-летний период
в) в течение всего года.
2. Наиболее часто энтеровирусной инфекцией болеют дети в возрасте: (1)
а) до 6 мес.
б) от 3 до 10 лет
в) дети старшего возраста.
3. Характерная ликворологическая картина при менингите энтеровирусной этиологии: (1)
а) цитоз до 300 клеток в 1 мм3, лимфоцитарного характера
б) цитоз 2000–5000 клеток в 1 мм3, нейтрофильного характера
в) цитоз 500–1000 клеток в 1 мм3, смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера.
4. Дифференциальная диагностика герпетической ангины проводится прежде всего с: (1)
а) ангиной при скарлатине
б) ангиной Симановского
в) герпетическим и афтозным стоматитом
5. Наиболее частой формой энтеровирусной инфекции среди нижеперечисленных является: (1)
а) герпетическая ангина
б) энтеровирусная экзантема
в) серозный менингит
г) энтеровирусная лихорадка
д) эпидемическая миалгия.
6. Наиболее часто у новорожденных и у детей первых месяцев жизни встречаются: (1)
а) паралитическая форма
б) гастроэнтеритическая форма
в) миокардит (энцефаломиокардит)
г) мезаденит.
7. Из ротоглоточных смывов энтеровирусы выделяются в следующие сроки от начала заболевания: (1)
а) 5–7 дней
б) 1–3 день
в) 1–2 недели.
8. При лечении больных с легкой и среднетяжелой формами энтеровирусной инфекции преимущественно используется: (1)
а) антибактериальная терапия
б) симптоматические и патогенетические средства
в) гормональная терапия.
9. Антибиотики при энтеровирусной инфекции используются при: (1)
а) серозном менингите
б) мезадените
в) присоединении вторичной бактериальной инфекции и развитии пневмонии, отита и др.
10. Назовите показания к назначению гормональных препаратов при энтеровирусной инфекции: (1)
а) энцефаломиокардит новорожденных
б) герпетическая ангина
в) энтеровирусная лихорадка.
11. Когда больного серозным энтеровирусным менингитом можно выписать из стационара: (1)
а) после исчезновения клинической симптоматики
б) не ранее 21 дня болезни после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора
в) после нормализации ликвора?
Проверьте ответы: 1 – б; 2 – в; 3 – а; 4 – в; 5 – г; 6 – в; 7 – б; 8 – б; 9 – в; 10 – а; 11 – б.
Общая сумма эталонных ответов – 11.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К(коэффициент усвоения) = ——————————————
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,9 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. Мальчик 4 лет заболел на 5 день появления в детском саду острых лихорадочных заболеваний. Заболел остро: температура 37,6°С, потеря аппетита, вялость, гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, дужек, язычка и задней стенки глотки. Отмечалась инъекция склер. На второй день болезни состояние улучшилось, температура снизилась до нормальных цифр, на коже лица, шеи и туловища появилась обильная мелкая розовая пятнисто-папулезная сыпь, которая угасла через 48 часов. Гиперемия и зернистость слизистой оболочки и задней стенки глотки сохранялись до четвертого дня болезни.
Поставьте клинический диагноз (с указанием формы, тяжести и дня болезни).
Какие данные эпиданамнеза и клинические симптомы позволили поставить данный диагноз?
Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение.
Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?
II. Мальчик 7 лет., анамнез жизни не отягощен, развивался удовлетворнтельно.
Заболел остро: отмечалась однократная рвота, температура тела 38,5°С, жидкий стул с непереваренными комочками 2 раза в сутки.
Данные объективного осмотра:состояние ребенка было удовлетворительным. Кожные покровы бледно-розового цвета, склеры иньецированы. Слизистая оболочка дужек, язычка и мягкого нёба гиперемирована, на мягком нёбе имелась мелкая зернистость, задняя стенка глотки также была гиперемирована, зерниста. Отмечались серозные выделения из носа. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие, частота сердечных сокращений 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул жидкий, с непереваренными комочками. Диурез нормальньй.
