избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
средней тяжести: занимает промежуточное положение рентгенологические стадии:
III – большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести. функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:
II - трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена
При поражении почек с нарушением их функции обязательно указать степень хронческой почечной недостаточности. Пример диагноза Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами в области дистальных межфаланговых суставов кистей, ушных раковин, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, АГ 2 степени, риск 3 (высокий). Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП III стадия. Распространенный псориаз. Вторичная подагра смешанного типа, с поражением суставов стопы и крестцово-подвздошного сочленений. Острый приступ подагры. Рентгенологическая стадия II. ФН-I. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Наиболее приемлемая для практики классификация нежелательных эффектов ЛС включает: 1) аллергическую реакцию; 2) фармакологическое побочное действие; 3) передозировку; 4) индивидуальную непереносимость; 5) идиосинкразию; 6) синдром отмены; 7) привыкание. Классификация аллергических реакций на лекарственные средства по механизмам f Реакции немедленного типа (I тип), обусловленные преимущественно IgЕ (например, анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек Квинке) f Цитотоксические реакции (II тип) (например, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит). f Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IGМ с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь). f Реакции замедленного типа (IV тип) – клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (например,контактный дерматит). f Неуточненные механизмы (например, пятнисто-папулезные сыпи, синдром Стивенса-Джонсона). Кроме истинных аллергических реакций могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции. В некоторых случаях при контакте с лекарством развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на один препарат возникают аллергические реакции различных типов (комбинированная сенсибилизация). классификация анафилактического шока В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют четыре степени тяжести течения анафилактического шока. По характеру течения различают: 1) острое злокачественное течение; 2) острое доброкачественное течение; 3) затяжное течение; 4) рецидивирующее течение; 5) абортивное течение. В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, различают пять форм анафилактического шока: 1)гемодинамическая; 2)асфиксическая;3) абдоминальная; 4)церебральная; 5) Анафилактический шок с поражением кожи и слизистых оболочек. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯКлассификация острого бронхита (А.Н.Кокосов, 1996, модификация). По этиологии различают острый бронхит: Инфекционного происхождения (вирусные, бактериальные и вирусно-бактериальные); Обусловленные физическими и химическими вредностями – агрессивными полютантами; Смешанные (сочетание физических, химических факторов и инфекции). Неуточненной природы. По патогенезу: Первичный ОБ (самостоятельное заболевание); Вторичный ОБ, осложняющий другие патологические процессы; По уровню поражения: Трахеобронхит, проксимальный острый бронхит; Преимущественное поражение бронхов среднего калибра; Бронхиолит, дистальный бронхит. По характеру воспалительного процесса (по мокроте): Сухой Катаральный Гнойный По функциональным особенностям: Необструктивный при поражении крупных проксимальных бронхов; С обструктивным компонентом (с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол); По вариантам течения: Остротекущий (2 недели) Затянувшийся (1-3 мес.) Рецидивирующий (остротекущий, повторяющийся в течение года 3-4 раза и более). Пример формулировки диагноза Острый катаральный затянувшийся бронхит с обструктивным компонентом. Бронхит, не уточненный кaк острый или хронический (у лиц моложе 15 лет может рaссмaтривaться кaк острый по своему хaрaктеру) Классификация хронического бронхита Общепринятой классификации хронического бронхита в настоящее время нет. Предпочтение следует отдать клинико-функциональной классификации хронического бронхита. По функциональной характеристике: 1. простой 2. с обструктивным компонентом По характеру воспаления: 1. катаральный 2. гнойный По фазе заболевания: 1. обострение 2. ремиссия Пример формулировки диагноза Хронический гнойный бронхит с обструктивным компонентом, фаза обострения. Классификация хронической обструктивной болезни легких по степени тяжести (GOLD,пересмотр 2007) СтадияОФВ1/ФЖЕЛ (фактическое)ОФВ1 (от должных величин)СимптомыI. Легкая<0,7≥80% обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты II. Среднетяжелая<0,750%≤ОФВ1<80% обычно, но не всегда усиление симптомов, появление одышки при физической нагрузкеIII. Тяжелая<0,730%≤ОФВ1<50%обычно нарастание одышки, снижение переносимости физической нагрузки, утомляемость, увеличение частоты обострения, ухудшение качества жизниIV. Крайне тяжелая<0,7<30% 30%≤ОФВ1<50% при наличии дыхательной недостаточности формируется дыхательная недостаточность и/или правожелудочковая недостаточностьОбозначения: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; все значения являются постбронходилатационными. Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) В сочетании (или без) РаСО, более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.) (на уровне моря). Формулировка диагноза Формулировка диагноза должна отражать все основные стороны состояния больного. Следует помнить, что письменное изложение диагноза предназначено прежде всего для того, кто будет читать медицинское заключение. Поэтому диагноз должен быть сформулирован так, чтобы специалисту, изучающему медицинскую документацию данного пациента, были понятны основные характеристики болезни. В первую очередь, диагноз должен содержать нозологическую единицу. Поскольку ХОБЛ является самостоятельной болезнью, именно она указывается в качестве диагностированного заболевания. В связи с этим теряют смысл ранее применявшиеся формулировки: «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит», или «ХОБЛ: бронхиальная астма», или «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма». Это обусловлено тем, что хронический обструктивный бронхит по сути и есть ХОБЛ (при наличии всех остальных критериев данной болезни), а бронхиальная астма - отдельная нозологическая единица. Целесообразно выделять преимущественный фенотип болезни — эмфизематозный или бронхитический, формулируя это следующим образом: преимущественно эмфизематозный, преимущественно бронхитический тип (или вариант) – на III- IV стадиях болезни. На этом нозологическое определение болезни заканчивается. Основные признаки фенотипов ХОБЛ ПризнакиПреимущественно бронхитическийПреимущественно эмфизематозныйСоотношение основных симптомовПреобладает кашельПреобладает одышкаОбструкцияВыраженаВыраженаГипервоздушностьСлабо выраженаСильно выраженаОкраска кожных покрововДиффузный синий цианозРозово-серый оттенок кожиЛегочное сердцеРазвивается раноРазвивается поздноПолицитемияНе характернаМожет бытьКахексияНе характернаЧасто имеетсяПродолжительность жизниМеньшеБольшеДалее диагноз должен отражать степень тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая ХОБЛ и т.д., а также фазу течения заболевания (обострение, ремиссия). Если у больного имеется картина гнойного воспаления в бронхиальном дереве, то это также должно быть отражено в диагнозе формулировкой «хронический гнойный бронхит, обострение (ремиссия)». Если имеются доказательства бронхоэктазов, то это также упоминается в диагнозе с указанием локализации. Наличие пневмосклероза должно быть точно документировано, так как для больных ХОБЛ такой диагноз является чаще штампом, нежели реальностью. Тем не менее при его доказанном наличии пневмосклероз упоминается в диагнозе с указанием локализации. Отдельное описание эмфиземы нецелесообразно, так как сам диагноз ХОБЛ подразумевает ее наличие. При рутинной рентгенографии, а тем более при рентгеноскопии или флюорографии весьма затруднительно выделить панацинарную или центрилобулярную эмфизему. Если у больного фиксируется булла (или буллы), то это выносится в диагноз с указанием их локализации и количества. Важным осложнением является дыхательная недостаточность, которая определяется по уровню газов артериальной крови. Следующим осложнением является развитие хронического легочного сердца. Его определяют как гипертрофию правого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии) и/или наличие легочной гипертензии, возникшие вследствие заболеваний органов дыхания и не связанные с другими кардиоваскулярными причинами. Эти признаки указывают на наличие хронического легочного сердца. При признаках недостаточности кровообращения указывают ее степень. Если имеется сопутствующее хроническое заболевание респираторной системы, то его целесообразно указывать после фенотипа ХОБЛ, поскольку оно также может вносить вклад в формирование осложнений. Острое заболевание более уместно помещать после полной формулировки диагноза ХОБЛ. Если это заболевание вносит вклад в развитие дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения, то эти параметры целесообразно указывать после него. То же самое касается и нереспираторных сопутствующих заболеваний (например, ишемической болезни сердца). Примеры диагноза ХОБЛ, среднетяжелое течение (стадия II), ремиссия. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (стадия III), обострение, ДН II, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, тяжелое течение (стадия III), обострение; хронический гнойный бронхит, обострение, Бронхиальная астма средней степени тяжести, тяжелое обострение; ДН II, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное сердце, степень недостаточности кровообращения. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, крайне тяжелое течение (стадия IV), ремиссия, ДН III, хроническое легочное сердце, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, степень недостаточности кровообращения. Классификация пневмонии КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ (МКБ 10) Рубрика Нозологическая форма J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония, вызванная Chlamydia spp., - J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1) J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – 859) J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллёзе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (А01.0), коклюше (А37) J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2) J17.2* Пневмония при микозах J17.3* Пневмония при паразитозах J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8) J18 Пневмония без уточнения возбудителя *Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ С УЧЁТОМ УСЛОВИЙ И ВРЕМЕНИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ (Пульмонология. Национальное руководство, 2009) Внебольничная
Нозокомиальная
Связанная с оказанием медицинской помощи
С практических позиций целесообразно разделение пневмонии на нетяжелую и тяжелую. Критериями тяжелого течения пневмонии являются: А. Клинические: а) Острая дыхательная недостаточность - частота дыхания более 30 в мин б) Гипотензия - систолическое АД менее 90 мм рт ст, диастолическое АД менее 60 мм рт ст. в) Двух- или многодолевое поражение легких г) Нарушение сознания д) Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и т. д. ) Б. Лабораторные: а) Лейкопения (менее 4 х 109 в л) б) Гипоксемия - насыщение крови кислородом менее 90%, РО2 менее 60 мм рт ст в) Гемоглобин менее 100 г/л г) Гематокрит менее 30% д) Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови выше 176,6 мкмоль/л, мочевина выше 7,0 ммоль/л) |