Учебнометодическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета Москва 2009 федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 2.18 Mb.
|
Лечение больных с паралитической формой полиомиелитаЛечение проводится только в стационаре. Паралитический период Базисная терапия:
Синдромальная терапия
Ранний восстановительный период:
Поздний восстановительный период:
Требования к результатам лечения:
Схема вакцинации против полиомиелита
Вакцинация проводится 3-кратно, начиная с 3 месяцев, каждые 45 дней. Ревакцинация в 18, 20 мес. и 14 лет. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯМенингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразными как по характеру, так и по тяжести клиническими проявлениями: от назофарингита и простого носительства до генерализованных форм – гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с развитием тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося поражением кожи, висцеральных органов, вплоть до инфекционно-токсического шока, в связи с кровоизлиянием в надпочечники. Заболевание вызывается грамотрицательным диплококком – Neisseria meningitidis, существующим в виде нескольких серогрупп: А, В, С, Х, N, Y, 29Е и W135. Серогруппу А принято считать эпидемической, однако в последние годы эпидемические вспышки всё чаще стали вызываться менингококками серогрупп В и С. Кроме того, в некоторых районах России нередко встречаются полиагглютинабильные и неагглютинабильные серовары, что существенно затрудняет вакцинопрофилактику, поскольку на отечественном рынке нет комбинированных вакцин. Восприимчивость к менингококку – невысока, контагиозный индекс- 10-15%. Встречается в любом возрасте, однако 70-80% случаев заболеваемости приходится на детей в возрасте от 3-х мес. до 3-х лет. Популяционная устойчивость к инфекции связана с локусом HLA-A1-антигена гистосовместимости. Чаще болеют лица, имеющие HLA антигены В12 и В16 , дефицит факторов комплемента - С 2-8, у 20% больных недостаточность концевых компонентов комплемента, пропердина, IgG2, IgM (Самуэльс М., 1997). Уровень регистрируемой заболеваемости выше 2 на 100 тыс. населения принято считать эпидемическим подъемом. На территории России начиная с 1967 года регистрируется эпидемия менингококковой инфекции. Заболеваемость на высоте эпидемии достигла 9,0 на 100 тыс. населения. В последние годы заболеваемость хотя и существенно снизилась, но все еще остается выше допустимой. Факторами высокой эпидемической значимости являются: продолжающаяся циркуляция возбудителей; высокая вирулентность разных групп менингококков; смена возбудителей; отсутствие обязательной специфической профилактики; высокая частота генерализованных злокачественных форм, обусловленных быстрым развитием полиорганной недостаточности; высокие показатели летальности и инвалидизации больных.  Менингококкемия. Инкубационный период -1-10 дней, в среднем, 4-6 дней. Характерно: внезапное, острое начало, гипертермия (39-40ºС). У детей раннего возраста судороги и расстройство сознания; появление экзантемы (типичные элементы геморрагической сыпи в виде «звездочек») обильнее на дистальных отделах конечностей. Чем тяжелее форма, тем раньше появление сыпи и обильнее с развитием некрозов, дефектов ткани и рубцов. Возможна розеолезная, точечная, пятнисто-папулезная экзантема в первые часы от начала заболевания. Может развиться гангрена фаланг пальцев, ушных раковин, вторично инфицированных незаживающих язв, вплоть до ампутации конечностей. В клинической картине болезни могут иметь место моно- или полиартриты, увеит, эндофтальмит, гнойные поражения легких, плевры, сердца (эндокардит, миокардит, перикардит),очаговый гломерулонефрит, гепатоспленомегалия, мезаденит. Особенностью проявлений болезни у детей раннего возраста являются диспептические явления – рвота, диарея, дегидратация, гемоколит, рвота «кофейной гущей». При молниеносном варианте течения менингококцемии развивается ИТШ с синдромом Уотерхауза-Фридерихсена, ОПН на фоне массивной эндотоксемии. Важно отметить, что все меры неспецифической профилактики оказались малоэффективными, уровень заболеваемости на протяжении последних 30 лет остается высоким за счет детей первых двух лет жизни, что указывает на широкую циркуляцию высокопатогенных штаммов менингококков. Стало очевидным, что решить проблему менингококковой инфекции можно только на пути широкой иммунизации. Список литературы по базисным разделам темы Основная литература: 1. Учайкин В.Ф.,Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с. 2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006. 3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998. Дополнительная литература: 1. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция.– М.– 1976. 2.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др. Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Научиться распознавать все формы менингококковой инфекции у детей; своевременно использовать и правильно интерпретировать результаты вспомогательных лабораторных методов; назначить адекватную терапию в зависимости от формы заболевания, определить необходимые профилактические мероприятия в окружении больного. В процессе домашней самоподготовки к практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: а) микробиологическая характеристика менингококка, б) патоморфологическая характеристика изменений на коже, в центральной нервной системе и внутренних органах при менингококковой инфекции, в) методы лабораторной диагностики: бактериологический, бактериоскопический, серологический и др., клиника и принципы терапии менингококковой инфекции, г) эпидемические особенности менингококковой инфекции. Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и задач:
а) грамотрицательных кокков б) грамотрицательных диплококков г) грамположительных стафилококков д) грамположительных стрептококков.