Вечером температура снизилась до 37,4°С. На 2-й день болезни нормализовались температура и стул. Ринит и гиперемия слизистых оболочек сохранялись в течение 3 дней. В течение недели был плохой аппетит.
Данные проведенного обследования:
Бактериологические обследования фекалий ребенка были
отрицательными.
При вирусологическом исследовании носоглоточного мазка (от второго дня болезни) и фекалий (от третьего дня болезни) был выделен вирус Коксаки В1. К выделенному вирусу в крови больного обнаружился четырехкратный прирост вируснейтрализующих антител через 2 недели от начала болезни.
Задание:
1. Поставьте диагноз согласно классификации.
2. Каким методом можно определить возбудителя в мазках из носоглотки?
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
III. В группе детского сада, вывезенного на летний отдых, была зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции Коксаки В1. Дети были размещены в одном здании (младшая группа – 20 детей, старшая – 28 детей). В дневное время группы были разобщены, ночью двери в помещениях были открыты для обслуживания дежурными воспитателями. Первая больная была выявлена в старшей группе вечером 21 июля. Анамнестические данные показали, что из-за повышенной температуры она не посещала детский сад в течение 5 дней накануне выезда на дачу. В течение 27 июля заболели 20 из 28 детей старшей группы, а на следующий день – дети младшей группы, с аналогичной симптоматикой. Все больные направлялись в изолятор на 3 дня.
Назовите источник инфекции.
Были ли персоналом допущены нарушения эпидемиологического режима?
Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?
При каких условиях реконвалесцента можно допустить в детский коллектив?
IV. Ребенок 5 мес. поступил в кишечное инфекционное отделение стационара с диагнозом:”Кишечная инфекция, ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез”. Мальчик находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро, температура тела 39,5°С, многократная рвота и частый (8–13 раз) водянистый стул. При поступлении состояние тяжелое, вялый, адинамичный, отмечается бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Катаральные явления выражены умеренно. В легких пуэрильное дыхание хорошо проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости. Печень увеличена до 1 см. Стул жидкий, обильный, с примесью зелени и стекловидной слизи. Рвота до 4 раз в сутки. Спустя 3 дня стул кашицеобразный, без патологических примесей. Лабораторные данные: из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А9, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 8 раз. Бактериологическое исследование кала на киш. группу– отрицательный результат. Кровь в РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицат.
Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения болезни.
На основании каких данных поставлен диагноз?
С какими заболеваниями проводился дифференциальный диагноз?
Основные принципы терапии больного?
Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в кишечном отделении?
Когда больного можно выписать из стационара?
Тестовые задания.
1. Пик заболеваемости в теплое время года характерен для:
а) гриппа
б) аденовирусной инфекции
в) парагриппа
г) энтеровирусной инфекции
д) риновирусной инфекции.
2. При энтеровирусной инфекции выявляются:
а) лихорадка
б) боли в суставах
в) некротическая ангина
г) миалгии
д) энцефалит и миокардит новорожденных.
3. Для энтеровирусных заболеваний не характерны:
а) пневмония
б) эпидемическая миалгия
в) гнойный менингит
г) серозный менингит
д) герпетическая ангина.
4. Укажите неверное утверждение:
а) возбудителями заболеваний являются более 70 сероваров энтеровирусов
б) энтеровирусы устойчивы в окружающей среде
в) источником возбудителей является больной или вирусоноситель
г) максимальная заболеваемость регистрируется в летне -осенний период
д) клинические проявления болезни обусловлены сероваром возбудителя
5. Укажите верное утверждение о том, что энтеровирусная инфекция:
а) распространена повсеместно
б) не имеет четкой сезонности
в) при энтеровирусной инфекции источником возбудителя чаще являются домашние животные
г) при энтеровирусной инфекции возможен трансмиссивный путь передачи возбудителя
д) вакцинация проводится по эпидемическим показаниям.
Какое утверждение неверно?.
