избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Стертые (редуцированные) формы С типичными, но нерезко выраженными симптомами или только с отдельными характерными для инфаркта миокарда симптомами. Атипичные формы: а) периферическая С возникновением или преимущественной локализацией болей не в области сердца, а на периферии: лево-лопаточная, лево-ручная, верхнепозвоночная, нижне-челюстная и ушная, гортанно-глоточная. б) абдоминальная С картиной острой брюшной катастрофы: прободной язвой желудка, желудочного кровотечения, кишечной непроходимости. в) безболевая «Астматическая» - с синдромом кардиальной астмы, иногда с развитием отека легких. С острым развитием сердечной недостаточности (правожелудочковой или бивентрикулярной). «Коллаптоидная» «Аритмическая» с картиной тяжелого нарушения сердечного ритма и проводимости (при наличии полной атриовентрикулярной блокады - нередко с синдромом Морганьи-Эдемс-Стокса). «Бессимптомная» - без выраженных клинических проявлений, обнаруживаемая только при электрокардиографическом исследовании. г) церебральная С картиной острого нарушения мозгового кровообращения: обморочная форма; замаскированная гипертензивным кризом начало клинического инфаркта миокарда; гемиплегическая форма д) комбинированная При сочетании, например, отека легких и кардиогенного шока; загрудинно-болевой формы и острого нарушения мозгового кровообращения и т. д. По локализации Передний, передне-боковой, передне-перегородочный, задний, задне-боковой, задне-перегородочный, перегородочный, передне-задний, с вовлечением сосочковых мышц, с вовлечением предсердий (при наличии клиничех данных за поражение сосочковых мышц или электрокардиографических данных за поражение предсердий). По глубине поражения Трансмуральный, субэпикардиальный, субэндокардиальный, интрамуральный По распространенности Распространенный (обширный), ограниченный. По количеству перенесенных инфарктов миокарда Первичный, повторный (с указанием, при возможности какой по счету). Примечание: под повторным (в отличие от рецидивирующего) инфарктом миокарда следует понимать такой, который развился в разные сроки после предшествовавшего, но всегда после завершения процессов репарации от предыдущего поражения Течение: а) типичное С выраженными периодами - острым, подострым и функционально-восстановительным, сроки которых не отклоняются от обычных. б) рецидивирующее С повторными инфарцированиями сердечной мышцы, возникающими в различные периоды течения болезни, но всегда до завершения процессов репарации от предыдущего инфаркта. в) затяжное С замедленным темпом развития репаративных процессов и удлинением отдельных периодов заболевания. г) латентное (субклиническое) Без сколько-нибудь выраженных клинических симптомов, но с типичной электрокардиографической динамикой. По наличию осложнений: а) неосложненный б) осложненный
а) ранние (из рыхлых пристеночных тромбов в желудочках сердца); б) поздние (тромбозы вен с легочными эмболиями, тромбоэмболии в артериальной системе).
Примеры формулировки диагноза ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. ХСН 0 ст -ФК 0 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс.ХСН I ст –ФК I ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II фк, постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз (ОИМ в 1991 г.) ХСНIIа. –ФК III ИБС. Спонтанная стенокардия. ХСН I ст.- ФК II. ИБС. Нестабильная стенокардия IВ. ХСН I ст.- ФКI. ИБС. Нестабильная стенокардия IIС. ХСН I ст. – ФКI. ИБС. трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области с переходом на верхушку, острейший период. Желудочковая экстрасистолия, II класс по Лауну, ОСН II ст. по Killip. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма,ХС Н1 ст.--ФКI. ИБС. Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы Адамса-Стокса-Морганьи, II степень тяжести, ХСНIIб - ФКIII Классификация гиперлипопротеидемий ТипУвеличение липопротеидовУвеличение липидовIХиломикроныТриглицериды, холестеринIIаЛНПХолестерин (триглицериды нормальные)IIбЛНП и ЛОНПТо жеIIIβ-ЛОНП (флотирующие β)Холестерин, триглицеридыIVЛОНПТриглицериды, холестеринVХиломикроны, ЛОНПТриглицериды (холестерин нормальный) КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ) (Российские рекомендации, 2008г.) Классификация уровней АД Категории АДСАД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.Оптимальное АД<120<80Нормальное АД120-12980-84Высокое нормальное АД130-13985-89АГ I степени тяжести (мягкая)140-15990-99АГ II степени тяжести (умеренная)160-179100-109АГ III степени тяжести (тяжёлая)≥1802110ПИзолированная систолическая АГ≥140<90 Пороговые уровни АД (мм.рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения САД мм.рт.ст. ДАД мм.рт.ст.Клиническое или офисное АД 140 и/или 90СМАД: среднесуточное АД Дневное АД Ночное АД 125-130 130-135 120 и/или и/или и/или 80 85 70Домашнее АД 130-135 и/или 85 Кроме того, используют классификацию по стадиям заболевания • Гипертоническая болезнь I стадии — отсутствие поражения органов-мишеней. • Гипертоническая болезнь II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. • Гипертоническая болезнь III стадии — наличие ассоциированных клинических состояний. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Критерии стратификации риска Факторы риска ЄвеличинапульсовогоАД ( упожилых)