а) от 0 до 3-х лет б) от 3 до 6 лет в) от 6 до 9 лет г) от 9 до 12 лет д) старше 12 лет.
а) 40% б) 70% в) 90% г) 15%. 4.В патогенезе генерализованных форм менингококковой инфекции большую роль играет: (1) а) экзотоксин б) гемолизины в) эндотоксин г) нейраминидаза. 5. Характер сыпи при менингококкцемии: (1) а) пятнисто-папулезный б) мелкоточечный в) везикулезный г) анулярный д) геморрагический. 6. Поражение глаз при менингококкцемии характеризуется наличием: (1) а) увеита б) конъюнктивитов в) кератитов г) склеритов. 7. В общем анализе крови при менингококковой инфекции имеют место следующие изменения: (1) а) лейкопения б) лейкоцитоз в) эозинофилия г) моноцитоз д) лимфоцитоз. 8. Менингит менингококковой этиологии в клинике проявляется: (1) а) постепенным началом б) многократной рвотой г) сходящимся косоглазием д) снижением АД. 9. При менингите менингококковой этиологии в ликворе имеют место следующие изменения: (1) а) нейтрофильный цитоз б) лимфоцитарный цитоз в) увеличение количества сахара и хлоридов г) содержимое бесцветно. 10. Какие из перечисленных антибиотиков предпочтительнее для лечения менингококковой инфекции: (1) а) эритромицин б) виралекс в) пенициллин г) линкомицин д) диоксидин? 11. Укажите среднюю дозу в/в или в/м введения пенициллина, необходимую для лечения детей старше 6 мес. с менингитом менингококковой этиологии: (1) а) 50–100 тыс. ед./кг б) 100–200 тыс. ед./кг в) 200–300 тыс ед./кг г) 300–400 тыс ед./кг д) 400–500 тыс ед./кг. 12. Назофарингит менингококковой этиологии следует лечить следующими препаратами: (1) а) пенициллином в/в б) левомицетином в/м в) сульфаниламидами per os г) цефалоспоринами в/м. 13. Менингококкцемию следует дифференцировать с: (1) а) лейкозом б) иерсиниозом в) скарлатиной г) ветряной оспой д) лимфогранулематозом. 14. Бактериологическое обследование реконвалесцентов проводится в следующие сроки: (1) а) однократно до окончания лечения антибиотиками б) однократно через 3 дня после окончания антибиотикотерапии в) двукратно через 3 дня после окончания антибиотикотерапии г) двукратно до окончания лечения антибиотиками. Проверьте ответы: 1 – б; 2 – а; 3 – г; 4 – в; 5 – д; 6 – а; 7 – б; 8 – б; 9 – а; 10 – в; 11– в; 12 – в; 13 – б; 14 – в. Общая сумма эталонных ответов – 14. Расчет оценки ответа студента: а(сумма правильных ответов) К(коэффициент усвоения) = —————————————— б(сумма эталонных ответов) При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно. При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно. При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо. При К равном 0,9 – 1,0 – отлично. Ответьте на вопросы следующих задач: I. Мальчик А., 6 мес. (вес 7200), поступил в ДКБ №1 с направляющим диагнозом: краснуха. Из анамнеза: ребенок болен с 5.ХI. (кашель, насморк, температура 38°C). Участковым педиатром поставлен диагноз: ”отит”. В ночь на 12.ХI мать заметила на теле сыпь – элементы темно-багрового цвета. Ребенок госпитализирован в ДКБ №1. При поступлении: состояние крайне тяжелое, монотонный крик. Ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Лежит в вынужденной позе, с запрокинутой головой. Кожа сероватого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи. В легких жестковатое дыхание. Сердце – тоны глухие. АД – не определяется. Живот умеренно вздут. Не мочится.