6. Наиболее характерны следующие клинические формы энтеровирусной инфекции:
а) энтеровирусная лихорадка
б) серозный менингит
в) ангина Венсента
г) эпидемическая миалгия
д) кишечная (гастро-энтеритическая форма)
7. Серозный энтеровирусный менингит:
а) вызывается различными сероварами вирусов группы Коксаки-ЕСНО
б) встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек
в) характеризуется лихорадкой, головной болью и менингеальным синдромом
г) сопровождается тяжелым поражением вещества мозга с расстройствами сознания, судорогами и параличами
д) основу лечения составляет дегидратационная терапия
8. Эпидемическая миалгия:
а) является одной из форм энтеровирусной инфекции
б) характеризуется болями и болезненностью икроножных мышц
в) боли в мышцах носят приступообразный характер
г) в ряде случаев требует проведения дифференциального диагноза с острыми хирургическими болезнями
д) лечится анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами
9. Герпетическая ангина
а) вызывается вирусом простого герпеса 1 типа
б) характеризуется появлением папул, а затем везикул на мягком и твердом небе
в) сопровождается лихорадкой
г)дифференцируется с герпетическим стоматитом
д) лечится симптоматическими средствами
Задачи 1.
Мальчик 3-х лет: заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, отказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 38°С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию.
При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезненный при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут.
На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. -0,86, Лей- 5,6x107л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование мазков
носоглотки: грипп отрицателыю, парагрипп
отрицательно; аденовирус — отрицательно, К8-антиген -
отрицательно.
В посевах слизи: из зева патогенная микрофлора не обнаружена. В РСК 8-кратное нарастание титра антител к вирусу коксаки В6.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании
3. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?
4. Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни?
5. Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза?
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Оцените данные лабораторных исследований.
8. Нуждается ли больной в консультации специалистов?
9. Необходима ли госпитализация больного? 10. Назначьте лечение.
11Перечислите противоэпидемические мероприятия. 12. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача 2.
Витя 3. 5 лет поступил в инфекционную больницу 15 июня с диагнозом «Корь?». Заболел накануне остро. Повысилась температура тела до 39 градусов, стал жаловаться на головную боль, боль в ногах. Один раз была рвота. Утром 15 июня на лице, туловище, конечностях появилась необильная розовая, пятнисто- папулезная сыпь различного размера - от 1 - 2 до 5 мм в диаметре. Появился небольшой насморк, неприятное ощущение в горле. При поступлении состояние средней тяжести. Менингеальных симптомов нет. На коже по всему телу необильная пятнисто - папулезная сыпь. В зеве разлитая гиперемия, на дужках, мягком небе отмечается «зернистость» - мелкие, с булавочную головку папулы, пузырьки. Склеры глаз инъецированы, из носа незначительное слизистое отделяемое. Жалуется на боли в икроножных мышцах. Со стороны легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот: слегка болезненный при глубокой пальпации, печень выступает из - под реберной дуги на 1,5 - 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Задание.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Его клиническая форма?
3. Симптомы, указывающие в пользу этого заболевания?
4. Симптомы, свидетельствующие против кори?
5. План лечения?
Задача 3.
Игорь Г. 8 месяцев поступил в инфекционную больницу 12 сентября с диагнозом «Менингит?». Болен с 8 сентября, заболевание началось с повышения температуры до 39ºС, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. С 8 по 10 сентября держалась высокая температура, отмечалась выраженная потливость. Лечился на дому с диагнозом «ОРВИ». 11 сентября температура тела снизилась до 37,2 ºС, но 12 сентября снова повысилась до 40 ºС, была рвота. Появились гиперестезия, менингеальные симптомы, и ребенок был госпитализирован. На следующий день состояние улучшилось, температура стала нормальной, менингеальные симптомы исчезли, но у ребенка отмечено отсутствие активных движений в правой ноге, он стал плохо удерживать голову. Коленные и ахилловы рефлексы справа не вызывались, тонус мышц в правой ноге снижен. Паралич правой ноги и парез мышц шеи были сохранялись спустя месяц после их появления.
