избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Большие критерииМалые критерииДанные подтверждающие перенесенную А-стреп гококковую инфекциюКардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелкиКлинические: Артралгии Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С-реактивный белок Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГПозитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового тонзиллита Повышенные или повышающиеся титры противовоспалительных антител ( АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)Примечания : Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающих предшествующую инфекцию стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ Особые случаи: 1. Изолированная («чистая») хорея - при исключении других причин , ( в том числе PANDAS) 2. Поздний кардит - растянутое во времени (> 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин 3. Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца ( или без нее). КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ КАРДИТА
. Этой классификацией можно пользоваться при первичном кардите без сформировавшегося порока сердца. ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА: 1. Острая ревматическая лихорадка, кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, ОСН I стадия по Killip. 2. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Комбинированный митральный порок сердца ХСН IIА (ФК II ) 3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана ХСНО - (ФК 0) 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца : сочетанный митрально-аортальный порок сердца ХСН IIБ,(ФК III) 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана) ХСН I стадии –ФК I. 6. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митрально-аортальный порок сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз левого венозного отверстия, без четкого преобладания, стеноз устья аорты). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия, ХСНIII стадии - ФК IV. Сердечная астма. Застойный цирроз печени. 7.Острая ревматическая лихорадка, . Кардит. Атриовентрикулярная блокада I степени. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. В. А. Насонова, М. Г. Астапенко. Клиническая ревматология, 1989 г. Степень активностиКлинические признакиЭКГ, ФКГ и рентгенологические признакиЛабораторные показателиIII (максимальная) Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах и системах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматический пневмонит и др.) В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса могут выявляться ярко, умеренно или слабо симптомы воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры. Высокие показатели воспалительной и иммунной активности в крови, как правило нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ -40 мм/час и выше, СРБ (+++) или (++++), соответственное нарастание содержания глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, показателя ДФА-реакции. Высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК. II (умеренная) Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента, воспаление в пораженных органах, меньшая, чем при III ст. активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс. Признаки кардита выражены умеренно или слабо. Лабораторные признаки активности процесса выражены умеренно. Показатели противострептококкового иммунитета выражены умеренно. Количество лейкоцитов может быть нормальным. СОЭ -20-40 мм/ час. Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели. I (минимальная) Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо, иногда едва проявляются, почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений. Выражены слабоНе отклоняются от нормы, либо минимально повышены. Классификация остеоартроза (остеоартрита). I. Первичный (идиопатический)
а) генерализованный – синдром Келлгрена б) генерализованный узелковый (менопаузальный)
в) воспалительно – эрозивная форма (поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, I пястно-запястные суставы кистей и I плюсне-фаланговые суставы стоп с превалированием воспалительных изменений над дегенеративными). II. Вторичный
Локализация 1. Коленного сустава: а) ОА медиальной части тибиофеморального отдела б) ОА латеральной части тибиофеморального отдела в) ОА пателлофеморального отдела 2. Тазобедренного сустава а) эксцентрический (верхний) б) концентрический (аксиальный, медиальный) в) диффузный (coxae senilis) 3. Кисти: а) узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма) б) эрозивный ОА межфаланговых суставов (безузелковая форма) в) ОА запястно-пястного сустава I пальца кисти г) ОА других суставов кистей 4. Позвоночника а) апофизарных суставов 5. Стопы: а) hallux valgus б) hallux rigidus в) ОА других суставов стопы 6. Другихлокализаций Синовит 1. С синовитом 2. Без синовита Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.) 0, I,II,III,IV Стадия 0. Рентгенологическихизмененийнет Стадия I. Сомнительныеизменения А) Сужения рентгеновской щели нет или небольшое сужение щели Б) Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей В) Для постановки диагноза достаточно наличия одного любого симптома Стадия II Минимальныеизменения А) Незначительное сужение суставной щели Б) Небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей В) Наличие обоих симптомов обязательно Стадия III Умеренныеизменения А) Умеренное сужение щели Б) Множественные небольшие или умеренной выраженности остеофиты на краях суставных поверхностей Б) Незначительный субхондральный остеосклероз Г) Небольшие деформации суставных поверхностей Д) Наличие всех основных симптомов ОА обязательно Стадия IV. Выраженныеизменения А) Резко выраженное сужение суставной щели Б) Множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей В) Выраженный субхондральный остеосклероз. Г) В разной степени выраженности деформации эпифизов костей Д) Подвывихи суставов Функциональная способность больного 1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1) 2. Трудоспособность утрачена (ФН-2) 3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3) Примеры формулировки диагнозов 1. Вторичный локализованный остеоартроз (остеоартрит) левого коленного сустава (медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов) с синовитом. PC-II. ФН-1. 