II. Павел Т., 2-х лет. Заболел остро 6.III., температура тела 39°C, многократная рвота. Был вызван участковый врач, который поставил диагноз ОРВИ и назначил аспирин, сульфаниламидные препараты. На 2 день болезни температура 39°C, повторная рвота, временная спутанность сознания. Ребенок госпитализирован врачом неотложной помощи. При поступлении: состояние тяжелое. Заторможен, на вопросы отвечает вяло. Выражены менингеальные симптомы. На коже ягодиц геморрагическая сыпь звездчатой формы.
III. Ребенок Дима, 3,5 лет, заболел остро 20.VI. Температура была 38°C. Повторная рвота, жаловался на головную боль в 22.00 час. В 00.30 мальчик потерял сознание, появились судороги, пена у рта. Госпитализирован с направляющим диагнозом: ”Эпилепсия?” Состояние при поступлении очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, шеи, конечностей – геморрагическая сыпь. Ребенок сонлив. to – 39°C, АД–50/25. В дальнейшем состояние ухудшилось, увеличилось количество геморрагических элементов, мальчик потерял сознание. Пульс не прощупывается. В 6 ч 20 мин 21.VI констатирована смерть. Длительность заболевания составила 8 ч. 20 мин.
IV. Составьте дифференциально-диагностическую таблицу серозных и гнойных менингитов (менингококковой, гемофильной, пневмококковой и стафилококковой этиологии) по следующим параметрам: Клиника Бактериология Ликворограмма Продолжительность течения Антибактериальные препараты с дозами Правила выписки из стационара. V. В отделение поступил ребенок 4-х лет с диагнозом: Менингококковая инфекция, менингококкемия.
VI. В стационар поступил мальчик 9 мес. с диагнозом: Менингит менингококковой этиологии.
VII. Мальчик К., 2-х лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом геморрагический васкулит, где последний при осмотре был изменен на менингококковую инфекцию (менингококкемия).
Тест-задача Ребенок Алеша М., 9 мес.(масса 10 кг), заболел 5/ХI – поднялась температура тела до 38оC, отмечался незначительный насморк. Участковым врачом поставлен диагноз: ОРВИ. В ночь на 12/ХI состояние резко ухудшилось, появилась многократная рвота, беспокойство, судороги, температура тела –39,5о С. Мать заметила на теле сыпь – элементы темно-багрового цвета. Ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом: геморрагический васкулит. При поступлении: состояние очень тяжелое, монотонный крик. Ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Лежит в вынужденной позе, с запрокинутой головой. Кожа сероватого цвета, резко бледная. На ягодицах, бедрах и животе множественные, различной величины и формы темно-багровые участки развивающейся геморрагической сыпи звездчатой формы. В легких жестковатое дыхание. Тоны сердца глухие. АД не определяется. Живот умеренно вздут. Не мочится. В анализе крови: Эр – 2,0 х 1012 г/ л, лейк.– 15,2 х 10 9 г/л, п/я– 3%, сегм.–18%, лимф.–50%, СОЭ–5мм/ч, тромбоциты –20х109 г/л. Люмбальнаяпункция: жидкость вытекает частыми каплями, мутная. Цитоз 520/3, нейтроф.–88%, лимф.–12%. Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
- эритромицин - пенициллин - левомицетин - фузидин - сульфаниламиды - канамицин.
Сумма эталонных ответов – 74. Расчет оценки ответа студента: а(сумма правильных ответов) К(коэффициент усвоения) = ------------------------------------- б(сумма эталонных ответов) При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно. При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно. При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо. При К равном 0,9 – 1,0 – отлично. Эталоны ответов к тест-задаче
|