Задание.
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Каков наиболее вероятный диагноз?
4. Симптомы, характерные для этого заболевания?
Задача 4. Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09. в связи с очень плохим самочувствием, сильной головной болью, болью в животе и в горле, слабостью. Заболела 4.09., когда внезапно поднялась температура до 39,8°С, отметила головную боль, неболыпую боль при глотании, боль в животе. При осмотре отмечена гиперемия слизистой ротоглотки, у основания язычка, на мягком нёбе и верхней полосе миндалин видны 12-15 мелких папул, Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в области пупка. Печень и селезёнка увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Врач диагностировал ОРЗ и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При осмотре на месте папул через день обнаружены мелкие язвочки, которые местами сливались, образуя язвы более крупного размера. Самочувствие больной не ухудшалось, хотя температура держалась на прежних цифрах. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр). К врачу она не обращалась. Врач госпитализировал пациентку с диагнозом «грипп с явлениями афтозного стоматита».
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники? Если не согласны, то поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования
Задача 5.
Больная С, 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня тому-назад, когда появились боли в животе, учащенный до 3 раз кашицеобразный стул без патологических примесей, першение в горле, температура тела повысилась до 37,8°С. Указанные жалобы, сохранялись в течение последующих 2 дней, температура держалась на субфебрильных цифрах. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, температура достигла 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки. Объективно: Температура 37,7°С. Кожа бледная, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, пульс 116 уд/мин., АД - 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании, но загружена, стонет. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под большим давлением. Цитоз 400 клеток в 1мкл., белок - 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.
Задание.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
Задача 6.
В медпункт обратилась беженка ( 14 лет) из г.Грозного с жалобами на сильную головную боль, боль в мышцах. Температура тела 38,8 ºС. Больна 3 -й день, болезнь началась с повышения температуры, болей в горле, в животе, дважды был жидкий стул. В поезде состояние ухудшилось, обратилась за медицинской помощью. Госпитализирована с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция» В стационаре на следующий день температура нормализовалась. Утром не смогла встать с постели из-за резкой слабости в ногах. При осмотре выявлен парез мышц бедра справа со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез левой икроножной мышцы и прямой мышцы живота справа.
Задание.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его
2. Сформулируйте дополнительные вопросы по анамнезу для уточнения диагноза.
3. Назначьте дополнительные обследования.
Ответы к тестовым заданиям.
1.г.
2. а, г, д.
3. а, в.
4. д.
5. а.
6. в.
7. г.
8. б.
9. а.
Ответы к задачам.
Задача 1.
1. Энтеровирусная инфекция, экзантема, средней тяжести.
2. Респираторная катаральная форма. Малая болезнь. Герпангина. Кишечная форма. Мезаденит. Серозный менингит. Энцефалит. Эпидемическая миалгия. Паралитическая форма. Миокардит. Перикардит. Гепатит. Энцефаломиокардит новорожденных. Ящуроподобная форма. Острый геморрагический конъюнктивит. Увеит. Паренхиматозный орхит, эпидидимит.
3. Миалгия. Поражение мезентериальных лимфоузлов (мезаденит), поражение слизистой кишечника и стенки мелких капилляров вирусом.
4. Поражение стенки мелких сосудов кожи, токсико-аллергические реакции.
5. Вирусологическое исследование крови и кала на энтеровирусы. Серологическое исследование крови на псевдотуберкулез, корь.
6. С псевдотуберкулезом, корью, кишечными инфекциями, аппендицитом, мезаденитом.
7. Восьмикратное нарастание титров антител к вирусу Коксаки В6 подтверждает диагноз энтеровирусной инфекции.
8. Консультация хирурга.
9. Да. Необходимо наблюдение в динамике врача стационара.
10. Дезинтоксикационная терапия рег оs,
десенсибилизирующая терапия. Возможно применение
человеческого иммуноглобулина с целью предупреждения
второй волны заболевания.