2. Первичный локализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением левого тазобедренного сустава (концентрический), PC — III, обоих коленных суставов (латеральных тибиофеморальных отделов), PC — II. Синовит правого коленного сустава. ФН-1. 3. Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением суставов кистей (узлы Гебердена). PC— III, левого коленного сустава (латерального тибиофеморального отдела), PC — III и правого тазобедренного сустава (диффузный), PC — IV Синовит левого коленного сустава и дистальных межфаланговых суставов. ФН-1. 4. Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей (эрозивная форма), PC III, запястно-пястного сустава I пальца левой кисти с синовитом, плюсне-фалангового сустава I пальца правой стопы (hallux valgus) с синовитом, правого тазобедренного сустава (концентрический), PC - IV и шейного отдела позвоночника. ФН-2. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России,2007 г.) 1. Основной диагноз:
2. Клиническая стадия:
3. Активность болезни:
4. Внесуставные (системные) проявления: 1. ревматоидные узелки 2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) 3. васкулит других органов 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия) 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) 6. синдром Шегрена 7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) 5. Инструментальная характеристика: Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация): 1 - околосуставной остеопороз II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз 6. Дополнительная иммунологическая характеристика — антицитруллиновые антитела: АЦЦП - позитивный АЦЦП - негативный 7. Функциональный класс: I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III — сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность 8. Осложнения: 1. вторичный системный амилоидоз 2. вторичный артроз 3. остеопороз (системный) 4. остеонекроз 5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, больше-берцового нервов) 6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника 7. атеросклероз Комментарий к классификации РА. 1. К рубрике «Основной диагноз»: Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод). 2. К рубрике 3 «Активность болезни»: а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28. Формула для вычисления DAS28: DAS28 = 0,5бл/ЧБС+0,28л/ЧПС+0,701пСОЭ+0, 014ООСЗ где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (источник: http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/index.html) б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28 3. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»: Развернутая характеристика рентгенологических стадий (по снимкам суставов кистей и стоп): 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистевидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистевидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистевидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистевидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. 4. К рубрике 7 - Описание характеристик для определения функционального класса: • Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. • Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений. • Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домра-ботников). Примеры формулировки клинических диагнозов • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФКII. • Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I. • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? - не исследовано), ФК III, осложнения - синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек. • Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+),ФК1. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ СКВ, В. А. Насонова, 1986 г. Характер течения болезниФаза и степеньКлинико-морфологическая характеристика пораженияактивности процессакожисуставовсерозных оболочексердцалегкихпочекнервной системыОстрое Подострое Хроническое: рецидивирующий полиартрит синдром дискоидной волчанки синдром Рейно синдром Верльгофа с-м ШегренаФаза: активная Степень активности: высокая (III) умеренная (II) минимальная (I) Фаза: неактивная (ремиссия) Симптом «бабочки» Капилляриты Экссудативная эритема, пурпура. Дискоидная волчанка и др. Артралгии Острый, подострый, хронический полиартритПолисерозит (плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный, перигепатит, периспленит Миокардит, эндокардит. Недостаточность митрального клапанаОстрый, хронический пневмонит. ПневмосклерозЛюпус-нефрит нефротического или смешанного типа Мочевой синдромМенингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневритПримеры формулировки диагноза Системная красная волчанка, подострое течение, активная фаза, III ст. активности с поражением кожи («волчаночная бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (плеврит, перикардит), почек (люпус-нефрит). ХПН I ст. Системная красная волчанка, хроническое течение, фаза ремиссии, с поражением кожи («волчаночная бабочка»), суставов (артралгии). КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ СКВ, В. А. Насонова, 1986 г. |