Поражение органов-мишеней Гипертрофия ЛЖ:
Сосуды ЄУльтразвуковыепризнакиатеросклеротическихбляшекилиутолщениястенкиартерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Єскорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с Є лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 Почки Є Небольшое повышениесывороточногокреатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин. Є Низкая СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/ мин (формула Кокрофта-Гаулта) Є Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; Є отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния Цереброваскулярные заболевания:
Заболевания сердца:
Заболевания почек:
Заболеванияпериферическихартерий:
Гипертоническаяретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк диска зрительного нерва). Сахарныйдиабет: глюкоза плазмы крови натощак ≥7 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях; глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приёма 75 г глюкозы ≥11 ммоль/л (198 мг/дл). Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин ) Дополнительные критерии: АД ≥ 140 и 90 мм.рт.ст. ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммольk, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤11,1 ммоль/л Є Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: • низкий уровень риска; • умеренный уровень риска; • высокий уровень риска; • очень высокий уровень риска. По европейской системе SCORE оценивают риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца: низкому риску соответствует величина менее 5%; умеренному — 5-9%; высокому — 10-14% и очень высокому — более 15%. Стратификация риска у больных АГ* Факторы риска, поражение органов-мишеней и сопутствующие заболеванияВысокое нормальное 130-139 /85-89 мм.рт.ст.АГ I степени 140 -159 /. .90 – 99 мм.рт.ст. АГ II степени 160 – 179 / 100 -109 мм.рт.ст.АГ III степени ≥ 180 /110 мм.рт.ст. Нет ФРНезначимыйНизкий доп″ рискСредний доп. рискВысокий доп. риск1-2 ФРНизкий доп. рискСредний доп. рискСредний доп. рискОчень высокий доп. риск≥ 3 ФР, ПОМ, МС или сахарный диабетВысокий доп. рискВысокий доп. рискВысокий доп. рискОчень высокий доп. рискАссоциированные клинические состоянияОчень высокий доп. рискОчень высокий доп. рискОчень высокий доп. рискОчень высокий доп. рискПримечание* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого; ** доп. – дополнительный риск. Пациенты с высоким и очень высоким риском САД ≥ 180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм.рт.ст САД > 160 мм.рт.ст. при низком ДАД (<70 мм.рт.ст.) Сахарный диабет Метаболический синдром ≥ 3 фактров риска Поражение органов мишеней ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ >0,9 ) мм или атеросклеротические бляшки Увеличение жесткости стенки артерий Умеренное повышение сывороточного креатинина Уменьшение СКФ или клиренса креатинина Микроальбуминурия или протеинурия Ассоциированные клинические состояния. Формулировка диагноза При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие факторов риска, поражение органов -мишеней, ассоциированные клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения артериального давления обязательно указывется у пациентов с впервые диагностированной аретриальной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артериальной гипертензии. Необходимо также указать стадию заболевания.. Ппимеры диагностических заключений Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний) Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ2.. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет тип 2. Риск 3 (высокий). ИБС. Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степнь АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 3 степени.. Риск 4 (очень высокий). Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)... . КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ В международных рекомендациях предлагается клиническаяклассификация, основанная на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный (emergency) и неосложненный ГК (urgency). Осложненный гипертензивный криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Неосложненный гипертензивный криз (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует. |