11. Изоляция больного на 10 дней. Текущая и заключительная дезинфекция. Карантин на группу ДДУ на 7 дней.
12. Вакцинация живой аттенуированной энтеровирусной
вакциной либо полиомиелитной.
Задача 2.
1. Об энтеровирусной инфекции.
2. Энтеровирусная экзантема.
3. Острое начало, высокая температура, рвота, нерезко выраженные катаральные явления, боли в мышцах, герпетические высыпания в зеве, появление сыпи на 2 день заболевания, увеличение печени.
4. Слабо выраженные катаральные явления, появление сыпи на 2 день, сыпь появляется одномоментно, отсутствие пятен Бельского - Филатова, отсутствие указаний на контакт с больным корью, увеличение печени.
5. Постельный режим, жаропонижающие средства, десенсибилизирующая терапия, комплекс витаминов, симптоматическая терапия.
Задача 3.
1. а) о полиомиелите,
б) о полиомиелитоподобном заболевании,
в) о вирусном менингоэнцефалите.
2. Анализ спинномозговой жидкости, вирусологическое исследование кала, вирусологическое исследование смыва из носоглотки, серологическое исследование парных сывороток.
3. Полиомиелит, спинальная форма, паралитический период, парез мышц шеи и правой ноги.
4. Двугорбая температурная кривая, катаральные явления,
потливость, гиперестезия, менингеальные симптомы,
появление параличей на фоне улучшения состояния (на 5 день
заболевания), стойкость парезов,
Задача 4.
1. Нет. В данном случае имеется типичная клиническая картина энтеровирусной инфекции - герпангина.
2. Клиническая картина болезни не укладывается в картину гриппа, для которого не характерны боли в животе, увеличение печени и селезенки. Характер и локализация высыпаний на слизистой ротоглотки не соответствует картине афтозного стоматита.
3. Для подтверждения диагноза рекомендуется исследовать парные сыворотки в РН, РСК, РТГА.
Задача 5.
1. Сочетание катарального, диспепсического синдромов, серозного менингита наиболее характерно для энтеровирусной инфекции. В пользу этого диагноза свидетельствуют и данные эпиданамнеза.
2. Для подтверждения диагноза целесообразно определить наличие генетического материала вируса в цереброспинальной жидкости методом ПЦР и исследовать парные сыворотки в РСК, РТГА, РН.
3. В связи с наличием серозного менингита целесообразна дегидрационная терапия (фуросемид). Контроль люмбальной пункции через 7-10 дней.
Задача 6.
1. Наличие болей в горле, высокая температура при слабо выраженных диспепсических явлениях не укладываются в клинику ПТИ. Острое развитие параличей после нормализации температуры характерно для полиомиелита.
2. Для подтверждения диагноза необходимо уточнить данные о вакцинации против полиомиелита.
3. Назначить следующие исследования - вирусологические исследования кала, носоглоточной слизи, крови; РН, РСК методом парных сывороток с интервалом в 3 недели.
Тест-задача
Мальчик 8 лет, от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки сделаны в срок, аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных инфекционных заболеваний: корь – в 4 года и эпидемический паротит – в 6 лет.
Заболевание началось остро: высокая температура(39,6°С), сильная головная боль, повторная рвота. В школе в течение предыдущей недели отмечались случаи острых лихорадочных заболеваний. Ребенок был госпитализирован на второй день болезни, в состоянии средней тяжести с диагнозом:”Токсический грипп”. При поступлении в стационар обращали на себя внимание гиперемия кожных покровов, синусит. Отмечалась гиперемия и зернистость слизистой оболочки дужек, мягкого неба. На слизистой передних небных дужек, ближе к uvulae, обнаружены везикулезные элементы. Пульс 60 ударов в минуту, АД – 100/65, тоны сердца громкие, ритмичные. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. Выявлена умеренная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, сухожильные рефлексы повышены. Дермографизм красный, широкой полосой. При спинномозговой пункции на второй день болезни жидкость вытекала под высоким давлением (300 мм водн. ст.), была прозрачной; реакция Панди слабо положительная, цитоз – 277 в 1 мм3, смешанного (нейтрофильно-лейкоцитарного) характера, сахар и белок – в пределах нормальных величин. После пункции состояние мальчика значительно улучшилось – уменьшилась головная боль, прекратилась рвота. Везикулезные элементы на слизистой дужек в течение этих дней лопались и оставляли после себя поверхностные эрозии с гиперемированными венчиками. На 4 день болезни температура нормализовалась, менингеальные симптомы не определялись. На протяжении последующих дней состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, к 6-му дню болезни гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки исчезли, мягкое небо и дужки очистились.
Общий анализ крови на 4 день болезни: эр. – 3,7х1012г/л, иHbHHhhhhhyyyuuu Hb – 136 г/л, ц.п. – 1, лейкоциты – 15х109 г/л, э. – нет, п/я – 2%, с/я – 67%, лимф. – 16%, мон. – 15%, СОЭ – 51 мм/ч.
Из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А8, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 4 раза.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
Поставьте развернутый диагноз. (1)
Когда предположительно произошло инфицирование ребенка? (1)
Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)
Какие отличительные признаки начального периода заболевания можно отметить? (3)
Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания? (2)
Какие лабораторные данные подтверждают этиологию заболевания? (4)
Какие клинические формы имеют место у данного больного? (2)
Какова средняя продолжительность выявления вируса из смывов носоглотки и из суспензии фекалий? (2)
Характерна ли для энтеровирусной инфекции быстрая динамика исчезновения везикулезных элементов из ротоглотки, как это наблюдалось у данного больного? (1)
Каковы основные симптомы энтеровирусной экзантемы? (5)
Какие другие формы энтеровирусной инфекции (кроме тех, что имели место у больного) Вы можете перечислить? (6)
Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых формах энтеровирусной инфекции? (2)
Следует ли назначать инфузионную терапию данному больному? (1)
Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данному больному? (1)
Опишите морфологические изменения при энцефаломиокардите у новорожденных и грудных детей. (4)
Какие менингеальные симптомы, кроме перечисленных, могли бы быть выявлены у больного? (1)
Основные патогенетические звенья после инфицирования энтеровирусами? (2)
Возможные исходы при энтеровирусной инфекции? (2) Назовите показатели тяжести, характерные для энтеровирусной инфек
ции. (6)
Может ли формироваться хронический процесс в исходе энтеровирусной инфекции? (1)
Назовите основные диагностические признаки герпетической ангины. (3)
Перечислите диагностические признаки энтеровирусного серозного менингита? (5)
Каковы клинико-лабораторные критерии для выписки из стационара дан ного больного? (3)
Существует ли этиотропная терапия энтеровирусной инфекции? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 60.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К(коэффициент усвоения) = ——————————————
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (герпетическая ангина+серозный менингит), средней тяжести.
2. За неделю до настоящего заболевания выявлен контакт в школе – срок инкубационного периода энтеровирусной инфекции.
3. Да, характерно.
4. а) острое начало, с подъема температуры до фебрильных цифр, сильной головной боли, повторной рвоты
б) зернистость ротоглотки с герпетическими высыпаниями
в) появление с первых дней менингеальных симптомов.
5. а) умеренно выраженные симптомы интоксикации
б) выраженность менингеальных симптомов.
6. а) выявление вируса Коксаки из носоглоточных смывов
б) выявление вируса Коксаки из суспензии фекалий
в) обнаружение антител к искомому вирусу в РСК
г) ипичная ликворологическая картина.
7. а) герпетическая ангина
б) серозный менингит.
8. а) из смывов носоглотки энтеровирус выделяется первые 3 дня
б) из суспензии фекалий энтеровирус выделяется в течение недели и более.
9. Да, характерно.
10. а) лихорадка
б) головная боль
в) мышечная боль
г) рвота
д) пятнисто-папулезная сыпь.
11. а) эпидемическая миалгия
б) энтеровирусная лихорадка
в) энцефаломиокардит
г) эпидемическая экзантема (в т. числе с ящуроподобным синдромом)
д) паралитическая форма
е) гастроэнтеритическая форма.
12. а) назначение симптоматической терапии
б) патогенетические средства.
13. Нет, не следует.
14. Нет, не следует.
15. а) дилятация сердечных полостей, отек межуточной ткани, некроз мышечных волокон
б) отек и клеточная инфильтрация в мягкой мозговой оболочке
в) в различных отделах мозга наблюдается отек, очаги некроза, геморрагии
г) в паренхиматозных органах выявляются полнокровие, очаги некроза и воспаления.
16. Симптомы Брудзинского.
17. а) первичная репликация вирусов в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника
б) гематогенным путем вирус достигает разных органов и систем, вызывая ту или иную клиническую форму.
18. а) выздоровление
б) летальный исход (при миокардите и энцефаломиокардите).
19. а) симптомы общей интоксикации
б) симптомы выраженности менингеальных или
менингоэнцефалитических симптомов
в) мышечные боли
г) степень поражения сердечно-сосудистой системы при миокардите
д) степень поражения желудочно-кишечного тракта
е) степень выраженности и распространения параличей.
20. Нет.
21. а) температура
б) головная боль
в) герпетические высыпания в зеве.
22. а) температура
б) головная боль
в) тошнота, рвота, боли в животе
г) мышечные боли
д) менингеальные симптомы.
23. а) выписка не ранее 21 дня
б) исчезновение клинических симптомов
в) нормализация ликвора.
24. Этиотропной терапии, полностью инактивирующей энтеровирусы, нет. При тяжелых формах противовирусная терапия включает лейкоцитарный интерферон, рибонуклеазу, иммуноглобулин.
Протокол
лечения при энтеровирусной инфекции у детей
Отбор больных
а) В протокол лечения включаются больные с энтеровирусной инфекцией;
б) больные с острыми респираторно-вирусными заболеваниями из настоящего протокола исключаются.
Объем исследований
- общий анализ крови и мочи;
- вирусологическое обследование: РПИФ, РНИФ, ИФА, ПЦР;
- серологическое исследование (РН, РСК, РТГА, РП).
Диагностика
Диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается на основании характерного симптомокомплекса (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиокардит новорожденных и т.д.), а во время эпидемических вспышек в коллективе при наличии больных с типичными клиническими формами можно выявить и стертые формы заболевания.
Установление этиологии заболевания для начала лечения по протоколу не обязательно.
Базисная терапия. Лечение должно быть комплексным, посиндромным и предусматривать назначение препаратов, обладающих противовирусным действием, а также патогенетических и симптоматических средств.
Все больные получают:
постельный режим на период острых проявлений заболевания;
существенных ограничений в диете нет;
назначение симптоматических и патогенетических средств (при гипертермии – жаропонижающие; при головных и мышечных болях – анальгин, холод на голову), десенсибилизирующей терапии.
Этиотропная терапия: Этиотропной терапии, полностью инактивирующей энтеровирусы, нет. При тяжелых формах противовирусная терапия включает интерфероны (виферон, гриппферон, реаферон-ЕС-Липинт), рибонуклеазу, нормальный человеческий иммуноглобулин.
Дезинтоксикационная терапия
При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита проводится дегидратация:
в/в вводят 20% раствор глюкозы (10–20 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (1мл/год, не >10 мл);
в/м вводят 25% раствор магния сульфата (0,2 мл на 1 кг массы в возрасте до года и 1 мл на 2 года жизни у детей в возрасте старше года);
назначают в/м диуретики (лазикс 1–2 мг/кг, маннитол 1г/кг);
в/м вводят рибонуклеазу (0,5 мг/кг, каждые 4 часа 10–14 дней).
Интенсификация
При энцефаломиокардите новорожденных наряду с дегидратационной терапией (см. выше) применяют:
противосудорожную терапию (седуксен в/м 0,5% раствор – 0,5 мг/кг);
гормональную терапию (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг);
сердечные гликозиды – 0,05 мл/кг (строфантин 0,05%, коргликон 0,06%);
ККБ – 10 мг/кг;
антибактериальную терапию.
Сопроводительная терапия
Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений.
Дополнительные условия
Лечение больных с энтеровирусной инфекцией проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми формами болезни (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит).
Наблюдение и контроль
Базисная терапия проводится до полного исчезновения клинических признаков заболевания. Сопроводительная терапия заканчивается по мере ликвидации признаков основного или сопутствующего заболевания.
Выписка из стационара производится после ликвидации клинических синдромов (не ранее 10 дня болезни). Больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21 дня болезни после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора.
После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 – 3 месяцев.
Активная профилактика: живая энтеровирусная вакцина (ЖЭВ-4) из 8 штаммов энтеровирусов перорально (в жидком виде или драже) или интраназально. Выявлена также интерфероногенная активность ЖЭВ.
Для купирования вспышек у детей 7-14 лет возможно проведение однократной вакцнации живой полиовакциной.
С целью пассивной профилактики в очаге инфекции можно применять иммуноглобулин в дозе 0,2-0,3 мл/кг в/м, ЧЛИ (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3–4 раза в день в течение 10–15 дней) или смазывать слизистую носовых ходов инфагелем 2 раза в день.
ПОЛИОМИЕЛИТ
Код МКБ-10: А. 80
Острый полиомиелит до недавнего времени был распространен по всему земному шару. Благодаря массовой иммунизации он превратился в ”управляемую” инфекцию. На территории РФ, начиная с 1997 г., случаи полиомиелита, вызванного дикими штаммами, вообще не регистрировались. В настоящее время продолжается циркуляция лишь вакцинных штаммов полиовирусов, с которыми связано от 10 до 15 случаев полиомиелита в год по всей России. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но особенно часто дети до 7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют
Классификация полиомиелита
Формы полиомиелита без поражения ЦНС:
. Инаппарантная форма.
. Абортивная форма.
Формы полиомиелита с поражением ЦНС:
. Менингеальная форма.
. Паралитическая форма:
спинальная;
понтинная;
бульбарная;
понтоспинальная;
бульбоспинальная;
бульбопонтоспинальная.
Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать особенности клиники различных форм полиомиелита, его неблагоприятные последствия, уметь проводить профилактику.
Список литературы по базисным разделам темы:
1. Учайкин В.Ф.,Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
3.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании анамнестических и клинических данных научиться диагностировать полиомиелит, особенно формы с поражением ЦНС; интерпретировать лабораторные методы исследования, проводить дифференциальный диагноз с полиомиелитоподобными заболеваниями; назначать адекватную терапию, проводить профилактику.
Студент должен знать:
основные свойства возбудителя полиомиелита;
эпидемиологические особенности заболевания;
основные звенья патогенеза полиомиелита;
клинические проявления различных форм, периоды паралитических форм, особенности непаралитического полиомиелита;
классификацию полиомиелита;
полиомиелит у детей первого года жизни;
дифференциальный диагноз с другими заболеваниями;
принципы лечения;
противоэпидемические мероприятия при полиомиелите;
профилактику полиомиелита.
Студент должен уметь:
соблюдать правила работы у постели больного полиомиелитом;
собрать анамнез заболевания с оценкой преморбидного фона ребенка, графика прививок;
осмотреть больного и выявить основные симптомы полиомиелита;
назначить дополнительное обследование (вирусологическое, серологическое с определением вируса полиомиелита к вакцинному или ”дикому” варианту);
обосновать клинический диагноз согласно классификации;
провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (полиомиелитоподобными, серозными менингитами, миелитом и др.);
назначить лечение больному, исходя из формы и тяжести заболевания;
составить план противоэпидемических мероприятий в очаге полиомиелита.
|
Скачать 2.18 Mb.